NOACs, Endoskopie und GI-Blutung Peter Knoflach, Wels Wolfgang Sturm, Innsbruck Michael Häfner, Wien 2.12.2013
Neue orale Antikoagulantien (bei Vorhofflimmern) Dabigatran - Pradaxa Rivaroxaban - Xarelto Apixaban - Eliquis Zielfaktor Faktor IIa (Thrombin) Faktor Xa Faktor Xa Applikation 2x /Tag 1x /Tag 2x /Tag Orale Bioverfügbarkeit 6,5% 80% ~50% Plasmaspitzenspiegel 1-3 h 2-4 h 1,25-3 h Halbwertszeit 12-17 h 7-11 h 10-14 h Plasmaproteinbindung 35 % 90-95 % 85 % CYP450-Metabolisierung nein Ca. 1/3 teilweise Renale Ausscheidung 80 % 35(60) % 25 % Interaktionen Chinidin, Amiodaron, Verapamil Azolantimykotika, HIV- Proteasehemmer, CYP3A4 CP3A4 Garcia D. Blood 2010; 115:15 Schirmer SH. J Am Coll Cardiol 2010; 56:2067
Schlaganfall- und Blutungsrisko bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern Embolierisiko: CHA 2 DS 2 VASc Blutungsrisiko: HASBLED C Herzinsuffizienz 1 H Hypertonie 1 H Hypertonie 1 A Leber-, Nierenfunkt. 1,1 A 2 Alter > 75 2 S Schlaganfall 1 D Diabetes 1 B Blutungen 1 S 2 Schlaganfall, TIA 2 L Labile INR 1 V Vasculäre E. 1 E Alter > 65 1 A Alter 65-74 1 D Medikamente, Alkohol 1,1 S Weiblich 1
Blutungsrisiko GI Endoskopie niedriges Diagn. Endoskopie + Bx Diagn. ERCP ERCP + Stent ohne EPT Diagn. Endosono Diagn. BE Kapselendoskopie Stent ohne Dilatation hohes Polypektomie EMR, ESD EPT biliär/pankr. Dilatation/Bougierung PEG/PEJ Endosono + FNP/Bx Ther. BE Blutstillung/Varizenther. Tumorablation, APC Zystendrainage
Antikoagulantien 2013 Post-OP VTE Proph. Int. VTE Proph. VTE Ther. ACS VH-Fli Mech. Klappen -ersatz VKA + - + + + + NMH + + + + - - Fondaparinux Arixtra Dabigatran Pradaxa Rivaroxaban Xarelto Apixaban Eliquis + + + + - - + - - - + - + - + - + - + - - - + -
Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 1 Baron NEJM 2013 Warfarin Cave Marcoumar Wirkung Intervall Antidot Vit K-Antagonist 3 5 (1-8) d je nach INR Vit K fresh frozen plasma, PCC NMH Antithrombin- Aktivierung 24 h (1x u. 2x-Gabe) Protaminsulfat Fondaparinux Arixtra idem 36 48 h 0 ev. VIIa
Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 2 Baron NEJM 2013 Wirkung Intervall Antidot Dabigatran Pradaxa direkte Thrombinhemmung nach CrCl ml/min > 50: 1 2 d < 50: 3-5 d 0 VIIa, Dialyse Rivaroxaban Xarelto direkte Xa-Hemmung normale Nierenf.: 1 d 60 90: 2 d 30 60: 3 d 15-30: 4 d 0 PCC Apixaban Eliquis idem > 60: 1 2 d 50 60: 3 d < 30-50: 5 d Fa: hohes Blut.Ris. 2 d sonst 1 d 0 PCC
Wann soll man Antithrombotika vor Endoskopie mit hohem Blutungsrisiko pausieren? 3 Baron NEJM 2013 Wirkung Intervall Antidot ASS (NSAR!) irreversible COX-Hemmung 7 10 d Thrombokonz. Clopidogrel Plavix Phospho-diesterasehemmung 5 d idem? Prasugrel Effient ADP-Rezeptor- Anatagonist 7 d idem? Ticagrelor Brilique idem 5 d idem?
Indikationsstellung Bridging mit NMH Baron, NEJM 2013 Beim simplen Vorhofflimmern kein Bridging (Risiko einer TE bei kurzer Pause OAK/NOACs gering! Aber Blutungsrisiko bei Bridging erhöht!) + - Mechanische Klappe Vorhofflimmern nicht-valvulär VTE Mitralklappe >1 Klappe Aortenklappe mit Risikofaktoren Anamn. Schlaganfall, TIA, VTE CHADS 2 > 4 Innert 3 Mo schwere Thrombophilie Aortenklappe, -Prothese ohne Rf. Neg. Anamnese CHADS 2 < 4 > 3 Mo ohne Risikokofaktor: Ca, Thrombophilie
To bridge or not to bridge? Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):227-39 Bridging bei NOACs (meist) nicht notwendig Rascher Wirkungsverlust + Wirkungseintritt bei NOACs kein Pausieren der NOACs bei: diagnostische Endoskopie incl. Biopsie Endosono Stent ohne EPT Pausieren bei high risk procedures, 2-3 HWZ: Polypektomie PEG-Anlage Pseudocystendrainage ERCP+Papillotomie Organpunktion Embolierisiko/Tag bei VH-Flimmern <0,5%
Wann soll man Antithrombotika nach intervent. Endoskopie wieder beginnen? wenig Evidenz, endoskop. Blutungs-Prophylaxe!! Warfarin abends (24 h) > 3 d bei: EPT, Polypektomie großer Colonpolypen > 1,5cm, Magen/Duod., EMR NOACs >48 h Achtung: rascher Wirkungseintritt mit voller Wirkung NMH 24 h Hochrisiko bzw. Bridging? 48-72 h in niedrigerer Dosis ASS/NSAR Clopidogrel 24 h 24 h Vorteil : verzög. Wirkungseintritt Ev. später bei Hochrisikoeingriff Prasugrel Ticagrelor 24 48 h? Achtung: rascher Wirkungseintritt
Patient mit GI Blutung unter NOACs Prüfe Hämodynamik, BB, Nierenfunktion globale Gerinnung: aptt, Thrombinzeit, PT spezifische Tests: Hemoclot Dabigatran,anti Xa-Akt. - Apixaban, Rivaroxaban geringe Blutung nächste Dosis verschieben, absetzen moderat-schwere B. symptomatische/supportive Ther. (Flüssigkeit, Erys,..) endoskopische Blutstillung Aktivkohle oral bedrohliche B. PCC, Dialyse (Dabigatran), rf VII