Maligne Schilddrüsenerkrankungen ein Update 40 Jahre Nuklearmedizin Barmherzige Brüder Eggenberg 17. November 2015 W. Buchinger Institut für Schilddrüsendiagnostik und Nuklearmedizin, Gleisdorf Schilddrüsenordination Graz
Seefeld Klassifikation (Zytologie) - molekulare Marker ATA Guidelines: dynamische Nachsorge von Schilddrüsenkarzinompatienten Tyrosinkinaseinhibitoren neue Therapiemöglichkeiten bei radiojodrefraktärem Karzinom
Seefeld Klassifikation
Ausblick: weitere Differenzierung der unklaren Gruppe mit molekularen Markern Vermeidung unnötiger Operationen bei benigner Histologie Vermeidung von Zweitoperationen Initial adäquates chirurgisches Vorgehen somatische Mutation in 42% der papillären Karzinome und 65% der follikulären Karzinome BRAF, RET/PTC, RAS, PAX8/PPARg
Malignitätsrisiko und vorgeschlagenes Behandlungsschema Zytologie AUS/FLUS (B0) FN/SFN (B1) SfM (B2) Mal. Risiko 14% 27% 54% molekulare Marker (BRAF, RAS, RET/PTC, PAX8/PPARɤ) Mutations- positiv negativ positiv negativ positiv negativ status Mal.Risiko 88% 5,9% 87% 14% 95% 28% Vorgehen Thyreoid Lobektomie/ Thyreoid Lobektomie Thyreoid Lobektomie dektomie Observation dektomie dektomie nach M.Eszlinger, Schilddrüse 2015, Heidelberg
Nachsorge beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom Die aktuellen ATA Richtlinien was ändert sich für uns?
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status UICC/TNM Schema: krankheitsspezifische Mortalität Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status UICC/TNM Schema: krankheitsspezifische Mortalität Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge ATA 2009 initiale Risikostratifizierung: Vorhersage eines Rest/Rezidiv-Tumor, Remission (Modifikation 2015)
Bisher TNM (krankheitsspezifischen Mortalität) initiale Risikostratifizierung aber Situation kann sich ändern: nicht alle low risk Patienten bleiben low risk nicht alle high risk Patienten bleiben high risk im Verlauf neue Untersuchungsergebnisse: US, Tg, TAK, CT/MRI/FDG PET, physikalische Untersuchung
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status intensivierte Therapie und Nachsorge Vermeidung potentieller Komplikationen (Operation, RJTh, subklinische Hyperthyreose) hohes Risiko niedriges Risiko Klinische Verbesserung (Mortalität, Rest/Rezidiv) konservativer Ansatz
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status UICC/TNM Schema: krankheitsspezifische Mortalität Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge ATA 2009 initiale Risikostratifizierung: Vorhersage eines Rest/Rezidiv-Tumor, Remission (Modifikation 2015) ATA kontinuierliche/dynamische Abschätzung des Risikos und des Therapieresponse (2015)
Aktueller klinischer Status Ansprechen auf die Therapie hervorragender Response biochemisch inkomplett Response strukturell inkomplett Response unklar Response
hervorragender Response kein klinischer, biochemischer oder struktureller Hinweis auf Erkrankung biochemisch inkompletter Response persistierende Tg-Spiegelerhöhung, TAK-Anstieg ohne Hinweis lokalisierbare Erkrankung strukturell inkompletter Response persistierende oder neu aufgetretene lokoregionale oder Fernmetastasen unklarer Response unspezifische biochemische oder strukturelle Veränderungen ohne eindeutig mögliche Dignitätszuordnung
Langzeit-Nachsorge und Therapie hervorragender Response Nachsorge-Untersuchungen seltener, keine TSH-Suppression biochemisch inkompletter Response Tg stabil oder rückläufig: regelmäßige Kontrolle, TSH-Suppression Tg- oder TAK-Anstieg: Bildgebung, eventuell therapeutische Intervention strukturell inkompletter Response intensivierte Behandlung und engmaschige Kontrolle abhängig von Größe, Lage, Wachstumsrate, RJ-Avidität, FDG-Avidität usw. unklarer Response regelmäßige Kontrolle inkl. Bildgebung, eventuell FNP
Thyreoglobulinspiegelbestimmung niedriges und mittleres Risiko Thyreoglobulinbestimmung zumindest alle 12 bis 24 Monate hohes Risiko (unabhängig vom Therapieansprechen), biochemisch inkomplett, strukturell inkomplett und bei unklarem Befund Thyreoglobulinbestimmung zumindest alle 6 bis 12 Monate über mehrere Jahre
TSH-Zielbereich in der Langzeit-Nachsorge strukturell oder biochemisch inkomplett TSH < 0,1 mu/l Vorsicht bei: Menopause Tachykardie VHFA Osteopenie, Osteoporose Alter > 60 Jahre hervorragend oder unklar (vor allem bei Patienten mit niedrigem Risiko) TSH 0,5 bis 2 mu/l
Individuelle Risikoabschätzung als neuer Faktor zur Beurteilung des aktuellen Status UICC/TNM Schema: krankheitsspezifische Mortalität Diagnose Operation Radiojodtherapie Nachsorge ATA 2009 initiale Risikostratifizierung: Vorhersage eines Rest/Rezidiv-Tumor, Remission (Modifikation 2015) ATA kontinuierliche/dynamische Abschätzung des Risikos und des Therapieresponse (2015)
Tyrosinkinasehemmer neue Therapieoption bei fortgeschrittenem Schilddrüsenkarzinom palliativ systemische Therapie bei radiojod-refraktärem differenzierten Karzinom nach Ausschöpfung der chirurgischen und strahlentherapeutischen Maßnahmen Therapiebeginn bei deutlicher und rascher Befundprogredienz in den radiologischen Befunden Vorliegen relevanter krankheitsassoziierter Symptome (Heiserkeit, Dyspnoe, Knochenschmerzen)
Keine Tyrosinkinasehemmer Watch-and-wait-Strategie!!! biochemisch nachweisbarer Erkrankung kleine LK < 1cm stabil oder geringes Wachstum und geringe Tumorlast (kleine Läsionen < 1-2cm) Operation große LK Pakete Lokaltherapie solitäre Läsionen oder deutliche Größenzunahme einer Läsion
Tyrosinkinasehemmer/Therapiebeginn unmittelbar drohender Progress (erhöhte Morbidität u/o Mortalität < 6 Monate) Atemwegsinvasion, Dyspnoe, Bronchusobstruktion Symptomatik akut auftretende Dypnoe, schmerzhafte inoperable Lymphadenopathie diffuse Progression (im Gegensatz zu fokaler Progression) multiple Lungenmetastasen (im Gegensatz zu wenigen langsam wachsenden Herden) Bei Knochenmetastasen häufig schlechter Response
Vorsicht bei gastrointestinalen Erkrankungen (Divertikulitis, CED, rezente Darmresektion) Lebererkrankungen rezente Blutungen (GI, Ulcus) Koagulopathie rezente Radiatio der Trachea (Gefahr von aerodigestiven Fisteln) Kachexie schlecht eingestellter arterieller Hypertonus QTc-Verlängerung, Arrhythmien unbehandelte cerebrale Metastasen Suizidgefahr geringe Lebenserwartung aufgrund Komorbidität
Tyrosinkinasehemmer DTC: Sorafenib (Nexavar), Lenvatinib (Lenvima) progressionsfreies Überleben Sorafenib 10,1 Monate Lenvatinib 18,3 Monate MTC: Vandetanib (Caprelsa), Cabozantenib (Cometriq) progressionsfreies Überleben Vandetanib 19,3 Monate Cabozantenib 11,2 Monate
Häufige Nebenwirkungen der TKI s Vandetanib (%) Cabizantinib (%) Sorafenib (%) Lenvatinib (%) Diarrhoe 56 Diarrhoe 63 Hand-Fuß-Syndrom 78 Hypertension 68 Rash 45 Hand-Fuß-Syndrom 50 Diarrhoe 69 Diarrhoe 59 Übelkeit 32 Gewichtsverlust 48 Alopezie 67 Fatigue 59 Hypertension 32 Appetitlosigkeit 46 Rash 50 Appetitsverlust 50 Fatigue 24 Übelkeit 43 Fatigue 50 Gewichtsverlust 46 Cephalea 26 Fatigue 41 Gewichtsverlust 47 Übelkeit 41 Appetitlosigkeit 21 Geschmack 34 Hypertension 41 Stomatitis 36 Akne 20 Alopezie 34 Anorexie 32 Hand-Fuß-Syndrom 32 Asthenie 14 Hypertension 33 Mucositis 23 Proteinurie 31 Erbrechen 14 Stomatitis 29 Pruritus 21 Erbrechen 28
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