Management von Diabetes mellitus

Management von Diabetes mellitus Dr. Petra Sandow 1 2 3 4 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 1

5 6 2014? 7 8 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 2

Prävalenz des Metabolischen Syndroms in der Deutschland ca. 15 Mio 9 10 www.assmann-stiftung.de/metabolisches-syndrom.265.0.html 11 12 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 3

13 14 15 16 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 4

17 18 19 20 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 5

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relatives Risiko 12.09.2014 Hypoglykämien und Demenz 2,00 1,80 1,94 1,50 1,00 1,00 1,26 1,44 0,50 0,00 keine 1 2 3 oder 1 oder mehr mehr Episoden Hypoglykämie 61 R. A. Whitmer et al JAMA 2009; 301: 1565-72 62 63 64 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 16

65 66 67 68 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 17

69 70 71 72 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 18

Behandlung des Typ 2 Diabetes Multifaktorieller Ansatz Lebensstil - Ernährung - körperliche Betätigung - Nikotinkarenz Blutdruck normalisieren Lipidspiegel senken Blutzuckereinstellung Evtl. Acetylsalicylsäure Entwicklung der antidiabetischen Medikamente für die Therapie des Typ 2 Diabetes (1922-2012) Tierisches Insulin 1922 Metformin Sulfonylharnstoffe Acarbose Humaninsulin Insulin Lispro Glinide Exenatide LAR Saxagliptin/Linagliptin Sitagliptin/ Vildagliptin Exenatide/Liraglutid Pramlinitid Insulin Detemir Insulin Aspart Insulin Glargin Glitazone (Pioglitazon) 1950er 1982-1985 1995 1996 2001 2005 2008 09 10 11 12 13 2014 73 Modifiziert nach: Schernthaner G, Schernthaner GH. Internist (Berl) 2012; 53:1399-410. Prinzipien der patientenzentrierten Entscheidungsfindung Priorisierung des Behandlungsvorgehens Patientenpräferenz nach Aufklärung berücksichtigen Gemeinsame Entscheidungsfindung ( shared decision making ) Positionspapier NVL + + + + + + Wirkstoff/ Wirkstoffklasse Aktuelle Antidiabetika bei Typ 2 Diabetes HbA 1c Abnahme (%) Syst. Blutdruck (mmhg) Gewicht (kg) Hypoglykämierisiko 3 Metformin 1 ~1,5 +7 bis -5 niedrig 3 DPP-4 0,15-1,1% 0 bis -3 niedrig 3 Inhibitoren 1 GLP-1 Analoga 1 0,8-1,4% -1 bis -8 niedrig 3 TZD 1 0,5-1,4% -5 niedrig 3 Möglichst Vermeidung von Hypoglykämien & Gewichtszunahme Individualisierte Therapieziele u.a. für HbA 1c vereinbaren + + + + Sulfonylharnstoff 1 ~1,5% -5 bis +7 hoch 3 Insulin 1 1,5-3,5% 0 bis +2 hoch 3 1. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55:1577-96; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35:1364-79; 2. http://www.diabetes.versorgungsleitlinien.de. 1. Modifiziert nach: Niswender K. Diabetes Obes Metab 2010; 12:267-87; 2. Modifiziert nach: Chao EC. Core Evid 2012; 7:21-8; 3. Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55:1577-96; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35:1364-79. Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 19

Wie wirken orale Antidiabetika? Wirkmechanismus von DPP-4-Inhibitoren Sulfonylharnstoffe b-zytotrop: Steigerung der Insulinsekretion über viele Stunden Biguanide Hemmung der Hepatischen Glukoneogenese, Verbesserung der Glukoseaufnahme a-glucosidase- Inhibitoren Hemmung der Glukoseabspaltung und der Glukoseaufnahme im Darm Glitazone Insulinsensitizer: Verbesserung der Glukoseaufnahme in die Zelle Glinide b-zytotrop: Kurzfristige Steigerung der Insulinsekretion, Restitution der 1.Phase GI-Trakt Gliptine (DPP-4- Inhibitor) Freisetzung der aktiven Bauchspeicheldrüse Inkretine GLP-1 X DPP-4 Enzym Inaktives Inaktives GLP-1 GIP Glucoseabhängig Insulin von β-zellen (GLP-1 und GIP) β-zellen α-zellen Glucoseabhängig Glucagon (GLP-1) Nahrungsaufnahme Glucoseaufnahme durch peripheres Gewebe Glucoseproduktion der Leber Blutzuckerspiegel nüchtern und nach dem Essen 1955 1957 1990 1997 1998 77 78 Wirkmechanismus SGLT2-Hemmer Empfehlungen der ADA/EASD Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, stärkere körperliche Aktivität Glukoseaufnahme über die Nahrung ~ 180 g/tag Initiale Pharmakotherapie Metformin Filtration und Resorption ~ 180 g/tag Produktion durch Glukoneogenese und Glykogenolyse ~70 g/tag 20 % werden in der Niere produziert Glukose- Verbrauch: ~ 250 g/tag Gehirn ~ 125 g/tag Niere ~ 25-35 g/tag 2er-Kombination 3er-Kombination SH + oder TZD DPP-4 In. SH TZD + SH oder DPP-4 In. TZD DPP-4 Inhibitor Metformin + DPP-4 Inhibitor + oder SH TZD Metformin + GLP-1 Analoga GLP-1-Analoga + oder SH TZD SGLT-2 Inhibitor # Insulin (basal) Insulin (basal) + oder TZD DPP-4 In. oder GLP-1 An. oder GLP-1 An. oder Insulin oder Insulin oder GLP-1 An. Rest des Körpers ~ 100 g/tag oder Insulin Komplexere Insulinstrategien oder Insulin Insulin (mehrere Tagesdosen) oder SGLT-2 In. # 1. Silverman M, Turner RJ in Windhager EE (ed), Handbook of Physiology Vol II 1992; 2017-2038; 2. Wright EM, et al. J Intern Med 2007; 261:32-43. Schernthaner G. Präsentation auf Symposium beim DDG Kongress 2012; Modifiziert nach Inzucchi SE, et al. Diabetologia 2012; 55:1577-96; Inzucchi SE, et al. Diabetes Care 2012; 35:1364-79. Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 20

81 82 83 84 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 21

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Jürgen, 57 Jahre, Lehrer kommt zum jährlichen Check-up essentielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie 105 106 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Erstuntersuchung 24.1.2012 Größe: 180 cm Gewicht: 92 Kg BMI : 28,4 Cor: Aktion rhythmisch,hf 66 RR: 140/80 mm Hg re=li ;liegend=stehend Gefäßstatus: o.b Abdomen: Hepar nicht palpabel Extremitäten: keine Ödeme Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12,5 1-0- 0 Simvastatin 40 0-0-1 107 108 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 27

Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte 24.1.2012 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte 31.01.2012 GOT 37 U/L GPT 45 U/L K + : 4,57 mmol/l Krea: 93,81 mmol/l (1,06 mg/dl) GFR: 76,3 ml/min BZ: 7,88 mmol/l (142 mg/dl) Chol: 5,79 mmol/l (223 mg/dl) HDL: 1,01 mmol/l (39 mg/dl) LDL: 3,56 mmol/l (137 mg/dl) TG: 2,74 mmol/l (239 mg/dl) BZ pp HbA1c 8,1 % 9,54 µmol/l (171mg/dl) 109 110 Empfehlungen der DDG Leitlinie zur Therapie des Typ 2 Diabetikers Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Absenkung des HBA 1C -Ziels auf 6,5% unter Vermeidung von - - Hypoglykämien (insbesondere schwere) - OAD-Mehrfachkombinationen (</- 2) bei Insulin ad on Vermeidung von Nebenwirkungen hat Priorität - Hypoglykämien, wesentliche Gewichtszunahme - Zielwert </- 6,5% erst bei Nebenwirkungen verlassen (< 7%) Medikamentöses Vorgehen - Präferenzieller Einsatz von Metformin als Mittel der 1. Wahl - Einsatz von Insulin, falls HBA 1C bei max. 2fach-OAD > 6,5% Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12,5 1-0- 0 Simvastatin 20 0-0-1 Metformin 1000 1-0-1 Matthaei et al. Diabetologie und Stoffwechsel 2008; 4: 32-44 H.J. Rüßmann, Diabetologe DDG / AND e.v. 111 112 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 28

Patienten mit optimaler Compliance (%) 12.09.2014 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer Laborwerte 26.03.2012 Jürgen, 57 Jahre, Lehrer L K + : 4,35 mmol/l Krea: 97,35 mmol/l (1,1 mg/dl) GFR: 75,2 ml/min BZ: 6,71 mmol/l (121 mg/dl) BZpp: 8,04 mmol/l (146 mg/dl) HbA1c: 7,0% Chol: 5,41 mmol/l (208 mg/dl) HDL: 1,09 mmol/l (42 mg/dl) LDL: 2,99 mmol/l (115 mg/dl) Olmesartan 20 / Amlodipin 5/ HCT 12,5 1-0- 0 Simvastatin 20 0-0-1 Komboglyze 1-0-1 113 114 Einnahmehäufigkeit und Compliance Jürgen, 57 Jahre, Lehrer 80 60 * p<0,05 ** p<0,01 vs. einmal tägliche Einnahme Laborwerte 10.05.2012 40 * ** BZ: 5,99 mmol/l (108 mg/dl) BZpp: 7,47 mmol/l (137 mg/dl) HbA1c: 6,7 % 20 Einmal täglich Zweimal täglich Dreimal täglich Je geringer die Einnahmehäufigkeit, desto höher die Compliance Guillausseau PJ. Diabetes Metab. 2003;29:79-81. 116 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 29

Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Chronische arterielle Hypertonie Niereninsuffizienz Stadium I Hyperlipoproteinämie Diabetes mellitus Typ 2 Metformin 1000 1-0- 1 Simvastatin 40 0-0-1 Ramipril 10 0-0-1 117 118 Renate, 62 Jahre Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Laborwerte 17.05.2013 Größe: 168 cm Gewicht: 75 Kg BMI: 26,6 Cor: Aktion rhythmisch,hf 66 RR: 150/90 mm Hg Gefäßstatus: o.b Abdomen: Hepar nicht palpabel Extremitäten: keine Ödeme K + : 4,81 mmol/l Krea: 93,81 mmol/l (1.06 mg/dl) GFR: 87 ml/min BZ nü: 7,82 mmol/dl (141 mg/dl) BZ pp 9,38 mmol/dl (170 mg/dl) HbA1c: 7,3 % Chol: 5,74 mmol/l (221 mg/dl) HDL: 1,48 mmol/l (57 mg/dl) LDL: 3,30 mmol/l (127 mg/dl) TG: 2,51 mmol/l (219 mg/dl) GOT: 51 U/L GPT: 58 U/L 119 120 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 30

Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Bereits moderate Blutdrucksenkungen reduzieren die kardiovaskuläre Mortalität Metformin 1-0- 1 Forxiga 5 1-0-0 Simvastatin 40 0-0-1 Ramipril 10 1-0-1 % Senkung der Mortalität Verminderung des RR mmhg Apoplex Kardiovaskulär Gesamtmortalität 2 6 4 3 3 8 5 4 5 14 9 7 Whelton PK, et al. JAMA 2002; 288:1882-8. 121 Renate, 62 Jahre, Verkäuferin Kontrolluntersuchung 15.07.2013 Oswald, 58 Jahre, Busfahrer RR 130/80 mmhg BZ nü: 5,88 mmol/dl (106 mg/dl) BZ pp 7,82 mmol/dl (141 mg/dl) HbA1c: 6,7 % Chol: 5,66 mmol/l (218 mg/dl) HDL: 1,48 mmol/l (57 mg/dl) LDL: 2,86 mmol/l (110 mg/dl) Diabetes mellitus Typ 2 essentielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie Adipositas per magna 123 124 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 31

Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Größe: 180 cm Gewicht: 141 kg BMI: 43,5 Cor: Aktion rhythmisch,hf 60 RR: 130/85 mm Hg Gefäßstatus: o.b Abdomen: o.b. Extremitäten: keine Ödeme Metformin 1000 1-0- 1 Simvastatin 10 0-0-1 Telmisartan/ HCT 40/12,5 0-0-1 125 126 Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Laborwerte 12.02.2013 Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Krea: 107,80 mmol/l (1,2 mg/dl) GFR: 73 ml/min BZ nü: 7,32 mmol/l (131 mg/dl) BZ pp 8,89 mmol/l(160 mg/dl) HbA1c: 7,7 % Chol: 6,26 mmol/l (255 mg/dl) HDL: 1,09 mmol/l (42 mg/dl) LDL: 4,08 mmol/l (157 mg/dl) TG: 2,72 mmol/dl (238 mg/dl) GOT: 47 U/L GPT: 61 U/L Metformin 1000 1-0- 1 Bydureon s.c. 1xwöchentlich Simvastatin 40 0-0-1 Telmisartan/ Amlodipin 40/5 0-0-1 127 128 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 32

GLP-1 Rezeptoragonist: Differenzierungen innerhalb der Substanzklasse Kurzwirksame GLP-1 Parameter Substanzen Rezeptoragonisten Exenatide 2xtgl.; Lixisenatide Langwirksame GLP-1 Rezeptoragonisten wöchentl. Depot-Exenatide; Liraglutid Halbwertszeit (Stunden) 2-5 h 12 h bis einige Tage Effekte Nüchternblutzuckerwerte Moderate Reduktion Starke Reduktion Postprandiale Hyperglykämie Starke Reduktion Moderate Reduktion Nüchterninsulin-Sekretion Moderate Stimulation Starke Stimulation Postprandiale Insulin-Sekretion Reduktion Moderate Stimulation Glukagon-Sekretion Reduktion Reduktion Rate der Magenentleerung Verzögerung Kein Effekt Blutdruck Reduktion Reduktion Herzfrequenz Kein Effekt oder geringer Anstieg (0-2 bpm) Moderater Anstieg (2-5 bpm) Gewichtsreduktion 1-5 kg 2-5 kg Auftreten von Übelkeit 20-50%, langsame Besserung (Wochen - viele Monate) 20-40%, schnelle Besserung (~4-8 Wochen) Oswald, 58 Jahre, Busfahrer Kontrolluntersuchung 24.05.2013 RR 130/80 mmhg 139 kg Krea: 115,05 mmol/l (1,3 mg/dl) GFR: 71 ml/min BZ nü: 5,40 mmol/l (98 mg/dl) BZ pp 7,82 mmol/l(141 mg/dl) HbA1c: 6,7 % Chol: 5,46 mmol/l (210 mg/dl) HDL: 1,04 mmol/l (40 mg/dl) LDL: 3,09 mmol/l (119 mg/dl) TG: 2,50 mmol/dl (220 mg/dl) Meier JJ. Nat Rev Endocrinol 2012; 8:728-42. 130 Take- home- message Prävalenz des Typ2-Diabetes steigt deutlich an Individualisierte Therapie für individuelle Patienten Gewichtsreduktion und RR-Neutralität erwünscht Hypoglykämien möglichst vermeiden Einfache Einnahmemodalitäten erhöhen Compliance 131 Management von Diabetes Mellitus TdA Berlin 6.09.14 33