Notfall quick Der Fakten-Turbo für den Notfalleinsatz von Philippe Furger 2. vollst. überarb. Aufl. Thieme 2009 Verlag C.H. Beck im Internet: www.beck.de ISBN 978 3 13 140442 8 Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG
258 1-3 [J93.9] Def: Freie Luftansammlung im Pleuraraum Allg: Bei Verdacht auf einen muss ein Spannungspneumothorax ausgeschlossen werden, denn dieser ist ein medizinischer Notfall, siehe S. 261 Grundsätzlich gilt: Eine apikale Pleuraablösung > 3 cm verlangt eine Thoraxpleuradrainage. Klas: Es gibt verschiedene Arten, die einzuordnen: Tabelle: Klassifikation des. Diagnosekriterien, Bemerkungen Kleiner Mantelpneumothorax Apikale Pleuraablösung < 3 cm im ap- Röntgenbild Grosser Apikale Pleuraablösung > 3 cm Drainage! Primärer (Spontanpneumothorax, idiopathischer ) Sekundärer (symptomatischer ) ohne bestehende Pneumopathie (infolge Ruptur einer subpleuralen Emphysemblase) bei Pneumopathie: - COPD, Asthma - Lungenfibrose, bullöses Lungenemphysem Bei sekundärem insb. bei COPD- Patienten soll die Drainage grosszügig durch einen Thoraxchirurgen gelegt werden lassen (Risiko rascher Dekompensation). Iatrogener, der durch ein medizinisches Manöver zustande kommt: - Einlegen eines ZVK oder Schrittmachers - Pleurapunktion, Pleurabiopsie - Transbronchiale Lungenbiopsie Klin: Symptome (korrelieren nicht mit dem Schweregrad des ) - Akute und atemabhängige Thoraxschmerzen - Dyspnoe - Trockener Husten - Hämoptoe (selten) Klinische Untersuchung - Perkussion: verstärkter Tympanismus - Verminderte thorakale Beweglichkeit der betroffenen Seite beim Atmen - Lungenauskultation mit vermindertem Atemgeräusch - Evtl. Tachypnoe Rx: Standardröntgenthoraxbild (2 Ebenen); ein endexspiratorisches Thoraxröntgenbild wird nicht routinemässig empfohlen: - Die Linie, welche von der Pleura gebildet wird, muss sorgfältig verfolgt werden; ein wird sonst sehr leicht verpasst! - Folgende Zeichen müssen gesucht werden: -- Subkostale hypertransparente Zone -- Tracheaverschiebung zur gesunden Seite (= Schweregradzeichen) Vorg: Siehe Algorithmus, S. 259 - Konservative Therapie bei kleinem (apikale Pleuraablösung < 3 cm): -- Hospitalisierung -- Gabe von 2-4 L/O2 nasal -- Kontroll-Thoraxröntgenbild nach 24 h. Falls Zunahme des Thoraxdrainage. Operationsindikationen bei (ad. thoraxchirurgisches Konsilium) - Persistierendes Luftleck > 3 Tage - Rezidivpneumothorax - Sekundärpneumothorax (in gewissen Fällen) - Gewisse Berufe (Pneumo-Konsilium) Operationen für Spontanpneumothorax - 4-Stufenschema (Rezidivrisiko post-op 3 %): 1. Wahl: Thorakoskopische Pleurabrasio und Apexresektion 2. Wahl: Thorakoskopische Pleurektomie 3. Wahl: Offene Pleurektomie 4. Wahl: Talkpleurodese 1 Henry M, et al. Thorax 2003 ;58 (Suppl. II) :ii39-ii52. 2 Noppen M, et al. Am Respir Crit Care Med 2002 ;165 :1202-3. 3 Kuester JR, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2006 ;5 :139-44.
Primärer (d.h. ohne bestehende Pneumopathie) Hämodynamisch stabil? Instabil Erste Episode Nein Thoraxdrainage PNEUMO Erste Episode < 3 cm > 3 cm Nein O2 (2-4 L nasal) Rx-Kontrolle je nach Klinik nach 24 h Thoraxdrainage VATS > 4 Tage Dauer des Luftlecks < 4 Tage geheilt bestehend Drainentfernung und Rx-Kontrolle nach 2-3 h Entlassung Verlaufskontrollen geheilt bestehend Algorithmus: Vorgehen beim primären. VATS = Video-assisted thoracoscopic surgery Nach einem : Flugverbot für 6 Wochen Bei Tauchern soll vor dem nächsten Tauchgang ein CT-Thorax durchgeführt werden mit Frage nach Bullae, welche weitere Tauchgänge kontraindizieren würden. 259
Pleuradrainage Anlegen Ind: Apikale Pleuraablösung > 3 cm Vorg: 1. Wahl des Drainageschlauches - Der Drainageschlauch soll wegen Abknickungsgefahr nicht dünner als Charrière 16-24 sein (bei maschinell beatmeten Patienten ggf. dickere Drains einlegen (ch. > 28). 2. Lokalisation der Pleuradrainage Absolute Notfallsituation (d.h. bei Spannungspneumothorax) Einlage des Pleuradrains in die MONALDI-Position, siehe Foto S. 261 Nicht absolute Notfallsituation Einlage des Pleuradrains immer im safety triangle (siehe Foto unten): (vordere Axillarlinie 4.-5. ICR) Penetration des Drains 1 ICR oberhalb der Inzision (gemäss Foto): 1 2 Inzision (parallel zum ICR) 3 Drainpassage (1 ICR höher als die Inzision) Foto: Lokalisation der Pleuradrainage im Safety triangle: 1. Lateraler Rand des M. pectoralis major 2. Vordere Axillarlinie 3. Horizontale Linie unterhalb der Brustwarze 3. Drainage-Kasten - Der Drainage-Kasten soll auf der gesunden Seite installiert werden (verringert die Abknickungsgefahr). 4. Sog - Initial: - «Standardpatient»:...20 cm H2O - COPD/Emphysematiker:...5-10 cm H2O - Wenn die Thoraxdrainage nicht fistelt (d.h. wenn keine Luftblasen mehr im Aspirationsbehälter beobachtet werden können) ist kein Sog mehr notwendig. - Wenn nach 24 h keine Fistelung besteht ( Luftleck), kann die Thoraxdrainage protokollgemäss entfernt werden, siehe unten. Kpl: Persistierendes Luftleck (falls > 4 d = Indikation zur Thorakoskopie, siehe auch Algorithmus S. 259) Blutung/Hämatothorax Infekt Akutes Reexpansions-Lungenödem (sehr selten, z.b. bei grossem oder subakutem, denn die neu ventilierten Alveolen werden sehr schnell perfundiert) Pleuradrain Entfernung Vorg: Grundprinzip bei der Entfernung eines Pleuradrains: - Im Moment, wo der Pleuradrain zurückgezogen wird, sollte der intrapleurale Druck positiv sein, um ein Eintreten von Luft zu verhindern, d.h.: Patient in Spontanatmung - Der Drain soll bei einer nicht forcierten Exspiration oder während eines VALSALVA-Manövers entfernt werden. Maschinell beatmeter Patient - Der Drain soll zu Beginn einer Exspiration entfernt werden. Thoraxröntgenkontrolle 2-3 h nach Entfernung der letzten Drainage! 260
Spannungspneumothorax 1 [J93.0] Allg: Der Spannungspneumothorax ist ein VITALER NOTFALL. Die Diagnose wird KLINISCH und nicht radiologisch gestellt!! Bei Verdacht auf einen Spannungspneumothorax muss der Thoraxdrain notfallmässig gesetzt werden! Ein Thoraxröntgenbild vor der Einlage des Thoraxdrains ist NICHT INDIZIERT und erhöht die Mortalität. Dasselbe gilt für die ABGA! Klin: Symptome - Dyspnoe - Tachypnoe - Thoraxschmerzen Klinische Untersuchung - Patient im Präschock- oder Schockzustand - Art. Hypotonie (durch verminderte Füllung des linken Ventrikels infolge positivem Überdruck des Pleuralraumes Verminderung des HMV art. Hypotonie) - Gestaute Halsvenen - Pulsus paradoxus, S. 163 - Tachykardie - Auf der betroffenen Seite: -- Verminderte Atemgeräusche -- Perkutorisch verstärkter Klopfschall (verstärkter Tympanismus) Dg: Die Diagnose des Spannnungsthorax wird klinisch und nicht radiologisch gestellt! Lab: ABGA: PaO2 (Hypoxämie) PNEUMO Vorg: Praktisches Vorgehen bei Verdacht auf Spannungspneumothorax 1. SOFORTIGES Vorbereiten einer 20 ml-spritze mit grauem Venflon (= dickes Kaliber). Die Spritze soll zur Hälfte mit NaCl 0.9 % gefüllt sein. 2. Lokalisation der Einstichstelle (MONALDI-Position, gilt aber NUR für Notfallpunktion!): 2. ICR in der Medioklavikulärlinie (NICHT parasternal stechen, da sich dort die A. thoracica interna befindet!!) MCL 2. ICR Foto: MONALDI-Position (nur im Notfall!): - MCL = Medioclavicularlinie - 2. IRC = zweiter Intercostalraum (der 1. ICR befindet sich direkt unter der 1. Rippe) 3. Vorstossen der Spritze durch die Thoraxwand unter kontinuierlicher Aspiration. 4. Wenn plötzlich Luft leicht aspiriert werden kann (welche sich als Blasen in der Spritze manifestiert) ist ein wahrscheinlich. Der Venflon wird im Pleuralraum belassen und die Spritze wird abgeschraubt! Der Venflon bleibt somit offen im Pleuraraum stehen, was der beim Spannungspneumothorax vorhandenen Überdruckluft die Möglichkeit gibt, auszutreten! 5. Im Anschluss, sofort Einlage einer Thoraxdrainage: Grösse des Drains:...Charrière 16 bis 24 (bei intubierten Patienten, sind dickere Drains zu bevorzugen bis > 28) Lokalisation des Drains:...Vordere Axillarlinie 4., 5. ICR, siehe Foto S. 260 Grosszügige Lokalanästhesie, dann 2 cm lange Hautinzision (parallel zum IRC und direkt oberhalb zur Rippe), stumpfe Tunnellierung der Brustweichteile und Eröffnung der Pleura Digitale Aufweitung der Pleurainzision und Austastung des Pleuraspaltes Einführen des Drains zwischen den geöffneten Branchen einer Kornzange widerstandslos in die Pleurahöhle platzieren und mit der Sogeinrichtung verbinden. Befestigung des Drains mit einer Haltenaht und zusätzlich, vorsorglichen Tabaksbeutelnaht zum Wundverschluss, wenn der Drain entfernt wird. Sog: «Standardpatient»:...20 cm H2O COPD/Emphysematiker:...5-10 cm H2O 6. Kontroll-Röntgenthoraxbild nach der Thoraxdrain-Einlage 1 Light RW. Intensive Care Med 1994 ;20 :468-9. 261