Verlauf und angiographische Ergebnisse nach minimal-invasiver koronarer Bypassoperation

Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Herz- und Gefäßchirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Verlauf und angiographische Ergebnisse nach minimal-invasiver koronarer Bypassoperation INAUGURAL-DISSERTATION zur Erlangung des Medizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg im Breisgau Vorgelegt 2002 von Johannes Royl geboren in Karlsruhe

Seite II Dekan Prof. Dr. med. J. Zentner 1. Gutachter Prof. Dr. med. F. Beyersdorf 2. Gutachter PD Dr. med. A. van de Loo Jahr der Promotion 2004

Seite III Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung... 1 1.1 Die Koronare Herzkrankheit (KHK)... 2 1.1.1 Ätiologie und Pathophysiologie der KHK... 2 1.1.2 Klinik der KHK... 3 1.1.3 Diagnostik der KHK... 4 1.1.4 Therapie der KHK... 6 1.2 Geschichtlicher Überblick... 8 1.3 Die minimal-invasive Koronarchirurgie...12 1.3.1 Die MIDCAB-Operation...16 1.3.2 Die OPCAB-Operation...18 1.4 Fragestellungen...20 2. Material und Methoden...21 2.1 Patientenauswahl...21 2.1.1 Einschlußkriterien...21 2.1.2 Ausschlußkriterien...21 2.2 Untersuchungsablauf und Datenerhebung...21 2.2.1 Retrospektive Daten...22 2.2.1.1 Aus Krankenblättern erhobene retrospektive Daten...22 2.2.1.2 Durch Patientenbefragung erhobene retrospektive Daten...22 2.2.1.3 Sonstige retrospektive Daten...23 2.2.2 Prospektive Daten...23 2.2.3 Standardisierung der erhobenen Daten...24 2.2.3.1 Präoperatives Risiko...24 2.2.3.2 Dyspnoe...25 2.2.3.3 Angina pectoris...25 2.2.3.4 Lebensqualität...25 2.3 Datenspeicherung und Auswertung...26 3. Ergebnisse...27 3.1 Patientenkollektiv...27 3.1.1 Alter und Geschlecht der Patienten...28 3.1.2 Diagnosen der Patienten...29 3.1.3 Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und Risikoscore...30

Seite IV 3.2 Intraoperativer und postoperativer Verlauf...34 3.2.1 Grafts und Revaskularisationsziele...34 3.2.2 Intraoperativer Verlauf...36 3.2.3 Postoperativer Verlauf und Komplikationen...37 3.2.4 Verlegung, Entlassung und Rehabilitation...41 3.3 Nachuntersuchung...42 3.3.1 Klinischer Status und Lebensqualität bei der Nachuntersuchung..42 3.3.2 Echokardiographie und Ergometrie...46 3.3.3 Angiographische Ergebnisse...47 3.4 Überleben und kardiale Ereignisse im Verlauf...49 4. Diskussion der Ergebnisse...52 5. Zusammenfassung...63 Literaturverzeichnis...64

Seite V Abkürzungsverzeichnis ACVB...aortokoronarer Venenbypass AICD...automatischer implantierbarer Kardioverter / Defibrillator asc...ascendens BMI...Body Mass Index brach...brachiocephalicus CCS...Canadian Cardiovascular Society CK-MB...Creatinkinase MB-Isoenzym COPD...chronisch obstruktive Lungenerkrankung CTS...CardioThoracic Systems desc...descendens DGTHG...Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie EKG...Elektrokardiogramm EuroSCORE...European system for cardiac operative risk evaluation HLM...Herz-Lungen-Maschine IABP...intraaortale Ballongegenpulsation IE...internationale Einheiten int....interna KHK....Koronare Herzkrankheit LIMA...linke Arteria mammaria interna LV...linker Ventrikel MIDCAB...minimally invasive direct coronary artery bypass n...anzahl NYHA...New York Heart Association OP...Operation OPCAB...off-pump coronary artery bypass PACAB...port-access coronary artery bypass Pat...Patienten pavk...periphere arterielle Verschlußkrankheit PTCA...perkutane transluminale Koronarangioplastie RCA...rechte Koronararterie

Seite VI RCX...Ramus circumflexus RD1...erster Ramus diagonalis RIMA...rechte Arteria mammaria interna RIVA...Ramus interventricularis anterior RIVP...Ramus interventricularis posterior RM2...zweiter Ramus marginalis SD...Standardabweichung sign....signifikant TEA...Thrombendarteriektomie TECAB...totally endoscopic coronary artery bypass TEE...transösophageale Echokardiographie TMLR...transmyokardiale Laserrevaskularisation Z.n....Zustand nach

Seite 1 1. Einleitung Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind die häufigste Todesursache in den westlichen Industrienationen (Weisswange 1996). Den größten Anteil an dieser Gruppe hat dabei die Koronare Herzkrankheit (KHK). Im Jahr 2020 werden Herz-Kreislauf- Erkrankungen weltweit die häufigste Ursache für Krankheit oder Behinderung sein (Murray & Lopez 1997). Die koronare Bypassoperation als chirurgisches Therapieverfahren der KHK gehört mit etwa 75000 Eingriffen jährlich zu den hierzulande am häufigsten durchgeführten Operationen (Kalmar & Irrgang 2000). Über die letzten Jahrzehnte wurde die Operationstechnik standardisiert und weiterentwickelt. Weltweit wird größtenteils dasselbe Operationsverfahren mit nur geringen Variationen eingesetzt (Mack & Duhaylongsod 2002). Seit einigen Jahren kommt zusätzlich eine Vielfalt an alternativen Verfahren hinzu, die derzeit ebenfalls standardisiert werden. Diese als minimal-invasiv bezeichneten Verfahren verzichten teilweise auf den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine (HLM), um eventuelle Komplikationen durch deren Einsatz zu vermeiden (Jegaden & Mikaeloff 2001). Andere minimal-invasive Verfahren sind durch einen im Vergleich zur Standardmethode verkleinerten Zugang gekennzeichnet. Dadurch soll ein geringeres operatives Trauma angestrebt werden. Am Herz-Kreislauf Zentrum des Universitätsklinikums Freiburg kommen neben der Standardmethode zwei minimal-invasive Operationstechniken zum Einsatz; seit 1996 die MIDCAB (minimally invasive direct coronary artery bypass) sowie seit 1999 die OPCAB (off-pump coronary artery bypass). Das MIDCAB-Verfahren vermeidet durch eine linksanteriore Thorakotomie die mediane Sternotomie, während bei der OPCAB-Operation der konventionelle Zugang verwendet wird. In beiden Operationsverfahren wird auf den Einsatz der HLM verzichtet (Subramanian 1998, Connolly et al. 2000). Unklar ist bisher, ob der Nutzen für die Patienten im Hinblick auf perioperative Komplikationen, langfristigen Verlauf, Lebensqualität und Revaskularisationsergebnis den an die minimal-invasiven Verfahren gerichteten Erwartungen entspricht. Die vorliegende Pilotstudie bestand in einer Nachuntersuchung aller bislang am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg operierten Patienten, die mit einem der beiden Verfahren behandelt wurden. Dadurch sollten Erkenntnisse über das mittelfristige

Seite 2 Ergebnis nach MIDCAB- und OPCAB-Operationen gewonnen werden. Zusätzlich erfolgte mit Hilfe der Krankenblätter eine Auswertung des perioperativen Verlaufs. Die folgenden Abschnitte geben einen Überblick über die Ätiologie, Pathogenese, Klinik, Diagnostik und Therapie der KHK. Anschließend wird die geschichtliche Entwicklung der Bypassoperation dargestellt. 1.1 Die Koronare Herzkrankheit (KHK) Die KHK ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien (Meyer et al. 2000). Das System der Koronararterien ist in Abb.1 dargestellt. Abb.1 Schematische Darstellung der Koronararterien (Meyer et al. 2000) 1.1.1 Ätiologie und Pathophysiologie der KHK Hauptrisikofaktoren für die Entstehung einer KHK sind arterielle Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus und Zigarettenkonsum (Ross 1997). Weitere gesicherte Risikofaktoren sind Alter, familiäre Disposition, männliches Geschlecht, Adipositas, Bewegungsmangel, terminale Niereninsuffizienz, Hyperhomocysteinämie und psychosoziale Risikofaktoren wie Typ A Persönlichkeit oder negativer Stress (Weisswange 1996, Langosch & Hahn 1996). Zur Genese der Atherosklerose wurden verschiedene Theorien mit unterschiedlichen Schwerpunkten beschrieben, die von einem thrombogenen, einem entzündlichen,

Seite 3 einem lipidämischen oder einem thrombozytären Prozeß ausgingen. Nach der heutigen Vorstellung liegt eine multifaktorielle Genese nahe. Weitgehend anerkannt ist die von Ross postulierte Response-to-injury Hypothese. Eine Endothelläsion in der Arterie führt zu einer Monozytenaktivierung. Dies hat Lipidablagerungen im Bereich der Läsion zur Folge. Auch Thrombozyten werden aktiviert und setzen Mediatoren frei, die eine Migration von glatten Muskelzellen zum Läsionsort mit konsekutiver Proliferation bewirken. Die Synthese von Extrazellularsubstanz an Ort und Stelle führt zur Entstehung der atherosklerotischen Plaques (Ross 1997). Der Prozeß kann bereits im ersten Lebensjahrzehnt mit sogenannten fatty streaks (engl. Fettstreifen) in der Aortenwand beginnen (Ross 1997). Klinisch manifest wird die Atherosklerose dann, wenn sich einzelne Plaques zu flußlimitierenden Stenosen fortentwickeln. Dies kann ab einem Stenosegrad von 50% der Fall sein (Kirklin & Barratt-Boyes 1993). Prädilektionsstellen im Koronarsystem sind die proximalen Anteile sowie die Verzweigungsstellen der Herzkranzgefäße. Bezogen auf die KHK wird das resultierende Mißverhältnis von Sauerstoffangebot und Sauerstoffbedarf distal der Stenose als Koronarinsuffizienz bezeichnet, die zu einer Ischämie der Myokardzellen führt. Liegt nur in bestimmten Situationen erhöhten Sauerstoffbedarfs des Herzens eine Minderversorgung vor, wie beispielsweise unter körperlicher Belastung, wird dies als relative Koronarinsuffizienz oder auch Belastungskoronarinsuffizienz bezeichnet (Poche et al. 1996). 1.1.2 Klinik der KHK Die klinische Erstmanifestation einer symptomatischen KHK ist in über 50% der Fälle die stabile Angina pectoris (Herold 2001). Die Patienten berichten über ein retrosternales Druckgefühl, das häufig in den linken Arm ausstrahlt. Auch eine Ausstrahlung in den rechten Arm, in die Schultern sowie zu Kinn oder Epigastrium ist möglich. Die typische Angina pectoris tritt häufig belastungsabhängig auf und sistiert nach einigen Minuten oder auf Gabe von Glyceroltrinitrat-Spray. Des weiteren berichten viele Patienten über Belastungsdyspnoe und reduzierte körperliche Belastbarkeit. Oft ist aufgrund der geschilderten Beschwerden nicht sicher zu beurteilen, ob es sich um Angina pectoris handelt oder ob die Ursache im Bereich benachbarter Organe liegt (Gersh et al. 1997). In etwa 25% der Fälle ist die klinische Erstmanifestation einer bis dahin asymptomatischen KHK der Myokardinfarkt. Die Häufigkeit des plötzlichen Herztodes als Erstmanifestation wird mit bis zu 20% angegeben (Herold 2001).

Seite 4 1.1.3 Diagnostik der KHK Wegweisend für die Verdachtsdiagnose einer KHK ist die klinische Symptomatik. An nichtinvasiven diagnostischen Verfahren bei stabiler Angina pectoris stehen die Echokardiographie sowie das Ruhe- und Belastungs-EKG im Vordergrund. Die Echokardiographie erlaubt unter anderem indirekte Rückschlüsse auf die Myokardperfusion über eine Analyse der Wandbewegungen. Darüber hinaus dient sie zur Beurteilung der linksventrikulären Pumpfunktion. Das Belastungs-EKG weist im Falle einer Ausbelastung des Patienten eine Belastungskoronarinsuffizienz mit einer Sensitivität von etwa 75% nach (Gersh et al. 1997). Weitere ergänzende oder alternative Verfahren sind die Streßechokardiographie, die Myokardperfusionsszintigraphie sowie die Positronen-Emissionstomographie. Die beiden letztgenannten nuklearmedizinischen Untersuchungen haben einen hohen Stellenwert bei der Beurteilung der Vitalität und der Perfusion des Myokardgewebes (Gersh et al. 1997). Goldstandard für die Sicherung der Verdachtsdiagnose KHK ist die selektive Koronarangiographie. Sie liefert über die Kontrastmitteldarstellung die wegweisenden Informationen zu Lokalisation, Schweregrad und Morphologie der Stenosen sowie zur Kollateralversorgung. Die im selben Eingriff durchführbare Laevokardiographie erlaubt eine zuverlässige Abschätzung der linksventrikulären Funktion. Die Anzahl der erkrankten Koronargefäße und die linksventrikuläre Funktion sind gewichtige Parameter für die Abschätzung der Prognose des Patienten (Abb.2) sowie zur Therapieplanung (Bestehorn & Roskamm 1996).

Seite 5 Abb.2 Natürlicher Verlauf der KHK bei rein medikamentöser Therapie in Abhängigkeit von der Anzahl der erkrankten Herzkranzgefäße a) bei normaler linksventrikulärer Funktion b) bei eingeschränkter linksventrikulärer Funktion (1VD=Eingefäßerkrankung, 2VD=Zweigefäßerkrankung, 3VD=Dreigefäßerkrankung, LM=Hauptstammstenose) (Kirklin & Barratt-Boyes 1993)

Seite 6 1.1.4 Therapie der KHK Wesentliche Bestandteile der Therapie bei der KHK sind die Sekundärprävention, die medikamentöse Therapie, die Verfahren der interventionellen Kardiologie sowie die operative Myokardrevaskularisation. Bei der Sekundärprävention steht die Kontrolle der beeinflußbaren Risikofaktoren im Vordergrund. Hierzu können Veränderungen im Ernährungsverhalten und Gewichtsreduktion sowie Nikotinkarenz und körperliches Training bei submaximaler Belastung gehören. Die medikamentöse Therapie dient ebenfalls der Sekundärprävention. Für die Blutdrucksenkung stehen Betablocker und ACE- Hemmer im Vordergrund. Auch langwirksame Calciumantagonisten kommen zum Einsatz. Statine dienen der Verbesserung des Lipidprofils und wirken sich, ebenso wie einzelne Betablocker und ACE-Hemmer, günstig auf die Prognose des Patienten aus. Bewiesen ist auch der prognostisch günstige Effekt von Acetylsalicylsäure durch Hemmung der Thrombozytenaggregation. Noch effektiver insbesondere in der Sekundärprävention nach erfolgter Bypassoperation ist der ADP-Rezeptor- Antagonist Clopidogrel. Nitratpräparate können im Angina pectoris-anfall als Spray sowie als Dauermedikation die pektanginösen Beschwerden vermindern, eine prognostisch günstige Wirkung konnte jedoch nicht gezeigt werden (Gersh et al. 1997, Bhatt et al. 2001). Die interventionellen Verfahren kommen insbesondere bei Ein- oder Zweigefäßerkrankungen ohne Hauptstammstenose zum Einsatz. Kurzstreckige Stenosen eignen sich am besten für die Ballondilatation, die perkutane transluminale Koronarangioplastie (PTCA). Das Restenoserisiko kann durch die zusätzliche Implantation eines Koronarstents gesenkt werden. Darüber hinaus ist die Stentimplantation indiziert bei unzureichendem Erfolg einer PTCA sowie beim Auftreten einer Dissektion nach PTCA. Ein ergänzendes Verfahren mit dem Ziel der Restenosevermeidung nach Stentimplantation ist die intrakoronare Brachytherapie (Gersh et al. 1997, Leon et al. 2001). Indikationen für die operative Myokardrevaskularisation sind das Vorliegen einer Dreigefäßerkrankung, einer signifikanten Hauptstammstenose oder einer hauptstammäquivalenten Stenosekonstellation (Kirklin & Barratt-Boyes 1993). Auch rezidivierende Stenosen nach Stentimplantation, In-Stent-Restenosen, werden durch die koronare Bypassoperation behandelt.

Seite 7 Bei diffuser KHK ohne vorhandene Revaskularisationsziele ist die transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMLR) ein alternatives oder ergänzendes Verfahren. Bei dieser palliativen Methode werden mittels Laser kleine Kanäle in das Myokard gebrannt, um die Durchblutung der subendokardialen Schichten zu verbessern (Frazier et al. 1999). Bei Patienten mit terminaler Herzinsuffizienz auf dem Boden einer KHK bietet sich die allogene Herztransplantation als effektive Therapie an. Der Einsatz dieser Maßnahme ist jedoch durch den Mangel an Spenderorganen limitiert. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme können in der Wartezeit das Überleben sichern, sind jedoch in den meisten Fällen keine definitive Therapie. Das linksventrikuläre Unterstützungssystem Jarvik-2000 ist für den dauerhaften Einsatz konzipiert. Es kann somit eine Therapieoption für Patienten darstellen, bei denen eine Kontraindikation gegen die Herztransplantation besteht. Darüber hinaus könnte es ein alternatives Therapieverfahren bei der terminalen Herzinsuffizienz darstellen, sollte sich das Mißverhältnis zwischen Organbedarf und zur Verfügung stehenden Spenderherzen auch in Zukunft nicht verbessern (Siegenthaler et al. 2002). Gegenstand der vorliegenden Untersuchung ist der Verlauf nach minimal-invasiver koronarer Bypassoperation. Zunächst wird ein geschichtlicher Überblick über die Entwicklung der Herzchirurgie und insbesondere der Koronarchirurgie gegeben.

Seite 8 1.2 Geschichtlicher Überblick Chirurgische Eingriffe am Herzen galten bis Ende des 19. Jahrhunderts als vollkommen undenkbar. So stellte der britische Anatom Sir Stephen Paget 1896 fest: Surgery of the heart has probably reached the limits set by Nature to all surgery: no new method and no new discovery, can overcome the natural difficulties that attend a wound of the heart (Benetti & Akin 1999). Dennoch versorgte Ludwig Rehn im Jahre 1896 in Frankfurt erstmals erfolgreich eine Stichwunde des Herzens und steht somit am Beginn der rasanten Entwicklung, die die Herzchirurgie im 20. Jahrhundert durchlaufen hat (Rehn 1897). Es folgten erste Eingriffe am Panzerherz durch Ludolph Brauer (Brauer 1903). Operationen an der Mitralklappe führten in den 20er Jahren Eliott Cutler, Samuel Levine und Henry Souttar durch (Cutler & Levine 1923, Souttar 1925). Auf Ferdinand Sauerbruch geht die erste erfolgreiche Resektion eines Herzwandaneurysmas zurück (Sauerbruch 1931). Die folgende Epoche brachte Fortschritte hinsichtlich des Verständnisses und der Therapie angeborener Herzerkrankungen. Beispielhaft sei hier auf die Leistungen der Kinderärztin Helen Taussig und des Herzchirurgen Alfred Blalock an der John-Hopkins-Universität in Baltimore verwiesen. Ihre gemeinsame Forschung ermöglichte 1944 den ersten operativen Eingriff zur Therapie der Fallot-Tetralogie (Blalock & Taussig 1945). Den betroffenen blue babies wurde als palliative Maßnahme die Arteria subclavia an die Arteria pulmonalis anastomosiert, der Blalock-Taussig-Shunt brachte seitdem Rettung für viele Kinder (Zenker 1991). Bedeutende Fortschritte für die Herzchirurgie brachte in den 50er Jahren die Erforschung und klinische Anwendung der Hypothermie zur Verlängerung der Ischämietoleranz der Körperorgane (Bigelow et al. 1950). William Bigelow legte in Toronto mit seinen Experimenten die Grundlage für die ersten klinischen Anwendungen dieses Prinzips bei angeborenen Herzfehlern durch John Lewis (Minneapolis), Henry Swan (Denver) und Ernst Derra (Düsseldorf) (Lewis 1953, Swan 1954, Derra 1958). Parallel arbeiteten zahlreiche Forscher an Apparaten, die außerhalb des Körpers die Funktion von Herz und Lunge übernehmen sollten die Idee der extrakorporalen Zirkulation wurde realisiert. Beispielhaft sei hier auf John Gibbon hingewiesen, der knapp 20 Jahre nach dem Beginn seiner Experimente in Boston und Philadelphia der erste Chirurg war, der 1953 unter Zuhilfenahme seiner

Seite 9 Herz-Lungen-Maschine erfolgreich einen Vorhofseptumdefekt korrigierte (Gibbon 1954). Der erste gelungene Einsatz der extrakorporalen Zirkulation in Deutschland erfolgte 1958 durch Rudolf Zenker in Marburg (Zenker 1991). Bei der Behandlung der Koronaren Herzkrankheit hat es bis zu diesem Zeitpunkt kaum erfolgversprechende therapeutische Ansätze gegeben. Das Prinzip, pektanginöse Beschwerden durch Denervierung der paraaortalen Nerven oder des Halssympathikus zu lindern, wurde nur kurze Zeit verfolgt. Erste Methoden, die Myokarddurchblutung indirekt zu verbessern, waren iatrogen geschaffene Perikardadhäsionen oder Plastiken aus Omentum oder Lungengewebe (von der Emde 1991). Den Gedanken der indirekten Verbesserung der Blutzufuhr griff 1946 Arthur Vineberg in Montreal auf (Vineberg 1946). Er nähte am schlagenden Herzen die Arteria mammaria interna auf das Myokardgewebe. Dies bewirkte, wie später angiographisch nachgewiesen wurde, eine Gefäßneubildung um die Einpflanzungsstelle und somit eine verbesserte Perfusion des ischämischen Areals nach Wochen bis Monaten. Nach fünf Jahren Erprobung an Tieren operierte Vineberg 1951 erstmals einen Menschen nach dieser Technik, die später als Vineberg-Operation bekannt wurde (Abb.3). Die Methode fand bis Anfang der 70er Jahre Anwendung (Zenker 1991, von der Emde 1991). Abb.3 Schematische Darstellung der Vineberg-Operation mit Implantation der linken Arteria mammaria interna in das Myokardgewebe (Benetti & Akin 1999)

Seite 10 Die Arbeitsgruppe von William Longmire in Los Angeles führte ab 1958 Endarteriektomien bei stenosierten Koronararterien ohne extrakorporale Zirkulation durch (Longmire et al. 1958). Eine perioperative Komplikation veranlaßte sie, die beschädigte Arteria coronaria dextra durch ein Teilstück der linken Arteria mammaria interna (LIMA) zu ersetzen (Hazelrigg et al. 1999). Ake Senning ergänzte 1959 das Verfahren der Endarteriektomie aufgrund hoher Verschlußraten durch eine venöse Erweiterungsplastik (Senning 1959, von der Emde 1991). Ein neues Kapitel eröffnete 1958 Mason Sones. Bei einer versuchten Laevokardiographie unterlief dem pädiatrischen Kardiologen an der Cleveland Clinic das Mißgeschick eines falsch plazierten Katheters, der sich im Ostium der Arteria coronaria dextra befand. Sones erkannte den diagnostischen Wert dieser selektiven Koronarangiographie, die fortan eine genaue Beurteilung von Stenosegrad und Lokalisation erlaubte (Sones & Shirey 1962, Cooley & Frazier 2000). Den ersten aortokoronaren Venenbypass (ACVB) legten 1964 Edward Garrett und seine Kollegen in Houston (Garrett et al. 1964). Ein frustraner Versuch einer Endarteriektomie des Ramus interventricularis anterior (RIVA) veranlaßte sie, die Komplikation auf diese Weise zu bewältigen. Dennoch kann der argentinische Herzchirurg René Favaloro als Begründer dieser Technik bezeichnet werden. Gemeinsam mit Donald Effler führte er 1967 in Cleveland systematisch die Technik der aortokoronaren Bypassoperation zur Überbrückung stenosierender Plaques ein (Favaloro 1969). Dabei wurde ein Venentransplantat von der Aorta ascendens direkt auf das erkrankte Herzkranzgefäß gelegt. Der Eingriff erfolgte mittels medianer Sternotomie unter Verwendung der Herz-Lungen-Maschine. Favaloro publizierte und standardisierte diese Technik, die dadurch weltweite Verbreitung fand und zum häufigsten Eingriff in der Herzchirurgie wurde (Cooley & Frazier 2000, Kirklin & Barratt-Boyes 1993). Unterdessen sorgte Vassily Kolessov am Pavlov Institut in Leningrad für einen zunächst weniger beachteten Fortschritt: Er berichtete 1967 über sechs Patienten, die er über eine linksanteriore Thorakotomie am schlagenden Herzen mit einem LIMA- Bypass auf den Ramus interventricularis anterior versorgt hatte (Kolessov 1967). Die Grundlage für diese Therapie lieferte Gordon Murray bereits in den 40er Jahren, der diese Anastomose in seinen Tierexperimenten in Toronto erforscht hatte (Murray et al. 1954, Zenker 1991).

Seite 11 Kolessovs Erkenntnisse fanden wenig Beachtung, bis George Green in New York Ende der 60er Jahre in großer Zahl LIMA-Bypässe verwendete und die Fachwelt von der guten Haltbarkeit dieser Grafts überzeugen konnte (Green et al. 1968). Seitdem ist der LIMA-Bypass erste Wahl und wird durch weitere arterielle und venöse Grafts ergänzt. Auch weitere Studien haben die langfristige Überlegenheit der arteriellen gegenüber venösen Grafts bestätigt (Cameron et al. 1996). Im selben Jahr wie Favaloros Bypassoperation führte Christiaan Barnard in Kapstadt die erste allogene Herztransplantation durch, der Patient verstarb jedoch nach wenigen Tagen (Barnard 1967, Cooley & Frazier 2000). Im Jahre 1977 begann das Zeitalter der interventionellen Kardiologie: Andreas Grüntzig führte im Kantonsspital Zürich die erste PTCA durch (Gruntzig et al. 1979). Trotz zunächst hoher Restenoseraten erfuhr die Methode weltweit rasante Verbreitung. Verstärkt wurde diese Entwicklung 1986 durch die Einführung der Koronarstents. Koronarinterventionen werden heute deutlich häufiger durchgeführt als die operative Myokardrevaskularisation. Herzchirurgie und interventionelle Kardiologie sind sich ergänzende Therapieansätze. Beide Disziplinen haben mit ihren Weiterentwicklungen auch das Indikationsspektrum der anderen Disziplin erreicht. Auf seiten der Herzchirurgie ist dies insbesondere auf die minimalinvasiven Operationstechniken zurückzuführen (Cooley & Frazier 2000, Petersen 1996). Der folgende Abschnitt beschreibt gesondert die Entwicklung der minimal-invasiven Koronarchirurgie.

Seite 12 1.3 Die minimal-invasive Koronarchirurgie Trotz der guten Therapieerfolge durch die operative Standardmethode mit medianer Sternotomie und extrakorporaler Zirkulation bedeutet die Zuhilfenahme der Herz- Lungen-Maschine (HLM) unter anderem einen Kontakt des Blutes mit einer künstlichen Oberfläche. Dieser kann eine systemische Entzündungsreaktion auslösen. Gerinnung und Fibrinolyse werden aktiviert, ebenso das Komplementsystem. Vasoaktive Substanzen werden freigesetzt, vermehrte Kapillarpermeabilität kann zu Ödemen führen. Der Kontakt des Blutes mit der Fremdoberfläche kann eine Anämie oder eine Verbrauchskoagulopathie verursachen. Mikroembolisationen aus Plaques, Thrombozytenaggregaten oder Luft können Endorganschäden hervorrufen (Hazelrigg et al. 1999). Es gibt darüber hinaus Hinweise auf späte neurokognitive Defizite nach einem Eingriff unter Anwendung der Herz-Lungen-Maschine (Newman et al. 2001). Bei Patienten mit einer massiv atherosklerotisch veränderten Aorta ascendens ( Porzellanaorta ) ist der Anschluß der Herz-Lungen-Maschine nur mit hohem Risiko des Abgangs embolisierenden Materials möglich (Cohn et al. 2000). Die genannten Aspekte haben in den letzten Jahren zu einem verstärkten Interesse an minimal-invasiven Operationsverfahren geführt, die auf den Einsatz der HLM verzichten. Da die Herz-Lungen-Maschine aus finanziellen und logistischen Gründen nicht allen Arbeitsgruppen zur Verfügung steht, werden mancherorts, insbesondere in weniger hochentwickelten Ländern, seit Jahrzehnten Bypassoperationen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt (Hazelrigg et al. 1999). 1972 berichtete Ankeney über 143 am schlagenden Herzen durchgeführte Bypassoperationen. In Sao Paulo operierten Buffolo et al. zahlreiche Patienten ohne Herz-Lungen-Maschine, ebenso wie Benetti et al. in Buenos Aires (Hazelrigg et al. 1999). Buffolo verglich 1990 retrospektiv 593 Fälle am schlagenden Herzen mit 3086 Eingriffen nach der Standardmethode. Die Letalität der ohne HLM operierten Patienten war mit 1,7% akzeptabel, und diese Gruppe benötigte weniger Bluttransfusionen. Aufgrund des erschwerten Zugangs zur Seitenwand des Herzens wurde diese Gruppe jedoch im Durchschnitt nur mit 1,6 Grafts versorgt gegenüber

Seite 13 2,8 in der Standardgruppe. Die Fertigung der Anastomosen am schlagenden Herzen beschrieben die Autoren als äußerst anspruchsvoll (Buffolo et al. 1990). Benetti et al. stellten 1991 ihre Ergebnisse aus 700 Eingriffen ohne extrakorporale Zirkulation vor. Sie berichteten über einen verkürzten Krankenhausaufenthalt und eine Letalität von 1%. Nach ihrer Erfahrung profitierten von dieser Technik insbesondere Patienten in hohem Alter und mit ausgeprägter Komorbidität (Benetti et al. 1991). Als 1992 die Society of Thoracic Surgeons zusammentraf, stellten Pfister et al. ihren retrospektiven Vergleich zwischen je 220 Patienten beider Verfahren bei medianer Sternotomie vor. Auch sie berichteten über einen geringeren Transfusionsbedarf der ohne HLM operierten Patienten bei vergleichbarer Letalität. In der anschließenden Diskussion berichtete Gundry aus Loma Linda über mehrere späte Todesfälle und Bypassverschlüsse nach Eingriffen am schlagenden Herzen. Darüber hinaus stellte er angiographische Veränderungen an den Nativgefäßen fest, verursacht durch die Manipulation des zeitweisen Anschlingens und Verschließens. Seine Arbeitsgruppe wandte sich daher von den minimal-invasiven Verfahren ab (Pfister et al. 1992). Dagegen stellte Buffolo Mitte der 90er Jahre wieder ermutigende Zahlen vor. Seine Auswertung aus 1274 am schlagenden Herzen operierten Patienten bei medianer Sternotomie ergab eine Letalität von 2,5% und eine niedrigere Rate an schwerwiegenden Komplikationen als mit HLM. Die postoperative Untersuchung der Bypassoffenheit ergab für je 30 Patienten beider Gruppen eine Rate von 97%. Zusammenfassend betonte er die Vorteile der ohne HLM operierten Patienten: Weniger Komplikationen, weniger Bluttransfusionen, geringere Kosten, kürzere Krankenhausverweildauer. Buffolo räumte jedoch die Beschränkung auf ein kleines Kollektiv von Patienten und die hohen Anforderungen an den Operateur ein (Buffolo et al. 1996). Die erste größere Serie zur LIMA-RIVA-Revaskularisation über eine anterolaterale Thorakotomie, die auch Erkenntnisse zum mittelfristigen Verlauf lieferte, veröffentlichten Calafiore et al. 1998. Sie fanden bei 271 Patienten nach MIDCAB eine Bypassoffenheit von 93,7% (Calafiore et al. 1998). Seitdem wird über zahlreiche neue Operationsmethoden berichtet. Laterale Minithorakotomien werden ebenso verwendet wie partielle Sternotomien oder epigastrische Zugänge. Neue Verfahren der extrakorporalen Zirkulation, port access genannt, erlauben über die Kanülierung in der Leiste einen verkleinerten

Seite 14 operativen Zugang zum Herzen mit dem Vorteil des stillgelegten Operationsfeldes. Zur Verbesserung der hämodynamischen Stabilität wird zum Teil am schlagenden Herzen mit zusätzlich angeschlossener extrakorporaler Zirkulation oder unter Zuhilfenahme einer axialen Flußpumpe operiert. Für die Operation am schlagenden Herzen wurden verschiedene Maßnahmen zur Stabilisierung eingeführt. Die mechanischen Stabilisatoren minimieren mittels Druck oder Sog die Myokardbewegung im Bereich der zu fertigenden Anastomose. Adenosin oder Betablocker verringern auf pharmakologischem Wege die Myokardbewegung (Fishman et al. 1997, Stanbridge & Hadjinikolaou 1999). An einigen Zentren wird mittlerweile die Durchführung der Bypassoperation mit Hilfe eines Telemanipulators erprobt. Der Herzchirurg bedient eine Konsole, die Instrumente des Telemanipulators setzen die Handgriffe mit hoher Präzision um. Das Einbringen der Instrumente erfordert lediglich eine Minithorakotomie. Nachteilig wirkt sich der minimal-invasive Zugang im Falle von Komplikationen wie Blutungen oder hämodynamischer Instabilität aus. Darüber hinaus fehlt dem Chirurgen das taktile Feedback (Boehm et al. 2000, Mohr et al. 2001). Eine weitere Neuerung stellt die Entwicklung von Geräten zur automatischen Anastomosierung dar, die über das Endoskop eingebracht werden und den Prozeß der Anastomosenfertigung beschleunigen sollen (Martens et al. 2002). Dieselbe Arbeitsgruppe erprobt Bypassoperationen am wachen Patienten in Epiduralanästhesie bei partieller oder totaler Sternotomie (Aybek et al. 2002). Erst gegen Ende der 90er Jahre hat sich im Bereich der minimal-invasiven Bypass- Chirurgie eine einheitliche Nomenklatur etabliert (Tab.1). Jeder Eingriff, der mit der Absicht der geringeren Invasivität vom Standardvorgehen nach Favaloro abweicht, wird als minimal-invasiv bezeichnet. Somit kann jede Technik als minimal-invasiv bezeichnet werden, die auf den kardioplegischen Herzstillstand oder auf die extrakorporale Zirkulation verzichtet bzw. diese im Port-Access-Verfahren anwendet. Dasselbe gilt für jede Form des kleinen Zugangsweges, der die mediane Sternotomie vermeidet, beispielsweise mittels anterolateraler Thorakotomie (Mack 1999, Mohr 2002).

Seite 15 OPCAB MIDCAB TECAB PACAB off-pump coronary artery bypass, Bypassoperation am schlagenden Herzen ohne HLM bei medianer Sternotomie minimally invasive direct coronary artery bypass, Bypassoperation am schlagenden Herzen ohne HLM bei anterolateraler Thorakotomie, meist nur LIMA-Bypass auf RIVA totally endoscopic coronary artery bypass, Bypassoperation am schlagenden Herzen ohne HLM unter Verwendung eines Telemanipulators oder endoskopischer Instrumente bei Minithorakotomie port-access coronary artery bypass, Bypassoperation mit über Leistenkanülierung angeschlossener extrakorporaler Zirkulation Tab.1 Nomenklatur verschiedener Verfahren der minimal-invasiven Koronarchirurgie (modifiziert nach Mohr 2002) Gegenstand der vorliegenden Untersuchung sind OPCAB- und MIDCAB- Operationen. Diese beiden Verfahren werden im folgenden kurz vorgestellt.

Seite 16 1.3.1 Die MIDCAB-Operation Dieser Eingriff wird seit 1996 am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg durchgeführt. Detaillierte Beschreibungen der Operationstechnik finden sich in der Literatur (Subramanian 1998). Abb.4 Schnittführung bei der MIDCAB-Operation und Skizze des Operationssitus mit CTS- Stabilisator, der Ramus interventricularis anterior ist proximal und distal angeschlungen, der LIMA-Bypass wird aufgenäht (Subramanian 1998) Der Patient wird in 30 Rechtsseitenlage gelagert. Der 10 cm lange Schnitt erfolgt bei Frauen links in der Submamillarfalte, bei Männern etwas tiefer (Abb.4). Präpariert wird der vierte Interkostalraum. Nach Freipräparation des costosternalen Übergangs der vierten Rippe wird der Knorpel durchtrennt. Gelegentlich sind zur Präparation der Arteria mammaria interna weitere Rippendurchtrennungen oder Resektionen notwendig. Das Zugangsfenster wird zusätzlich durch einen Sperrer offengehalten. Die präparierte Arteria mammaria interna wird inspiziert, um die Eignung als Graft zu beurteilen. Bei Eignung erfolgt das distale Absetzen. Das Perikard wird eröffnet. Der Ramus interventricularis anterior wird aufgesucht. Die geplante Anastomosierungsstelle wird mit dem in Freiburg entwickelten resterilisierbaren Multi-Retraktor nach Schöllhorn (Karl Storz GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Deutschland) mechanisch stabilisiert. Alternativ kann auch der CTS- Stabilisator (CardioThoracic Systems Inc., Cupertino, USA) verwendet werden. Um das Operationsfeld möglichst blutfrei zu halten, wird vor der Inzision der Koronararterie das Gefäß proximal und distal angeschlungen oder abgeklemmt. In

Seite 17 die eröffnete Arterie kann ein intravasaler Okkluder eingelegt werden, der jeglichen Blutstrom verhindert und das Operationsfeld von Blut freihält. Alternativ kann ein intravasaler Shunt eingelegt werden, der eine Perfusion distal der Anastomosierungsstelle ermöglicht. Nach Vollendung der Naht und Freigabe des Blutstromes wird die Anastomose auf Bluttrockenheit geprüft. Anschließend folgt die Flußmessung, der Blutfluß im Bypass sollte über 10 ml/min betragen. Abschließend werden eine epikardiale Schrittmacherelektrode sowie die Drainagen eingebracht. Das Perikard wird unvollständig verschlossen, durchtrennte Rippenknorpel werden wieder zusammengenäht. Es folgen eine Subkutan- und eine Hautnaht. Perioperativ werden zwischen 5000 und 10000 IE Heparin verabreicht, die vor dem Thoraxverschluß mit Protamin antagonisiert werden. Teilweise werden 1 bis 2 Millionen IE Aprotinin verabreicht. Nachfolgend werden in einer Tabelle (Tab.2) die Vor- und Nachteile dieses Verfahrens gegenübergestellt, die sich aus dem Vorgehen ergeben: Vorteile MIDCAB-Verfahren keine Herz-Lungen-Maschine (HLM) gutes kosmetisches Ergebnis Nachteile MIDCAB-Verfahren Konversion zur HLM schwierig nur Gefäße der Vorderwand erreichbar Anastomosenfertigung technisch anspruchsvoll wegen OP am schlagenden Herzen Anastomosenqualität fraglich Tab.2 Vor- und Nachteile des MIDCAB-Verfahrens

Seite 18 1.3.2 Die OPCAB-Operation Dieser Eingriff wird seit 1999 am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg durchgeführt. Detaillierte Beschreibungen der Operationstechnik finden sich in der Literatur (Connolly et al. 2000). Der Patient wird in Rückenlage gelagert. Nach medianer Hautinzision erfolgt die komplette mediane Sternotomie. Der Zugang wird durch einen Sperrer offengehalten. Die übrigen Schritte entsprechen dem Vorgehen bei der MIDCAB- Operation. Als Stabilisatoren werden der Multi-Retraktor nach Schöllhorn (Abb.5) und das Octopus2-System (Medtronic Inc., Minneapolis, USA) verwendet. Abb.5 Der resterilisierbare Multi-Retraktor nach Schöllhorn beim OPCAB-Verfahren, die Stabilisierung erfolgt mittels Druck und Sog Bei der OPCAB-Operation ist nicht nur der Ramus interventricularis anterior als Revaskularisationsziel geeignet, sondern auch Äste des Ramus circumflexus und der Arteria coronaria dextra. Gegebenenfalls wird eine Luxation des Herzens erforderlich. Als mögliche Grafts stehen neben der LIMA auch die RIMA (rechte Arteria mammaria interna) und prinzipiell alle arteriellen und venösen Grafts zur Verfügung. Die Präparation der Beinvene kann offen oder endoskopisch mit Hilfe

Seite 19 des in Freiburg entwickelten Venenretraktors (Karl Storz GmbH & Co.KG, Tuttlingen, Deutschland) erfolgen (Lutz et al. 2001). Abschließend werden eine epikardiale Schrittmacherelektrode sowie die Drainagen eingebracht. Das Perikard wird unvollständig zugenäht, das Sternum mittels Drahtcerclagen verschlossen. Es folgen eine Subkutan- und eine Hautnaht. Perioperativ werden 10000 bis 15000 IE Heparin verabreicht, die nach Thoraxverschluß mit Protamin antagonisiert werden. In der Regel werden 1 bis 2 Millionen IE Aprotinin verabreicht. Nachfolgend werden in einer Tabelle (Tab.3) die Vor- und Nachteile dieses Verfahrens gegenübergestellt, die sich aus dem Vorgehen ergeben : Vorteile OPCAB-Verfahren keine Herz-Lungen-Maschine (HLM) Konversion zur HLM jederzeit schnell möglich Vorder- und Hinterwand des Herzens erreichbar OP unter guten Sichtbedingungen Nachteile OPCAB-Verfahren Gefäße der Seitenwand teilweise schwer zugänglich Anastomosenfertigung technisch anspruchsvoll wegen OP am schlagenden Herzen Anastomosenqualität fraglich Tab.3 Vor- und Nachteile des OPCAB-Verfahrens

Seite 20 1.4 Fragestellungen Die vorliegende Untersuchung hatte das Ziel, Aussagen zu perioperativen Komplikationen und zum mittelfristigen Verlauf nach MIDCAB- und OPCAB- Operationen zu treffen. Hierzu wurden folgende Fragestellungen bearbeitet: Wie ist die perioperative Letalität bei MIDCAB- und OPCAB-Operationen? Welche Komplikationen treten im perioperativen Verlauf auf? Wie unterscheidet sich der Verlauf zwischen Patienten mit geringem und mit erhöhtem Operationsrisiko? Wie hoch ist der Bedarf an Bluttransfusionen? Wie sind Operationszeit, Beatmungsdauer, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und Krankenhausverweildauer? Wie verändern sich die klinische Symptomatik und die körperliche Belastbarkeit im Vergleich zu vor der Operation? Wie ist die Lebensqualität nach einer MIDCAB- oder OPCAB-Operation? Welche objektivierbaren Veränderungen zeigen sich in der Echokardiographie und im Belastungs-EKG im mittelfristigen Verlauf verglichen zu vor der Operation? Wie ist die Bypassoffenheit im mittelfristigen Verlauf? Wie lange bleiben die Patienten frei von kardialen Ereignissen wie akutem Myokardinfarkt, erneuter PTCA oder koronarer Bypassoperation? Wie ist das Überleben im mittelfristigen Verlauf? Das nächste Kapitel erläutert das Vorgehen für die vorliegende Untersuchung und beschreibt die Methodik der Datenerhebung und Auswertung.

Seite 21 2. Material und Methoden Bei der vorliegenden Untersuchung handelt es sich um eine Pilotstudie unter Verwendung retrospektiver und prospektiver Daten. Hierzu wurde eine Auswertung der Krankenblätter sowie eine Nachuntersuchung der Patienten vorgenommen. Die Ethik-Kommission der Medizinischen Fakultät an der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg hat das Vorhaben geprüft und ist zu einem zustimmenden Votum gekommen (Forschungsvorhaben Nr. 109/2001). 2.1 Patientenauswahl 2.1.1 Einschlußkriterien Es wurden alle 89 Patienten eingeschlossen, die zwischen Januar 1996 und September 2001 mit einer der minimal-invasiven Operationsmethoden am Herz- Kreislauf Zentrum Freiburg operiert wurden. Patienten, bei denen ein solcher Eingriff geplant war, intraoperativ jedoch eine Konversion zum Standardverfahren erfolgte, wurden nicht eingeschlossen. Grundvoraussetzung für den Einschluß war die Zustimmung des Patienten sowohl zur Teilnahme an der Studie als auch zur Verwendung der erhobenen Daten für wissenschaftliche Zwecke. 2.1.2 Ausschlußkriterien Einziges Ausschlußkriterium war die Ablehnung durch den Patienten. Der einzige Beobachtungsendpunkt war der Tod eines Patienten. Wurde ein Patient einer Reoperation nach dem Standardverfahren unterzogen, wurden dennoch alle Daten in die Auswertung miteinbezogen. Angiographische Kontrollen der in einer konventionellen Operation angelegten Bypässe wurden jedoch nicht in der Auswertung berücksichtigt. Von verstorbenen Patienten wurden die Daten zum perioperativen Verlauf sowie vorhandene Untersuchungsbefunde berücksichtigt. Lagen Kontraindikationen gegen vorgesehene Untersuchungen vor, entfielen diese Untersuchungen. Dasselbe galt für die Ablehnung einzelner Untersuchungen durch Patienten. 2.2 Untersuchungsablauf und Datenerhebung Es wurden sowohl retrospektive als auch prospektive Daten erhoben. Die Datenerhebung folgte einem standardisierten Protokoll. Sie erfolgte durch

Seite 22 Auswertung der Krankenblätter sowie durch einen Nachuntersuchungstermin. Die ambulanten Nachuntersuchungen fanden zwischen Mai 2001 und Februar 2002 statt. 2.2.1 Retrospektive Daten 2.2.1.1 Aus Krankenblättern erhobene retrospektive Daten Die Datenerhebung aus den Krankenblättern sollte Aufschluß geben über den präoperativen Zustand der Patienten, bestehende Begleiterkrankungen und Angaben zur Operation sowie zum perioperativen Verlauf. Schwerpunkte der Erhebung lagen auf folgenden Aspekten: Alter und Geschlecht des Patienten Kardiale Vorerkrankungen des Patienten, beispielsweise Myokardinfarkt, interventionelle Behandlung oder koronare Bypassoperation in der Vorgeschichte Kardialer Status bei Einweisung: Schweregrad der KHK, linksventrikuläre Funktion, Dyspnoe nach NYHA, Angina pectoris nach CCS Kardiovaskuläre Risikofaktoren und Begleiterkrankungen Einzelheiten des operativen Eingriffs, Methode, Anzahl der Bypässe, verwendete Grafts, Revaskularisationsziele, OP-Dauer Bedarf an Blutprodukten und Katecholaminen Beatmungsdauer, Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation Perioperative Komplikationen: Tod, Reoperation, Myokardinfarkt, neurologische Defizite, respiratorische Insuffizienz, akutes Nierenversagen, Sepsis, Rethorakotomie wegen Nachblutung, organisches Psychosyndrom, neuaufgetretene Herzrhythmusstörungen Dauer des postoperativen Krankenhausaufenthaltes, Art der weiterbehandelnden Klinik 2.2.1.2 Durch Patientenbefragung erhobene retrospektive Daten Im Rahmen einer Nachuntersuchung stellten sich die Patienten ambulant am Herz- Kreislauf Zentrum des Universitätsklinikums Freiburg vor. Dabei erfolgte eine Befragung der Patienten nach einem standardisierten Fragebogen. Dieser war Teil des standardisierten Untersuchungsprotokolls. Patienten, die aufgrund von zu großer Entfernung oder eines stark reduzierten Allgemeinzustandes nicht das Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg für die Nachuntersuchung aufsuchen konnten, wurden telefonisch

Seite 23 befragt. Dasselbe gilt für Patienten, die die Nachuntersuchung ablehnten, jedoch mit der Durchführung des Telefoninterviews einverstanden waren. Mit Hilfe des Fragebogens wurden Daten zum Verlauf zwischen der Bypassoperation und dem Tag der Befragung erhoben. Die Schwerpunkte bilden dabei: Verlauf der Rehabilitation, Anschlußheilbehandlung, Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit Stationäre Krankenhausaufenthalte seit der Bypassoperation 2.2.1.3 Sonstige retrospektive Daten Zusätzlich zu den Krankenblättern und zu der Patientenbefragung wurden auch retrospektive Daten aus zwischenzeitlichen kardiologischen Verlaufskontrollen in der Anschlußheilbehandlung sowie beim betreuenden Haus- oder Facharzt erhoben (beispielsweise Echokardiographie oder Belastungs-EKG). Dasselbe gilt für Befunde zu stationären Aufenthalten, die im Zusammenhang mit der Koronaren Herzkrankheit stehen, insbesondere Befunde einer Koronarangiographie. Gab der Patient sein Einverständnis, wurden diese Befunde in der Regel durch den Hausarzt übersendet. 2.2.2 Prospektive Daten Im Rahmen der ambulanten Nachuntersuchung am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg wurden ein ausführliches Anamnesegespräch, ein Interview mit einem standardisierten Fragebogen, eine körperliche Untersuchung, ein EKG und eine Echokardiographie durchgeführt. Im Abschlußgespräch wurden die Befunde ausführlich besprochen. Die regelmäßige Durchführung von Verlaufskontrollen mittels Echokardiographie und Belastungs-EKG wurde empfohlen. War seit der Bypassoperation noch keine Kontrolle der Anastomose mittels Koronarangiographie erfolgt, wurde diese Untersuchung angeraten. Es erfolgte eine ausführliche Aufklärung über die Notwendigkeit dieser Untersuchung aufgrund des neuartigen Operationsverfahrens sowie über die Risiken der Linksherzkatheteruntersuchung. Die Durchführung dieser Untersuchung sollte nach Möglichkeit im selben Krankenhaus erfolgen wie die präoperative Untersuchung, um eine optimale Verlaufskontrolle gewährleisten zu können. Die Untersuchung erfolgte in einem separaten stationären Aufenthalt innerhalb von drei Monaten nach der ambulanten Nachuntersuchung. Die Untersuchungsbefunde der nichtinvasiven

Seite 24 Verlaufskontrollen und der angiographischen Kontrolle wurden in die Erhebung miteinbezogen. Ergab sich durch Anamnese oder körperliche Untersuchung der Verdacht auf weitere Erkrankungen des kardiovaskulären Systems, wurden weiterführende Untersuchungen empfohlen und auf Wunsch des Patienten veranlaßt. Hierzu gehörten angiologische Untersuchungen bei Verdacht auf eine periphere arterielle Verschlußkrankheit oder eine Stenosierung der Arteria carotis sowie eine Sonographie des Abdomens und gegebenfalls eine Kontrastmittel- Computertomographie bei Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma. Die Nachuntersuchung diente sowohl der optimalen klinischen Verlaufskontrolle als auch der Datenerhebung für die vorliegende wissenschaftliche Untersuchung. Die Schwerpunkte der prospektiven Datenerhebung bildeten hierbei folgende Aspekte: Aktuelle klinische Beschwerden, Angina pectoris, Dyspnoe, körperliche Belastbarkeit, Schmerzen am knöchernen Thorax Beurteilung der Lebensqualität und der körperlichen Belastbarkeit im Vergleich zu vor der Operation Echokardiographie: Wandbewegungsstörungen, linksventrikuläre Funktion Belastungs-EKG: Erbrachte Leistung, Hinweise auf Belastungskoronarinsuffizienz Koronarangiographie: Bypassoffenheit, De-novo-Stenosen im nativen Gefäßsystem, linksventrikuläre Funktion 2.2.3 Standardisierung der erhobenen Daten Für eine bessere Vergleichbarkeit und zur besseren Auswertung wurden einzelne klinische Parameter nach gängigen Klassifikationsschemata beurteilt. Diese sind nachfolgend für die einzelnen Parameter aufgeführt: 2.2.3.1 Präoperatives Risiko Zur Einschätzung des Operationsrisikos wurde der EuroSCORE berechnet. Diese Abkürzung steht für European system for cardiac operative risk evaluation (Nashef et al. 1999). Bei der Berechnung werden unter anderem Alter, Geschlecht, Begleiterkrankungen, präoperativer Zustand und Dringlichkeit der Operation berücksichtigt. Der EuroSCORE-Wert für einen Patienten entspricht der ungefähr erwarteten Operationsletalität in Prozent. Daraus folgt eine Einteilung in drei

Seite 25 Risikogruppen: Geringes Risiko (EuroSCORE-Werte bis 2), mittleres Risiko (EuroSCORE-Werte 3-5) und hohes Risiko (EuroSCORE-Werte ab 6). 2.2.3.2 Dyspnoe Die Dyspnoe wird nach einer Klassifikation der New York Heart Association (NYHA) in vier Stadien eingeteilt: NYHA I Beschwerdefreiheit, normale körperliche Belastbarkeit NYHA II Beschwerden bei stärkerer körperlicher Belastung NYHA III Beschwerden schon bei leichter körperlicher Belastung NYHA IV Beschwerden in Ruhe 2.2.3.3 Angina pectoris Die Angina pectoris wird nach einer Klassifikation der Canadian Cardiovascular Society (CCS) eingeteilt: CCS 0 stumme Ischämie CCS I keine Angina pectoris bei normaler körperlicher Belastung, Angina pectoris bei schwerer körperlicher Anstrengung CCS II geringe Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität CCS III erhebliche Beeinträchtigung der normalen körperlichen Aktivität CCS IV Angina pectoris bei geringster körperlicher Belastung oder in Ruhe 2.2.3.4 Lebensqualität Für die Klassifikation der Lebensqualität dient der Karnofsky-Index: 100% normale Aktivität ohne Symptome 90% normale Aktivität, geringe Symptome 80% normale Aktivität nur mit Anstrengung 70% nur verminderte Aktivität möglich 60% gelegentlich fremde Hilfe erforderlich 50% häufig fremde Hilfe erforderlich 40% überwiegend bettlägerig 30% geschulte Pflege erforderlich 20% schwerkrank, supportive Therapie 10% moribund

Seite 26 2.3 Datenspeicherung und Auswertung Die Speicherung der Daten sowie die Erstellung der Diagramme erfolgte mit Hilfe des Programmes Microsoft Excel 97. Die Tabellen wurden mit Hilfe von Microsoft Word 97 erstellt. Für Berechnungen und statistische Auswertungen wurden die Anwendungen Microsoft Excel 97 und SPSS für Windows 10 verwendet. An statistischen Tests wurde für den Vergleich präoperativer Befunde mit Nachuntersuchungsergebnissen der Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben angewendet. Vergleiche zwischen den MIDCAB- und OPCAB-Patienten (präoperativer EuroSCORE-Wert, Patientenalter) erfolgten mittels T-Test für unverbundene Stichproben. Dichotome Variablen wie Komplikationen, Ereignisse oder Bypassverschlüsse wurden mittels Chi-Quadrat-Test nach McNemar sowie mittels exaktem Test nach Fischer ausgewertet. Die Darstellung des mittelfristigen Verlaufs hinsichtlich Überleben und Freiheit von Ereignissen erfolgte mittels Kaplan-Meier Analyse. Ein p 0,05 wurde als statistisch signifikant angenommen, ein p 0,01 als sehr signifikant und ein p 0,001 als höchst signifikant.

Seite 27 3. Ergebnisse Im folgenden wird zunächst das Patientenkollektiv sowie der präoperative klinische Status der Patienten vorgestellt. Nach detaillierten Angaben zu den durchgeführten Operationen folgt die Darstellung der Ergebnisse zu perioperativem Verlauf, Nachuntersuchung und mittelfristigem Verlauf. 3.1 Patientenkollektiv Zwischen Januar 1996 und September 2001 erhielten 89 Patienten eine minimalinvasive Bypassoperation am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg. Bei 60 Patienten wurde eine OPCAB-, bei 29 Patienten eine MIDCAB-Operation durchgeführt (Abb.6). In den ersten drei Jahren wurde nach dem MIDCAB-Verfahren operiert. Dieses wurde ab 1999 durch das OPCAB-Verfahren als führende minimal-invasive Methode abgelöst. Anzahl der Operationen 30 Abb.XX Operationsstatistik MIDCAB und OPCAB 25 20 15 10 5 0 1996 1997 1998 1999 2000 2001 OPCAB 0 0 0 18 28 14 MIDCAB 3 9 10 6 0 1 Abb.6 Entwicklung der Operationszahlen für die MIDCAB- und OPCAB-Eingriffe

Seite 28 3.1.1 Alter und Geschlecht der Patienten Von den 89 Patienten waren 26 (29%) weiblich (Tab.4). Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation betrug 65 Jahre (35-78 Jahre). Dabei waren die Patienten der OPCAB-Gruppe im Durchschnitt drei Jahre älter als die der MIDCAB-Gruppe, dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Alter (Jahre) Mittelwert ± SD 65 ± 9 63 ± 10 66 ± 9 Minimum 35 35 45 Maximum 78 77 78 Geschlecht weiblich 26 (29%) 11 (38%) 15 (25%) männlich 63 (71%) 18 (62%) 45 (75%) Tab.4 Alter und Geschlechtsverteilung der Patienten Die Verteilung der Patienten auf verschiedene Altersgruppen ist aus Abb.7 ersichtlich. In den höheren Altersgruppen wurde überwiegend nach dem OPCAB- Verfahren operiert. Zum Zeitpunkt der Operation waren insgesamt 14 Patienten 75 Jahre alt oder älter. Anzahl der Operationen 20 15 10 5 0 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 OPCAB 0 0 1 8 5 11 10 14 11 MIDCAB 1 0 3 2 4 4 7 5 3 Abb.7 Anzahl der Patienten nach Altersklassen (in Jahren)

Seite 29 3.1.2 Diagnosen der Patienten Im folgenden ist für die operierten Patienten die Verteilung auf die verschiedenen Schweregrade der KHK dargestellt (Abb.8). Der Anteil von Patienten mit einer Eingefäßerkrankung war bei den MIDCAB-Patienten mit 76% besonders hoch. Patienten mit einer Dreigefäßerkrankung machten 30% der OPCAB-Gruppe aus. Schweregrad der KHK - alle Patienten KHK-3 n=20 (22%) KHK-1 n=49 (55%) KHK-2 n=20 (22%) Schweregrad der KHK - MIDCAB Schweregrad der KHK - OPCAB KHK-2 n=5 (17%) KHK-3 n=2 (7%) KHK-3 n=18 (30%) KHK-1 n=27 (45%) KHK-1 n=22 (76%) KHK-2 n=15 (25%) Abb.8 Schweregrade der KHK bei allen Patienten sowie in der MIDCAB- und OPCAB-Gruppe Die folgende Tabelle zeigt den präoperativen kardialen Status der Patienten (Tab.5). Von zehn Patienten mit deutlich reduzierter linksventrikulärer Funktion erhielten neun eine OPCAB. In zwei Fällen wurde ein Hybrid-Verfahren (Bypassoperation und PTCA) angewandt. Bei 16 Patienten bestand die Operationsindikation aufgrund einer rezidivierenden In-Stent-Stenose. Ein frustraner PTCA-Versuch erforderte bei weiteren 16 Patienten das operative Vorgehen. Eine Bypassoperation in der Vorgeschichte hatten zehn Patienten, bei einem Patienten handelte es sich um eine Drittoperation.

Seite 30 gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) LV-Ejektionsfraktion 50% 65 (73%) 25 (86%) 40 67%) 35-49% 14 (16%) 3 (10%) 11 (18%) < 35% 10 (11%) 1 (3%) 9 (15%) signifikante Hauptstammstenose 6 (7%) 3 (10%) 3 (5%) Reoperation 10 (11%) 4 (14%) 6 (10%) Z.n. PTCA 29 (33%) 10 (35%) 19 (32%) Z.n. Stentimplantation 22 (25%) 5 (17%) 17 (28%) Hybrid-Verfahren 2 (2%) 0 2 (3%) In-Stent-Stenose 16 (18%) 5 (17%) 11 (18%) frustraner PTCA-Versuch 16 (18%) 5 (17%) 11 (18%) Z.n. Myokardinfarkt 32 (36%) 11 (38%) 21 (35%) davon < 30 Tage präoperativ 9 (10%) 2 (7%) 7 (12%) Tab.5 Präoperativer kardialer Status der Patienten Die Mehrzahl der Patienten befand sich vor der Operation im klinischen Schweregrad II sowohl für Dyspnoe als auch für Angina pectoris (Tab.6). Über Angina pectoris in Ruhe klagten sieben Patienten, sechs Patienten waren weitgehend asymptomatisch. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Dyspnoe NYHA I 9 (10%) 4 (14%) 5 (8%) NYHA II 49 (55%) 17 (59%) 32 (53%) NYHA III 26 (29%) 6 (21%) 20 (33%) NYHA IV 5 (6%) 2 (7%) 3 (5%) Angina pectoris CCS 0 6 (7%) 3 (10%) 3 (5%) CCS I 4 (4%) 2 (7%) 2 (3%) CCS II 51 (57%) 11 (38%) 40 (67%) CCS III 21 (24%) 7 (24%) 14 (23%) CCS IV 7 (8%) 6 (21%) 1 (2%) Tab.6 Symptome der Patienten: Präoperative Schweregrade von Dyspnoe und Angina pectoris 3.1.3 Begleiterkrankungen, Risikofaktoren und Risikoscore Neben der Hauptdiagnose KHK lagen bei vielen Patienten weitere assoziierte Erkrankungen des Gefäßsystems vor. Jeweils elf Patienten hatten eine periphere arterielle Verschlußkrankheit (pavk) oder eine signifikante Stenose der Arteria carotis interna (Tab.7). Ein Bauchaortenaneurysma war bei fünf Patienten bekannt. Bei einem Patienten lagen alle genannten Krankheitsbilder dieses Formenkreises vor, bei 68 Patienten war die KHK die einzige Erkrankung des Gefäßsystems (Abb.9a).

Seite 31 gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Begleiterkrankungen Gefäßsystem signifikante Stenose Arteria carotis int. 11 (12%) 2 (7%) 9 (15%) periphere AVK 11 (12%) 3 (10%) 8 (13%) Bauchaortenaneurysma 5 (6%) 2 (7%) 3 (5%) Begleiterkrankungen anderer Organe kompensierte Niereninsuffizienz 12 (13%) 1 (3%) 11 (18%) Dialysebehandlung 3 (3%) 1 (3%) 2 (3%) Z.n. zerebralem Insult 12 (13%) 3 (10%) 9 (15%) COPD 9 (10%) 0 9 (15%) Kardiovaskuläre Risikofaktoren arterielle Hypertonie 75 (84%) 23 (79%) 52 (87%) Hyperlipidämie 71 (80%) 21 (72%) 50 (83%) Nikotinkonsum 10 packyears 48 (54%) 18 (62%) 30 (50%) Diabetes mellitus 15 (17%) 6 (21%) 9 (15%) Adipositas BMI 30 17 (19%) 7 (24%) 10 (17%) pos. Familienanamnese 14 (16%) 5 (17%) 9 (15%) Porzellanaorta 12 (13%) 2 (7%) 10 (17%) Ventrikelaneurysma 3 (3%) 1 (3%) 2 (3%) Mittelwert Euroscore ± SD 3,8 ± 2,7 3,3 ± 2,8 4,1 ± 2,6 Indikation für minimal-invasives Vorgehen alternativ zu Standardverfahren 63 (71%) 25 (86%) 38 (63%) Standardverfahren mit HLM zu riskant 26 (29%) 4 (14%) 22 (37%) Tab.7 Begleiterkrankungen, kardiovaskuläre Risikofaktoren und präoperativer Risikoscore, positive Familienanamnese definiert als mindestens eine erstgradig verwandte Person mit kardiovaskulärem Ereignis vor dem 55. (männlich) bzw. 65. (weiblich) Lebensjahr Die häufigsten kardiovaskulären Risikofaktoren waren arterielle Hypertonie (84%) und Hyperlipidämie (80%). Mehr als die Hälfte der Patienten waren Raucher oder hatten in der Vergangenheit einen Gesamtzigarettenkonsum von über zehn packyears. Bei allen Patienten lag mindestens einer der vier Hauptrisikofaktoren vor, bei fünf Patienten alle (Abb.9b). 1 weitere Erkrankung n=16 (18%) 2 weitere Erkrankungen n=4 (4%) 3 weitere Erkrankungen n=1 (1%) 4 Hauptrisikofaktoren 3 Hauptrisikofaktoren n=5 (6%) n=27 (30%) 1 Hauptrisikofaktor n=6 (7%) keine weitere Erkrankung n=68 (77%) 2 Hauptrisikofaktoren n=51 (57%) Abb.9 a) Anteil der Patienten mit weiteren assoziierten Erkrankungen des Gefäßsystems b) Anzahl der kardiovaskulären Hauptrisikofaktoren

Seite 32 Für das Operationsrisiko relevante Begleiterkrankungen waren abgelaufener cerebraler Insult, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD) und Niereninsuffizienz (Tab.7). Drei Patienten waren zum Zeitpunkt der Operation dialysepflichtig, eine Patientin hatte sieben Jahre vor der Bypassoperation eine Nierentransplantation erhalten. Alle genannten Begleiterkrankungen waren vorwiegend in der OPCAB-Gruppe vorhanden. Indikation für ein minimal-invasives Vorgehen war bei 26 Patienten die ausgeprägte Komorbidität oder eine Porzellanaorta. Bei 63 Patienten gab es keine Kontraindikation gegen die HLM, die minimal-invasive Methode wurde als Alternative zum konventionellen Verfahren gewählt. Der durchschnittliche präoperative EuroSCORE-Wert für das Operationsrisiko betrug 3,8. Zwischen der MIDCAB- und der OPCAB-Gruppe bestand dabei kein statistisch signifikanter Unterschied. Die Häufigkeitsverteilung auf die einzelnen Werte zeigt für die OPCAB-Gruppe eine gleichmäßige Verteilung im Bereich 0-7 mit einem Häufigkeitsgipfel beim Wert 6 (Abb.10). 14 Anzahl der Patienten je EuroSCORE-Wert 12 10 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 OPCAB 6 7 7 6 6 6 12 6 2 1 0 1 MIDCAB 5 4 3 6 3 2 2 0 2 2 0 0 Abb.10 Mit Hilfe des EuroSCORE dargestelltes Risikoprofil der Patienten

Seite 33 In der Einteilung in drei Gruppen mit geringem (EuroSCORE 0-2), mittlerem (EuroSCORE 3-5) und hohem Risiko (EuroSCORE >5) zeigt sich insgesamt eine gleichmäßige Verteilung auf alle Gruppen (Abb.11). Patienten mit hohem Operationsrisiko waren jedoch in der OPCAB-Gruppe stärker vertreten als in der MIDCAB-Gruppe. Risikogruppen - alle Patienten EuroSCORE >5 n=28 (31%) EuroSCORE 0-2 n=32 (36%) MIDCAB EuroSCORE 3-5 n=29 (33%) OPCAB EuroSCORE >5 n=6 (21%) EuroSCORE 0-2 n=12 (41%) EuroSCORE >5 n=22 (37%) EuroSCORE 0-2 n=20 (33%) EuroSCORE 3-5 n=11 (38%) EuroSCORE 3-5 n=18 (30%) Abb.11 Risikogruppen eingeteilt nach EuroSCORE

Seite 34 3.2 Intraoperativer und postoperativer Verlauf Im folgenden werden Details zu den operativen Eingriffen sowie zum postoperativen Verlauf hinsichtlich Komplikationen und Rehabilitation dargestellt. 3.2.1 Grafts und Revaskularisationsziele Insgesamt wurden mit 96 Grafts 103 Anastomosen genäht (Tab.8). Bei den MIDCAB-Operationen wurden einmal mit Hilfe einer Y-Konstruktion zwei Anastomosen angefertigt. In der OPCAB-Gruppe erhielten 47 Patienten eine und 13 Patienten zwei Anastomosen. Kein Patient erhielt mehr als zwei Anastomosen. Die linke Arteria mammaria interna (LIMA) wurde in 88% der Operationen verwendet. Dabei kam es in drei Fällen zu einer intraoperativen Verletzung des Gefäßes. In zwei Fällen (beide MIDCAB) wurde dadurch die Anlage eines Veneninterponates notwendig. Im dritten Fall (OPCAB) wurde die LIMA als Freegraft mit zentraler Anastomosierung an der Aorta verwendet. Häufigstes Revaskularisationsziel (83 Patienten) war der Ramus interventricularis anterior (RIVA). Am Stromgebiet des Ramus circumflexus (RCX) wurden nur drei Patienten revaskularisiert. Bei vier Patienten war nicht das Nativgefäß direkt sondern ein Bypass aus einer Voroperation das Revaskularisationsziel. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Anzahl Anastomosen Gesamtsumme 103 30 73 Mittelwert ± SD 1,2 ± 0,4 1,0 ± 0,2 1,2 ± 0,4 verwendete Grafts (% der Patienten) LIMA 78 (88%) 27 (93%) 51 (85%) RIMA 6 (7%) 0 6 (10%) Vene 12 (13%) 2 (7%) 10 (17%) Revaskularisationsziele (% der Patienten) RIVA 83 (93%) 26 (90%) 57 (95%) RD1 9 (10%) 2 (7%) 7 (12%) RCA / RIVP 8 (9%) 0 8 (13%) RCX / RM2 3 (3%) 2 (7%) 1 (2%) Tab.8 Verwendete Grafts und Revaskularisationsziele (LIMA=linke Arteria mammaria interna, RIMA=rechte Arteria mammaria interna, RIVA=Ramus interventricularis anterior, RD1=erster Ramus diagonalis, RCA=rechte Koronararterie, RIVP=Ramus interventricularis posterior, RM2=zweiter Ramus marginalis)

Seite 35 Der am häufigsten angelegte Bypass war der LIMA-Bypass auf den RIVA (Tab.9). In vier Fällen wurden mit einem LIMA-Y-Bypass der RIVA und der erste Ramus diagonalis (RD1) versorgt, zweimal wurde dies durch einen LIMA-Sequenzbypass erreicht. Die zentrale Anastomosierung der Freegrafts erfolgte zumeist an der Aorta ascendens, in einzelnen Fällen auch an der Aorta descendens, dem Truncus brachiocephalicus sowie der Arteria subclavia dextra. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) arterielle Bypässe (% der Pat.) LIMA auf RIVA 67 (75%) 25 (86%) 42 (70%) LIMA-Y auf RIVA+RD1 4 (4%) 0 4 (7%) LIMA-Sequenzbypass auf RD1+RIVA 2 (2%) 1 (3%) 1 (2%) LIMA auf RD1 1 (1%) 1 (3%) 0 LIMA auf alten Bypass 1 (1%) 0 1 (2%) LIMA-freegraft von Aorta asc. auf RIVA 1 (1%) 0 1 (2%) LIMA-RIMA-Y auf RD1+RIVA 1 (1%) 0 1 (2%) LIMA-RIMA-Y auf RIVA+RCX 1 (1%) 0 1 (2%) RIMA auf RCA 3 (3%) 0 3 (5%) RIMA auf RIVA 1 (1%) 0 1 (2%) venöse Bypässe (% der Patienten) von Aorta asc. auf RCA 4 (4%) 0 4 (7%) von Aorta asc. auf RIVA 1 (1%) 0 1 (2%) von Aorta asc. auf RD1 1 (1%) 0 1 (2%) von Aorta desc. auf RCX 1 (1%) 1 (3%) 0 von Aorta desc. auf alten Bypass 1 (1%) 1 (3%) 0 von Arteria subclavia dextra auf alten Bypass 1 (1%) 0 1 (2%) von Truncus brach. auf RIVA 1 (1%) 0 1 (2%) von Truncus brach. auf alten Bypass 1 (1%) 0 1 (2%) Y-Bypass von Truncus brach. auf RIVA+RCA 1 (1%) 0 1 (2%) Tab.9 Angelegte Bypässe

Seite 36 3.2.2 Intraoperativer Verlauf Die durchschnittliche Operationsdauer lag bei 165 Minuten und war bei den MIDCAB-Operationen im Mittel 23 Minuten länger als bei den OPCAB-Eingriffen (Tab.10). Eine zusätzliche Transmyokardiale Laserrevaskularisation (TMLR) erhielten drei Patienten, bei einem Patienten wurde im selben Eingriff eine Thrombendarterioektomie (TEA) der Arteria carotis interna durchgeführt. Für die mechanische Stabilisierung wurde bei den OPCAB-Operationen überwiegend der Multi-Retraktor nach Schöllhorn eingesetzt, bei den MIDCAB-Patienten der CTS- Stabilisator. Während der Anastomosierung wurde bei 45 Patienten ein intraluminaler Shunt zur Aufrechterhaltung einer distalen Restperfusion eingelegt. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) intraoperativ zusätzlich TEA Arteria carotis interna 1 (1%) 0 1 (2%) TMLR 3 (3%) 1 (3%) 2 (3%) TEE intraoperativ 16 (18%) 11 (38%) 5 (8%) Stabilisator Multi-Retraktor nach Schöllhorn 61 (69%) 10 (35%) 51 (85%) Octopus 2 10 (11%) 1 (3%) 9 (15%) CTS 18 (20%) 18 (62%) 0 Torniquet 38 (43%) 27 (93%) 11 (18%) intraluminaler Shunt 45 (51%) 3 (10%) 42 (70%) intraluminaler Okkluder 27 (30%) 15 (52%) 12 (20%) Aprotinin-Applikation 25 (28%) 0 25 (42%) OP-Dauer (Minuten) ± SD 165 ± 49 181 ± 36 158 ± 53 Tab.10 Details zu den operativen Eingriffen Intraoperativ kam es bei drei OPCAB-Eingriffen zum Kammerflimmern, davon in einem Fall unmittelbar vor dem Thoraxverschluß. Dieser Patient wurde nach initialer offener Reanimation für 20 Minuten mit Hilfe der HLM reperfundiert. Erythrozytenkonzentrate mußten intraoperativ fünf Patienten verabreicht werden (Tab.11). Der postoperative Einsatz von Blutprodukten sowie die perioperative Verwendung kreislaufwirksamer Medikamente wird im nächsten Abschnitt dargestellt.

Seite 37 3.2.3 Postoperativer Verlauf und Komplikationen Im postoperativen Verlauf benötigten 21 Patienten Erythrozytenkonzentrate, über den gesamten perioperativen Verlauf waren es 23 Patienten (26%). Dabei bestanden keine signifikanten Unterschiede zwischen den MIDCAB- und den OPCAB- Patienten. Dopamin wurde intra- oder postoperativ 63 Patienten verabreicht, Adrenalin 13 Patienten. Dobutamin und Noradrenalin wurden nur in Einzelfällen appliziert. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Bluttransfusionen perioperativ (% der Patienten) Erythrozytenkonzentrate 23 (26%) 6 (21%) 17 (28%) Thrombozytenkonzentrate 1 (1%) 1 (3%) 0 Frischplasma 20 (22%) 6 (21%) 14 (23%) Bluttransfusionen intraoperativ (% der Patienten) Erythrozytenkonzentrate 5 (6%) 1 (3%) 4 (7%) Thrombozytenkonzentrate 0 0 0 Frischplasma 1 (1%) 1 (3%) 0 Bluttransfusionen postoperativ (% der Patienten) Erythrozytenkonzentrate 21 (24%) 6 (21%) 15 (25%) Thrombozytenkonzentrate 1 (1%) 1 (3%) 0 Frischplasma 20 (22%) 6 (21%) 14 (23%) Katecholamine perioperativ (% der Patienten) Dopamin 63 (71%) 21 (72%) 42 (70%) Dobutamin 7 (8%) 1 (3%) 6 (10%) Adrenalin 13 (15%) 3 (10%) 10 (17%) Noradrenalin 5 (6%) 1 (3%) 4 (7%) Tab.11 Bluttransfusionen und Katecholamingaben perioperativ

Seite 38 Die mediane postoperative Beatmungsdauer betrug für alle Patienten 10 (2 bis 88) Stunden (Tab.12). Innerhalb von sechs Stunden konnten 14 Patienten extubiert werden (Abb.12). Der Anteil von Patienten mit einer solchen Frühextubation lag in der MIDCAB-Gruppe höher als bei den OPCAB-Patienten. Nachbeatmung - alle Patienten 13-24 h n=24 (27%) >24 h n=3 (3%) <4 h n=1 (1%) 4-6 h n=13 (15%) 7-12 h n=48 (54%) Nachbeatmung - MIDCAB Nachbeatmung - OPCAB 13-24 h n=10 (34%) 4-6 h n=6 (21%) 13-24 h n=14 (23%) >24 h n=3 (5%) <4 h n=1 (2%) 4-6 h n=7 (12%) 7-12 h n=13 (45%) 7-12 h n=35 (58%) Abb.12 Postoperative Beatmungsdauer nach MIDCAB- und OPCAB-Operationen Der mediane postoperative Aufenthalt auf der Intensivstation dauerte 23 Stunden (Tab.12). Alle Patienten überlebten die Operation. Zwei Patienten erlitten im perioperativen Verlauf einen Myokardinfarkt. Dabei wurde bei einer 59jährigen Patientin am ersten postoperativen Tag nach einer OPCAB-Operation eine RIVA- Dissektion distal der Anastomose im Bereich einer früheren Stentimplantation festgestellt. Eine Reoperation in konventioneller Technik mit anschließendem Einsatz der Intraaortalen Ballon-Gegenpulsation (IABP) mußte erfolgen. Im zweiten

Seite 39 Fall eines 62jährigen Mannes wurde am ersten postoperativen Tag nach MIDCAB- Operation eine hochgradige Stenose des RIVA unmittelbar distal des Fußpunktes des LIMA-Bypass festgestellt. Auch in diesem Fall erfolgte die Reoperation nach dem Standardverfahren. Aufgrund einer Nachblutung mußte bei vier Patienten eine Rethorakotomie erfolgen, davon in drei Fällen nach einer MIDCAB-Operation. Dabei wurde in einem Fall die Rethorakotomie erst am achten postoperativen Tag durchgeführt, nachdem der Patient eine Synkope erlitten hatte und eine Perikardspättamponade festgestellt worden war. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) postoperative Komplikationen (% der Patienten) Myokardinfarkt 2 (2%) 1 (3%) 1 (2%) Reoperation 2 (2%) 1 (3%) 1 (2%) Rethorakotomie durch Nachblutung 4 (4%) 3 (10%) 1 (2%) akutes Nierenversagen (dialysepflichtig) 2 (2%) 0 2 (3%) Reintubation (respiratorische Insuffizienz) 2 (2%) 0 2 (3%) zerebraler Insult 2 (2%) 1 (3%) 1 (2%) Sepsis 1 (1%) 0 1 (2%) Pneumothorax 2 (2%) 0 2 (3%) Wundinfektion 2 (2%) 1 (3%) 1 (2%) bradykarde Herzrhythmusstörung 4 (4%) 1 (3%) 3 (5%) tachykarde Herzrhythmusstörung 3 (3%) 0 3 (5%) neuaufgetretenes Vorhofflimmern 9 (10%) 4 (14%) 5 (8%) organisches Psychosyndrom 3 (3%) 0 3 (5%) mediane Nachbeatmungsdauer (Stunden) 10 9 10 medianer Aufenthalt Intensivstation (Stunden) 23 22 24 Tab.12 Perioperative Komplikationen und postoperativer Verlauf Ein akutes Nierenversagen mit persistierender Dialysepflicht trat postoperativ bei zwei Patienten auf. In einem Fall lag bereits präoperativ eine kompensierte Niereninsuffizienz vor. Der andere betroffene Patient durchlief einen komplikationsreichen postoperativen Verlauf. Der 74jährige Mann hatte in der Vorgeschichte bereits eine Bypassoperation und mußte nach erfolgter OPCAB- Operation aufgrund einer respiratorischen Insuffizienz reintubiert werden. Im folgenden trat eine Gallenblasenperforation auf, nach einem Notfalleingriff kam es zum akuten Nierenversagen. Eine Sepsis, eine Peritonitis sowie eine Critical Illness Polyneuropathie erschwerten den Verlauf. Der Patient konnte nach 54 Tagen von der Intensivstation verlegt werden. Zwei Patienten zeigten postoperativ ein neuaufgetretenes neurologisches Defizit mit Störungen der Sprache und der Motorik. In beiden Fällen bildete sich die Symptomatik innerhalb von Tagen zurück.

Seite 40 Die häufigste postoperative Herzrhythmusstörung war neuaufgetretenes Vorhofflimmern. Vier Patienten benötigten eine intermittierende Schrittmacherstimulation aufgrund eines AV-Blockes III, einer Sinusbradykardie oder in zwei Fällen aufgrund einer kurzzeitigen Asystolie. An tachykarden Herzrhythmusstörungen traten eine supraventrikuläre Tachykardie, eine ventrikuläre Tachykardie sowie eine Episode Kammerflimmern im Rahmen eines postoperativen Myokardinfarktes auf. Die folgende Abbildung (Abb.13) zeigt den Anteil von Patienten mit Komplikationen in Abhängigkeit von der EuroSCORE-Risikogruppe. Für die schwerwiegenden Komplikationen zeigt sich eine Zunahme der Komplikationsrate in den höheren Risikogruppen. Signifikante Unterschiede liegen jedoch nicht vor. Patienten mit Komplikationen 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 22% (n=7) 3% (n=1) 21% (n=6) 7% (n=2) 21% (n=6) 11% (n=3) EuroSCORE 0-2 EuroSCORE 3-5 EuroSCORE >5 Andere Komplikationen (Rethorakotomie, Sepsis, Herzrhythmusstörungen, Pneumothorax, organisches Psychosyndrom oder Wundinfektion) Myokardinfarkt, akutes Nierenversagen, zerebraler Insult oder Reintubation wegen respiratorischer Insuffizienz Abb.13 Häufigkeit postoperativer Komplikationen in Abhängigkeit von der Risikogruppe

Seite 41 3.2.4 Verlegung, Entlassung und Rehabilitation Die Verlegung oder Entlassung der Patienten aus der Abteilung Herz- und Gefäßchirurgie erfolgte im Median am siebten postoperativen Tag (Tab.13). Verlegt wurden die Patienten zumeist an die zuweisenden Krankenhäuser oder an die Kardiologische Abteilung des Universitätsklinikums (Abb.14). Die weitere Behandlung im Akutkrankenhaus dauerte im Median weitere sieben Tage. Eine Anschlußheilbehandlung traten drei Viertel der Patienten an. Die Mehrzahl der Patienten war bereits zum Zeitpunkt der Operation berentet. Vier weitere Patienten gingen unmittelbar nach der Operation in den Ruhestand. In ihren Beruf zurückkehren konnten zwölf Patienten, während drei weitere erwerbsfähige Patienten seit der Operation arbeitslos sind. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) medianer postoperativer Aufenthalt (Tage) 7 7 7 mediane Weiterbehandlung Akutkrhs. (Tage) 7 7 8 Anschlußheilbehandlung (% der Patienten) 68 (76%) 17 (59%) 51 (85%) berufliche Rehabilitation bereits vor OP berentet (% der Patienten) 70 (79%) 20 (69%) 50 (83%) nach OP berentet (% der Patienten) 4 (4%) 2 (7%) 2 (3%) seit OP arbeitslos (% der Patienten) 3 (3%) 1 (3%) 2 (3%) in Beruf zurückgekehrt (% der Patienten) 12 (13%) 6 (21%) 6 (10%) mediane Zeit OP - Arbeitsfähigkeit (Wochen) 11 8 14 Tab.13 Postoperative Rehabilitation und berufliche Rehabilitation n=17 (19%) n=3 (3%) Weiterbehandlung Anschlußheilbehandlung nach Hause n=69 (78%) Abb.14 Entlassung oder Weiterbehandlung der Patienten nach der Operation

Seite 42 3.3 Nachuntersuchung Zur Nachuntersuchung kamen 58 Patienten an das Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg. Weitere 21 Patienten wurden telefonisch befragt. Sie oder der betreuende niedergelassene Arzt bevorzugten aufgrund großer Entfernung, eingeschränkter Mobilität oder aus gesundheitlichen Gründen eine heimatnahe Nachuntersuchung. Zum Zeitpunkt der geplanten Nachuntersuchung waren vier Patienten bereits verstorben. Zwei Patienten hielten sich für einen längeren Zeitraum im Ausland auf. In vier Fällen wurde eine Nachuntersuchung in Freiburg abgelehnt und ein Telefoninterview war aus sprachlichen oder gesundheitlichen Gründen (cerebraler Insult, Demenz) nicht möglich. Bei allen Patienten wurden Befunde der Haus- und Fachärzte für die Auswertung berücksichtigt. Durch Telefonate mit den betreuenden Ärzten sowie mit Angehörigen konnten zu allen 89 Patienten Angaben zum Überleben sowie zu kardialen Ereignissen gewonnen werden. 3.3.1 Klinischer Status und Lebensqualität bei der Nachuntersuchung Der Zeitabstand zwischen Operation und Nachuntersuchung lag im Median bei 23 Monaten (Tab.14). Die am häufigsten genannten klinischen Beschwerden waren Angina pectoris, Dyspnoe, Thoraxschmerz und reduzierte körperliche Belastbarkeit. gesamt (n=79) MIDCAB (n=26) OPCAB (n=53) Zeitabstand OP bis Nachuntersuchung (Monate) Mittelwert ± SD 25 ± 16 42 ± 14 17 ± 9 Median 23 42 18 Minimum 4 7 4 Maximum 72 72 37 Angina pectoris CCS 0 47 (59%) 15 (58%) 32 (60%) CCS I 10 (13%) 5 (19%) 5 (9%) CCS II 16 (20%) 3 (12%) 13 (25%) CCS III 5 (6%) 2 (8%) 3 (6%) CCS IV 1 (1%) 1 (4%) 0 Dyspnoe NYHA I 42 (53%) 16 (62%) 26 (49%) NYHA II 28 (35%) 8 (31%) 20 (38%) NYHA III 8 (10%) 2 (8%) 6 (11%) NYHA IV 1 (1%) 0 1 (2%) Synkope seit OP 13 (16%) 4 (15%) 9 (17%) Schwindel 20 (22%) 2 (7%) 18 (30%) Thoraxschmerz 25 (32%) 11 (42%) 14 (26%) Sternumschmerz 14 (18%) 0 14 (26%) Thoraxwandschmerz lateral 11 (14%) 11 (42%) 0 neues neurologisches Defizit 0 0 0 reduzierte körperliche Belastbarkeit 25 (32%) 8 (31%) 17 (32%) Tab.14 Klinischer Status der Patienten bei der Nachuntersuchung, Daten von 79 Patienten

Seite 43 Der Anteil von Patienten mit Beschwerden am knöchernen Thorax lag nach MIDCAB-Operation bei 42%. Nach OPCAB-Operation gaben 26% der Patienten Beschwerden im Bereich des Sternums an. Kein Patient hatte in der Nachuntersuchung ein neurologisches Defizit, das nicht schon präoperativ bestanden hatte. Seit der Operation haben 13 Patienten eine oder mehrere Synkopen erlitten. Über gelegentlichen Schwindel klagten 20 Patienten. 50 Anzahl Patienten 40 30 20 10 p<=0,001 0 CCS 0 CCS I CCS II CCS III CCS IV präoperativ 6 4 47 18 4 Nachuntersuchung 47 10 16 5 1 Abb.15 Schweregrade der Angina pectoris im Vergleich präoperativ - Nachuntersuchung Bei der Verteilung der Patienten auf verschiedene Schweregrade der Angina pectoris zeigte sich im Vergleich zwischen dem präoperativen Befund und der Nachuntersuchung eine hochsignifikante Verschiebung zu niedrigeren Schweregraden (Abb.15, Tab.15). Bei der Nachuntersuchung gaben 47 Patienten an, zu keiner Zeit pektanginöse Beschwerden zu verspüren (CCS 0). Präoperativ war die Mehrzahl der Patienten im Schweregrad CCS II gewesen. Ein Patient mit schwerer diffuser KHK mußte wiederholt wegen Angina pectoris in Ruhe (CCS IV) stationär aufgenommen werden. Alle interventionellen und chirurgischen Therapieoptionen einschließlich TMLR waren bereits ausgeschöpft. präoperativ Nachuntersuchung Mittelwert Angina pectoris CCS ± SD (gesamt) 2,1 ± 0,9 0,8 ± 1,1 p 0,001 MIDCAB 2,2 ± 1,3 0,8 ± 1,2 p 0,001 OPCAB 2,1 ± 0,7 0,8 ± 1,0 p 0,001 Mittelwert Dyspnoe NYHA ± SD (gesamt) 2,3 ± 0,7 1,6 ± 0,7 p 0,001 MIDCAB 2,2 ± 0,7 1,5 ± 0,7 p 0,001 OPCAB 2,3 ± 0,7 1,7 ± 0,8 p 0,001 Mittelwert Stockwerke Treppen ± SD (gesamt) 1,5 ± 1,1 2,6 ± 1,3 p 0,001 MIDCAB 1,5 ± 1,3 2,9 ± 1,2 p 0,001 OPCAB 1,4 ± 1,1 2,5 ± 1,3 p 0,001 Tab.15 Dyspnoe und Angina pectoris sowie Patientenangaben zum Treppensteigen im Vergleich präoperativ zu Nachuntersuchung, ausgewertet wurden Angaben der 79 befragten Patienten

Seite 44 Auch hinsichtlich der Anzahl von Patienten in den Dyspnoe-Schweregraden zeigt sich im Vergleich zu präoperativ eine hochsignifikante Abnahme der Schweregrade (Abb.16). Bei der Nachuntersuchung verneinten 42 Patienten Ruhe- oder Belastungsdyspnoe (NYHA I). Ein Patient klagte über rezidivierende Dyspnoe auch in Ruhe. Auch hier lag eine schwere diffuse KHK mit bereits durchgeführter TMLR ohne weitere Therapieoptionen zugrunde. 50 Anzahl Patienten 40 30 20 10 p <= 0,001 0 NYHA I NYHA II NYHA III NYHA IV präoperativ 8 44 24 3 Nachuntersuchung 42 28 8 1 Abb.16 Dyspnoe-Schweregrade im Vergleich präoperativ - Nachuntersuchung Die Patienten wurden darüber befragt, wieviele Stockwerke sie am Stück Treppensteigen können und wieviele es vor der Operation waren. Präoperativ konnten 49 der befragten 79 Patienten maximal ein Stockwerk bewältigen (Abb.17). Anzahl Patienten 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0 Stockwerke 1 Stockwerk 2 Stockwerke 3 Stockwerke p <= 0,001 4 Stockwerke präoperativ 13 36 18 4 8 Nachuntersuchung 1 21 15 14 28 Abb.17 Angaben der Patienten zur Belastbarkeit (Treppensteigen)

Seite 45 Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung konnten 42 Patienten drei oder mehr Stockwerke am Stück gehen. Die Zunahme war statistisch hochsignifikant. In der Befragung sollten die Patienten beurteilen, ob sich ihre aktuelle Lebensqualität im Vergleich zu vor der Operation eher verbessert, nicht geändert oder eher verschlechtert hat (Abb.18a). Eine Verbesserung wurde von 53 Patienten angegeben, eine Verschlechterung von zwei Patienten. Die Darstellung der Lebensqualität mit Hilfe des Karnofsky-Index zeigt, daß 46 Patienten wieder allen üblichen und gewünschten Aktivitäten nachgehen können (Abb.18b). Dabei verspüren zehn Patienten keinerlei Symptome und 36 Patienten leichte Beschwerden. unverändert n=24 (30%) verschlechtert n=2 (3%) verbessert n=53 (67%) Karnofsky 60% Karnofsky 70% n=4 n=8 (5%) (10%) Karnofsky 100% n=10 (13%) Karnofsky 80% n=21 (27%) Karnofsky 90% n=36 (45%) Abb.18 a) Selbsteinschätzung der aktuellen Lebensqualität im Vergleich zu vor der Operation b) Einteilung der Lebensqualität der Patienten nach Karnofsky-Index

Seite 46 3.3.2 Echokardiographie und Ergometrie Eine Echokardiographie wurde bei 80 Patienten durchgeführt (Tab.16). Bei 57 Patienten konnte eine gute linksventrikuläre Funktion festgestellt werden. Bei einem Patienten fand sich eine schwere Mitralklappeninsuffizienz, bei einem weiteren eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz. In beiden Fällen wurde eine operative Rekonstruktion notwendig. gesamt MIDCAB OPCAB LV-Ejektionsfraktion (n=80) 50% 57 (71%) 23 (85%) 34 (64%) 35-49% 18 (23%) 4 (15%) 14 (26%) < 35% 5 (6%) 0 5 (9%) Mittelwert ± SD 52 ± 10 54 ± 7 50 ± 11 Leistung Ergometrie (Watt) (n=70) Mittelwert ± SD 105 ± 42 116 ± 42 99 ± 42 Median 100 113 100 Minimum 25 50 25 Maximum 200 200 200 Tab.16 Echokardiographiebefunde von 80 Patienten, Ergometriebefunde von 70 Patienten Ein Vergleich der Ejektionsfraktion zwischen dem präoperativen Befund und der Nachuntersuchung zeigt kaum Veränderungen (Tab.17). Dasselbe gilt bei einer Einteilung der Patienten in drei Klassen der linksventrikulären Funktion (Abb.19). präoperativ Nachuntersuchung Mittelwert LV-Ejektionsfraktion ± SD (n=80) 52 ± 11 52 ± 10 nicht signifikant MIDCAB 56 ± 6 54 ± 7 nicht signifikant OPCAB 50 ± 12 50 ± 11 nicht signifikant Mittelwert Leistung Ergometrie (W) ± SD (n=31) 101 ± 45 117 ± 43 nicht signifikant MIDCAB 93 ± 35 124 ± 45 p 0,05 OPCAB 111 ± 54 110 ± 40 nicht signifikant Tab.17 LV-Ejektionsfraktion und Ergometrieleistung, Vergleich der Befunde in der Nachuntersuchung mit den präoperativen Befunden Anzahl Patienten 60 50 40 30 20 10 nicht signifikant 0 >= 50% 35 bis 49% < 35% präoperativ 59 13 8 Nachuntersuchung 57 18 5 Abb.19 Linksventrikuläre Funktion im Vergleich präoperativ - Nachuntersuchung

Seite 47 Postoperative Ergometriebefunde lagen von 70 Patienten vor. Die mediane Leistung der Patienten betrug 100 Watt. Präoperative und postoperative Befunde zum Vergleich lagen von 31 Patienten vor (Tab.17). Die mittlere Leistung lag in der postoperativen Ergometrie 16 Watt höher als vor der Operation. Für die Untergruppe der MIDCAB-Patienten fand sich ein signifikanter Anstieg der Ergometrie-Leistung. 3.3.3 Angiographische Ergebnisse Angiographische Kontrollen der Bypässe wurden bei 46 Patienten durchgeführt. Bereits vor der ambulanten Nachuntersuchung am Herz-Kreislauf Zentrum Freiburg hatten 19 Patienten eine Herzkatheteruntersuchung aufgrund akuter klinischer Symptomatik erhalten. Bei 27 Patienten handelte es sich um eine elektive Kontrolle. In den weiteren Fällen lehnten die Patienten oder die betreuenden niedergelassenen Ärzte die empfohlene angiographische Kontrolle ab. Der Zeitabstand von der Operation lag im Median bei zehn Monaten und war bei den MIDCAB-Patienten größer als bei den OPCAB-Patienten (Tab.18). Bei sechs Patienten wurde ein Bypass-Verschluß festgestellt, bei fünf weiteren eine signifikante Bypass-Stenose. Neue signifikante Stenosen im Bereich des nativen Koronargefäßsystems fanden sich bei elf Patienten. Die erfolgten therapeutischen Maßnahmen werden unter 3.4 beschrieben. Bei den untersuchten 46 Patienten wurden 53 Anastomosen kontrolliert, von denen 47 nicht verschlossen (Offenheitsrate 89%) und 42 (79%) ohne signifikante Stenosen waren. Von den Läsionen waren sieben im Gefäßverlauf und vier im Anastomosenbereich lokalisiert. In zwei Fällen lag bei offenem Bypass und stark reduziertem Kontrastmittelabfluß im Zielgefäß ein funktioneller Verschluß vor. gesamt MIDCAB OPCAB Anzahl Patienten mit Angiographie 46 18 28 Mittelwert Abstand zu OP (Monate) ± SD 18 ± 16 28 ± 22 11 ± 7 Median Abstand zu OP (Monate) 10 27 9 Patienten mit Bypassverschluß (% der Pat.) 6 (13%) 1 (6%) 5 (18%) Patienten mit sign. Bypassstenose / Verschluß 11 (24%) 2 (11%) 9 (32%) Progression der KHK im nativen Gefäßsystem 11 (24%) 6 (33%) 5 (18%) Anzahl kontrollierter Anastomosen 53 18 35 verschlossen (% der Anastomosen) 6 (11%) 1 (6%) 5 (14%) nicht verschlossen (% der Anastomosen) 47 (89%) 17 (94%) 30 (86%) keine signifikante Stenose 42 (79%) 16 (89%) 26 (74%) Stenose 50-75% 3 (6%) 0 3 (9%) Stenose > 75% 2 (4%) 1 (6%) 1 (3%) funktioneller Bypass-Verschluß (% der Anast.) 2 (4%) 2 (11%) 0 Tab.18 Ergebnisse der angiographischen Kontrolle bei 46 Patienten

Seite 48 Der Anteil stenosierter oder verschlossener Bypässe war bei den venösen Grafts besonders hoch und bei den LIMA-Bypässen deutlich unter dem Durchschnitt aller Anastomosen (Abb.20). Von den vier venösen Bypässen mit Stenose oder Verschluß waren drei zentral am truncus brachiocephalicus und einer an der Aorta descendens anastomosiert. alle Bypässe arterielle Bypässe Stenose n=5 (9%) Verschluß n=6 (11%) keine sign. Stenose n=42 (80%) Stenose n=4 (9%) Verschluß n=3 (7%) keine sign. Stenose n=37 (84%) Stenose n=3 (8%) LIMA-Bypässe Verschluß n=1 (3%) keine sign. Stenose n=35 (90%) Verschluß n=3 (33%) venöse Bypässe keine sign. Stenose n=5 (56%) Die Gruppe der Patienten, bei denen die Angiographie aufgrund akuter klinischer Symptomatik durchgeführt wurde, zeigte einen signifikant höheren Anteil an stenosierten und verschlossenen Bypässen (Tab.19). Stenose n=1 (11%) Abb.20 Bypassoffenheit dargestellt nach Bypassart, Einengungen 50% als Stenose gewertet elektive Kontrolle klinisch indiziert Anzahl Patienten mit Angiographie 27 19 Mittelwert Abstand zu OP (Monate) ± SD 22 ± 17 12 ± 15 Median Abstand zu OP (Monate) 16 7 Patienten mit Bypassverschluß 1 (4%) 5 (26%) nicht signifikant Patienten mit sign. Bypassstenose / Verschluß 3 (11%) 8 (42%) p 0,05 Anzahl kontrollierter Anastomosen 30 23 verschlossen 1 (3%) 5 (22%) nicht signifikant nicht verschlossen 29 (97%) 18 (78%) nicht signifikant keine signifikante Stenose 27 (90%) 15 (65%) p 0,05 Stenose 50-75% 2 (7%) 1 (4%) Stenose > 75% 0 2 (9%) Tab.19 Vergleich der angiographischen Ergebnisse zwischen elektiven Kontrollen und durch akute klinische Symptomatik veranlaßte Untersuchungen

Seite 49 3.4 Überleben und kardiale Ereignisse im Verlauf Zu allen Patienten konnten Erkenntnisse zum Überleben und zum Auftreten neuer kardialer Ereignisse bis August 2002 gewonnen werden. Zwischen der Nachuntersuchung und diesem Zeitpunkt verstarben zwei weitere Patienten. Untenstehende Abbildung zeigt den mittelfristigen Verlauf für alle 89 Patienten (Abb.21). Abgebildete Ereignisse sind Tod, Reoperation, PTCA und Myokardinfarkt sowie die Kombination dieser Ereignisse. Die Werte für die Überlebensfunktion sowie die Anzahl der Patienten unter Risiko sind aus Tab.20 ersichtlich. Kein Patient verstarb in den ersten 30 Tagen nach der Operation. Das erste Jahr überlebten 87 der 89 Patienten (98%). Ein 68jähriger Patient verstarb nach sechs Monaten an einem Pleuramesotheliom. Knapp zwölf Monate postoperativ verstarb eine 78jährige Patientin, die Todesursache konnte nicht geklärt werden. Weitere Todesfälle ereigneten sich nach 14, 15 und 16 Monaten. Ein 74jähriger Patient erlitt einen Myokardinfarkt und verstarb im kardiogenen Schock. Am plötzlichen Herztod 100% 95% Anteil Patienten ohne Ereignis 90% 85% 80% 75% 70% 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 Monate postoperativ Reoperation Tod alle Ereignisse kombiniert Myokardinfarkt PTCA Abb.21 Überleben und kardiale Ereignisse im mittelfristigen postoperativen Verlauf

Seite 50 verstarb ein Patient mit 73 Jahren. Er litt an einer diffusen Dreigefäßerkrankung, die OPCAB (mit zusätzlicher TMLR) war seine zweite Bypassoperation gewesen. Ein 78jähriger Mann stellte sich ein Jahr postoperativ zur Nachuntersuchung vor und berichtete über Belastungsdyspnoe. Mittels Echokardiographie wurde, wie bereits unter 3.3.2 erwähnt, eine schwere Trikuspidalklappeninsuffizienz sowie mittels Computertomographie ein Bauchaortenaneurysma festgestellt. Die Trikuspidalklappe wurde operativ rekonstruiert. Nach initial guter Rehabilitation verstarb der Patient zu Hause zwei Monate nach der Operation mit der Todesursache plötzlicher Herztod. Der letzte Todesfall ereignete sich nach 50 Monaten. Der 63jährige reoperierte Patient mit einer diffusen Dreigefäßerkrankung war seit dem 41. Lebensjahr dialysepflichtig. Auch er verstarb am plötzlichen Herztod. Pat. unter Risiko (n) Wert (%) 95%-Konfidenzintervall Überlebensfunktion nach 30 Tagen 89 100 100-100 Überlebensfunktion nach 1 Jahr 87 98 95-100 Überlebensfunktion nach 2 Jahren 58 94 89-99 Überlebensfunktion nach 3 Jahren 32 94 89-99 Überlebensfunktion nach 4 Jahren 15 94 89-99 Überlebensfunktion nach 5 Jahren 7 87 72-100 Tab.20 Schätzwerte der Kaplan-Meier-Überlebensfunktion mit zugehörigem Konfidenzintervall Einen Myokardinfarkt haben seit der Operation vier Patienten erlitten, davon zwei am ersten postoperativen Tag wie bereits unter 3.2.3 erwähnt (Tab.21). Diese zwei postoperativen Myokardinfarkte führten zu zwei der insgesamt drei Reoperationen. Die dritte Reoperation fand acht Monate postoperativ statt. Nach kardialer Dekompensation wurde bei dem Patienten ein Verschluß des RIMA-Bypass auf die rechte Koronararterie sowie eine schwere Mitralklappeninsuffizienz festgestellt. In der Operation erfolgte eine Rekonstruktion der Mitralklappe sowie die Anlage eines Aortokoronaren Venenbypass auf die RCA. Neun Monate später wurde dem Patienten aufgrund von dokumentiertem Kammerflimmern ein Automatischer Implantierbarer Defibrillator (AICD) implantiert. Die unter 3.3.3 dargestellten Ergebnisse der angiographischen Kontrollen führten zu insgesamt elf Koronarinterventionen. Wie in Tab.21 dargestellt erforderten sowohl Stenosen der Bypässe als auch der nativen Herzkranzgefäße die Behandlung mittels PTCA. Dabei wurde nur in einem Fall ein subtotal stenosierter RIMA-Bypass dilatiert (Abb.22). In einem weiteren Fall wurde ein verschlossener Bypass aus einer früheren Operation behandelt. Bei zwei Patienten gelang in mehrfachen Versuchen

Seite 51 keine Rekanalisation der verschlossenen Bypässe, so daß stattdessen eine PTCA am nativen Gefäßsystem erfolgte. gesamt (n=89) MIDCAB (n=29) OPCAB (n=60) Tod (Anzahl Patienten) 6 2 4 Myokardinfarkt (Anzahl Patienten) 4 1 3 Reoperation (Anzahl Patienten) 3 1 2 PTCA Bypass (Anzahl Patienten) 1 0 1 PTCA Bypass aus Vor-OP (Anzahl Patienten) 1 1 0 PTCA Nativgefäß (Anzahl Patienten) 9 5 4 Tab.21 Verteilung der Todesfälle und kardialen Ereignisse auf MIDCAB- und OPCAB-Patienten Weitere operative Eingriffe der Patienten seit der Operation sind nicht in der Verlaufskurve dargestellt. Dazu gehören die Resektion eines infrarenalen Bauchaortenaneurysmas bei einem Patienten. Zwei Patienten benötigten eine Herzschrittmacher-Implantation. Aufgrund anhaltender Schmerzen im Bereich des Sternums wurden einer Patientin acht Monate nach der OPCAB-Operation die Drahtcerclagen entfernt. Abb.22 Angiographische Darstellung eines subtotal stenosierten RIMA-Bypass auf RCA (links) sowie Darstellung nach erfolgreicher PTCA (rechts) im Anastomosenbereich (Mit freundlicher Genehmigung von Herrn Prof. Dr. J. Zähringer, Innere Abteilung, St. Josefskrankenhaus Freiburg)