Die Etablierung der laparoskopisch assistierten linksseitigen Hemikolektomie bei Divertikulitis

Aus der Chirurgischen Klinik mit Poliklinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Hohenberger Durchgeführt in der Chirurgischen Klinik I am Klinikum Fürth Chefarzt: Prof. Dr. med. H. Rupprecht Die Etablierung der laparoskopisch assistierten linksseitigen Hemikolektomie bei Divertikulitis - eine retrospektive Evaluation der Startserie hinsichtlich OP-Zeit, intra- und postoperativer Komplikationen sowie des klinischen Ergebnisses Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Chirurgischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Marko Löbbert aus Essen

Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. med. K. Günther Prof. Dr. med. Dr. med. h.c. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 01. August 2012

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Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung... 1 1.1 Hintergrund und Ziele... 1 1.2 Methoden... 1 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen... 1 1.4 Praktische Schlussfolgerungen... 2 2. Abstract... 3 2.1 Background... 3 2.2 Methods... 3 2.3 Results... 3 2.4 Conclusions... 4 3. Einleitung... 5 4. Material und Methoden... 6 4.1 Studiendesign und statistische Auswertung... 6 4.2 Patientenpopulation... 8 4.3 Operationstechnik... 9 4.3.1 Lagerung... 9 4.3.2 Operationsablauf... 9 4.4 Perioperatives Management... 12 4.4.1 Operationsvorbereitung... 12 4.4.2 Anästhesie und Schmerztherapie... 12 4.4.3 Postoperative Mobilisation... 13 4.4.4 Kostaufbau... 13 4.4.5 Sonstige postoperative Maßnahmen... 14 5. Ergebnisse... 15 5.1 Daten des stationären Verlaufes... 15

5.1.1 Patientengut... 15 5.1.2 Operationsindikation... 15 5.1.3 Abdominale Voroperationen... 16 5.1.4 Intraoperativ erschwerende Befunde... 17 5.1.5 Intraoperative technische Schwierigkeiten... 18 5.1.6 Intraoperative Komplikationen... 19 5.1.7 Begleit-Operationen (OP-Erweiterungen)... 20 5.1.7.1 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Anastomose... 20 5.1.7.2 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Präparation... 21 5.1.7.2.1 Zusatzmaßnahmen wegen Komplikationen... 21 5.1.7.2.2 Zusatzmaßnahmen wegen der Ausdehnung des Befundes... 22 5.1.7.3 Geplante Zusatzoperationen... 23 5.1.7.4 Ungeplante Zusatzoperationen (unabhängig von der Präparation)... 23 5.1.8 Konversionen... 24 5.1.9 Änderungen des intraoperativen Vorgehens im Verlauf... 24 5.1.10 Operationsdauer (Hauptzielkriterium)... 25 5.1.11 Früh (= stationär) -postoperativer Verlauf... 26 5.1.11.1 Postoperativer Aufenthalt auf der Intensivstation... 26 5.1.11.2 Früh-postoperative Komplikationen... 26 5.1.11.2.1 Allgemeine postoperative Komplikationen... 26 5.1.11.2.2 Operationsspezifische Komplikationen... 27 5.1.11.2.3 Narkosespezifische Komplikationen... 28 5.1.11.2.4 Lagerungsspezifische Komplikationen... 28 5.1.11.2.5 Sonstige nicht chirurgische Komplikationen... 28 5.1.11.2.5 Gesamtüberblick früh-postoperativer Komplikationen... 29 5.1.11.3 Früh- (=stationär-) postoperatives Komplikationsmanagement... 29 5.1.11.3.1 Lokale Maßnahmen... 29

5.1.11.3.2 Interventionelle / nicht-chirurgische Maßnahmen... 30 5.1.11.3.3 Re-Operationen... 30 5.1.12 Postoperative Liegedauer... 31 5.1.13 Postoperative Letalität... 31 5.1.14 Entlassungszustand der Patienten... 31 5.2 Nachbefragung bezüglich des poststationären Verlaufes... 32 5.2.1 Rekonvaleszenszeit... 32 5.2.2 Nach Entlassung bestehende oder neue mit der Operation zusammenhängende Probleme... 33 5.2.3 Geplante Darmoperationen nach Entlassung... 36 5.2.4 Erneute Divertikulitis nach der Operation... 36 5.2.5 Stuhlgangsveränderungen postoperativ... 37 5.2.5.1 Vermehrte Durchfälle und deren Therapie... 37 5.2.5.2 Vermehrte Obstipationsneigung... 38 5.2.6 Vermehrte Blähungen seit der Operation... 39 5.2.7 Neu aufgetretene Kontinenzprobleme nach der Operation... 39 5.2.8 Sonstige die Stuhltätigkeit betreffende, postoperativ neu aufgetretene Probleme... 40 5.2.9 Neu aufgetretene oder verschlechterte Miktionsprobleme nach der Operation... 40 5.2.10 Sexualfunktion nach der Operation... 40 5.2.11 Sonstige seit der Operation aufgetretene Probleme... 41 5.2.12 Abheilungszustand zum Zeitpunkt der Befragung... 42 5.2.13 Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis... 44 5.2.14 Korrelation bestimmter Ereignisse mit der Operationszeitkurve... 45 6. Diskussion... 46 9. Abkürzungsverzeichnis... 53 10. Abbildungsverzeichnis... 55 11. Tabellenverzeichnis... 56 12 Anhang... 58

12.1 Nachbefragungsbogen... 58 12.2 Abbildung 2 (Operationszeiten)... 62 13 Danksagung... 63

1 1. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Im Bereich der Kolonchirurgie sind minimal-invasive Eingriffe aufgrund prospektiv randomisierter Studien und sogar Metaanalysen den offenen Verfahren gegenüber als qualitativ gleichwertig anerkannt. MIC stellt jedoch wegen fehlender visueller 3. Dimension und mangelnder Taktilität für den Chirurgen eine besondere Herausforderung dar. Hier soll die Lernkurve anhand der Startserie eines einzelnen laparoskopisch versierten Chirurgen bei einem minimal-invasiven Verfahren (laparoskopisch assistierte Hemikolektomie links) aufgrund nahezu identischer benigner und elektiver Indikation (Divertikelkrankheit des Kolon sigmoideum) untersucht werden. 1.2 Methoden In der vorliegenden Intention-to-treat-Studie wurden zwischen dem 08.07.2004 und dem 23.04.2008 insgesamt 97 Patienten erfaßt, wovon eine Patientin aufgrund eines reversiblen kardialen Stillstandes bei Anlage des Pneumoperitoneums mit Abbruch der Operation ausgeschlossen wurde. Die Datenerhebung erfolgte retrospektiv anhand der Patientenakten, die in Papierform vorlagen für den stationären Verlauf bzw. telefonisch mittels eines standardisierten Fragebogens für den poststationären Verlauf. Die Einteilung des präopoperativen Schweregrades der Erkrankung erfolgte nach Hansen und Stock. Sämtliche abdominalen Voroperationen, intraoperative Erschwernisse, Zusatzeingriffe und Konversionen mit Grundangabe und die jeweilige Operationszeit wurden erfaßt und ausgewertet, ebenso wie Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation, gesamtstationäre Aufenthaltsdauer, postoperative Komplikationen, längerfristige poststationäre Komplikationen, Re-Operationen und persönliche Selbsteinschätzung des Ergebnisses. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Im erfassten Zeitraum wurden 96 Operationen bei Divertikelkrankheit des Colon sigmoideum im Stadium III (56,3%), im Sadium IIb (42,7%) bzw. IIa (1%) nach Hansen-Stock durchgeführt. Die Konversionsrate betrug 11,5%. Die durchschnittliche OP-Zeit betrug 225,23 Minuten [Spanne 130 Minuten bis 373 Minuten]. Nach etwa 40 Eingriffen hatte die benötigte Operationszeit ein zunächst in etwa gleichbleibend niedriges Niveau von durchschnittlich 191,6 Minuten erreicht. Ab dem 75. Eingriff stieg die OP-Zeit wegen zunehmender Schwere der Fälle (teilweise mehrfache geplante und ungeplante Zusatzeingriffe wie Darmteilresektionen bei Meckel schem Divertikel, TUR-Blase, Uterusmyomresektion; Konversionen bei schweren Adhäsionen und teilweise diffuser Blutungsneigung) wieder auf durchschnittlich 231,5 Minuten an.

2 Im früh- (=stationär-) postoperativen Verlauf ergab sich eine Komplikationsrate von 14,6%, wobei die Hälfte aus Minorproblemen wie epifaszialen Wundinfekten (3,1%), Sensibilitätsdefiziten, einer Anastomosenblutung und initialer Stuhlinkontinenz (je 1%), die andere Hälfte aber aus Majorproblemen wie Anastomoseninsuffizienzen (3,1%), anastomosenunabhängigen Peritonealabszessen (2,1%) sowie einer intraabdominalen Nachblutung (1%) bestand. Die Minorkomplikationen konnten durch lokale Maßnahmen wie einer Wundrevision behandelt werden. Die Majorkomplikationen bedurften teilweise mehrfacher Revisionen, wobei zwei Mal eine Diskonnektion und ein Mal die Anlage einer Coecalfistel notwendig wurde. Die Letalität betrug 0%. Im poststationären Verlauf zeigte sich die Narbenhernienbildung an der Minilaparotomiestelle mit einer Häufigkeit von 7,7% als häufigste Komplikation, die auch zumeist der operativen Korrektur bedurfte. Weitere Komplikationen waren Anastomosenstenosen (6,6%, die Hälfte davon musste teilweise mehrfach dilatiert werden), passagere Wundheilungsstörungen (5,5%), fortbestehender Abdominalschmerz und Ileus (je 3,3%, 2 von 3 Ileus-Patienten mussten deshalb operiert werden). Andere Probleme wie Stuhlunregelmäßgkeiten konnten von den Patienten selbst befriedigend medikamentös oder diätetisch behandelt werden. Zum Zeitpunkt der Befragung waren sämtliche initial sowie im Rahmen einer Revision angelegten Stomata zurückverlegt bzw. wieder angeschlossen. Die Gesamtzufriedenheit mit dem Operationsergebnis lag seitens der Patienten bei 94,5%. 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Die Lernkurve für die durch Divertikelkrankheit bedingte laparoskopisch assistierte Hemikolektomie links erstreckte sich für den laparoskopisch vorgebildeten Operateur über etwa 40 Eingriffe. Danach nahmen sowohl OP-Dauer als auch Konversionsrate nicht weiter ab bzw. sie nahmen aufgrund der Auswahl komplexerer Fälle wieder zu.

3 2. Abstract 2.1 Background In colonic surgery, minimally invasive operations are accepted equal in quality to conventional surgery due to prospective randomized studies and even metaanalyses. However, due to the lack of the visual third dimension and tactility these operations are a special challenge for every surgeon. This is the evaluation of the learning curve of one single surgeon, experienced in laparoscopy, doing always the same operation (laparoscopically assisted left sided hemicolectomy) for always the same benign indication (diverticular disease of the sigmoid colon). 2.2 Methods In this intention-to-treat-study between July 8th 2004 and April 20th 2008 97 patients where primarily enrolled. One of these was excluded from the evaluation because the operation was abandonned due to a reversible cardiac arrest during the installation of the pneumoperitoneum. The retrospective collection of data was done by examining the patient files in paper mold regarding the aspects of the stay in hospital. To gather the data for the time after discharge a standardized questionnaire was developed which was inquired in a phone call. The preoperative grading of severity of the disease was done according to the Hansen-Stock classification. Former abdominal surgery, conversions to open surgery including the reasons and the duration of surgery were evaluated, as well as the postoperative markers of quality like the length of stay at ICU, length of stay in hospital, complications until discharge and longterm adverse events, reoperations and personal judgement by the patients. 2.3 Results During the examined period 96 operations for diverticular disease of the sigmoid colon stadium III (56.3%), stadium IIb (42.7%) and stadium IIa (1%) according to the Hansen-Stock-classification where realized. The conversion rate was 11.5%. Mean operating time was 225.23 minutes [range 130 373 minutes]. After about 40 operations the duration of surgery (primary endpoint) reached a constant low level of 191.6 minutes on average. After the 75 th operation, the duration of surgery rose again due to the increasing complexity of cases (expected or unexpected additional operations, such as resection of a Meckel s diverticula, TUR in the urinary bladder, resection of a uterine myoma; conversion in cases of multiple adhesions or diffuse bleeding) to an average of 231.5 minutes. In the early (hospital) postoperative course, there was an overall complication rate of 14.6%, half of it where minor complications like epifascial wound infection (3.1%), deficit of sensibility, bleeding at the anastomosis or initial anal incontinence (each 1%). The rest were major complications like anastomotic insufficiency (3.1%), peritoneal abscess without anastomotic insufficiency (2.1%) and postoperative intraabdominal beeding (1%). The minor complications could be treated

4 by local procedures like wound revision. The major complications sometimes needed even multiple revisions of the abdominal situs. In two cases a disconnection of the bowel and in one case a cecal fistula were necessary. Overall letality was 0%. After discharge, the most frequent complication was the development of an incisional hernia at the location of the mini laparotomy (7.7%); 2/3 of them needed surgical intervention. Further complications were anastomotic stenosis (6.6%; half of them had to be dilatated), wound healing disturbances (5.5%), persisting abdominal pain and ileus (each 3.3%, 2 of the 3 patients with ileus needed an operation). Other problems such as bowel irregularities could be satisfyingly treated by the patients themselves (diet or selfmedication). At the time of the interview, all ileostomies and colostomies had been removed previously. 94.5% of the patients were satisfied with the result of the operation. 2.4 Conclusions The laparoscopically trained surgeon s learning curve for the laparoscopically assisted left sided hemicolectomy for diverticular disease of the sigmoid colon lasted about 40 operations. After that period, the duration of surgery as well as the conversion rate did not further decrease, but even increased due to the selection of cases of higher complexity.

5 3. Einleitung Nachdem ab Anfang der 1990er Jahre die minimal-invasive Chirurgie als neue Verfahrensweise abdominalchirurgischer Operationen breiteren Einzug hielt, wurden auch Koloneingriffe zunehmend laparoskopisch durchgeführt. Mittlerweile sind minimal-invasive Kolonresektionen bei benignen und malignen Erkrankungen im Vergleich zum offenen Vorgehen aufgrund prospektiv-randomisierter Studien und sogar Metaanalysen als qualitativ gleichwertig anerkannt (1, 7, 11, 14) Gleichwohl ist die laparoskopische Technik wie jede Operation in der Ausbildung oder auch in der Etablierung eines neuen Verfahrens einer gewissen Lernkurve unterlegen, wobei gerade für minimal-invasive Eingriffe noch besondere Kriterien gelten, denn neben guten fachlichen Kenntnissen wie der Anatomie, der Physiologie und prinzipieller chirurgischer Geschicklichkeit bestehen jeweils noch die bekannten Probleme mangelnder Taktilität und fehlender visueller 3. Dimension sowie eingeschränkte oder zumindest ungewohnte Möglichkeiten zur Behebung etwaiger intraoperativer Probleme. Bereits mehrfach wurden Lernkurven bezüglich laparoskopischer Koloneingriffe untersucht, aber stets handelte es sich um kleine Fallzahlen, wurden unterschiedliche Chirurgen oder Operationen miteinander verglichen oder war die Untersuchung auf Malignome beschränkt (2, 3, 6, 9, 10, 12, 16, 18, 20, 21). Die Untersuchung der Startserie eines einzigen Operationsverfahrens durch einen einzigen Chirurgen bei einer einzigen Grunderkrankung sollte den präzisesten und somit validesten Verlauf einer Lernkurve ergeben. Die vorliegende Studie stellt eine Intention-to-treat-Studie im Rahmen einer Neuetablierung des Operationsverfahrens dar, die alle unter der präoperativen Diagnose einer Divertikelkrankheit des Sigmas mit akuter, ein- oder mehrfach stattgehabter Entzündung (Hansen-Stock IIa, IIb und III [5]) laparoskopisch assistiert begonnenen linksseitigen Hemikolektomien eines einzigen minimal-invasiv erfahrenen Chirurgen bei elektiver Indikation enthält.

6 4. Material und Methoden 4.1 Studiendesign und statistische Auswertung Die vorliegende Studie stellt eine Intention-to-treat-Studie mit retrospektiver Datenevaluation dar, die alle zwischen dem 08.07.2004 und dem 23.04.2008 unter der präoperativen Diagnose einer Divertikelkrankheit des Sigmas mit akuter, ein- oder mehrfach stattgehabter Entzündung laparoskopisch bei elektiver Indikation begonnenen linksseitigen Hemikolektomien eines einzigen Chirurgen enthält. Dieser bereits laparoskopisch erfahrene Chirurg (Prof. Dr. Klaus Günther) etablierte dabei das Verfahren an der betreffenden Klinik. Assistiert wurden die Operationen anfangs durch einen weiteren laparoskopisch versierten Oberarzt (Dr. Hartmut Roth), später durch verschiedene Assistenten. Ausgewertet wurde retrospektiv nach Aktenlage. Bezüglich der Operation wurden folgende Parameter erfaßt: die Operationszeit (Hauptzielkriterium) eine eventuelle Konversion mit dem dazu gehörigen Grund intraoperative Besonderheiten / Schwierigkeiten / Komplikationen Begleiteingriffe bezüglich der Anastomose sonstige Begleiteingriffe die Anzahl der benötigten Staplermagazine beim laparoskopischen linearen Absetzen des Rektums die mögliche Einlage einer Robinsondrainage in das kleine Becken die mögliche Einlage einer Redondrainage subkutan im Bereiche der Minilaparotomie der Verschluß der Trokarinsertionen mit einer Berci-Naht etwaige Voroperationen beim Patienten. die präoperative Diagnose in der Hansen-Stock-Klassifikation (Tab. 1)

7 Im postoperativ-stationären Aufenthalt waren von Interesse: die Dauer eines möglichen Aufenthaltes auf der Intensivstation die Dauer des gesamten stationären Aufenthaltes etwaige früh-postoperative Komplikationen und deren Therapie Die Daten wurden nach Aktenlage erhoben und per Excel-Datei ausgewertet. Die Operationszeiten wurden auf gesondertem Diagramm (siehe Abb.2 im Anhang) einzeln aufgetragen unter jeweiliger Kennzeichnung von Problemen, Konversionen oder Zusatzeingriffen. Ansonsten wurden erfaßte Zahlenwerte wie Aufenthaltsdauern statistisch mit Mittelwert und Median ausgewertet und Indikationen, Probleme und Maßnahmen prozentual aufgearbeitet. Der postoperative Verlauf wurde mittels telefonisch abgefragtem einheitlichem Befragungsbogen (durch den Autor erstellt, siehe Anhang) erfaßt. Im poststationären Verlauf waren von Interesse: die Rekonvaleszenzzeit Reoperationen noch mit der Operation zusammenhängende Probleme evtl. weitere Colondivertikulitiden Änderung der Stuhlgewohnheiten oder der Kontinenz aufgetretene urogenitale Probleme andere Komplikationen Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis Die Daten nach Entlassung wurden ebenfalls prozentual erfaßt und so aufgearbeitet. Die Operationsindikation wurde anhand der Hansen-Stock-Kriterien (Tab. 1) gestellt. Es wurden in elektiver Indikation phlegmonöse Divertikulitiden (Stad. IIa), gedeckt perforierte Divertikulitiden (Stad. IIb) und chronisch rezidivierende Divertikulitiden (Stad. III), im Verhältnis 1 : 41 : 54 operiert. Postoperativ (histologisch) stellte sich ein Fall als perforiertes Sigmakarzinom heraus.

8 Stadium Erkrankungsausmaß OP-Indikation 0 Kolondivertikulose keine I Akute unkomplizierte Divertikulitis keine IIa Phlegmonöse Divertikulitis konservative Behandlung, spätelektiv (nach 6 Wochen) OP IIb Gedeckt perforierte Divertikulitis konservative Behandlung, früh- (gleicher Aufenthalt) oder spätelektiv (nach 6 Wochen) OP IIc Frei perforierte Divertikulitis Not-OP (nicht laparoskopisch durchgeführt) III Chronisch rezidivierende Divertikulitis elektive OP mit Stenosierung u./o. Fistelbildung Tab. 1 Stadieneinteilung der Kolondivertikulose / -divertikulitis nach Hansen Stock (5) mit klinikinterner Indikationsstellung zur Operation Vom selben Operateur wurden im gleichen Zeitraum noch 12 weitere laparoskopische Koloneingriffe (8x Hemikolektomie links, 3x Rektumresektion, 1x Resektionsrektopexie) wegen anderer Diagnosen (Karzinome, sonstige Colontumore, Rektumprolaps) durchgeführt, die nicht in diese Studie eingingen. Darüber hinaus wurden vom hier untersuchten Operateur noch 33 laparoskopisch assistierte Hemikolektomien links bei Divertikelkrankheit zu Ausbildungszwecken assistiert. Diese wurden ebenso von der Studie ausgeschlossen. 4.2 Patientenpopulation Zur Auswertung kamen 96 laparoskopisch begonnene linksseitige Hemikolektomien. Ausgeschlossen wurde lediglich eine 97. Patientin, die nach Anlage des Pneumoperitoneums einen reversiblen kardialen Stillstand erlitt und deren Operation sofort abgebrochen wurde.

9 4.3 Operationstechnik 4.3.1 Lagerung Die Operation erfolgte in abgewandelter Lloyd-Davis-(Rektum)-Lagerung, wobei die gespreizten Beine im Knie stärker etwa 80 Grad gebeugt wurden, um in Kopftieflage einem Rutschen entgegenzuwirken. Die Unterschenkel wurden auf den gepolsterten Beinschalen locker, jedoch breitflächig mit Idealbinden fixiert. Darüber hinaus wurden anfangs zwei Schulterstützen, später ein extra angefertigtes U-förmiges, an den Schultern ausgeformtes, weiches und am Tisch fest fixierbares Kunststoffkopfteil verwendet. Anfangs war der linke Arm ausgelagert, später beide Arme angelagert. Eine nur in der Anfangszeit verwendete Stütze am rechten Oberarm zur Sicherung des Patienten bei extremer Rechtskippung erwies sich als unnötig. Die Tatsache, dass der Operationstisch eine kombinierte, extreme rechtsgekippte Kopftieflage nicht gestattete, machte die Verwendung eines Schaumstoffkeils (effektiver Winkel von etwa 10 Grad), in der unteren Körperhälfte von links eingeschoben, notwendig. 4.3.2 Operationsablauf Das Anlegen des Pneumoperitoneums (obere Druckgrenze 15 mm Hg, Flow 7 l/min ) erfolgte in offener Technik über einen medianen epigastrischen Längsschnitt mit dem 12 mm Hasson-Trokar bei vorgelegter 2er Vicryl -Faszien-Haltenaht. Unter Kontrolle mit der konventionellen 10mm - 30 Grad Winkel-Optik wurden dann 3 weitere stumpfe 12 mm Trokare eingesetzt: rechts und links im Unterbauch mediokaudal der Spinae iliacae anteriores superiores kontrolliert lateral der epigastrischen Gefäße sowie im rechten Mittelbauch etwa in Nabelhöhe durch die Linea semilunaris. Bei ausgeprägten Verwachsungen im rechten Oberbauch und der Bursa omentalis bzw. bei sehr großen Personen wurde korrespondierend im linken Mittelbauch noch ein weiterer stumpfer (in der Regel 5mm-) Trokar gesetzt. Präpariert wurde fast ausschließlich mit der atraumatischen 10 mm Wellenzange nach Bärlehner sowie einer gebogenen 5mm Ultraschallschere (Harmonic Ace, Ethicon). Lediglich Adhäsionen zum Dünndarm wurden stets mit der Metzenbaumschere gelöst. Die Arteria und die Vena mesenterica inferior wurden anfangs unter Verwendung von PDS -Clipps und später bis zuletzt ausschließlich von 10mm-Titan-Clipps (Challenger, Braun-Aesculap) verschlossen und mit der Metzenbaumschere durchtrennt. An der Vene wurde beidseits und an der Arterie nur zentral doppelt geclippt. In einigen wenigen Fällen wurden die genannten Gefäße allein mit der Ultraschallschere abgesetzt.

10 Das Rektum wurde mit dem abwinkelbaren Linearcutter (Ethicon Endopath ETS- FLEX45 mit 3,5mm-Klammern 6-reihig) versorgt, die Doppelklammer- Nahtanastomose i.d.r mit dem 29mm Zircularstapler (Ethicon Proximate ILS) angefertigt, in seltenen Fällen kam bei ausreichend weitem After der entsprechende 33mm Stapler zum Einsatz. Eine 20er Robinson-Drainage wurde anfangs routinemäßig und später nur bei subjektiver Blutungsneigung bzw. bei Anastomosierungsproblemen wie z. B. geringem Luftaustritt oder alten Patienten mit vermuteter allgemein reduzierter Durchblutung platziert. Der Wundverschluß der Minilaparotomie erfolgte an der Faszie fortlaufend mit Vicryl- Nähten, 1er für das Peritoneum, 2er für die Faszie. Ab 2005 wurden fast immer alle 12mm-Trokarinsertionsstellen mit Berci-Nähten (2er Vicryl ) verschlossen. Die Faszie an der Optiktrokarinsertionsstelle wurde offen mit 2er Vicryl kurzstreckig fortlaufend übernäht. Anfangs wurden alle Wunden mit 3-0 Ethilon in Einzelknopf-Rückstichtechnik verschlossen, später wurden die Trokarinsertionstellen gut adaptierend subcorial mit versenkten Einzelknopfnähten resorbierbar (4-0 Monocryl ) genäht und zusätzlich mit Wundkleber (Dermabond, Ethicon)versorgt. In die Minilaparotomie wurde anfangs eine 10er Redon-Drainage für 2 Tage implantiert. Später wurde darauf verzichtet. Nach anfänglicher Einzelknopfhautnaht wurde später mit 4-0 Monocryl die Speckhautfaszie mit Einzelknopfnähten adaptiert und subcorial fortlaufend resorbierbar mit gleichem Material genäht. Bei Klebung wurde auf Pflaster verzichtet. Die operative Strategie zielte auf eine möglichst ausgedehnte Resektion des linken Hemikolons mit möglichst proximaler Absetzung nahe hin zum Stamm der Arteria colica media sowie einer Durchtrennung aboral im oberen, selten im mittleren Rektum. Um trotzdem absolute Spannungsfreiheit zu erreichen, wurde immer die linke Flexur mit Eingehen in die Bursa omentalis und Ablösung des Omentum majus bis Transversummitte mobilisiert. Das Querkolonmesenterium wurde dabei am Pankreasunterrand von links ausgehend nach rechts über den sichtbaren Stumpf der Vena mesenterica inferior hinaus bis nahe an die Arteria colica media abgetrennt. Um eine maximale Streckung zu erreichen, wurde das Mesenterium von medial Richtung linke Flexur bis zur Randarkade inzidiert. Während anfangs mit dem Ablösen des Omentum majus ab Querkolonmitte begonnen wurde, erwies es sich als günstiger, mit der Durchtrennung der Vena mesenterica inferior zu beginnen, von hier das Mesokolon nach laterokaudal möglichst weit von der Gerota schen Faszie stumpf abzuheben und erst danach unter Ablösung des Omentum majus in die Bursa omentalis einzugehen, Richtung linke Flexur zu präparieren und dann die Flexurmobilisierung nach lateralem Ablösen des Deszendens von caudal kommend wie oben beschrieben zu komplettieren. Anschließend wurde von links lateral streng vor der Gerota schen Faszie unter Schonung der vegetativen Nerven und des linken Ureters, welcher nie extra aufgesucht oder gar freilegt wurde vielmehr stellte er sich stets im Rahmen der schichtgerechten

11 Präparation automatisch dar das Kolon descendens und das Sigma bzw. ihre Mesenterien bis zur mesorektalen Hüllfaszie im oberen Rektumdrittel mobilisiert. Danach erfolgte von rechts das Kerben der Serosa an der Beckeneingangsebene, die Darstellung der mesorektalen Hüllfaszie, das Unterfahren der korrespondierend freigelegten Seite nach links, das Hochpräparieren hinter der mesorektalen Hüllfaszie bzw. der Arteria rectalis superior bis zum Hauptstamm der Arteria mesenterica inferior zentral des Abgangs der A. colica sinistra. Mit Durchtrennung der Arteria mesenterica inferior etwa 2-5cm distal des Abgangs aus der Aorta war somit eine die vegetativen Nervenplexus schonende Präparation im Sinne einer totalen mesokolischen Excision wie bei Vorliegen eines Karzinoms erfolgt. Nach Festlegen und Darstellen der Absetzungsstelle am oberen Rektum und Durchtrennung des Mesorektums sowie der Arteria rectalis superior jeweils mit der Ultraschallschere (selten Versorgung der Arterie mit Titanclipps) erfolgte das Absetzen des Rektums, die Erweiterung der linken unteren Trokarinsertionsstelle zur Minilaparotomie und das Ausleiten des Kolons unter Verwendung einer Ringfolie. Die Absetzungsstelle am oberen Kolon descendens wurde flexurnahe in einem möglichst divertikelfreien Bereich festgelegt. Entsprechend wurde das Mesenterium unter Ligatur des Ausläufers der Arteria colica sinistra meist unter Mitnahme des distalen Stumpfes der Vena mesenterica inferior durchtrennt. Vor der Ligatur der Randarkade wurde zur Kontrolle der Integrität der Durchblutung von proximal her kurz die Klemme entfernt. Bei nicht pulsierend spritzender Blutung wurde entsprechend nachreseziert. Nach Legen einer Tabaksbeutelnaht mit einer Tabaksbeutelklemme wurde der Darm abgesetzt. Das Resektat wurde nicht vermessen, sondern sofort zur Schnellschnittuntersuchung gegeben. Der Staplerkopf wurde mit der Tabaksbeutelnaht eingeknotet und es wurden gegebenenfalls Appendices epiploicae oder verbliebene Divertikel entsprechend abpräpariert oder zum Stapler-Dorn hingeknotet. Sodann erfolgte die Repostition des Darmes sowie der Faszienverschluß der Minilaparotomie und die Ausführung einer spannungsfreien und unverdrehten Anastomose. Nach Kontrolle beider ausgestanzter Ringe wurde eine Rektoskopie durchgeführt, wobei die Höhe, die Intaktheit und die Durchblutung der Anastomose geprüft wurden. Außerdem wurde dabei auf eine etwaige Blutung und Luftaustritt nach peranaler Insufflation aus der Anastomose nach intraabdominal geachtet. Bei Luftaustritt wurde versucht, die Anastomose zu übernähen und bei Bedarf ein protektives Loop-Ileostoma vorgeschaltet. Abschließend erfolgte gegebenenfalls die Einlage einer Robinsondrainage und der Wundverschluß wie oben beschrieben. Bei Vorfinden eines entzündlichen Konglomerattumors erfolgte eine teils scharfe, teils stumpfe Präparation gegebenenfalls unter Mitnahme der linken Adnexe.

12 4.4 Perioperatives Management 4.4.1 Operationsvorbereitung Die Nüchternheitsgrenze sowie die Nikotinkarrenz betrugen 6 Stunden. Das Trinken klarer Flüssigkeiten war jedoch bis 2 Stunden vor geplantem Narkosebeginn erlaubt. Orale Abführmaßnahmen erfolgten nicht. Lediglich zur Entlastung des Rektosigmoids aus operationstechnischen Gründen erfolgte ein präoperativer Hebe-Senk-Einlauf. Das Abdomen wurde ab den Mamillen bis zur Symphyse rasiert. Die Thromboseprophylaxe erfolgte mit niedermolekularem Heparin (frühestens ab dem Abend des OP-Tages) sowie dem Anlegen von Antithrombosestrümpfen ab der Operation. Außerdem wurden die Patienten postoperativ früh-mobilisiert (s.u.). Für die Dauer der Operation wurden die Patienten mit einem Dauerkatheter (Einlage im Rahmen der Lagerung) sowie mit einer transnasalen Magensonde (Einlage im Rahmen der Intubation) versehen. Die Magensonde wurde am Ende der Operation, der Dauerkatheter am ersten postoperativen Tag wieder entfernt. Unmittelbar vor Beginn der Operation wurde eine Single-Shot-Antibiotika-Prophylaxe mit einem Cephalosporin der II. Generation (2g Cefuroxim) sowie 0,5g Metronidazol intravenös durchgeführt, die bei einer Operationsdauer von über 4 Stunden dann noch einmal wiederholt wurde. Postoperativ wurde die Antibiotikagabe nur bei ausgeprägten putriden Veränderungen sowie bei Anastomosenundichtigkeiten für maximal 5 Tage weitergeführt. 4.4.2 Anästhesie und Schmerztherapie Alle Operationen erfolgten in Intubationsnarkose. Bei Zustimmung und fehlender Kontraindikation wurde präoperativ ein thorakaler Peridural-Katheter (PDK) eingelegt und für die intra- und postoperative Analgesie genutzt. Begleitend erfolgte die postoperative Analgesie nach einem klinikintern definierten Schmerzstandard mit Metamizol und bei Bedarf Piritramid intravenös. Nach begonnenem Kostaufbau wurde Metamizol als Tropfen verabreicht. Mit Hilfe einer visuellen Schmerzskala, die von 1 bis 10 reichte und routinemäßig mindestens 3 mal täglich abgefragt wurde, dosierte das Pflegepersonal in festgelegtem Maß selbstständig die genannten Medikamente mit einem Schmerzskala-Zielwert von maximal 3.

13 Ein zentralvenöser Katheter (ZVK) wurde nur in der Anfangsphase routinemäßig eingelegt, später lediglich bei schlechten peripheren Venenverhältnissen oder bei zu erwartendem verzögerten postoperativen Kostaufbau. Im Falle einer frühelektiven Operation nach akuter Divertikulitis wurde natürlich der zurückliegend zur parenteralen Ernährung implantierte ZVK benützt. Nach der Operation wurden die Patienten in Absprache mit der Anästhesie entweder über den Aufwachraum wieder auf die allgemeinchirurgische Normalstation übernommen oder sie wurden - für zumeist nur eine Nacht - auf die Intensivstation verlegt. Die parenterale Flüssigkeitszufuhr wurde im Sinne eines Fast-Track-Regimes restriktiv gehandhabt. Bei Bedarf wurde zur Kreislaufstützung Norepinephrin bevorzugt. 4.4.3 Postoperative Mobilisation Falls es der Zustand der Patienten zuließ, erfolgte die erste Mobilisation durch das Pflegpersonal am Nachmittag oder Abend des Operationstages; die Patienten wurden für längere Zeit aufgesetzt, stellten sich kurz vor das Bett und gingen nach Möglichkeit im Zimmer umher. Die weitere Mobilisierung erfolgte ab dem 1. postoperativen Tag zusätzlich durch Krankengymnasten. 4.4.4 Kostaufbau Die Magensonde wurde wie bereits erwähnt - mit dem Ende der Operation entfernt. Zwei Stunden nach Narkoseende wurde bei entsprechender Vigilanz Trinken von Wasser sowie klarer, fett- und ballaststoffreier Trinknahrung erlaubt. Am 1. postoperativen Tag wurde Gastroenterologie-II-Kost (feste, ballaststoff- und fettarme Nahrung) verabreicht. Bei Bekömmlichkeit wurde dann unabhängig von der Stuhltätigkeit am 2. und 3. postoperativen Tag gastroenterologische Basiskost bzw. leichte Vollkost gegeben. Der Kostaufbau war also innerhalb von 3 Tagen geplant vollzogen. Laxantien wurden nicht routinemäßig verabreicht.

14 4.4.5 Sonstige postoperative Maßnahmen Der Dauerkatheter wurde am Morgen des 1. postoperativen Tages entfernt. Evtl. liegende Robinson-Drainagen (i. d. R. Ziel-Drainagen an der Anastomose; siehe Operationstechnik) wurden nach dem 1. Stuhlgang und bei fehlenden Hinweisen auf eine Insuffizienz gezogen. Ein Fadenzug war nicht notwendig (siehe Operationstechnik). Die Entlassung erfolgte bei komplettiertem Kostaufbau mit regelrechter Stuhltätigkeit sowie allgemeinem Wohlbefinden. Eine routinemäßige Wiedereinbestellung erfolgte nicht. Den Patienten wurde lediglich geraten, für 2 Wochen auf blähende Speisen zu verzichten und zur Prophylaxe einer Narbenhernie für 4 Wochen das Heben von Lasten über 10 kg zu unterlassen. Während kurzes Duschen bereits seit dem 2. postoperativen Tag bzw. nach Entfernung etwaiger Drainagen, PDK und ZVK) erlaubt war, wurde Baden zuhause ab dem 10. Tag gestattet.

15 5. Ergebnisse 5.1 Daten des stationären Verlaufes Ausgewertet wurden 96 Datensätze von 97 Operationen (1 Operation wurde unmittelbar nach Anlage des Pneumoperitoneums abgebrochen und deshalb nicht mit in die Statistik aufgenommen). 5.1.1 Patientengut Die Patienten waren im Mittel 59,47 Jahre alt (Spanne 32-83 Jahre), das Verhältnis männlich : weiblich betrug 1 : 1,62 (37 : 60). 5.1.2 Operationsindikation Zum Operationszeitpunkt bestand bei 54 Patienten eine chronisch rezidivierende Sigmadivertikulitis (Hansen-Stock III, siehe Tab. 1), bei 41 Patienten Z.n. gedeckt perforierter Sigmadivertikulitis (Ha.-St. IIb) und bei einem Patienten Z. n. phlegmonöser Sigmadivertikulitis (Ha.-St. IIa). Stadium nach Hansen-Stock n Patienten % von 96 IIa 1 1 IIb 41 42,7 III 54 56,3 Gesamt 96 100 Tab. 2 Schwere der Erkrankung nach Hansen-Stock zum Operationszeitpunkt

16 37 Patienten wurden elektiv, 31 Patienten frühelektiv (nach konservativer Anbehandlung bei gleichem Aufenthalt) und 28 Patienten spätelektiv (6 Wochen nach konservativer Therapie) operiert (siehe Tab. 3). OP-Indikation n Patienten % von 96 frühelektiv 31 32,3 spätelektiv 28 29,2 elektiv 37 38,5 Gesamt 96 100 Tab. 3 OP-Indikation 5.1.3 Abdominale Voroperationen Zum Zeitpunkt der Operation bestanden bei 35 Patienten (36,8%) teilweise multiple konventionelle und laparoskopische abdominale Voroperationen, zumeist (n=22) konventionelle Appendektomien, gefolgt von konventionellen Cholecystektomien (n=6), Unterleibsoperationen mit Pfannenstielschnitt (n=5) und je einer nicht näher bezeichneten Darmteilresektion, Ileusoperation, offenen Leistenhernienoperation rechts, Leberoperation nach Messerstichverletzung, Pyloromyotomie als Kind sowie einer diagnostischen Laparoskopie.

17 5.1.4 Intraoperativ erschwerende Befunde Bei 52 Patienten (54,2%) traten intraoperativ insgesamt 70 erschwerende Befunde, zumeist Adhäsionen (n=48) auf. Erschwerender Befund n Befunde % von 96 Adhäsionen 48 50 Intraabdominale Adipositas (subjektive Einschätzung des Operateurs 8 8,3 Sigma elongatum 5 5,2 Diffuse Blutungsneigung 5 5,2 Cul-de-sac-Phänomen 1 1 Konglomerat aus Sigma und linker Adnexe mit der Bauchwand und dem Ureter verbacken ( Ureterschienung intraoperativ notwendig + Adnexektomie links) 1 1 Enger Sphinkter ani ( längere Bougierung notwendig) 1 1 Indir. Leistenhernie re. (eingewachsenes Omentum majus mußte herauspräpariert werden) 1 1 Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 70 (bei 52 Pat.) 54,2 Tab. 4 intraoperativ erschwerende Befunde

18 5.1.5 Intraoperative technische Schwierigkeiten Bei 2 Patienten (2,1%) traten intraoperativ technische Schwierigkeiten auf. Technische Schwierigkeiten n Befunde % von 96 Nadelsuche intraabdominal 1 1 Technische Probleme mit dem Kaltlichtkabel 1 1 Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 2 (bei 2 Pat.) 2,1 Tab. 5 intaoperative technische Schwierigkeiten

19 5.1.6 Intraoperative Komplikationen Bei 18 Patienten (18,8%) traten insgesamt 19 intraoperative Komplikationen auf. Führend hierbei war mit 7,3% insgesamt die Undichtigkeit der Stapleranastomose. Diese wurden mit Übernähungen und / oder dem Vorschalten einer Stomie angegangen (siehe Kap. 5.1.7.1) Intraoperative Komplikationen n Befunde % von 96 Undichtigkeit der Anastomose (allein oder in 7 7,3 Kombination) (Konsequenz: siehe Kapitel 5.1.7.1) Probleme mit der linearen Klammernaht (Blutungen aus der Klammernaht, die per Clip oder Umstechung gestillt werden mussten) (allein oder in Kombination) 3 3,1 Iatrogene Milzläsion ¹ 2 2,1 Iatrogener Coecumserosadefekt ( Übernähung) 1 1 Insuffiziente Meckelresektionsklammernaht ( Übernähung) 1 1 Iatrogene Scheideneröffnung ( Übernähung) 1 1 Iatrogene Blasenwandausdünnung ( Übernähung) 1 1 Minderperfusion des Kolon transversum 2 1 1 Minderperfusion des Kolon descendens 3 1 1 Kleine arterielle Blutung am OP-Ende 4 1 1 Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 19 (bei 18 Pat.) 18,8 Tab. 6 intraoperative Komplikationen (¹ es erfolgte Blustillung durch Klebung; ²es erfolgte eine Nachresektion über eine quere Oberbauch-Minilaparotomie; ³es wurde konvertiert und es erfolgte eine Nachresektion über eine Medianlaparotomie (siehe Tab. 11); 4 am Rektumstumpf links am Mesorektum, die Blutung konnte mit Titanclips gestillt werden, außerdem Einlage einer Robinsondrainage). Sämtliche Erschwernisse (siehe Kap. 5.1.4), technische Schwierigkeiten (siehe Kap. 5.1.5) sowie intraoperative komplikationen (siehe Kap. 5.1.6) kamen allein oder in (teilweise mehrfacher) Kombination vor. Insgesamt traten bei 61 Patienten (63,5%) 93 intraoperativ erschwerende Befunde, technische Schwierigkeiten oder Komplikationen auf.

20 5.1.7 Begleit-Operationen (OP-Erweiterungen) 5.1.7.1 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Anastomose Bei 12 Patienten (12,5%) waren Zusatzmaßnahmen wegen Komplikationen an der Anastomose notwendig, davon 7 Mal wegen Undichtigkeit (siehe Kapitel 5.1.5), 2 Mal wegen nicht spannungsfreier Anastomose und je einmal wegen lokaler Peritonitis im kleinen Becken (Ileostomaanlage), arterieller und venöser Blutung aus der Anastomose (jeweils Übernähung). Zusatzmaßnahme n Maßnahmen % von 96 Anastomosenübernähung 7 7,3 Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas 3 3,1 Anastomosenübernähung + Anlage eines protektiven Loop-Ileostomas 2 2,1 Gesamt 12 12,5 Tab. 7 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Anastomose Angestrebt wurde bei Undichtigkeit eine Übernähung. Bei nicht überzeugender Naht wurde diese ggf. mit einem Ileostoma geschützt. War eine Naht technisch nicht möglich, wurde ein protektives Ileostoma vorgeschaltet. In einem Fall wurde dieses als endständiges Ileostoma ausgeführt, da bei starker Adipositas keine komplette Ileumschlinge durch die mächtige Bauchdecke hervorluxiert werden konnte. Alle 5 Ileostomata wurden im Mittel 2 Monate nach der Erstoperation zurückverlegt bzw. wieder angeschlossen. Bei einem der Loop-Ileostomata davon trat im weiteren Verlaufe eine Narbenhernie des Stomabereiches auf, die insgesamt 5 Monate nach der Erstoperation mit einer Netzimplantation versorgt wurde.

21 5.1.7.2 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Präparation Bei 49 Patienten (51%) waren insgesam aufgrund eines entzündlichen Konglomerattumors bzw. wegen Komplikationen insgesamt 63 Zusatzmaßnahmen im Zusammenhang mit der Präparation notwendig. Dies waren zumeist Adhäsiolysen. 5.1.7.2.1 Zusatzmaßnahmen wegen Komplikationen Zusatzmaßnahmen n Maßnahmen % von 96 Sonstige 2 2,1 Darmteilresektionen ¹ Blutstillung Milz (bei iatrogener Milzläsion) 2 2,1 Harnblasenübernähung ² 1 1 Scheidenübernähung (siehe Tab. 6) Übernähung eines Coecumserosadefektes (prophylaktisch bei Adhäson auf Sigmaperforation) Übernähung einer insuffizienten Meckelresektionsklammernahtreihe Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 1 1 1 1 1 1 6 (bei 6 Patienten) 6,3 Tab. 8 Zusatzmaßnahmen bei Komplikationen im Zusammenhang mit der Präparation ¹ 1x Transversumteilresektion bei segmentaler Minderperfusion, siehe Kap. 5.1.6 1x Nachresektion des Kolon deszendens nach Konversion bei Minderperfusion, siehe Kap. 5.1.6 ² 1x nach iatrogener Harnblasenausdünnung, siehe Kap. 5.1.6

22 5.1.7.2.2 Zusatzmaßnahmen wegen der Ausdehnung des Befundes Zusatzmaßnahmen n Maßnahmen % von 96 Adhäsiolyse 48 50 Ovarektomie/Adnexektomie li. en bloc (im Konglomerat-TU ) Sonstige Darmteilresektionen ¹ 4 4,2 1 1 Harnblasenübernähung ² 1 1 Ovarektomie/Adnexektomie re. en bloc (im Konglomerat-TU ) Simultane Appendektomie (bei Auflagerung auf Sigmaperforation) Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 1 1 1 1 56 (bei 53 Patienten) 55,2 Tab. 9 Zusatzmaßnahmen bei der Präparation wegen der Ausdehnung des Befundes ¹ Ileumsegmentresektion bei Involvierung in Konglomerattumor ² Übernähung Sigma-Blasen-Fistel

23 5.1.7.3 Geplante Zusatzoperationen Bei 4 Patienten wurde jeweils eine geplante Zusatzoperation durchgeführt. Zusatzoperation n Zusatzoperationen % von 96 Uterusmyomresektion 1 1 TUR-Blase 1 1 Entfernung eines Intrauterinpessars Reparation einer Nabelhernie Gesamt Mehrfachnennung möglich) 1 1 1 1 4 (bei 4 Patienten) 4,2 Tab. 10 Geplante Zusatzoperationen 5.1.7.4 Ungeplante Zusatzoperationen (unabhängig von der Präparation) Bei 2 Patienten waren ungeplant Zusatzoperationen notwendig. Hierbei handelte es sich um Resektionen von Meckel schen Divertikeln. Zusatzoperation n Zusatzoperationen % von 96 Resektion eines 2 2,1 Meckel schen Divertikels Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 2 (bei 2 Patienten) 2,1 Tab. 11 Ungeplante Zusatzoperationen

24 5.1.8 Konversionen Die Konversionsrate lag bei 11,5% (n=11 von 96) Konversionsgründe: Konversionsgrund n betroffene Patienten % von 96 Schwere Adhäsionen mit 10 10,4 Unübersichtlichkeit Hoher notwendiger Beatmungsdruck 1 1 Lokal starke Blutung 1 1 Diffuse Blutungsneigung 1 1 Minderperfusion des Colon descendens ( Nachresektion) Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 1 1 14 (bei 11 Patienten) 11,5 Tab. 12 Konversionsgründe Bei 11 Patienten fanden sich 14 Konversionsgründe. Zumeist handelte es sich um Adhäsionen bzw. eine Kombination mit Adhäsionen, die die sichere laparoskopische Präparation unmöglich machte. 5.1.9 Änderungen des intraoperativen Vorgehens im Verlauf Mit Zunahme der Operationszahl fanden wie bereits oben beschrieben einige Modifikationen im Vorgehen speziell am Operationsende statt. So wurden die 12mm- Trokarstellen ab der Operation Nr. 9 fast immer mit 2er Vicryl unter Benutzen der Berci-Nadel verschlossen. Ab der Operation Nr. 39 wurde in die Oerationswunde, die am linken Unterbauch zur Bergung des resezierten Darmabschnittes erweitert worden war, nur noch bei konkreter Blutungsneigung eine Redondrainage eingelegt. Ab Operation Nr. 55 wurde routinemäßig keine Robinsondrainage mehr ins kleine Becken eingelegt. Ab Operation Nr. 62 schließlich wurde der Präparations- und Absetzungszeitpunkt der V. mesenterica inferior an den Anfang der Operation vorverlegt.

25 5.1.10 Operationsdauer (Hauptzielkriterium) Die Operationsdauer (vgl. Abb. 2) reichte von 130 Minuten (Nr. 63) bis 373 Minuten (Nr. 11), im Mittel 225,23 Minuten, die Standardabweichung betrug +/- 41,16 Minuten. Der Median lag bei 216 Minuten. Dabei fällt ein triphasischer Verlauf der OP-Zeit-Kurve auf. Innerhalb der ersten 40 Fälle (1. Phase) zeigt sich bereits bei geringen Erschwernissen (z.b. Fälle 9, 11, 13, 17, 21, 23, 25, 37, 39) ein deutlicher Anstieg der OP-Zeiten auf 250 Minuten und darüber. Auch die höchste Konversiosrate (n=5; Nr. 1, 3, 11, 27, 35) fanden hier statt, oft (Nr. 1, 3, 11, 35) frühzeitig wegen Adhäsionen. Die OP-Dauer betrug hier im Durchschnitt 249 Minuten, wobei die durchschnittliche Dauer für die ersten 10 Fälle 267,5 Minuten, die der Fälle 11 bis 40 228,5 Minuten betrug. In der 2. Phase (Fälle 41 bis 74) ist die OP-Dauer auf einem relativ konstant niedrigen durchschnittlichen Niveau von 191,6 Minuten. Lediglich 2 Fälle (Nr. 55 und 72) weisen Zeiten von über 250 Minuten auf, wobei hierfür einmal länger dauernde technische Probleme mit der Lichtquelle (Nr. 55) und zum Anderen eine aufwändige Blutstillung einer iatrogenen Milzläsion zusammen mit längerem Warten auf eine andere beteiligte Fachabteilung (Nr. 72: Gynäkologie zur geplanten Entfernung eines IUP) verantwortlich sind. In dieser Phase der OP-Zeitkurve fanden lediglich 2 Konversionen (Nr. 52 und 69) wegen schwerster Verwachsungen nach vorangegangenem Präparationsversuch statt. In der 3. Phase der Kurve schließlich (Fälle 75 bis 96) steigt die durchschnittliche OP- Dauer wieder etwas auf 231,5 Minuten an. Hier fällt jedoch auf, daß sich besonders die Anzahl der - teilweise multiplen - geplanten und ungeplanten Zusatzeingriffe deutlich erhöht (Nr. 75, 78, 81, 82, 88, 94, 95). In dieser Phase fanden 4 Konversionen wegen schwerer Adhäsionen (Nr. 76, 78, 82, 88), teilweise (Nr. 88) in Kombination mit diffuser Blutungsneigung statt.

26 5.1.11 Früh (= stationär) -postoperativer Verlauf 5.1.11.1 Postoperativer Aufenthalt auf der Intensivstation Postoperativ wurden 34 Patienten (=35,8%) intensivmedizinisch betreut. Dabei wurden ältere Patienten bzw. solche mit erhöhter Komorbidität routinemäßig für die erste postoperative Nacht auf der Intensivstation überwacht. Die Dauer des Aufenthaltes betrug hier im Mittel 2,47 Tage [0-31 Tage] bei einem Median von 1 Tag. 1 Patient wurde im weiteren Verlaufe noch einmal für 30 Tage intensivpflichtig (es handelte sich um die erste Patientin der Serie, die wegen stattgehabter Anastomoseninsuffizienz mehrfach offen revidiert und lavagiert werden musste). 5.1.11.2 Früh-postoperative Komplikationen 5.1.11.2.1 Allgemeine postoperative Komplikationen Die Rate allgemeiner postoperativer Komplikationen betrug 3,1% (n=3). Komplikation n betroffene Patienten % von 96 Akuter Harnverhalt 1 1 (erneute Kathetereinlage) Pneumonie 1 1 Apoplex (keine weitere Therapie notwendig) 1 1 Gesamt 3 (bei 3 Patienten) 3,1 Tab. 13 allgemeine früh-postoperative Komplikationen Der aufgetretene akute Harnverhalt machte eine erneute - vorübergehende Katheterisierung notwendig. Die Pneumonie wurde suffizient antibiotisch therapiert. Der Apoplex war bereits am Folgetag fast nicht mehr nachweisbar und bedurfte keiner weiteren Therapie.

27 5.1.11.2.2 Operationsspezifische Komplikationen 5.1.11.2.2.1 Majorkomplikationen Es traten bei 5 Fällen 6 früh- (= stationär-) postoperative Majorkomplikationen auf (Pat. Nr. 1, 7, 29, 68 und 2 mal 78). Diese machten teilweise mehrere abdominale Revisionen notwendig (siehe Kap. 5.1.11.3.3). Komplikation n betroffene Patienten % von 96 Anastomoseninsuffizienz 3 3,1 Intraabdominaler Abszeß / Peritonitis (anastomosenunabhängig) 2 2,1 Intraabdominale Blutung 1 1 Gesamt 6 (bei 5 Patienten) 5,2 Tab. 14 früh-postoperative Majorkomplikationen Die anastomosenunabhängigen intraabdominalen Abszedierungen traten nach insuffizienter Übernähung einer iatrogenen Dünndarmläsion bei der Erstoperation bzw. durch Dünndarmarosion durch einen Drainageschlauch auf. Beides konnte im Rahmen einer offenen Re-Operation übernäht werden.

28 5.1.11.2.2.2 Minorkomplikationen Es traten bei 5 Patienten 6 früh postoperative Minorkomplikationen auf (Pat. Nr. 1, 25, 2 mal 45, 53 und 86), die allenfalls der lokalen Revision, ggf. mit temporärer Anlage einer Vakuumversiegelung bedurften (siehe Kap. 5.1.11.3.1). Komplikation n betroffene Patienten % von 96 Epifasziale Wundinfektion 3 3,1 Blutung aus der Anastomose (Stillung durch endosk. Clipping) Stuhlinkontinenz I-II (keine Therapie) Sensibilitätsdefizit ventral li. Oberschenkel (keine Therapie) Gesamt (Mehrfachnennung möglich) 1 1 1 1 1 1 6 (bei 5 Patienten) 5,2 Tab. 15 früh-postoperative Minorkomplikationen 5.1.11.2.3 Narkosespezifische Komplikationen Es trat keine narkosespezifische früh postoperative Komplikation auf. 5.1.11.2.4 Lagerungsspezifische Komplikationen In einem Fall (Pat. Nr. 36) trat ein reversibler Lagerungsschaden (Rötung der rechten Schulter) auf. Durch krankengymnastische Beübung rasche Linderung der Beschwerden. Zum Entlassungszeitpunkt bestanden keine Beschwerden mehr. 5.1.11.2.5 Sonstige nicht chirurgische Komplikationen In einem Fall (Pat. Nr. 3) trat postoperativ ein Apoplex mit geringer einseitiger Symptomatik auf, die im weiteren Verlauf ohne weitere Therapie vollständig reversibel waren. In einem weiteren Fall (Pat. Nr. 62) machte ein postoperativer Harnverhalt eine nochmalige passagere Katheterisierung notwendig. Ein Patient entwickelte postoperativ eine PneumonieBeide Patienten waren zum Entlassungszeitpunkt bezüglich dieser Komplikationen beschwerdefrei.

29 5.1.11.2.5 Gesamtüberblick früh-postoperativer Komplikationen Insgesamt traten bei 12 von 96 Patienten 15 Komplikationen im früh- (=stationär-) postoperativen Verlauf auf. Komplikation n betroffene Patienten % von 96 OP-spezifische 9 9,4 Komplikationen Nicht-Chirurgische Komplikationen 3 3,1% Gesamt 12 12,5 Tab. 16 Gesamtüberblick früh postoperativer Komplikationen 5.1.11.3 Früh- (=stationär-) postoperatives Komplikationsmanagement 5.1.11.3.1 Lokale Maßnahmen Bei 4 Patienten waren lokale Maßnahmen zumeist wegen epifaszialer Wundinfekte notwendig. Diese konnten damit in allen Fällen beherrscht werden. Maßnahme n durchgeführte Maßnahmen % von 96 Erneute Einlage eines Dauerkatheters (bei akutem Harnverhalt) 1 Anlage eines Vakuumverbandes (Anlage + 2x Wechsel bei 1 Patient) Lokale Wundrevision am Bett Krankengymnastische Beübung 3 1 1 Gesamt 6 (bei 4 Patienten) 4,2 Tab. 17 Lokale Maßnahmen zum früh-postoperativen Komplikationsmanagement

30 5.1.11.3.2 Interventionelle / nicht-chirurgische Maßnahmen Eine postoperative Blutung aus der Anastomose konnte endoskopisch per Clipping gestillt werden. 5.1.11.3.3 Re-Operationen Bei 5 Patienten waren komplikationsbedingt teilweise mehrfache Re-Operationen während des stationären Aufenthaltes notwendig. Bei 3 dieser Patienten (2 davon waren Konversionen wegen adhäsionsbedingter intraabdominaler Unübersichtlichkeit) war der Grund eine Anastomoseninsuffizienz (siehe Kap. 5.1.11.2.1). Diese führten am 2., 6. bzw. 7. postoperativen Tag zur Erst-Revision, wobei zwei Mal nach Nachresektion der Anastomose ein Descendostoma in Diskontinuität und einmal eine Coecalfistel (das Ileum war im kleinen Becken verwachsen und deckelte die insuffiziente Anastomose ab) angelegt wurde (alle drei Stomata wurden später zurückverlegt bzw. wieder angeschlossen). Maßnahme n durchgeführte Maßnahmen % von 96 Laparoskopische Revision (davon einmal mit Coecalfistelanlage) 2 Offene Revision mit Diskonnektion Offene Revision mit sonstigen Maßnahmen 2 6 Gesamt 11 ( bei 5 Patienten) 5,2 Tab. 18 früh-postoperativ durchgeführte komplikationsbedingte Re-Operationen Bei einem Patienten zeigte sich bei der Revision nur eine durch Arrosion eines Drainageschlauches hervorgerufene Dünndarm-Leckage, die suffizient offen übernäht werden konnte. Bei einem weiteren Patienten zeigte sich eine Nachblutung aus dem Mesorektum nach intraabdominal, welche laparoskopisch suffizient übernäht werden konnte.