2008 AGI-Information Management Consultants May be used for personal purporses only or by libraries associated to dandelon.com network. Walter Buchner Gesundheitsreform und Kurwesen - eine ökonomische Analyse am Beispiel der niederbayerischen Heilbäder Herbert Utz Verlag Wissenschaft München
- III - INHALTSVERZEICHNIS Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Tabellenvetzeichnis Abbildungsverzeichnis Seite III XTV XVI XIX 1 RAHMENBEDINGUNGEN DER UNTERSUCHUNG 1 1.1 Die Kur im Sozialvetsicheningssystem der Bundesrepublik Deutschland 1 1.1.1 Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat" 1 1.1.2 Die Sozialversicherung in Deutschland 3 1.1.2.1 Begriffsdefinition 3 1.1.2.2 Geschichte der Sozialversicherung 3 1.1.2.3 Bestandteile der Sozialversicherung 4 1.1.3 Das Gesundheitswesen in Deutschland 5 1.1.3.1 Begriffsdefinition 5 1.1.3.2 Finanzierungssttöme im Gesundheitsbereich 5 1.1.4 Die Kur in der gesetzlichen Krankenversicherung 6 1.1.4.1 Begriffsdefinition gesetzliche Krankenversicherung" 7 1.1.4.2 Grundsätze der gesetzlichen Krankenversicherung 7 1.1.4.2.1 Wichtige Prinzipien in der gesetzlichen Krankenversicherung 7 1.1.4.2.1.1 Prinzip der Solidarität 7 1.1.4.2.1.2 Prinzip der Eigenverantwortung 8 1.1.4.2.1.3 Wirtschaftlichkeits-und Qualitätsgebot 9 1.1.4.2.1.4 Prinzip der Selbstverwaltung und der Partnerschaft 10 1.1.4.2.1.5 Prinzip des Wettbewerbs 10 1.1.4.2.2 Versicherter Personenkreis 10 1.1.4.2.3 Finanzierung 11 1.1.4.2.3.1 Beiträge 11 1.1.4.2.3.2 Zuzahlungen 12
-rv- 1.1.4.2.4 Wahlmöglichkeiten der Versicherten bzgl. ihrer Krankenkasse sowie außerordentliches Kündigungsrecht 13 1.1.4.2.5 Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung 15 1.1.4.2.5.1 Anspruchsleistungen 15 1.1.4.2.5.2 Nachrangige Leistungspflicht 15 1.1.4.3 Die Kur als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung 16 1.1.4.3.1 Medizinische Vorsorgeleistungen ( 23 SGB V) 17 1.1.4.3.2 Vorsorgekuren für Mütter ( 24 SGB V) 20 1.1.4.3.3 Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen ( 40 SGB V) 20 1.1.4.3.4 Müttergenesungskuren ( 41 SGB V) 25 1.1.4.3.5 Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen ( 111 SGB V) 25 1.1.4.3.6 Rahmenempfehlungen über Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen ( lila SGB V) 26 1.1.4.3.7 Qualitätssicherung bei ambulanten Vorsorgeleistungen und Rehabilitationsmaßnahmen ( 135a SGB V) sowie in der stationären Versorgung ( 137 SGB V) 27 1.1.5 Die Kur in der privaten Krankenversicherung 27 1.1.5.1 Begriffsdefinition private Krankenversicherung" 27 1.1.5.2 Die Kur als Leistung der privaten Krankenversicherung 28 1.1.6 Die Kur in der gesetzlichen Rentenversicherung 28 1.1.6.1 Begriffsdefinition gesetzliche Rentenversicherung" 29 1.1.6.2 Organisation der Rentenversicherung 30 1.1.6.3 Zusammenhang zwischen Kurwesen, Gesundheitsreform und gesetzlicher Rentenversicherung 30 1.1.6.4 Die Kur als Leistung der gesetzlichen Rentenversicherung 31 1.1.6.4.1 Aufgabe der Rehabilitation ( 9 SGB VI) 31 1.1.6.4.2 Ausschluß von Leistungen ( 12 SGB VI) 33 1.1.6.4.3 Medizinische Leistungen zur Rehabilitation ( 15 SGB VI) 34 1.1.6.4.4 Sonstige Leistungen ( 31 SGB VI) 35 1.1.6.4.5 Zuzahlung bei medizinischen und bei sonstigen Leistungen ( 32 SGB VI) 36 1.1.7 Sonstige Kostenträger im Kurbereich 38
-V- 1.1.8 Lohnfortzahlung und Urlaubsanrechnung bei Vorsorge- und Rehabilitationskuren 39 1.2 Die dritte Stufe der Gesundheitsreform 40 1.2.1 Gründe für eine erneute Reform des Gesundheitswesens 40 1.2.1.1 Anstieg der GKV-Ausgaben... 40 1.2.1.2... aber Kostenexplosion? 44 1.2.2 Ursachen für die Probleme in der gesetzlichen Krankenversicherung 45 1.2.2.1 Demographischer Wandel 46 1.2.2.2 Medizinischer und medizintechnischer Fortschritt 47 1.2.2.3 Steigende Zahl an Leistungserbringern 47 1.2.2.4 Wohlstandskrankheiten 48 1.2.2.5 Sozialer Wandel 49 1.2.2.6 Übernachfrage und Mißbrauch 49 1.2.2.7 Unwirtschaftlichkeit und Verschwendung 50 1.2.2.8 Arbeitslosigkeit und minimal wachsende beitragspflichtige Einnahmen 51 1.2.3 Bisherige Reformen im Gesundheitsbereich 51 1.2.4 Reformbestrebungen im Vorfeld der dritten Stufe der Gesundheitsreform 53 1.2.5 Das Beitragsentlastungsgesetz und die beiden GKV-Neuordnungsgesetze 53 1.2.5.1 Dilemma im Rahmen der Reformbestrebungen 54 1.2.5.2 Die wichtigsten Neuregelungen infolge des Beitragsentlastungsgesetzes sowie des 1. und 2. GKV-NOG 55 1.2.5.2.1 Das Beitragsentlastungsgesetz 55 1.2.5.2.2 Das 1. GKV-NOG 56 1.2.5.2.3 Das 2. GKV-NOG 56 1.3 Die dritte Stufe der Gesundheitsreform im Kurwesen 57 1.3.1 Bisherige Reformen im Kurbereich 57 1.3.2 Vorschläge der Konzertierten Aktion im Kurbereich 60 1.3.3 Gründe und Ziele der dritten Stufe der Gesundheitsreform im Kurbereich 60 1.3.4 Auseinandersetzung mit den Gründen für die Gesundheitsreform 62 1.3.4.1 Die Kur als Sparmaßnahme? 62 1.3.4.2 Anteil von Kuren an den Gesamtleistungsausgaben 62
-VI- 1.3.4.3 Ursachen für den Ausgabenanstieg im Kurbereich 63 1.3.4.3.1... in der gesetzlichen Krankenversicherung 64 1.3.4.3.2... in der gesetzlichen Rentenversicherung 65 1.3.5 Die Gesundheitsreform im Kurbereich 67 1.3.5.1 Gesetzliche Krankenversicherung 67 1.3.5.2 Gesetzliche Rentenversicherung 69 1.3.5.3 Alle Sozialkuren 70 1.3.5.4 Abschließende Bemerkungen 71 1.4 Das Kurwesen 71 1.4.1 Der Kurort 71 1.4.2 Motive für einen Aufenthalt im Kurort 72 1.4.2.1 Die offiziell genehmigte Kur 73 1.4.2.1.1 Der Weg zur Kur 73 1.4.2.1.2 Grundzüge der Kur 74 1.4.2.1.3 Kurzer Überblick über die Formen der Kur 75 1.4.2.1.3.1 Vorsorge-vs. Rehabilitationskur 75 1.4.2.1.3.2 Ambulante vs. stationäre Kur 76 1.4.2.1.4 Richtlinien in der Kurzuweisung 79 1.4.2.2 Der Urlaub im Kurort 79 1.4.2.3 Die Geschäftsreise 81 1.4.3 Die Kurtaxe und die Fremdenverkehrsabgabe 81 1.4.4 Das Kurwesen als Element des Fremdenverkehrs 82 1.4.4.1 Der Tourismus bzw. Fremdenverkehr 82 1.4.4.2 Der Fremdenverkehrsort 82 1.5 Die niederbayerischen Heilbäder 83 1.5.1 Allgemeine Informationen zu den einzelnen Kurorten 84 1.5.1.1 BadAbbach 84 1.5.1.2 BadBirnbach 85 1.5.1.3 BadFüssing 86 1.5.1.4 BadGögging 87 1.5.1.5 BadGriesbach 88 1.5.2 Charakteristik des niederbayerischen Kurwesens mittels einer Kurgästebefragung 90 1.5.2.1 Ziele der Fragebogenaktion 90
-VIII- 2.1.1.2.6 Die Produktionskonten 117 2.1.1.2.6.1 Das Produktionskonto der Unternehmen 117 2.1.1.2.6.2 Das Produktionskonto des Staates 119 2.1.1.2.7 Die Problematik von Doppelzählungen 121 2.1.1.2.8 Die Berechnungsarten des Sozialprodukts 122 2.1.1.3 Grundlagen der Input-Output-Rechnung 124 2.1.1.3.1 Input-Output-Tabellen 124 2.1.1.3.1.1 Begriffsklärung 124 2.1.1.3.1.2 Abgrenzung der Produktionsbereiche 130 2.1.1.3.1.3 Bewertung 132 2.1.1.3.2 Input-Output-Analyse 132 2.1.1.3.2.1 Input-und Output-Koeffizienten 133 2.1.1.3.2.2 Inverse Koeffizienten 134 2.1.2 Die Theorie der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnungen in seiner regionalökonomischen Ausgestaltung im Bereich des niederbayerischen Kurwesens 136 2.1.2.1 Geographische und funktionale Abgrenzung der betrachteten Volkswirtschaft" 137 2.1.2.2 Allgemeine Vorgehensweise in den relevanten Wirtschaftsbereichen 140 2.1.2.2.1 Die Kurunternehmen 140 2.1.2.2.1.1 Primäre und nachgelagerte Kurunternehmen 140 2.1.2.2.1.2 Das Produktionskonto der Kurunternehmen 142 2.1.2.2.2 Die gemeindlichen Stellen 144 2.1.2.3 Nachfrageseitige statt angebotsseitige Bestimmung der Umsätze auf der Wertschöpfungsstufe 1 147 2.1.2.3.1 Vorgehensweise im Übernachtungsfremdenverkehr 147 2.1.2.3.2 Besonderheiten im Tagesausflugsverkehr 149 2.1.2.4 Verwendung von Wertschöpftingsquoten 151 2.1.2.5 DerMultiplikatoreffekt 154 2.1.2.5.1 Die Problematik nachgeordneter Wertschöpfungsstufen 154 2.1.2.5.2 Das Importieren einer regionalen Input-Output-Tabelle 157 2.1.2.5.2.1 Die importierte Input-Output-Tabelle 157 2.1.2.5.2.2 Weitere Anforderungen an die Input-Output-Tabelle 159 2.1.2.5.3 Erweiterung der Input-Koeffizienten-Matrix um den Konsumeffekt 160 2.1.2.5.4 Erweiterung der Input-Koeffizienten-Matrix um den Investitionseffekt 161
-IX- 2.1.2.5.5 Zusammenfassung der bisherigen Ergebnisse 163 2.1.2.5.6 Modifikation der importierten Input-Output-Tabellen mittels Primärerhebungen 163 2.1.2.5.6.1 Bestimmung der regionalen Input-Koeffizienten ajj 164 2.1.2.5.6.2 Berücksichtigung des Konsum-und Investitionseffekts 165 2.1.2.5.7 Invertierung der von der Einheitsmatrix subtrahierten modifizierten Input-Koeffizienten-Matrix 167 2.1.2.6 Die kausale Zuordnungsregelung 167 2.1.2.7 Die Problematik der räumlichen Abgrenzung bei Vergleichen 168 2.1.3 Ermittlung der Nettowertschöpfung zu Faktotkosten 169 2.1.3.1 Wertschöpfungsstufe 1 169 2.1.3.1.1 Beitrag der Übemachtungsgäste zur primären Nettowertschöpfung zu Faktorkosten der Kurunternehmen 169 2.1.3.1.2 Beitrag der Tagesgäste zur primären Nettowertschöpfung zu Faktorkosten der Kurunternehmen 171 2.1.3.1.3 Primäre Nettowertschöpfung zu Faktorkosten der Gemeinden 172 2.1.3.1.4 Primäre Nettowertschöpfung zu Faktorkosten insgesamt 173 2.1.3.2 Nachfolgende Wertschöpfungsstufen 173 2.1.3.3 Gesamtergebnis 175 2.1.3.4 Verwendete Multiplikatoren (nachrichtlich) 176 2.1.4 Aufteilung nach dem Merkmal Übernachtungsgast vs. Tagesgast" 177 2.1.5 Aufteilung nach dem Merkmal Klinik-vs. Hotel-vs. sonstiger Gast" 179 2.1.6 Beitrag des Kurwesens zur gesamten Nettowertschöpfung zu Faktorkosten im Untersuchungsgebiet 181 2.1.6.1 Problemstellung 181 2.1.6.2 Grenzen der Regionalisierung der Volkswirtschaftlichen Gesamtrechnung 185 2.1.6.3 Schätzung der regionalen Nettowertschöpfung zu Faktorkosten 187 2.1.6.4 Anteil der kurinduzierten Nettowertschöpfung zu Faktorkosten an der gesamten Nettowertschöpfung zu Faktorkosten im Untersuchungsgebiet 188 2.1.6.5 Eine alternative Berechnungsformel 190 2.1.7 Echte aus dem Kurbetrieb resultierende Zusatzwertschöpfung 191 Der Beschäftigungseffekt 195-2.2.1 Gesamtdeutsche Vergleichszahlen 195 2.2.1.1 Statistische Quellen zur Beschäftigung 195
-X- 2.2.1.2 Beschäftigungsintensität des Tourismus 196 2.2.1.3 Beschäftigungssituation im bundesdeutschen Tourismus bzw. Kurwesen 198 2.2.2 Beschäftigungssituation im niederbayerischen Kurwesen 199 2.2.2.1 Vorgehensweise 199 2.2.2.2 Wertschöpfungsstufe 1 200 2.2.2.2.1 Verwendete Statistiken 200 2.2.2.2.2 Die Problematik des Arbeitskräfte-Hortens" 202 2.2.2.2.3 Ergebnisse 205 2.2.2.3 Nachfolgende Wertschöptungsstufen 206 2.2.2.4 Gesamter Beschäftigungseffekt 1997 208 2.2.2.5 Verwendete Multiplikatoren (nachrichtlich) 210 2.2.2.6 Anmerkungen 211 2.2.3 Aufteilung nach dem Merkmal Klinikgast vs. Hotelgast vs. sonstiger Gast" 213 2.2.4 Beitrag des Kurwesens zur Beschäftigungssituation im Untersuchungsgebiet 214 2.2.5 Weitere wichtige Kennziffern 216 2.2.5.1 Beschäftigte pro 1.000 Übernachtungen 216 2.2.5.2 Nettoumsatz pro Beschäftigtem 217 2.2.5.3 Beschäftigte pro 1 Mio. DM Nettoumsatz 219 2.2.5.4 Nettowertschöpfung zu Faktorkosten pro Beschäftigtem 220 2.2.5.5 Betten pro Beschäftigtem 221 2.2.5.6 Zur Erzielung eines durchschnittlichen bayerischen Pro-Kopf-Einkommens erforderliche Zahl an Übernachtungen bzw. Tagesgästen 222 2.2.5.7 Äquivalent an Personen, die durch den Kurtourismus ihren Lebensunterhalt bestreiten können 225 2.2.5.8 Erwerbstätige im Kurwesen (nach dem Arbeitsortprinzip) pro Einwohner 226 3 BEDEUTUNG DER GESETZLICHEN SOZIALVERSICHERUNG FÜR DIE FÜNF NIEDERBAYERISCHEN HEILBÄDER 228 3.1 Die Situation in den westdeutschen Heilbädern und Kurorten sowie Mineralund Moorheilbädern 228 3.1.1 Exkurs: Die statistische Ausgangslage 228 3.1.1.1 Die amtliche Statistik 229 3.1.1.2 Die Bäderstatistik des Deutschen Bäderverbandes 229 3.1.2 Die westdeutschen Heilbäder und Kurorte in der Vergangenheit 230
-XI- 3.1.3 Die westdeutschen Mineral-und Moorheilbäder in der Vergangenheit 235 3.2 Die Situation im niederbayerischen Kurwesen 240 3.2.1 Unmittelbar erfaßbare quantitative Merkmale 240 3.2.1.1 Das niederbayerische Kurwesen in der Vergangenheit 240 3.2.1.2 Die Gästestruktur im niederbayerischen Kurwesen im Jahr 1997 244 3.2.2 Aufteilung der Nettowertschöpfung zu Faktorkosten nach dem Merkmal stationärer Gast vs. ambulanter Gast vs. sonstiger Gast" 246 4 AUSWIRKUNGEN DER GESUNDHEITSREFORM 249 4.1 Auswirkungen auf das Gesundheitswesen in Deutschland 249 4.2 Auswirkungen auf das Kurwesen in Deutschland 250 4.2.1 Das Jahr 1996 250 4.2.1.1... aus Sicht der Sozialversicherungsträger 250 4.2.1.2... aus Sicht der Heilbäder und Kurorte 250 4.2.2 Das Jahr 1997 251 4.2.2.1... aus Sicht der Sozialversicherungsträger 251 4.2.2.2... aus Sicht der Heilbäder und Kurorte 252 4.2.2.3 Abschließende Bemerkung 254 4.2.3 Das Jahr 1998 255 4.2.3.1... aus Sicht der Sozialversicherungsträger 255 4.2.3.2... aus Sicht der Heilbäder und Kurorte 255 4.3 Auswirkungen auf das niederbayerische Kurwesen 256 4.3.1 Unmittelbar erfaßbare quantitative Merkmale 256 4.3.1.1 Das Jahr 1996 257 4.3.1.2 Das Jahr 1997 257 4.3.1.3 Das Jahr 1998 258 4.3.2 Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die wirtschaftliche Leistungsfähigkeit 258 4.3.2.1 Einbußen infolge der Gesundheitsreform 259 4.3.2.1.1 Vorbemerkungen 259
-XII- 4.3.2.1.2 Rückgang von Bruttoumsatz, Nettoumsatz und Nettowertschöpfung zu Faktorkosten 261 4.3.2.1.3 Zusätzliche Bemerkungen 264 4.3.2.2 Nachhaltigkeit der Gesundheitsreform 265 4.3.3 Auswirkungen der Gesundheitsreform auf die Beschäftigung 267 4.3.3.1 Einbußen infolge der Gesundheitsreform 267 4.3.3.2 Nachhaltigkeit der Gesundheitsreform 271 4.4 Beurteilung einzehier Determinanten der Gesundheitsreform in bezug auf die stationäre Kurform 273 4.4.1 Verkürzung der Regelkurdauer 273 4.4.2 Verlängerung des Kurintervalls 275 4.4.3 Erhöhung der Zuzahlungen 277 4.4.3.1 Einführung in die Thematik 277 4.4.3.2 Auswirkungen auf das niederbayerische Kurwesen 279 4.4.4 Pflicht zur Verwendung von Urlaub und verringerte Lohnfortzahlung 280 4.4.5 Restriktive Haltung der Sozialversicherungsträger und der Versicherten 282 4.4.6 Einige Folgerungen 284 5 DAS KURWESEN AUS GESUNDHEITSÖKONOMISCHER SICHT 285 5.1 Das Wirtschaftlichkeitsgebot in der GKV als Motiv für gesundheitsökonomische Evaluationen 286 5.1.1 Gesetzliche Grundlage 286 5.1.2 Ökonomische Interpretation 288 5.2 Grundlagen gesundheitsökonomischer Evaluationsstudien 290 5.2.1 Geschichtliche Grundlagen 290 5.2.2 Methodische Grundlagen 292 5.2.2.1 Methoden der Analyse 292 5.2.2.2 Ermittlung der Kosten 295 5.2.2.3 Ermittlung des Nutzens 296 5.2.2.4 Sonstige Mindeststandards 300 5.3 1,- DM im Kurwesen spart 2,- bis 3,- DM an Folgekosten" 302 5.3.1 Relevanz von Grenzwertbetrachtungen 303
-XIII- 5.3.1.1 Grundannahmen der Gesundheitsökonomie 303 5.3.1.2 Ein konkretes gesundheitsökonomisches Modell 304 5.3.2 Ein spezielles Modell für den Sektor Kur" 308 5.3.2.1 Annahmen des Modells 308 5.3.2.2 Folgerungen aus dem Modell 310 5.3.2.3 Anmerkungen 312 5.3.2.3.1 Durchführung von Kuren in der Reihenfolge abnehmender Grenznutzen 312 5.3.2.3.2 Problematik bei Präventionskuren und ambulanten Kuren 313 5.3.2.3.3 Das failures of success"-phänomen 314 5.3.2.3.4 Psychologische Barrieren 315 5.3.2.3.5 Herausnahme von Kuren aus dem Regelleistungskatalog der Sozialversicherungsträger 316 5.4 Vorschläge der Konzertierten Aktion vom 14.9.95 316 6 ZUSAMMENFASSUNG UND ERGÄNZUNG 318 6.1 Zukünftige Ausrichtung des Kurortgeschehens 318 6.2 Qualitätssicherung und -Steigerung im Kurwesen 322 6.2.1 Qualität im Sozialkurbereich 322 6.2.2 Qualität im Privatgastbereich 323 6 J Relevanz der derivativen Wertschöpfung 325 6.4 Die kommunale Fremdenverkehrsstatistik 325 Anlagen 327 Schrifttumsverzeichnis 363