Aus dem Institut für Medizinische Soziologie und Sozialmedizin Prof. Dr. phil. Dr. med. Ulrich Otto Mueller des Fachbereichs Medizin der Philipps-Universität Marburg Patient-Empowerment-Effekte auf den Lipidstatus von Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 durch rechnergestützte Risikokommunikation Eine medizinsoziologisch-diabetologische Studie Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizinwissenschaften dem Fachbereich Medizin der Philipps-Universität Marburg vorgelegt von Diplom-Oecotrophologin Andrea Werdecker (geb. Kunick) aus Rotenburg an der Fulda Marburg 2016
Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis...7 Tabellenverzeichnis...8 Abkürzungsverzeichnis... 10 1 Einleitung...14 1.1 Ansätze zur sekundären Prävention bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2...14 1.2 Ableitung der Fragestellung und Zielsetzung dieser Untersuchung...15 1.3 Patient-Empowerment... 17 1.3.1 Das Patient-Empowerment-Konzept allgem ein...17 1.3.2 Patient-Empowerment bei Diabetes m ellitus...18 1.4 Epidemiologie...25 1.4.1 Epidemiologie des Diabetes mellitus Typ 2 im internationalen Vergleich... 25 1.4.2 Prävalenz von Diabetes mellitus in Deutschland... 27 1.4.3 Inzidenz von Diabetes mellitus Typ 2 in Deutschland... 29 1.5 Pathophysiologie von Fettstoffwechselstörungen bei Diabetes mellitus Typ 2... 29 1.6 Disease-Management-Programme für Diabetes mellitus Typ 2...34 1.6.1 Versorgungsleitlinien... 34 1.6.2 Strukturiertes Behandlungsprogramm nach SGB V bei Тур-2-Diabetes...35 1.6.3 Der Einsatz von Risikokalkulatoren in der Versorgungskette von Diabetes mellitus Typ 2...37 2 Methoden... 39 2.1 Studiendesign und Aufbau dieser Untersuchung... 39 2.2 Voten der Ethikkommission...41 2.3 Studien protokoll... 41 2.4 Abweichungen vom Studienprotokoll...43 2.5 Rekrutierungsprozess...46 2.6 Die erste Ziehung: Auswahl der Studienärzte... 47 2.7 Die zweite Ziehung: Auswahl der Patienten... 49
2.8 Die Grundgesamtheit... 49 2.8.1 Einschlusskriterien... 49 2.8.2 Ausschlusskriterien...5 0 2.9 Die Messinstrumente der CDRM -Studie...51 2.9.1 Fragebögen... 52 2.9.2 Disease-Management-Programm-Befundbögen...52 2.9.3 Laborbefunde...54 2.9.4 Accu-Chek -Mellibase-Berichte...... 54 2.9.5 Feldphase der CDRM-Studie... 56 2.9.6 Die technische Infrastruktur...57 2.9.7 Erhebungsphase der ersten W e lle...58 2.9.6 Erhebungsphase der zweiten W e lle... 59 2.9.9 Erhebungsphase der dritten W e lle...59 2.9.10 Erhebungsphase der der vierten W elle...59 2.9.11 Zuordnung der Accu-Chek -Mellibase-Berichte zu den W elle n... 59 2.9.12 Abschluss der Feldarbeit... 60 2.10 Statistische Verfahren... 60 2.10.1 Qualitätsprüfung der Stichprobe der ersten W e lle... 60 2.10.2 Prüfungen des Interventionseffektes...61 2.10.3 Bivariate Prüfungen des Interventionseffektes... 61 2.10.4 Multivariate Prüfungen des Interventionseffektes... 62 2.10.5 Die statistische Prüfung auf einen Interventionseffekt bei fehlenden W erten...64 Ergebnisse...68 3.1 Qualität der Stichprobe der ersten Welle und des Follow-Ups...68 3.1.1 Überprüfung der Stichprobenziehung...69 3.1.2 Überprüfen des Stichprobenergebnisses... 69 3.1.2.1 Verteilung von Basismerkmalen, Laborparameter, und Medikation in der ersten W e lle... 72 3.1.2.2 Prävalenz von Begleit- oder Folgeerkrankungen...74
3.1.2.3 Laborparameter...75 3.1.2.4 Medikation...77 3.1.2.5 Multivariate Prüfung auf Baseline-Unterschiede der Treatment-Gruppen...79 3.1.3 Qualität des Foltow-Up... 79 3.1.4 Qualität der ersten Welle und des Follow-Up - Fazit... 87 3.2 Überprüfung auf Interventionseffekte...88 3.2.1 Hämoglobin A 1c... 88 3.2.2 Gesamtcholesterin...... 89 3.2.3 HDL-Cholesterin...90 3.2.4 LDL-Cholesterin... 91 3.2.5 Non-HDL-Cholesterin... 92 3.2.6 Triglyceride...93 3.2.7 Kreatinin im Serum... 94 3.2.8 Mikroalbuminurie...95 3.2.9 Blutdruck... 96 3.2.10 Body-Mass-Index... 97 3.2.11 Subjektive Gesundheit... 93 3.2.12 Mobilität... 99 3.2.13 Autonomie... 100 3.2.14 Aktivitäten des Alltags... 101 3.2.15 Schm erzen...102 3.2.16 Depression... 103 3.3 Parameter der Versorgungsintensität und Versorgungsqualität...104 3.3.1 Intensität der antidiabetischen Medikation...104 3.3.2 Wechsel zu Medikation mit Insulin... 106 3.3.3 Zahl der Laborparameter... 107 3.4 Multivariate Verfahren...108 3.4.1 Multivariate Verfahren - HbA1 c... 117 3.4.2 Multivariate Verfahren - Intensität der antidiabetischen Medikation... 121 3.4.3 Multivariate Verfahren - Zahl der angeforderten Laborwerte... 125
3.4.4 Intention-to-Treat-Ansätze för die Fragestellung dieser Untersuchung...126 4 Diskussion... 128 4.1 Qualität der ersten Welle und des Follow-Ups...128 4.2 Primärer Endpunkt... 129 4.3 Sekundäre Endpunkte: Lipidparameter...129 4.4 Sekundäre Endpunkte: weitere Param eter...130 4.5 Parameter der Versorgungsintensität und Versorgungsqualität...131 4.6 Schlussfolgerungen aus diesen Ergebnissen...132 4.7 Einordnung der Ergebnisse in den Literaturstand...134 4.8 Stärken und Schwächen der Studie...138 5 Zusammenfassung...142 6 Summary...144 7 Literaturverzeichnis... 146 Anhang 1 - SPSS-Syntax der GENLINMIX-Modelle... 164 Tabellarischer Lebenslauf... 168 Akademische Lehrer... 170 Danksagung 171 Ehrenwörtliche Erklärung...172 Anhang 2 - Instrumente..