Bariatrische Chirurgie BNG Jahrestagung 2010 Matthias Kemen Evangelisches Krankenhaus Herne
Leitlinie bariatrische Chirurgie Bei Patienten mit einem BMI 40 kg/m2 ohne Kontraindikationen ist bei Ausschöpfung oder geringer Erfolgsaussicht der konservativen Therapie eine bariatrische Operation indiziert. (starker Konsens, A). Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten sind dann ausgeschöpft, wenn durch eine multimodale konservative Therapie innerhalb eines definierten Zeitraumes das Therapieziel nicht erreicht und gehalten wurde; als Therapieziele werden bei einem BMI von 35-39,9 kg/m² >15 % und bei einem BMI über 40 kg/m² >20 % Verlust des Ausgangsgewichts gefordert. Zeitraum: 6 Mo Intervention, 6 Mo Kontrolle AWMF/in Druck
Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Bei Patienten mit einem BMI zwischen 35 und 40 kg/m2 und mit einer oder mehreren adipositas-assoziierten Folge-/Begleiterkrankungen (z.b. Diabetes mellitus Typ 2, koronare Herzkrankheit, etc.) ist ebenfalls eine chirurgische Therapie indiziert, sofern die konservative Therapie ausgeschöpft ist oder geringe Erfolgsaussicht hat. (starker Konsens, A).
Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Kontraindikationen: aktive Substanzabhängigkeit instabiler psychopathologischer Zustand unbehandelte Bulimia nervosa fehlende langfristige medizinische Betreuung Leberzirrhose aktive konsumierende Grunderkrankung (mäßiger Konsens)
Adipositaschirurgie Interventionsmöglichkeiten Malabsorption Nahrungsrestriktion Magenperistaltik
Leitlinie bariatrische Chirurgie AWMF/in Druck Obligate präoperative Gastroskopie: GERD Gastritis, Hp. Status, gfs. Eradikation Ulkusausschluss
Vertikale Gastroplastik(VBG) Mason et al., Ann Chir(1975) Nahrungsrestriktion - kleiner Pouch - verzögerte Entleerung - Sättigungsgefühl Nachteil - ungehinderte Aufnahme flüssiger Kalorien - schwierige RückfR ckführung - laparoskopisch sehr schwierig
Endoskopische Aspekte (VBG) Pouchausgang nicht variierbar Pouchausgang nicht dilatierbar Restmagen mit dünnlumigen Endoskop beurteilbar? keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel
Gastric banding(sagb) Kuzmak, Obes Surg(1991) Silicon adjustable gastric banding(sagb) gleiches Wirkprinzip wie VBG Vorteile laparoskopische Technik leichte Rückführung ungehinderter endosk. Zugang
Gewichtsabnahme nach restriktiven Eingriffen am Magen Husemann, Chir Gastrenterologie(2003) BMI, kg/m 2 (Mittelwert + SD) Monate nach OP 0 6 12 24 36 60 96 VBG (n=165) 50,5 36,5 34,5 34,0 32,4 31,1 32,5 SAGB (n=101) 46,7 38,8 34,8 32,7 31,5 29,8 --
Surgical treatment of servere obesity with an adjustable gastric band Ceelen, Ann Surg 237:10 (2003) Entwicklung des postoperativen Bodymaßindex (BMI) 50 40 BMI 30 20 10 0 prä 3 6 9 12 18 24 36 n = 625 Zeit (m)
Surgical treatment of servere obesity with an adjustable gastric band Ceelen, Ann Surg 237:10 (2003) EFFEKTE DER CHIRURGIE BEI KOMORBIDITÄT Hypertension präoperativ n 161 % 26 postoperativ n 98 % p* 16 <.0001 osteoartikuläre Krankheiten 386 62 113 18 <.0001 Diabetes 45 7 20 3 <.0014 *chi-square Test
Gastric banding - Komplikationen - Pouchdilatation - Ösophagusdilatation - Slippage - Bandpenetration - Portinfektion
Endoskopische Aspekte Gastric banding(sagb) Band komplett entblockt? mit jedem Endoskop passierbar (ERCP möglich) m spezielle endoskopische Beurteilung: - Pouchgröß öße und -ausgang - Reflux - Ösophagusdilation (Pseudoachalasie) - Bandpenetration
Magenbypass (Roux-Y) RYGB Mason, Ann Surg(1975) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären(a) und bilio-pankreatischen(b) Schenkel b 75cm c a 150cm Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit hohe Effizienz Nachteile schwierige Rückführung schwieriger endoskopischer Zugang zum Restmagen und Duodenum
Funktion proximaler RYGB - Sättigungsgefühl nach Aufnahme geringer Nahrungsmengen (Restriktion) - Kontrolle der Kalorienverwertung (durch malabsortive Komponente) - Länge des Dünndarms, der in Funktion ist, entscheidet über das Maß der Malabsorption - postoperativ verfahrensunterstützte Umstellung des Ess- und Trinkverhaltens und der Ernährung - verhindert Aufnahme hochosmolarer (süßer) Nahrung (Dumping) - hormonelle Veränderungen (z.b. Ghrelin, Insulin)
Restriktive Verfahren vs. Bypassverfahren Autor Jahr Methode EWL [%] Komorbidität Level Sugermann Ann Surg Buchwald JAMA Weber Ann Surg 1987 2004 2004 VGB vs. RYGB GB vs. RYGB LAGB vs. LRYGB 37 vs. 64 (3y) 48 vs. 62 RYGBP effektiver Diabetes 76,8% 42 vs. 54 (2y) k.a. komplett gebessert Hypertonie 61,7% LRYGBP effektiver Schlafapnoe 83,7% Ib IIa IIb Mognol Obes Surg 2005 LAGB vs. LRYGB 46 vs. 73 (2y) k.a. IV VGB Vertical Banded Gastroplasty; RYGB Roux-en-Y Gastric Bypass; GB Gastric Banding; LAGB laparoskopisches Gastric Banding; LRYGB laparoskopischer Roux-en-Y Gastric Bypass; EWL excessive weight loss.
Chirurgie ist sehr lange wirksam Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752
Sjostrom L et al. N Engl J Med 2007;357:741-752 Unadjusted Cumulative Mortality
Endoskopische Aspekte: RYGB Ösophagus, Magenpouch und Jejunum erreichbar Restmagen nur laparoskopisch zugänglich (so auch ERCP möglich) m b 75cm c a 150cm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel - Anastomose (Stenose,, Ulcus)
Biliodigestive Diversion(BD) Scopinaro, Obes Surg(1991) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären und biliopankreatischen Schenkel subtotale Gastrektomie kurzer gemeinsamer Dünndarmschenkel Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit höhere Effizienz Nachteile Morbidität erhöht schwierige inkomplette Rückführung kein endoskopischer Zugang zum Duodenum
Endoskopische Aspekte Biliodigestive Diversion(BD) Ösophagus, Magenpouch und Jejunum erreichbar kein Restmagen keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Pouchgröß öße - Pouchfistel - Anastomose (Stenose,, Ulcus)
Biliodigestive Diversion mit Duodenal Switch(DS) Gagner, Obes Surg(2000) Restriktion und Malabsorption Aufteilung in alimentären und biliopankreatischen Schenkel Pyloruserhaltende Magenteilresektion kurzer gemeinsamer Dünndarmschenkel Vorteile laparoskopische Durchführbarkeit höhere Effizienz Nachteile schwierige inkomplette Rückführung kein endoskopischer Zugang zum Duodenum
Endoskopische Aspekte Biliodigestive Diversion mit Duodenal Switch(DS) Ösophagus, Magen mit Pylorus und Jejunum erreichbar Schlauchmagen vorhanden keine ERCP möglichm spezielle endoskopische Beurteilung - Schlauchmagenbefund - Ausschluss Magenfistel - postpylorische Anastomose (Stenose,, Ulcus)
Sleeve Effekte: Restriktion Ghrelin-Effekt Magenentleerung
Sleeve (Diabetes mellitus II) Nocca et al. Obes Surg. 2008 Mar 4 : Heilung 78 % N.Basso et al., 2008: Heilung 73,3 % Lacy et al., 2008: Diabetes < 5 J Heilung: 100% Diabetes > 5 J Heilung: 73,2 %
Effekt auf Co-Morbiditäten Buchwald et al. 2004
Effekte der verschiedenen Operationen Weiner et al. 2008 Veränedrungen in Prozent Positiv-Negativ-Effekt-Ratio (3224 Patienten) 100 90 V 80 e r 70 b 60 e 50 s s 40 e 30 r 20 u n 10 g 0 / Magenband Magenbypass BPD BPD-DS H Diabetes 61 91 88 95 e Hochdruck 68 88 92 90 i l Hypertrigylceridämie 64 94 100 94 u Eisenmangel 5,1 28 21 28 n Vitaminmangel 2 8 12 14 g
Komplikationen Früh Spät LAGB 1.7 17.5 % 5.4 43.7 % RYGB 4.2 20.4 % 8.1 13.6 % Biertho, J Am Col Surg 2003 Weber, Ann Surg 2004 Rosenthal, Obes Surg 2006 Pankh, J Am Col Surg 2006
Mortalität Mortalität LAGB 0.05 % RYGB 0.5 % Schauer, Ann Surg 2000 Hige, Surg 2000 Biertho, J Am Col Surg 2003 Chag, Surgery 2004 Weber, Ann Surg 2004 Rosenthal, Obes Surg 2006 Pankh, J Am Col Surg 2006
Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis Buchwald, JAMA 292:1724 (2004) Gastricbanding Gastroplastik Roux-en-Y Biliopankreatische Diversion Excess weight loss 47,5 % 56 % 61 % 70% Mortalität 0,05% 0,2% 0,5% 1,1% Magen nein ja ja ja invasiv Laparoskopie +++ +/- ++ ++ Überwachung + + ++ +++ 136 Studien 1990-2003 22094 Patienten
Jejunoileostomie Kremen et al., Ann Chir(1954) maximale Malabsorption blind loop Syndrom Ergebnisse: sehr effektiv Nachteile -schweres Kurzdarmsyndrom -Analekzeme, - rhagaden -sekundärer Hyperpara. obsolet seit 1980
Foregut Theorie Exclusion des Duodenums -positiver Inkretineffekt Rubino et.al, Ann Surg, 2006
Hindgut Theorie schnelle Nahrungspassage nicht vollständige enzymatische Aufspaltung endogene Hochregulation von GLP-1 durch vermehrte Produktion in den L-Zellen des Ileums Mason E. Obes Surg 2005 15, 459-461 Rubino et.al, Ann Surg, 2006
Novel Gastrointestinal Interventional Therapies Ileal Transposition hohe Antwort von GLP-1 und PYY auf Nahrungsaufnahme Gewichtsreduktion Verminderte Nahrungsaufnahme Verbesserte Glukosekontrolle
Novel Gastrointestinal Interventional Therapies Ileal Transposition + Sleeve Gastrectomy hohe Antwort von GLP-1 und PYY auf Nahrungsaufnahme Gewichtsreduktion Verminderte Nahrungsaufnahme Verbesserte Glukosekontrolle Verminderte Ghrelinfreisetzung
Metabolische Chirurgie Insulinresistenz Hoch Interposition mit Sleeve -Resektion Switch Mittel Duodenale Exclusion Roux en Y Sleeve - Resektion Ileale Transposition Gastric Banding Niedrig BMI 25 30 35 40 45 50 zukünftige Indikationen aktuelle Indikationen
Adipositaszentrum Plastische Chirurgie EvK- Hattingen Ernährungsberatung Konservatives Adipositaszentrum AKA-Bochum Chirurgie EvK-Herne Patient Selbsthilfe Gruppe Endokrinologie & Diabetologie Evk-Herne Gastroenterologie Hausarzt Psychosomatik UNI Bochum Rehvital
BMI < 45: rein restriktiv BMI <45 Geschlecht: weiblich Kinderwunsch Gute Compliance Big Eater Erfolgreiche Diäten, Arbeitsbindung Komorbiditäten kein Diabetes
mittlerer BMI: Bypass BMI 40-55 Geschlecht: männlich, weiblich mit abgeschlossener Familienplanung akzeptable Compliance Komorbiditäten Diabetes, Schlafapnoe..
Entscheidungsbaum High BMI: malabsorptiv BMI 50-60 Geschlecht: ohne Einfluss Compliance für Supplementation Komorbiditäten: Alle, speziell: Hypertriglyceridämie
Entscheidungsbaum Extrem- BMI: Stufentherapie BMI >60, ASA >III Geschlecht: ohne Bedeutung Compliance für Mehrfachbehandlungen Komorbiditäten Ohne Einfluss
Chirurgie ist langfristig wirksam Sjostrom L, NEJM 2004, 23
Operationsverfahren
Perioperative Komplikationen nach VBG und SAGB Komplikationen Häufigkeit VBG SAGB ohne Wundinfekt tiefe Venenthrombose Lungenembolie Pneumonie Anastomosenfistel Letalität 91,4 7,3 0,7 0,7 0,2 0,4 0,2 96,1 3,1 0,8 0 0,8 -- 0
Distribution of Deaths and Death Rates per 10,000 Person-Years, According to Study Group Adams TD et al. N Engl J Med 2007;357:753-761
Survival According to BMI in the Surgery Group and the Control Group Adams TD et al. N Engl J Med 2007;357:753-761