Stationäre Intensiv-Psychotherapie

Stationäre Intensiv-Psychotherapie von psychosomatisch kranken, früh traumatisierten Kindern und Eltern Karl Heinz Brisch Kinderklinik und Poliklinik im Dr. von Haunerschen Kinderspital Abteilung Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie Ludwig-Maximilians-Universität München

2 Ablauf des Workshops Folgen früher Traumatisierung Konzept der stationären Intensivpsychotherapie Diskussion Behandlungsbeispiele Diskussion

3 Bindung zwischen den Generationen - Zusammenhang zwischen Bindung der Eltern und des Kindes Sichere Eltern Unsichere Eltern Traumatisierte Eltern Eltern, die ihr Kind traumatisieren Sicheres Kind Unsicheres Kind Desorganisiertes Kind Bindungsgestörtes Kind

4 Ursachen der desorganisierten Bindung Ungelöstes Trauma der Eltern Auffälligkeiten der Pflegeperson in der Interaktion mit dem Kind Angstmachendes Verhalten Ängstliches Verhalten Hilfloses Verhalten In einzelnen Episoden Wiederholung des Traumas mit eigenem Kind (Gewalt)

5 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung I Widersprüchliches, nicht voraussagbares und rasch wechselndes Verhalten zwischen Nähesuche, Vermeidung, Ignorieren der Bindungsperson Stereotype motorische Verhaltensweisen "Unterwasser-Bewegungen" (verlangsamte Motorik) Wiederholt für einig bis viele Sekunden wie im Halbschlaf oder Tagtraum ( Trance, dissoziativer Zustand)

6 Verhalten des Kindes bei desorganisierter Bindung II Motorisches Einfrieren (Freezing) Nicht vorhersagbare Affektausbrüche Plötzliche Liebesbekundung und Körperkontakt Massive Wutanfälle Selbstverletzung Aggression gegen sich, andere Personen oder Gegenstände Akute Körpersymptome, Schmerzen

7 Was sind Bindungsstörungen? Interaktion gravierend gestört Folge: frühe Psychopathologie der Bindungsentwicklung, die wir Bindungsstörung nennen Durch multiple Traumatisierungen des Kindes wird die frühe Eltern-Kind-

8 Ursachen von Bindungsstörungen Multiple unverarbeitete Traumatisierungen von Kindern in der frühen Zeit durch ihre Bindungspersonen: Massive Vernachlässigung Emotionale Gewalt Sexuelle Gewalt Körperliche Gewalt Verbale Gewalt Häufig wechselnde Bezugssysteme Multiple Verluste Zeuge von Gewalt zwischen den Bindungspersonen

9 Auslöser ( Trigger ) für Trauma-Erinnerung Trigger im Verhalten des Säuglings, Kindes, Jugendlichen Bindungswünsche, Nähe Weinen, Kummer, Schmerz, Bedürftigkeit Ablösung, Abgrenzung Trigger in der affektiven Erregung unbewusste Vorgänge!!!

10 Re-Inszenierung des Traumas In der Interaktion mit dem Säugling Zurückweisung der Nähewünsche -Vermeidung Gewalt Abrupte Handlungsabbrüche Überstimulation (sexuell-sensorisch) In der affektiven Kommunikation Übertragung der Trauma-Affekte: Wut, Scham, Erregung, Angst, Panik

12 Developmental trauma disorder eine neue Diagnose? Chronische frühe massive Misshandlung durch Pflegepersonen Umfeld mit andauernder Gefahr Ständig wechselnde Betreuungssystem Verlust von Bezugspersonen Inadäquate Versorgung Körperliche und emotionale Vernachlässigung

13 Symptome der Developmental Trauma Disorder Störungsbereiche Kognitive Funktionen Aufmerksamkeit Neuronale Vernetzung und Hirnentwicklung Körperliches Wachstum Interpersonelle Beziehungen mit Aggressivität Affektregulation Wahrnehmung

Modifiziert nach Lutz Ulrich Besser Copyright Besser 2008 14 Stress-Toleranz-Fenster und Affekte

15 Stress-Toleranz-Fenster und Affekte und Affekte Übererregung Parasympathikus Dissoziation Erschlaffung Übererregung Sympathikus Dissoziation Einfrieren

16 Veränderungen des Gehirns nach Traumatisierungen in der Kindheit I Quelle: Untersuchungen von Martin Teicher (Harvard Medical School) Untersuchungen zu Spezifität von Art der Gewalterfahrungen Alter der Opfer Geschlechtsabhängige Effekt -Teicher, M. H., S. L. Andersen, A. Polcari, C. M. Anderson & C. P. Navalta (2002): Developmental neurobiology of childhood stress and trauma. Psychiatric Clinics of North America, 25, 397-426. -Teicher, M. H. (2000): Wounds that time won't heal: The neurobiology of child abuse. Cerebrum, 4, 50-67.

17 Veränderungen des Gehirns nach Traumatisierungen in der Kindheit II Spezifische Effekte auf das Gehirn Verminderte Integration von rechter und linker Gehirnhälfte Verminderte Funktion des impliziten Gedächtnisses Effekte steigen mit Dosis der Gewalterfahrung Jungen: Vernachlässigung und körperliche Gewalt Mädchen: sexueller Missbrauch

18 Alter des Kindes bei Traumatisierung I Besonders sensible Phasen im Alter: (0)3-4,5 Jahre / 11-13 Jahre Schädigung des Hippocampus Gedächtnis Schädigung des Corpus Callosum Zusammenarbeit der Gehirnhälften

19 Alter des Kindes bei Traumatisierung II Besonders sensible Phasen im Alter: 9 10 Jahre Schädigung des Frontalhirns Aufmerksamkeit exekutive Funktion Affektsteuerung Motivation Schädigung des primären und sekundären visuellen Kortex Erkennen von Gesichtern

20 Alter des Kindes bei Traumatisierung III Je länger die Dauer der Traumatisierung VOR dem 12 Lebensjahr, desto größer die Schädigung! Abnahme der Dicke der Grauen Substanz im Gehirn durch Tod von Nervenzellen Area Precuneus Persönliche Identität Selbst und Nicht-Selbst-Erkennung Moralische Urteilsfähigkeit Orbito-Frontal-Kortex Sensitivität für Belohnung und Bestrafung Wahrnehmung von Selbsteffektivität Empathiefähigkeit Erkennen von sozialen Zusammenhängen in Gruppen

21 VERBALE Misshandlung des Kindes durch Eltern Hochgradige Schädigungseffekte Irritabilität im limbischen System Verminderung der Verbindung (26%!) zwischen limibischen System und Cortex Verminderung der Verbindung zwischen motorischem Sprachzentrum (Brocca) und Zentrum für Spracherkennung und Verständnis (Wernicke) Verminderte Werte für verbalen IQ und Sprachverständnis Vermindertes Erkennen von sozialen Regeln und Verhaltensnormen Verminderte Serotonin-Konzentration (23%!) im Fornix (Hippocamus) Depression, Dissoziation, Borderline-Persönlichkeitsstörung

22 Zeugenschaft von häuslicher Gewalt Verminderung der Verbindung zwischen visuellem Cortex und Temporallappen Verminderung der Verbindung zwischen visuellem Cortex und limbischem System Soziales Lernen Emotionales Lernen Depression, Angststörungen, Somatisierung

23 Körperliche Gewalt und Bestrafung Verminderung der neuronalen Vernetzung im Frontalhirn Präfrontaler Cortex Anteriorer Cingulus (16%) Risikofaktoren für Drogen und Alkoholabusus

24 Warum Deprivationssymptome? Frühe emotionale und soziale Mangelversorgung ist ein großer Stress für die Gehirnentwicklung (sequentielle Traumatisierung) Stress durch "Bindungs-Mangel" Großer Stress hemmt neuronale Wachstumshormone Stresshormon Cortisol zerstört Nervenzellen Studien Frühdeprivation

25 Symptome bei Deprivation Entwicklungsverzögerung in allen Bereichen Kleinwuchs Kleiner Kopfumfang Stereotypien und Selbststimulation Autismus ähnliche Symptome Bindungsstörungen Fremd- und Selbstaggressivität Psychosomatische Störungen Somatoforme Störungen

26 Adverse Childhood Experience Studien von Vincent Felitti et al. Retrospektive Untersuchung von 17.000 Versicherten im Erwachsenenalter im Auftrag der Krankenkassen in USA Dosis-Wirkungs-Beziehung der Häufigkeit von Erkrankungen im Erwachsenenalter bei traumatischen Kindheitserfahrungen vor 50 Jahren Sexueller Missbrauch Körperlicher Missbrauch Emotionaler Missbrauch und Vernachlässigung Zeugenschaft von Gewalt Verluste von Bezugspersonen Quelle: Felitti, V. J. (2002): The relationship of adverse childhood experiences to adult health: Turning gold into lead. Z Psychosom Med Psychotherapeuth, 48, 359-369.

27 Langfristige Effekte von Gewalterfahrungen in der Kindheit Gravierende Auswirkungen auf die Gesundheit im Erwachsenenalter Dosisabhängigkeit der Auswirkungen Je mehr Gewalterfahrungen in der Kindheit, desto mehr psychische und somatische Erkrankungen im Erwachsenenalter

28 Einsparpotential durch frühzeitige Behandlung von Traumatisierungen in der Kindheit Möglichkeiten der Reduktion der Erkrankungen im Erwachsenenalter Möglichkeiten der Kosteneinsparungen durch Behandlung der Traumatisierung in der Kindheit 50% weniger Medikamentenabhängigkeit 54% weniger Depression 65% weniger Alkoholabhängigkeit 67% weniger Suizide 78% weniger i.v. Drogenabhängigkeit

29 Misshandlung in der Kindheit und Cortisolrezeptor im Gehirn des Erwachsenen Untersuchung von Gehirnen Erwachsener nach Suizid Vergleich von menschlichen Gehirnen nach Suizid mit Misshandlung in der Kindheit und ohne Misshandlung Normale Kontrollgruppe ohne Misshandlung Nach Kindesmisshandlung Weniger Rezeptoren für Cortisol Höhere Sensibilität und geringere Toleranz für Stress im Gehirn nach Kindesmisshandlung DNA-Methylierung: Verminderung der Promotor-Gene für Glucocoricoid-Rezeptor Total Glucocorticoid Rezeptor mrna vermindert McGowan P., et al. (2009). Nature Neuroscience. 12(3), 342-348.

30 Reparatur von genetischem Defekt durch positive Umwelterfahrungen Experimentelle Bedingung 1: Angereicherte Umwelterfahrung Experimentelle Bedingung 2: Keine angereicherte Umwelterfahrung Angereicherte Umwelterfahrung für Mäuse Mehr soziale Kontakte Neue Spielobjekte Zusätzliche freie Bewegung Folge: verstärkte synaptische Langzeitpotenzierung intensiviert Erinnerung für positive Erfahrung Vererbung auf die nächste Generation Quelle: Arai, J. A., et al. (2009). Neuroscience, 29, 1496-1502.

31 Reparatur von genetischem Defekt durch positive Umwelterfahrungen Aufhebung der Angstreaktion durch angereicherte Umwelterfahrung der schwangeren Mäuse Übertragung der Effekte und genetischen Veränderungen während der Embryogenese durch DNA-Methylierung auf Fetus Vererbung in die nächste Generation Quelle: Arai, J. A., et al. (2009). Neuroscience, 29, 1496-150

32 Einfluss der frühen Erfahrungen von Umwelt und Beziehungen Hormon-Stress-Achse (HPA-Achse) Physiologische Stressregluation Gehirnentwicklung Genetische Veränderungen Vererbung in die nächste Generation schon während der Schwangerschaft Bindungsentwicklung

34 Stationäre Intensiv-Psychotherapie von frühen Störungen Pediatric Intensive Care Unit of Psychotherapy Körperliche Behandlung Elterntherapie Sozialarbeit Behandlungskomponenten Traumatherapie Milieutherapie/ Pädagogik Einzel-/ Gruppenpsychotherapie

35 Körperliche Behandlung Körperliche Erkrankungen (sehr häufig bei früh traumatisierten Kindern) - Allergien - Diabetes - Immundefekte - Essstörungen - Vegetative Störungen (Schlaf-Wach-Rhythmus) Medikamente - zur somatischen Behandlung - Absetzen der Psychopharmaka, die Patienten mitbringen - keine Psychopharmaka während der stationären Behandlung

37 Sozialarbeit Patchwork- Familien Wohnung (zu klein/zu groß) Arbeit (zu viel/zu wenig) Pflegefamilien Umgangskontakte Rückführung Häufige Baustellen Einkommen Wechselnde Partnerschaften Trennung/ Scheidung Asyl Aufenthalstrecht

39 Milieutherapie Trauma-Pädagogik Psychodynamisches und bindungsdynamisches Verstehen Sicherer Halt und Struktur Neue Bindungserfahrungen (Bezugsschwester) Umgang mit Affekten und Stress Entwicklungsförderndes Umfeld Förderung von sozialen Kontakten zur Peergroup Umgang mit Affekten und Stress CO-Regulation der affektiven Ausbrüche des Kindes durch Bezugspersonen Time-Intensiv statt Time- out!!! Therapeutisches Halten bei Selbst- oder Fremdverletzung

41 Einzel-Psychotherapie Kind Tiefenpsychologisch fundierte Einzeltherapien: 2 x pro Woche Traumatherapie: 2 x pro Woche Notfalltherapie: Bei akuten Kristen nach Bedarf

42 Kreative Therapien Musiktherapie Kunsttherapie Konzentrative Bewegungstherapie Frequenz: Gruppentherapien: 3 x pro Woche Einzeltherapien: individuelle Frequenz

44 Einzel-Therapie Eltern Viele Eltern haben selbst unverarbeitete traumatische Erfahrungen Psychische Erkrankungen Frühere abgebrochene Therapieerfahrungen

45 Eltern-Gruppe Gruppen-Intervention mit allem Eltern Rhythmus 4-6 Wochen Dauer 2 Std. Psychoedukation Themen z. B. Trauma und Bindungsstörungen Stressregulation Transgenerationelle Weitergabe Eigene Psychotherapie

46 B.A.S.E. - Babywatching 1x pro Woche Beobachtung einer Mutter mit ihrem Baby Förderung der Feinfühligkeit und Empathiefähigkeit Unterstützung des Sozialverhaltens Ziel: Verringerung von aggressiven und ängstlichen Störungen

47 Staatliche Schule für Kranke Mo Fr 8:30 Uhr bis 12:00 Uhr Klinikklasse von 4-6 Schülern unterschiedlicher Jahrgangsstufen Integrative Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und LehrerInnen Förderung und Beurteilung von individuellen Lern- und Leistungsmöglichkeiten Gruppen-Lern-Fähigkeit

48 Therapeutische Intensiv-Woche 1 Woche auf dem Bauernhof Mit Bezugspersonen und TherapeutInnen Milieutherapie mit Erlebnis-Pädagogik Therapiezimmer outdoor (Wald, Wiese)

49 Supervision Team-Supervision (14tägig) Fall-Supervision (2x wöchentlich) Schwestern-Gruppe Therapeuten-Gruppe Alle (Pflegepersonal, TherapeutInnen, LehrerInnen, Freiwilligendienstleistende, PraktikantInnen, SchülerInnen)

50 Wirkt das auch?? EVALUATION Prospektive Wartekontrollgruppen-Studie (Matched-Pairs Design) zur Evaluation eines stationären Intensivpsychotherapiekonzepts bei frühtraumatisierten Kindern im Alter von 6-13 Jahren Projekt Moses

51 Stichprobe Kinder im Alter von 6-13 Jahren Angestrebte Stichprobengröße 3 x N= 24 (72 insgesamt) insgesamt 6 Kinder werden in einer Gruppe über einen Zeitraum von 6 Monaten stationär intensivpsychotherapeutisch behandelt Interventionsgruppe Warte- Kontrollgruppe Gesunde Kontrollgruppe

52 Stichprobe Einschlusskriterien: Vorhandensein einer Posttraumatischen Belastungsstörung nach DSM-IV Schwere Frühtraumatisierung mit Erfahrungen von Gewalt, Missbrauch und Vernachlässigung meist liegt auch eine Bindungsstörung vor Ausschlusskriterien: Keine frühere stationäre psychiatrischepsychosomatische Behandlung Autismus, geistige Behinderung, Sucht

53 Studiendesign 4 Messzeitpunkte: T0= 6 Monate vor Aufnahme auf Station (nur Wartekontrollgruppe) T1= Aufnahme auf Station T2= Entlassung nach 6 Monaten T3= Follow-up: 12 Monate nach Aufnahme auf Station Methoden: Fragebögen und Tests Bindungsinterviews und Verhaltensbeobachtung (f)mrt Bestimmung Oxytocin und Cortisol im Speichel 1x Referenz-Untersuchung von Oxytocin im Blut zu T1

54 Methoden I Fragebögen für Eltern, Therapeuten und Bezugsbetreuer (z.b. Fragebögen zur Traumasymptomatik Props, Verhaltensauffälligkeiten CBCL 4-18) Outcome und Prozess (6-Wochen Intervall) Tests: z.b. Intelligenz Bindungsinterviews mit Kindern und Eltern: Adult Attachment Interview- AAI (George, C., Kaplan, N. & Main, M., 1985/2001) Child Attachment Interview- CAI (Shmueli-Goetz,Y., Target, M., Fonagy, P., & Datta, A., 2008) Adult Attachment Projective Picture Systems-AAP (George, C., West, M. & Pettem, M., 2012) Geschichtenergänzungsverfahren GEV-B (Gloger-Tippelt & König, 2009) Videographierte Spielinteraktion zwischen Eltern und Kind: Einschätzung elterliche Feinfühligkeit (Ainsworth Maternal Sensitivity Scales- AMSS; Ainsworth, 1969)

55 Methoden II (f)mrt (Kooperation mit Prof. Ertl-Wagner, Dr. Daniel Keeser) Strukturelle und funktionelle Magnetresonanztherapie zu allen Messzeitpunkten Diffusions Tensor Imaging (DTI): Darstellung der Faserbahnen der weißen Substanz und Beurteilung der Mikromyelinisierung Funktionelle Konnektivität Anatomische Sequenz des Hippocampus Ergänzende paradigmenassoziierte (f)mrt Sequenz (Stimulus: 60 Bilder des International Affective Picture Systems IAPS; je 20 Bilder angenehm, unangenehm und neutral) Referenzuntersuchung mit (f)mrt an gesunden Kontrollkindern (gematched)

56 Methoden III Oxytocin- und Cortisolmessung vor und nach dem Bindungsinterview Speichelproben werden zu 4 Messzeitpunkten erhoben: vor dem Interview, nach dem Interview, 15 min nach dem Interview, 30 min nach dem Interview Bestimmung von Speicheloxytocin mit der Methode 2 dimensionale Flüssigchromatographie (2-D-HPLC = High Performance Liquid chromatographie) mit Massenspektrometriekopplung (MSMS).

57 Fragestellungen und Ziele I Globales Ziel: Evaluation einer bindungsorientierten stationären Intensivpsychotherapie bei frühkindlichen Entwicklungsstörungen Welche Bindungsmuster lassen sich bei frühtraumatisierten Kindern feststellen und kann eine bindungsorientierte Intensivtherapie eine Veränderung der Bindungsrepräsentation bei Kindern in Richtung sicher herbeiführen? Beeinflusst das jeweilige Bindungsmuster die physiologische Reaktion (Cortisol und Oxytocin) auf die die systematische Aktivierung des Bindungssystems? Können wichtige Bildungsressourcen wie Intelligenz, Sozialkompetenz und Gruppenfähigkeit langfristig optimiert werden?

58 Fragestellungen und Ziele II Kann eine Verbesserung des psychopathologischen Befundes und des subjektiven sowie objektiven psychischen Befindens der behandelten Kinder herbeigeführt werden (z. B. Reduktion von Trauma-, Angst- und Depressivitätssymptomen)? Lassen sich Veränderungen in der Hirnstruktur und der Netzwerkkonnektivitäten in der strukturellen und funktionellen MRT im Verlauf der Behandlung darstellen?

59 Patienten - Beispiele Pat E 13 J Pat Lu 10 J Pat S 8 J Pat N 13 J Pat G 13 J Pat En- 13 J Pat Le 9 J Pat Li 9 J Pat T 9 J...

Eine Behandlung aus der stationären Intensiv-Psychotherapie der Kinderpsychosomatik Lena [9 Jahre] Vorgeschichte Symptome Therapie Follow-up 61

62 Konsildienst Konsil Pädiatrie Mädchen 8 Jahre Diagnose Gedeihstörung Essstörung Fragestellung Mutter-Kind-Interaktion Beschreibung der Familie realistisch? Weiteres Vorgehen? Schulverweigerung?

63 Diagnosen Gedeihstörung und Essstörung V. a. Migräne Z. n. 2-facher offener Antirefluxoperation am Mageneingang (Hemifundoplicatio mit Hiatusplastik) Z. n. Botulinuminjektion in den analen Schließmuskel Z. n. Anlage einer perkutanen Magensonde (PEG) im Alter von 8 Monaten

64 Weitere Symptome und Befunde I Rezidivierende Bauchschmerzen, z. T. mit Würgen und Erbrechen Kopfschmerzen, z. T. mit Erbrechen, Sensibilitätsstörungen Verstopfung, auch nach analer Botulinuminjektion Tägliche Sondenernährung mit hochkalorischer Sondennahrung Gastroösophageale Refluxkrankheit (Erstdiagnose mit 3 Jahren), auch nach 2-facher Antirefluxoperation Magenentleerungsstörung (Erstdiagnose mit 3 Jahren)

65 Weitere Symptome und Befunde II Verzögertes Knochenalter bis zum 6. LJ, danach altersentsprechend Osteoporose bis zum 8. LJ Morbus Meulengracht (Stoffwechselstörung der Leber) Latente Schilddrüsenunterfunktion

66 Ein langer steiniger Weg - Stationäre Aufenthalte Dezember Oktober 13 Tage 10 Tage Magensonden-Anlage April 8 Tage Oktober 28 Tage 1. psychosomatisches Konsil mit Überweisung in externe Mutter-Kind-Station! 1. Antirefluxoperation 47 Tage (München) Januar Dezember 10 Tage 2003 Januar 8 Tage August 17 Tage 15 Tage März 7 Tage Juli Januar 19 Tage Juni 24 Tage November Dezember 2 Tage Februar 2 Tage 4 Tage Antirefluxoperation +anale Botulinuminjektion (Berlin) Aufnahme Kinderpsychosomatik 13 Tage Oktober 10 Tage Kinderchirurgie(Berlin)

67 Wachstums-/Gewichtskurven

68 Medikation bei Aufnahme Schilddrüsenhormon (Schilddrüsenunterfunktion) täglich Vitamin D (Osteoporose) täglich Abführmittel (bei Verstopfung) täglich Sondennahrung (Nutrini Energy) täglich Schmerzmittel (bei Bedarf)

69 Aufnahme auf Station Auffälliges Essverhalten (Stochern im Essen, dicke Beine ) Angst vor Gewichtszunahme Häufig Bauch- und Kopfschmerzen (Fixierung auf Schmerztabletten) Häufig Druckgefühl über der Speiseröhre Soziale Schwierigkeiten in der Gruppe Emotionaler Rückzug, Verschlossenheit Ängste und Trennungsschwierigkeiten der Mutter

70 Elterngespräche Psychische Belastung der Mutter Essstörung der Mutter Schwere traumatische Erfahrungen in der Kindheit der Mutter Vater ist wenig involviert, Eltern getrennt Pflegegeld bei Pflegestufe 3

71 Therapieziele: Patientin Neue Bindungs- und Beziehungserfahrungen Unterstützung bei der Benennung von Gefühlen, Bedürfnissen, anstelle von Somatisierung Klärung der verzerrten Körperwahrnehmung Emotionale, kognitive und soziale Entwicklungsförderung Ich-Stärkung Integration in die Peergroup

72 Therapieziele: Eltern Sensibilisierung der Eltern für die Bedürfnisse der Tochter Väterliche Beteiligung (Triangulierung) Bearbeitung unbewusster Ängste und Projektionen der Mutter ( Gespenster im Kinderzimmer ) Trennung der verstrickten Mutter-Kind-Beziehung

73 Stationärer Verlauf Normalisierung des Essverhaltens, Ausschleichen der Sondennahrung Gewichtszunahme bei ausschließlich oraler Ernährung Weniger somatische Beschwerden, Besserung ohne Medikation möglich Ausschleichen des Abführmittels bei regelmäßigem Stuhlgang Symptomatik v. a. am Wochenende

74 Entfernung der Magensonde in der Gastroenterologie nach 5 Monaten stationärer Therapie! Sicherheit und Halt im stationären Rahmen Zusammenarbeit mit Gastroenterologen PEG-Weg-Party PEG Schachtel (symbolische Besetzung)

75 Entlassung Stabile Gewichtszunahme ohne Sondennahrung Normales Essverhalten Kaum noch Somatisierung Medikation: ausschließlich Schilddrüsenhormon

76 Entlassung Deutliche emotionale Stabilisierung, weniger depressive Episoden Ausgeglichenere Kontakte und Beteiligung der Eltern Weiterhin Ängste um die Gesundheit der Tochter auf Seiten der Mutter Patientin ist gut in die Gruppe integriert, konfliktfähiger, Freunde

77 Procedere Ambulante Einzel- und Gruppentherapie Heilpädagogische Tagesstätte Empfehlung: Therapie für die Mutter

78...und ein Jahr nach Entlassung?

79 1 Jahr später... Weiterhin stabile Gewichts- und Größenzunahme Normales Essverhalten Keine Arztbesuche bezüglich der vorherigen Symptomatik im letzten Jahr Kaum noch Somatisierung, nur ab und zu Bauchschmerzen Ambulante Gruppentherapie 3x/Woche Patientin besucht das Gymnasium Integration in die Peer-Group Eltern leben wieder zusammen

80 6 Jahre später...

81 Eine Behandlung aus der stationären Intensiv-Psychotherapie der Kinderpsychosomatik Elias [8 Jahre] Vorgeschichte Symptome Therapie Follow-up

82 Vorgeschichte Vernachlässigung und massive Misshandlung im 1. Lebensjahr durch leibliche Mutter (Alkohol- und Suchterkrankung) Pflegeeltern, später Adoption durch Pflegeeltern Entwicklung von massiver selbst- und fremdaggressiver Verhaltensstörung, lange Schreiattacken Extreme Verhaltensauffälligkeiten im Kindergarten im 3. LJ Beginn der Suche der Eltern nach Hilfe in vielen Kliniken ab 3. LJ Diagnosen: ADHD, Autismus, Alkoholembyopathie-Syndrom

83 Symptome Bindungsstörung Keine Affektregulation und fehlende Stresstoleranz Keine Einschulung möglich Kommunikation der Mutter über Bildtafeln Vielfältige Lebensmittel-Unverträglichkeiten

84 Intensiv-Psychotherapie 10 Monate stationäre Behandlung Intensive Arbeit mit Adoptiveltern Kinderkrankenschwester wird Bindungsperson im Milieutherapie, Therapeutin in der Therapie Bindungsbasierte Milieutherapie: z. B. Time-Intensive statt Time-out KEINE Medikation Schulbesuch in Klinikschule am Anfang nur für Minuten

85 Filmausschnitte aus der Therapie von Elias Bindung und Aggression Wege aus dem Dilemma TV-Sendung von Susanne Bauer-Schramm; Bayerisches Fernsehen; BR Alpha Campus, 19. Januar 2009 Konzentrative Bewegungstherapie Musiktherapie

86 Follow-up Nach Entlassung: Besuch der Schule in der Diagnose-Förder-Klasse mit Schulbegleiter Heute nach 1 Jahr: Besuch der Regelschule, Schulbegleiter nur noch an 2 Tagen/Woche Alleine Busfahrt zur Schule und Einkaufen Soziale Integration in Familie, Schulklasse und Peergroup

88 Take Home Massage Behandlung von frühen Störungen sollte möglichst früh beginnen Intensiv-Psychotherapie Bindungsfähigkeit Affekt- und Impulskontrolle Stressregulation Soziale Integration Bio-psycho-soziale gesunde Entwicklung

90 ANSPRECHPARTNER: PD Dr. med. K. H. Brisch Klinikum der Universität München Pädiatrische Psychosomatik und Psychotherapie E-Mail: Karl-Heinz.Brisch@med.uni-muenchen.de