Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarintervention

3 Dauer der dualen Thrombozytenaggregationshemmung nach Koronarintervention A.Schäfer Die duale antithrombozytäre Therapie ist ein Eckpfeiler der Nachbehandlung interventionell versorgter Patienten sowohl nach elektiver Koronarintervention als auch nach einem akuten Koronarsyndrom (ST- Hebungsinfarkt, Nicht-ST-Hebungsinfarkt, instabile Angina Pectoris). In den vergangenen Jahren wurde besonders die zusätzlich zur niedrig-dosierten Acetylsalicylsäuregabe durchgeführte P2Y12-Hemmung intensiv diskutiert. Hierbei ging es nach elektiver Koronarintervention vor allem um die Dauer einer notwendigen dualen Thrombozytenhemmung, die sich mit Einführung der modernen Generation der medikamentenbeschichteten Stents deutlich verringert hat. Im Bereich des akuten Koronarsyndroms stellte sich die Frage, wann an Stelle von Clopidogrel eines der beiden potenteren Medikamente Prasugrel oder Ticagrelor verwendet werden sollte. Eine mögliche Verlängerung der Zeitspanne kommt allerdings bei Hochrisikopatienten nach Myokardinfarkt ins Spiel als auch bei Patienten nach Implantation eines bioabsorbierbaren Scaffolds. Im vorliegenden Artikel werden die wichtigsten Daten und Studien zusammengefasst. Besonderes Augenmerk liegt dabei auf sogenannten Hochrisikokollektiven wie Patienten mit ST-Hebungsinfarkt und Diabetikern, aber auch auf der Vermeidung von relevanten Blutungen, wie sie unter einer verstärkten Thrombozytenhemmung unabdinglich häufiger auftreten. psdesign1 Fotolia Einleitung Die Aktivierung von Thrombozyten ist ein wichtiger Faktor in der Pathogenese von Koronarthrombose und Myokardinfarkt. Die Hemmung der Thrombozytenaktivierung ist ein Meilenstein in der Therapie ischämischer kardiovaskulärer Erkrankungen, wie der instabilen Angina Pectoris (iap), des Nicht-ST- Hebungsinfarktes (NSTEMI) und des ST-Hebungsinfarktes (STEMI), welche unter dem Begriff des Akuten Koronarsyndroms (ACS) zusammengefasst werden, obwohl sich insbesondere der STEMI in seiner Dringlichkeit der Versorgung deutlich von den anderen beiden Krankheitsbildern unterscheidet. Heute wird häufig auch von einem NSTE- ACS als Kombination aus NSTEMI und iap gesprochen. Außerdem ist die duale anti-thrombozytäre Therapie (DAPT) für eine begrenzte Zeit notwendig nach Stentimplantation im Rahmen einer elektiven Koronarintervention, um Stentthrombosen und hieraus resultierende Myokardinfarkte zu vermeiden [1]. Im Rahmen der perkutanen Koronarinterventionen (PCI) können prinzipiell unbeschichtete Metallstents ( bare-metal stents = BMS) oder medikamenten-beschichtete Stents ( drug-eluting stents = DES) zum Einsatz kommen. Dauer der DAPT nach elektiven Koronarinterventionen Per se ist Clopidogrel der einzige heute gebräuchliche P2Y12-Blocker, der bei elektiver PCI empfohlen wird. In der Regel dauerte die DAPT nach elektiver Implantation eines BMS vier Wochen, gefolgt von herzmedizin 6/216

31 einer dauerhaften Monotherapie mit vorzugsweise Acetylsalicylsäure. Nach Entdeckung der gehäuften späten und sehr späten Stentthrombosen bei Verwendung der Erstgenerations-DES wurde empirisch eine DAPT von mindestens einem Jahr nach DES-Implantation empfohlen, ohne dass spezifische Untersuchungen hierzu vorlagen. Mit Verwendung modernerer, sogenannter Zweitgenerations-DES (v. a. Everolimus- und Zotarolimus-beschichtet) war es möglich, wieder eine kürzere DAPT durchzuführen. Verschiedene Studien und Netzwerkanalysen von Stentstudien legten dies nahe. Überdies zeigten diese Analysen, dass der Everolimus-freisetzende Stent sogar dem BMS auch unter Sicherheitsendpunkten wie Stentthrombosen überlegen ist [2 7]. In einem Direktvergleich zwischen Zotarolimus-freisetzendem DES und BMS zeigte der moderne DES bei Patienten, die zu einem hohen Anteil schon nach einem Monat die DAPT beenden mussten, nicht nur eine bessere Effizienz, sondern ebenfalls eine geringere Stentthromboserate [8]. Daher empfehlen die aktuellen Leitlinien zur Myokardrevaskularisation auch generell nicht mehr den Einsatz von BMS, da sie keinen zusätzlichen Nutzen im Sinne einer Reduktion der Gefahr einer Stentthrombose haben, aber ein deutlich höheres Restenoserisiko [9]. Mit den empfohlenen modernen DES sollte die DAPT sechs Monate betragen, kann aber bei hohem Blutungsrisiko oder Notwendigkeit zur Antikoagulation individuell kürzer ausfallen [9]. Dauer der DAPT nach akutem Koronarsyndrom primärer Endpunkt (%) 1 1 7,5 5 p <,1 p =,3 p <,1 p =,25 12,1 11,7 Triton Clopidogrel 9,9 9,8 Prasugrel Plato Ticagrelor Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (214 myokardiale Revaskularisation [9], 215 NSTE-ACS [1], 212 STEMI [11]) fordern eine zunehmend differenzierte antithrombotische Therapie bei ACS-Patienten. Um die Effektivität der Therapie zu maximieren und das Blutungsrisiko zu reduzieren, sollten Ischämie- und Blutungsrisiko auf individueller Basis evaluiert werden. Zusätzlich zur Akut- und Dauertherapie mit ASS stehen im Rahmen der DAPT drei Medikamente zur Auswahl: die beiden Thienopyridine Clopidogrel und Prasugrel sowie das Cyclo- Pentyl-Triazolo-Pyrimidin Ticagrelor. Grundsätzlich wird in den Leitlinien prinzipiell unabhängig von der Revaskularisationsstrategie nach einem ACS eine 12-monatige DAPT empfohlen, da nicht nur eine gegebenenfalls intervenierte oder operativ umgangene Stenose, sondern ein größerer Koronarabschnitt als vulnerabel angesehen werden [9 11]. Im Rahmen der Koronarintervention bei ACS werden zwei Konstellationen getrennt voneinander betrachtet: PCI bei akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) und PCI bei Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTE- MI). Zur differenzierten DAPT bei ACS ist auch ein kurzer Blick auf die beiden ACS-Studien mit Prasugrel und Ticagrelor notwendig. non-cabg TIMI-major Blutungen (%) 3, 2, 1,8 1,5 1,,5 Triton Abb. 1: links: Auftreten des primären Endpunktes (kardiovaskuläre Mortalität + Myokardinfarkt + Schlaganfall) unter den verschiedenen P2Y12-Blockern bei Patienten mit Akutem Koronarsyndrom in den Gesamtkollektiven der TRITON-Studie (Prasugrel vs. Clopidogrel) und in der PLATO-Studie (Ticagrelor vs. Clopidogrel). rechts: Blutungsraten nach TIMI-major Kriterien unter den verschiedenen P2Y12- Blockern bei intervenierten Patienten mit Akutem Koronarsyndrom ohne Bypass- Operation in der TRITON-Studie (Prasugrel vs. Clopidogrel) und in der PLATO-Studie (Ticagrelor vs. Clopidogrel) 2,4 2,3 Prasugrel und die TRITON-TIMI 38 Studie 2,8 Plato Prasugrel bewirkt im Vergleich zu Clopidogrel bei Probanden eine deutlich homogenere und effektivere Thrombozytenhemmung. In TRITON-TIMI wurden Patienten mit NSTE-ACS- und Patienten mit STEMI separat randomisiert. Patienten mit NSTE-ACS wurden nach diagnostischer Koronarangiographie, aber vor der PCI eingeschlossen. Die Revaskularisationsstrategie war grundsätzlich interventionell. In der Gesamtgruppe ergab sich unter Prasugrel eine signifikant niedrigere Rate des kombinierten Endpunktes (kardiovaskuläre Mortalität, nichtfataler Myokardinfarkt, Schlaganfall) ( Abb. 1 links) [12]. In der TRITON-Studie waren die nicht mit einer Bypass-Operation assoziierten schweren Blutungen nach TIMI-Kriterien (non-cabg TI- MI-major Blutung) unter Prasugrel um ein Drittel häufiger zu beobachten ( Abb. 1 rechts) als unter Clopidogrel. Vor allem handelte es sich hierbeiumspontanimlaufederbehandlung auftretende Blutungen [12]. Während intracranielle Blutungen unter Prasugrel und Clopi- 6/216 herzmedizin

32 15 1 1 7,5 5 9, 7,8 MACE Gesamtstudie 7,8 1,1 2,3 Blutung 2,6 Placebo dogrel mit,3 % gleich häufig waren, traten lebensbedrohliche (Prasugrel 1,4 %; Clopidogrel,9 % p =,1 und tödliche Blutungen (Prasugrel,4 %; Clopidogrel,1 %, p =,2) häufiger unter Prasugrel im Vergleich zu Clopidogrel auf, wobei dieses Risiko insbesonderepatientenimalter> 75Jahren, mit einem Körpergewicht von < 6 kg und Patienten mit Zustand nach Schlaganfall trugen. Während die TRITON-Studie über 15 Monate lief, liegt die Zulassung bei einem Therapiezeitraum von 12 Monaten. Außerdem wurde die Therapie insofern eingeschränkt, als Patienten mit einer TIA oder einem Schlaganfall in der Vergangenheit nicht behandelt werden dürfen (Kontraindikation) und bezüglich des Nettonutzens kein Vorteil bei Patienten mit einem Körpergewicht unter 6 kg oder bei einem Alter über 75 Jahren gesehen wurde. Ticagrelor und die PLATO Studie 15 1 1 7,5 5 Tica 2*6 11,6 MACE Diabetes-Subgruppe 1, 1,1 Tica2*9,98 2,6 Blutung Abb. 2: Auftreten des primären Endpunktes (MACE=kardiovaskuläre Mortalität + Myokardinfarkt + Schlaganfall) sowie Blutungsraten nach TIMI-major Kriterien unter prolongierter DAPT in der PEGASUS-Studie (Ticagrelor vs. Placebo) in der Gesamtstudie (links) sowie bei der Diabetes-Subgruppe (rechts) Ticagrelor bewirkt ebenfalls bei KHK-Patienten eine homogenere, vorhersehbarere und stärkere Thrombozytenhemmung im Vergleich zu Clopidogrel [13]. Ticagrelor wurde in der Zulassungsstudie PLATO weltweit unter s. g. Real- World Bedingungen evaluiert, d. h. es konnten alle Entitäten des ACS unabhängig von einer invasiven oder konservativen Behandlungsstrategie eingeschlossen werden [14], was jedoch heutzutage nicht mehr der aktuellen Leitlinienempfehlung zur Versorgung des NSTEMI entspricht [9, 1]. Unabhängig von der Art des ACS wurden 82 % koronarangiographiert, insgesamt 61 % interveniert und 1 % Bypass-operiert. Es kam in der Gesamtgruppe unter Ticagrelor zu einer signifikant niedrigeren Rate des kombinierten Endpunktes (kardiovaskuläre Mortalität, nicht-fataler Myokardinfarkt, Schlaganfall) um 16 %nach12monatenimvergleich zu Clopidogrel (p =,3 Abb. 1 links) [14]. Wenn man sich die Blutungsdaten aus der PLATO-Studie betrachtet, so zeigt sich vordergründig kein relevanter Unterschied zwischen den beiden untersuchten Substanzen (PLATO major- Blutungen inkl. CABG nach studieneigenen Kriterien: Ticagrelor 11,6 %, Clopidogrel 11,2 %) [14], wobei die Bypass-Operationen (durchgeführt an ~ 1 % der Patienten) mehr als die Hälfte der schweren Blutungen in der PLATO- Studie ausgemacht haben [14], während in TRITON kaum Bypass- Patienten waren. Betrachtet man die interventionell versorgten Patienten in der PLATO-Studie, so zeigt sich auch in der PLATO-Studie ein Zunahme der Major-Blutungen unter der stärkeren Thrombozytenhemmung unabhängig von den angewandten Blutungsdefinitionen ( Abb. 1 rechts). PCI bei akutem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) Bei STEMI erfolgt die Revaskularisation grundsätzlich und unmittelbar mittels Akut-PCI [9 11]. In beiden Studien TRITON und PLATO waren STEMI-Patienten eingeschlossen, 97 % wurden in TRITON mittels PCI revaskularisiert. In der TRITON Studie wurden ~ 35 Patienten mit STEMI separat randomisiert. Der primäre Endpunkt wurde signifikant von 12,4 % auf 1, % nach 15 Monaten The-rapie reduziert (p =. 221), die TIMI-major Blutungen unterschieden sich nicht signifikant (Clopidogrel 2,1 %, Prasugrel 2,4 %, p =, 6451) [15]. In der PLATO-Studie hatten 7. 26 Patienten die finale Diagnose STEMI, 81,7 % (Clopidogrel-Arm) bzw. 81,7 % (Ticagrelor-Arm) wurden mittels PCI revaskularisiert, 2,7 %(Clopidogrel-Arm) bzw. 2,1 % (Ticagrelor-Arm) wurden operativ revaskularisiert. Unter Ticagrelor wurde im Vergleich zu Clopidogrel eine statistisch nicht-signifikante Reduktion des primären Endpunktes erreicht (Clopidogrel 1,8 %, Ticagrelor 9,4 %, p =,7) bei statistisch nicht unterschiedlicher Rate der nicht durch Bypass- Operation ausgelösten TIMI-Major Blutungen (Clopidogrel 2,2 %, Ticagrelor %, p =,6) [16]. PCI bei Nicht-ST- Hebungsinfarkt (NSTEMI) Bei NSTEMI war es lange Zeit üblich, dass Patienten zum Teil mehrere Tage bis zur invasiven Diagnostik warteten, oder gar bei unbekannter Koronaranatomie ein generell konservatives Vorgehen erfolgte. Dies entspricht nun nicht mehr den Empfehlungen der aktuellen Leitlinien, wonach jeder NSTEMI mit unbe- herzmedizin 6/216

33 Variable Punkte Punkte Alter 75 Jahre -2 Alter 65 75 Jahre -1 Alter < 65 Jahre Fortgesetzter Nikotinabusus 1 Diabetes Mellitus 1 Myokardinfarkt als Grund der PCI 1 Implantation eines 1 Paclitaxel-Stents Stentdurchmesser < 3mm 1 CHF oder LV-EF < 3 % 2 PCI eines Venenbypasses 2 Tab. 1: Liste der individuellen Risikofaktoren im DAPT-Score, wobei ein Wert < 2 mit einem erhöhten Blutungsrisiko unter prolongierter DAPT assoziiert ist; PCI = perkutane Coronarintervention, CHF = congestive Herzinsuffizienz, LV-EF = links-ventrikuläre Ejektionsfraktion kannter Koronaranatomie innerhalb von 24 Stunden invasiv abgeklärt werden soll [9 1]. Ein direkter Vergleich der NSTEMI-Patienten zwischen TRITON und PLATO ist nicht möglich, auch die indirekte Vergleichbarkeit ist sehr erschwert. In einer aufgrund der Zulassungseinschränkung nachträglich geforderten Analyse der NSTE-ACS Patienten der TRITON-Studie (kein TIA/Schlaganfall, > 6 kg, < 75 Jahren, Therapiezeitraum von 12 Monaten) zeigte sich bei mittels PCI revaskularisierten NSTEMI-Patienten eine signifikante Reduktion der ischämischen Ereignisse (- 27 %) bei ähnlicher Rate schwerer Blutungen im Vergleich zu Clopidogrel (+ 2 %)[17]. Eine Auswertung der mittels PCIversorgten NSTEMI-Patienten aus PLATO liegt nicht vor. Eine nachträglich durchgeführten Analyse der PLATO-Studie betrachtete alle mittels PCI oder Bypass-OP revaskularisierten NSTE-ACS (also NSTEMI plus iap) Patienten, wobei eine nicht-signifikante Reduktion der ischämischen Ereignisse (- 14 %) bei signifikanter Zunahme schwerer Blutungen im Vergleich zu Clopidogrel (+ 66 %) festgestellt wurde [18]. Es gibt hierbei jedoch keine Analysen der interventionell versorgten Patienten nach Alter oder Vorerkrankungen wie TIA/Schlaganfall, so dass eine von den Leitlinien auch geforderte individuelle Abwägung gerade bezüglich Nutzen und Blutungsrisiko nicht ausreichend möglich ist. Dauer der DAPT im Langzeitverlauf nach Myokardinfarkt Während sich wie oben beschrieben die DAPT-Dauer nach elektiver DES-Implantation wieder verkürzt, wurde in den vergangenen Jahren immer wieder heftig diskutiert, welche Patienten aufgrund eines angenommenen höheren oder länger anhaltenden Ischämierisikos eventuell von einer über ein Jahr hinausgehenden DAPT profitieren könnten. Dabei lag der Fokus vor allem auf Patienten mit einem vorangegangenen Myokardinfarkt. Drei große Studien sind hierbei insbesondere erwähnenswert: PEGASUS, TRA-2P und die DAPT-Studie. In der PEGASUS-Studie wurden 21.162 Patienten, die 1 3 Jahre zuvor einen Myokardinfarkt erlitten hatten, keine Blutungen im ersten Jahr unter DAPT (vornehmlich Clopidogrel oder Prasugrel in Kombination mit ASS) zeigten und keine Anamnese eines Schlaganfalls oder einer TIA hatten, auf Placebo, Ticagrelor 2 * 6 mg/tag oder 2 * 9 mg/tag randomisiert. Beide Dosierungen von Ticagrelor reduzierten den kombinierten ischämischen Endpunkt signifikant um absolut 1,2 % bzw. 1,3 %, jedoch erhöhten sie auch die Rate an TIMI-major Blutungen um absolut 1,3 % bzw. 1,6 % ( Abb. 2 links) [19]. In der Diabetes- Subgruppe der PEGASUS-Studie zeigte sich eine absolute Risikoreduktion von 1,6 % (p =.547 für 2 * 6 mg), bzw. 1,5 % (p =.934 für 2 * 9 mg) bei jedoch signifikanter Zunahme der schweren Blutungen bei einer absoluten Risikoerhöhung von 1,5 % (p =.18 für 2 * 6 mg)bzw.1,6 %(p =.7für 2* 9 mg) ( Abb. 2 rechts) [2]. In der TRA-2P Studie wurde bei 26.449 Patienten mit einer Anamnese eines Myokardinfarktes, eines cerebrovaskulären Ereignisses oder einer bekannten pavk eine 13 %-ige Reduktion des ischämischen Endpunktes durch die zusätzliche Gabe des Thrombin-Rezeptor-Antagonisten Vorapaxar in Kombination mit ASS erreicht bei ebenfalls signifikant gesteigerter Blutungsrate moderat und schwerer Blutungen [21]. In einer präspezifizierten Subgruppenanalyse der Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt kam es zu einer absoluten Risikoreduktion des ischämischen Endpunktes von 1,6 % bei Steigerung der Blutungen um absolut 1,3 % [22]. In einer ähnlichen Subgruppenanalyse wie bei der ebenfalls von der TIMI-Gruppe durchgeführten TRITON-Studie konnte für Patienten < 75 Jahren und einem Körpergewicht 6 kg ohne Anamnese einer TIA oder eines Schlaganfalls ein positiver klinischer Nutzen gezeigt werden. Vor allem profitierten Patienten mit vorangegangenem Myokardinfarkt, die außerdem einen Diabetes mellitus hatten [23]. Eine der größten Studien zur direkten Verlängerung der DAPT war die so genannte DAPT-Studie mit 9.961 eingeschlossenen Patienten (43 % ACS, 57 % elektive PCI) [24]. Es gab in Folgeanalysen diverser Subgruppen viele Interpretationen bezüglich eines eventuellen Vorteils bei Verwendung von DES [25] oder PCI bei Myokardinfarkt [26]; letztendlich war der überwiegende Vorteil bezüglich der Reduktion ischämischer Ereignisse jedoch nur bei der Verwendung der alten Erstgenerations-DES zu erkennen [24], so dass sich auch aus dieser großen 6/216 herzmedizin

34 Studie keine Evidenz für eine prolongierte duale Thrombozytenhemmung über 12 Monate hinaus bei Verwendung moderner DES Zusammenfassung (Zotarolimus, Everolimus) ableiten lässt. Im Nachgang dieser Studie wurde versucht, einen Score zu entwickeln, den so genannten DAPT- Prasugrel ist das Medikament der Wahl bei Patienten mit STEMI, NSTE- MI bei Diabetes sowie stattgehabter Stentthrombose, die sich einer PCI unterziehen. Seine Überlegenheit sowie einen Mortalitätsvorteil gegenüber Clopidogrel hatte Ticagrelor in der PLATO-Studie vor allem bei den nicht mit PCI behandelten Patienten gezeigt. Ein Vergleich zwischen Prasugrel und Ticagrelor bei NSTEMI-PCI ist aus den Studien TRI- TON und PLATO nicht ableitbar. Nach elektiver Implantation eines DES ist eine DAPT über mehr als sechs Monate in der Mehrzahl der Fälle nicht notwendig, nach Infarkt (STEMI wie auch NSTEMI) sollte sie jedoch 12 Monate betragen. Eine grundsätzliche Fortführung der dualen Thrombozytenhemmung über 12 Monate hinaus kann ebenfalls nicht empfohlen werden, sie bleibt immer eine individuelle Entscheidung, da sie zu einer nicht zu vernachlässigenden Erhöhung des Blutungsrisikos führt. Von den verfügbaren Medikamenten nach ACS ist hierbei die Studienlage für Ticagrelor am besten, doch sollte die Abwägung immer unter Beachtung des individuellen Ischämie- und Blutungsrisikos erfolgen. Schlüsselwörter: Akutes Koronarsyndrom, P2Y12 Blocker, Thrombozyteninhibition, Koronarintervention Summary Dual antiplatelet therapy is the cornerstone of maintenance medication following percutaneous coronary intervention or acute coronary syndromes (ST elevation myocardial infarction, non-st elevation myocardial infarction, unstable angina). Over the last decade, P2Y12 inhibition in addition to low-dose acetylsalicylic acid has been intensively debated. Following introduction of novel drug eluting stents the duration of oral dual antiplatelet treatment was shortened in many elective cases. In patients with acute coronary syndromes balancing the reduction in cardiovascular events and increase in major bleeding during treatment with more potent P2Y12 inhibitors such as prasugrel and ticagrelor is still an issue. A potential extension of dual anti-platelet treatment beyond 12 months has been discussed again in patients with bioabsorbable vascular scaffolds and in those with very high thrombotic risk features following myocardial infarction. This article summarizes the critical details of studies concerned with dual antiplatelet treatment. A special focus is on higher risk patients such as those with ST elevation myocardial infarction and those with coexisting diabetes, but also on minimizing relevant bleedings, which are common during more intense platelet inhibition. Keywords: acute coronary syndrome, P2Y12 blocker, thrombocyte inhibition, coronary intervention Score, mit dessen Hilfe abgeleitet werden sollte, ob Patienten von einer verlängerten DAPT profitieren könnten ( Tab. 1). Ein Score-Wert < 2 ist hierbei assoziiert mit einer deutlich erhöhten Blutungsrate und man sollte dann eher auf eine verlängerte DAPT verzichten [27]. Zusammenfassend zeigt die Verlängerung der dualen antithrombotischen Therapie über 12 Monate hinaus fast immer eine Zunahme der Blutungen, weswegen Patienten < 6 kg oder > 75 Jahren sowie solche nach TIA oder Schlaganfall eher nicht mit einer verlängerten DAPT behandelt werden sollten, wohingegen insbesondere jüngere Diabetiker mit einem vorangegangenen Myokardinfarkt einen besonderen Nutzen von einer verlängerten DAPT haben können, wobei hier die Ergebnisse aus TRA-2P und PEGASUS nicht ganz einheitlich ausfielen. Die ESC-Leitlinie zum NSTE- ACS fasst dann auch unter speziellem Fokus auf die PEGASUS-Studie das Thema einer verlängerten DAPT wie folgt zusammen: Die Studie demonstrierte eine Reduktion des primären ischämischen Endpunktes bei erhöhten Major-Blutungen. Die Mortalität unterschied sich nicht. Die meisten Patienten wurden nach einer DAPT-Unterbrechung therapiert und alle hatten zuvor einen Infarkt, wobei Patienten mit Z. n. Schlaganfall nicht eingeschlossen wurden. Zusammenfassend, während eine einjährige DAPT bei NSTE- ACS-Patienten empfohlen wird, kann diese bei ausgewählten Patienten auf 3 6 Monate reduziert oder bis zu 3 Monate verlängert werden [1] Ein weiteres Problem scheint auch die Tolerabilität von Ticagrelor zu sein. Patienten in PEGA- SUS, die zuvor ein Jahr DAPT mit überwiegend Clopdiogrel oder Prasugrel toleriert hatten, beendeten die Therapie mit Ticagrelor herzmedizin 6/216

35 2 * 9 mg zu 24,1 % (im Mittel nach 55 Tagen), mit Ticagrelor 2 * 6 mg zu 19,8 % (im Mittel nach 13 Tagen), während die Abbruchrate unter Placebo bei 12,1 % (im Mittel nach 189 Tagen) lag [28]. DAPT bei bioabsorbierbaren Stents und Scaffolds Im Gegensatz zur wieder verkürzten Therapiedauer der DAPT nach PCI mit modernen DES bei stabiler KHK der auf nur noch 6 Monate [9] gilt diese verkürzte Dauer explizit nicht für so genannte bioabsorbierbare Scaffolds wie den Absorb. Hierbei handelt es sich um ein Gefäßgerüst auf Milchsäurebasis, das über Monate hinweg langsam resorbiert wird und im Langzeitverlauf nicht mehr im Gefäßsystem nachweisbar ist. Hier bestätigte sich auch in den 1-Jahresdaten der letzten großen Scaffoldstudie ABSORB III eine Verdopplung der Scaffoldthromboserate gegenüber dem modernen DES [29]. Daher ist es der-zeit übereinstimmende Expertenmeinung, bei diesen Scaffolds die DAPT auf jeden Fall über mindestens 12 Monate durchzuführen. Ein Hauptproblem scheint hierbei die Stentstrutdicke zu sein, die in etwa derjenigen der Erstgenerations-DES entspricht, bei denen auch eine längere DAPT aufgrund der zögerlichen Reendothelialisierung notwendig war. Ob eine Verkürzung der DAPT bei der neueren Form der bioabsorbierbaren Stents wie dem auf einem Magnesiumgerüst basierenden Magmaris ausreicht, der über deutlich dünnere Struts als der Absorb verfügt, wird sich in Zukunft zeigen. Literatur 1. Schomig A, Neumann FJ, Kastrati A, Schuhlen H, Blasini R, Hadamitzky M, etal. A randomized comparison of antiplatelet and anticoagulant therapy after the placement of coronary-artery stents. N Engl J Med. 1996;334(17):184 9. 2. Gilard M, Barragan P, Noryani AA,Noor HA, Majwal T, Hovasse T, et al. 6- versus 24-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents in patients nonresistant to aspirin: the randomized, multicenter ITA- LIC trial. J Am Coll Cardiol. 215;65(8):777 86. 3. Schulz-Schupke S, Byrne RA, Ten Berg JM, Neumann FJ, Han Y, Adriaenssens T, et al. ISAR-SAFE: a randomized, doubleblind, placebo-controlled trial of 6 vs. 12 months of clopidogrel therapy after drug-eluting stenting. Eur Heart J. 215;36(2):1252 63. 4. Genereux P, Rutledge DR, Palmerini T, Caixeta A, Kedhi E, Hermiller JB, et al. Stent Thrombosis and Dual Antiplatelet Therapy Interruption With Everolimus- Eluting Stents: Insights From the Xience V Coronary Stent System Trials. Circ Cardiovasc Interv. 215;8(5). 5. Silber S, Kirtane AJ, Belardi JA, Liu M, Brar S, Rothman M, et al. Lack of association between dual antiplatelet therapy use and stent thrombosis between 1 and 12 months following resolute zotarolimus-eluting stent implantation. Eur Heart J. 214;35(29):1949 56. 6. Palmerini T, Kirtane AJ, Serruys PW, Smits PC, Kedhi E, Kereiakes D, et al. Stent thrombosis with everolimus-eluting stents: meta-analysis of comparative randomized controlled trials. Circ Cardiovasc Interv. 212;5(3):357 64. 7. Valgimigli M, Tebaldi M, Borghesi M, Vranckx P, Campo G, Tumscitz C, et al. Two-year outcomes after first- or second-generation drug-eluting or baremetal stent implantation in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention: a pre-specified analysis from the PRODIGY study (PROlonging Dual Antiplatelet Treatment After Grading stent-induced Intimal hyperplasia study). JACC Cardiovasc Interv. 214;7(1):2 8. 8. Valgimigli M, Patialiakas A, Thury A, McFadden E, Colangelo S, Campo G, et al. Zotarolimus-eluting versus bare-metal stents in uncertain drug-eluting stent candidates. J Am Coll Cardiol. 215;65(8):85 15. 9. Authors/Task Force m, Windecker S, Kolh P, Alfonso F, Collet JP, Cremer J, et al. 214 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization: The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 214;35(37):2541 619. 1. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti F, et al. 215 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 216;37(3):267 315. 11. Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Lundqvist CB, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 212;33(2):2569 619. 12. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 27;357(2):21 15. 13. Gurbel PA, Bliden KP, Butler K, Tantry US, Gesheff T, Wei C, et al. Randomized double-blind assessment of the ON- SET and OFFSET of the antiplatelet effects of ticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/OFFSET study. Circulation. 29;12(25):2577 85. 14. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, Cannon CP, Emanuelsson H, Held C, et al. Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 29;361:145 57. 15. Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E, Murphy SA, Gibson CM, McCabe CH, et al. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON- TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 29;373(9665):723 31. 16. Steg PG, James S, Harrington RA, Ardissino D, Becker RC, Cannon CP, et al. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation. 21;122(21):2131 41. 17. De Servi S, Goedicke J, Schirmer A, Widimsky P. Clinical outcomes for prasugrel versus clopidogrel in patients with unstable angina or non-st-elevation myocardial infarction: an analysis from the TRITON-TIMI 38 trial. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 214;3(4):363 72. 18. Lindholm D, Varenhorst C, Cannon CP, Harrington RA, Himmelmann A, Maya J, et al. Ticagrelor vs. clopidogrel in patients with non-st-elevation acute coronary syndrome with or without revascularization: results from the PLATO tri- 6/216 herzmedizin

36 al. Eur Heart J. 214;35(31):283 93. 19. Bonaca MP, Bhatt DL, Cohen M, Steg PG, Storey RF, Jensen EC, et al. Longterm use of ticagrelor in patients with prior myocardial infarction. N Engl J Med. 215;372(19):1791 8. 2. Bhatt DL, Bonaca MP, Bansilal S, Angiolillo DJ, Cohen M, Storey RF, et al. Reduction in Ischemic Events With Ticagrelor in Diabetic Patients With Prior Myocardial Infarction in PEGASUS-TIMI 54. J Am Coll Cardiol. 216;67(23):2732 4. 21. Morrow DA, Braunwald E, Bonaca MP, Ameriso SF, Dalby AJ, Fish MP, et al. Vorapaxar in the secondary prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 212;366(15):144 13. 22. Scirica BM, Bonaca MP, Braunwald E, De Ferrari GM, Isaza D, Lewis BS, et al. Vorapaxar for secondary prevention of thrombotic events for patients with previous myocardial infarction: a prespecified subgroup analysis of the TRA 2 degrees P-TIMI 5 trial. Lancet. 212;38(985):1317 24. 23. Cavender MA, Scirica BM, Bonaca MP, Angiolillo DJ, Dalby AJ, Dellborg M, et al. Vorapaxar in patients with diabetes mellitus and previous myocardial infarction: findings from the thrombin receptor antagonist in secondary prevention of atherothrombotic ischemic events- TIMI 5 trial. Circulation. 215;131(12):147 53. 24. Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, et al. Twelve or 3 months of dual antiplatelet therapy after drug-eluting stents. N Engl J Med. 214;371(23):2155 66. 25. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, Driscoll-Shempp P, Cutlip DE, Steg PG, et al. Antiplatelet therapy duration following bare metal or drug-eluting coronary stents: the dual antiplatelet therapy randomized clinical trial. JAMA. 215;313(11):1113 21. 26. Yeh RW, Kereiakes DJ, Steg PG, Windecker S, Rinaldi MJ, Gershlick AH, et al. Benefits and Risks of Extended Duration Dual Antiplatelet Therapy After PCI in Patients With and Without Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 215;65(2):2211 21. 27. Kereiakes DJ, Yeh RW, Massaro JM, Cutlip DE, Steg PG, Wiviott SD, et al. DAPT Score Utility for Risk Prediction in Patients With or Without Previous Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 216;67(21):2492 52. 28. Bonaca MP, Bhatt DL, Oude Ophuis T, et al. Long-term tolerability of ticagrelor for the secondary prevention of major adverse cardiovascular events: A secondary analysis of the pegasus-timi 54 trial. JAMA Cardiology. 216. 29. Ellis SG, Kereiakes DJ, Metzger DC, Caputo RP, Rizik DG, Teirstein PS, et al. Everolimus-Eluting Bioresorbable Scaffolds for Coronary Artery Disease. N Engl J Med. 215;373(2):195 15. Alle Literaturstellen finden Sie auf unserer Homepage: www.herzmedizin.info Klinik für Kardiologie und Angiologie, Medizinische Hochschule Hannover Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Andreas Schäfer Klinik für Kardiologie und Angiologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1 3659 Hannover Tel.: +49 () 511-532-524 Fax: +49 () 511-532-8244 E-Mail: schaefer.andreas@mh-hannover.de Prof. Dr. Andreas Schäfer cme.mgo-fachverlage.de ÜBER 6 KOSTENFREIE -BEITRÄGE AUF.MGO-FACHVERLAGE.DE Sie fi nden unter anderem -Beiträge zu folgenden Fachgebieten Chirurgie Allgemeinmedizin Gynäkologie Onkologie Innere Medizin Orthopädische Medizintechnik Pädiatrie Klinische Forschung www.cme.mgo-fachverlage.de herzmedizin 6/216