Inhaltsverzeichnis Teil 1: Krankenversicherung und Vertragsarztrecht A. Grundlagen... 13 I. Geschichte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und ihre Zukunftsperspektiven... 13 II. Grundprinzipien der GKV und ihre Einbindung in die Verfassung... 15 1. Versicherungsprinzip... 15 2. Solidaritätsprinzip... 16 3. Sachleistungsprinzip... 17 4. Selbstverwaltungsprinzip... 17 III. Gesetzliche Grundlagen... 18 1. Das Grundgesetz... 18 2. Die Gesetze... 19 B. Versicherungspflicht und -freiheit... 21 I. Versicherungsnehmer... 21 1. Versicherungspflichtige Personen... 21 a) Grundsätze... 21 b) Arbeitnehmer... 21 c) Arbeitslose... 22 d) Selbstständige... 23 e) Rentner... 23 f) Sonstige versicherungspflichtige Personen... 24 2. Ausnahmen von der Versicherungspflicht... 25 a) Beamte und vergleichbare Personenkreise... 25 b) Hauptberufliche Selbstständige... 25 c) Beschäftigte Studenten... 26 d) Überschreitung des 55. Lebensjahres... 27 e) Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAE-Grenze)... 27 f) Geringfügige Beschäftigung... 29 3. Befreiung von der Versicherungspflicht... 32 4. Mitversicherte Personen... 33 II. Freiwillig versicherte Personen... 35 5
1. Freiwillige Versicherung und Pflichtversicherung... 35 2. Aufnahmeantrag und Anmeldefrist... 37 3. Beginn der freiwilligen Mitgliedschaft... 38 4. Ende der freiwilligen Mitgliedschaft... 38 5. Ruhen des Leistungsanspruchs... 38 C. Leistungen... 41 I. Krankheitsverhütung, Gesundheitsförderung, Früherkennung... 41 1. Primäre Prävention... 41 2. Schutzimpfungen... 42 3. Zahnärztliche Gruppen- und Individualprophylaxe... 42 4. Medizinische Vorsorgeleistungen... 43 5. Empfängnisverhütung/Sterilisation/ Schwangerschaftsabbruch... 44 6. Krankheitsfrüherkennung... 46 II. Leistungen bei Krankheit... 47 1. Leistungen bei künstlicher Befruchtung... 47 2. Ärztliche und zahnärztliche Behandlung... 47 3. Hausärztliche und hausarztzentrierte Versorgung... 49 4. Unterstützung der Versicherten bei Behandlungsfehlern... 49 5. Rechte und Pflichten der Vertragsärzte und der versicherten Patienten... 50 6. Die Krankenversichertenkarte (elektronische Gesundheitskarte)... 51 7. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden... 52 8. Zahnersatz... 53 9. Arzneimittel... 55 10. Heil- und Hilfsmittel... 57 11. Häusliche Krankenpflege... 59 12. Haushaltshilfe... 59 13. Krankenhausbehandlung... 61 14. Medizinische Rehabilitation... 63 15. Müttergenesungskuren... 63 16. Fahrkosten... 64 17. Zuzahlungs- und Befreiungsregelungen... 64 6
III. Krankengeld... 66 1. Krankengeld bei Krankheit... 66 2. Krankengeld in sonstigen Fällen... 69 IV. Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft... 70 1. Ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe... 70 2. Stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe... 71 3. Mutterschaftsgeld... 71 V. Kostenerstattung... 73 VI. Zusatzleistungen... 74 VII. Wahltarife... 75 1. Selbstbeteiligung und Kostenerstattung... 75 2. Tarife mit Krankengeldanspruch... 75 VIII. Leistungsbeschränkungen... 76 1. Ruhen von Leistungen... 76 2. Kostenübernahme in Nicht-EU-Ländern... 76 3. Ruhen von Leistungen bei Zuständigkeit der Unfallversicherung und bei Wehr- und Zivildienst.... 78 4. Ruhen von Leistungen bei Strafgefangenen... 78 5. Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden... 79 6. Vorgetäuschte Krankenversicherungs-Tatbestände... 80 7. Ruhen von Ansprüchen in der Künstlersozialversicherung... 80 8. Versagen von Leistungen wegen mangelnder Mitwirkung... 81 D. Finanzierung und Beiträge... 83 I. Beitragsberechnung und -festsetzung... 83 II. Risikostrukturausgleich (RSA)... 84 III. Wirkungsweise des Gesundheitsfonds... 84 E. Leistungserbringungsrecht... 89 I. Vertrags(zahn)arztrecht... 89 1. Rechtsbeziehungen... 89 a) Honorar und Gesamtvergütung... 90 b) Kollektiv- und Direktverträge... 91 c) Gemeinsamer Bundesausschuss... 92 7
d) Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen... 93 2. Zulassung und Ermächtigung... 94 a) Zulassung... 94 b) Ermächtigung... 96 c) Medizinische Versorgungszentren... 96 3. Direktverträge mit den Krankenkassen... 97 4. Psychotherapeuten... 98 5. Abrechnungs- und Wirtschaftlichkeitsprüfung... 99 a) Sachlich-rechnerische Prüfung... 99 b) Wirtschaftlichkeitsprüfung... 100 aa) Prüfung nach Durchschnittswerten... 101 bb) Richtgrößen... 102 cc) Praxisbesonderheiten... 102 II. Sonstige Leistungserbringer... 103 1. Apotheken und Pharmahersteller... 103 a) Apotheken... 103 b) Pharmahersteller... 104 2. Heil- und Hilfsmittellieferanten... 105 a) Heilmittel... 106 b) Hilfsmittel... 106 c) Orthopädie-Schuhmacher... 107 d) Augenoptiker und Hörgeräte-Akustiker... 108 3. Krankenhausversorgung... 109 a) Verordnung von Krankenhauspflege... 109 b) Krankentransport... 109 c) Häusliche Krankenpflege... 110 F. Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK 275 283 SGB V)...111 1. Aufgaben...111 a) Einzelbegutachtungen und Grundsatzfragen...111 b) Feststellung der Pflegebedürftigkeit... 112 c) Überprüfung der Arbeitsunfähigkeit... 112 2. Organisation... 113 G. Datentransparenz und Datenschutz... 115 H. Organisation der Krankenkassen... 119 8
I. Rechtsform und Arten von Krankenkassen... 119 II. Insolvenz und Fusionen... 120 III. Satzung und Aufgabenbeschreibung... 120 IV. GKV-Spitzenverband... 121 V. Wahl der Krankenkasse... 122 Teil 2: Soziale Pflegeversicherung A. Versicherungspflicht und -freiheit... 127 I. Voraussetzungen der Versicherungspflicht... 127 II. Versicherungsfreiheit... 128 B. Finanzierung und Beiträge... 129 C. Leistungen... 131 I. Pflegebedürftigkeit... 131 II. Pflegesachleistung... 132 III. Pflegegeld... 133 IV. Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen... 134 V. Stationäre Pflege... 135 VI. Pflegestützpunkte... 136 D. Organisation der Pflegekassen... 137 E. Beziehungen zu den Leistungserbringern... 139 F. Pflegezeitgesetz... 141 I. Begriff naher Angehöriger... 141 II. Freistellung bei kurzzeitiger Arbeitsverhinderung und Pflege... 141 III. Dauer der Pflegezeit... 143 IV. Beitragslast... 144 Stand dieses Buches: Januar 2011 9