TRM Team Resource Management

TRM Team Resource Management Fehlermanagement im Rettungsdienst Fortbildung 2010 FRRP Folie 1

Der Rote Faden 1. Historie CRM/TRM 2. Ziele TRM Fehler vermeiden Fehler erkennen Fehler analysieren Fehlermanagement in rettungsdienstlichen QM-Systemen 3. Nutzen von TRM 4. TRM im Rettungsdienst 5. Lösungsproblematik 6. Zusammenfassung / Reflektion Fortbildung 2010 FRRP Folie 2

CRM / TRM Historie 1979 NASA : Workshop zur Erhöhung der Flugsicherheit Thema: Menschliches Versagen bei Flugkatastrophen Menschlicher Faktor Human Factor Erwartung Verringern von menschlichen Fehlern Fortbildung 2010 FRRP Folie 4

TRM Ziele Menschen machen Fehler: Fehler vermeiden Fehler erkennen Fehler analysieren Fehler vermeiden Fehler erkennen Fehler analysieren Fortbildung 2010 FRRP Folie 6

TRM Ziele: Fehler vermeiden Verbesserung von: Kooperation und Kommunikation im Team Situative Aufmerksamkeit Führungsverhalten im Team Entscheidungsfindung: Beispiel SOP s Postulierte Voraussetzungen: Können <> Erwartung Lösungsansatz: Schulung, Training und Kommunikation Fortbildung 2010 FRRP Folie 8

TRM Ziele: Fehler erkennen Umdenken aller Beteiligten: Fehler nicht verstecken / kaschieren Bestrafungsmentalität bei Fehlern Führungsverhalten der Geschäftsführung Fehler global erfassen Anonymes Meldeverfahren Lösungsansatz: Reportingsystem Fortbildung 2010 FRRP Folie 10

TRM Ziele: Fehler erkennen Reportingsystem: Die Information ist wichtiger als der Informant Fehler müssen nicht immer wieder neu gemacht werden Der vertrauliche Umgang mit gewonnenen Daten Reportingsystem muss geschult und belohnt werden Aufbau des CRM auf eine Leistungsorientierte Vergütung Fortbildung 2010 FRRP Folie 11

TRM Ziele: Fehler analysieren Systematische Aufarbeitung und Veröffentlichung Bewusstsein jedes Einzelnen für Fehler schärfen Detaillierte und anonyme Fehlerbeschreibung Problematik darstellen Nachvollziehbare Handlungsanweisungen Lösungsansatz: Fehler-Management Fortbildung 2010 FRRP Folie 13

TRM Fehlermanagement und QM Fehlerdefinition nach DIN ISO 8402: Nichterfüllung einer festgelegten Forderung. Fehlermanagement im QM: systematisches Vorgehen bei aufgetretenen Fehlern Schadensbegrenzung durch Einsatz von Sofortmaßnahmen Abstellen der Fehlerursache durch Korrekturmaßnahmen frühzeitige Erkennung und Vermeidung gleichgelagerter Fehler durch Vorbeugungsmaßnahmen Fortbildung 2010 FRRP Folie 15

TRM Fehlermanagement und QM Ziel ist dabei nicht nur die Herstellung eines ursprünglichen Zustandes, sondern auch eine Anpassung bzw. Verbesserung des QM-Systems im Sinne des kontinuierlichen Verbesserungsprozesses. QM-Regelkreis nach Schubert Fortbildung 2010 FRRP Folie 16

TRM Nutzen von TRM Nachweislich ist: Erhöht die Professionalität Erhöht das wirtschaftliche Arbeiten Erhöht die Motivation innerhalb eines Teams Verbindet mentale Ressourcen Erhöht die Teamfähigkeit Verringert menschliches Versagen Fortbildung 2010 FRRP Folie 18

TRM Ist TRM im Rettungsdienst sinnvoll? Tragegestell im Rettungsdienst Ebrantil 25 / 50 mg Falsches Medikament aufgezogen Falsche Verdünnung Alarm deaktivieren (der nervt) Kein Koffer: Wir schauen erst mal DIVI Protokoll Fortbildung 2010 FRRP Folie 20

TRM Lösungsproblematik Zitat von E. J. Smith 1907 in New York: Wenn mich jemand fragt, wie ich am besten meine Erfahrungen von 40 Jahren Seefahrt beschreiben soll, kann ich nur sagen, es hat sich herzlich wenig ereignet. Ich war noch nie in einen Unfall verwickelt, habe noch nie ein Wrack gesehen,..war nie in einer Zwangslage, die in einer Katastrophe hätte enden können...ich kann mir keine Situation vorstellen, die ein Schiff zum Sinken bringen könnte. Fortbildung 2010 FRRP Folie 22

FRRP TRM Fortbildung 2010 Lösungsproblematik FRRP Folie 23

TRM Lösungsproblematik Gefährliche Einstellungen Einzelner: Unangreifbarkeit Mir kann nichts passieren Imponiergehabe Ich kann alles Disziplinlosigkeit Ich lasse mir nichts vorschreiben Überzogener Ehrgeiz Ich bin der Beste Unüberlegtheit Ich muss sofort irgend etwas tun Resignation Egal was ich mache, nichts hilft Fortbildung 2010 FRRP Folie 24

TRM Zusammenfassung / Reflektion Menschen machen Fehler: Wie gehen wir aktuell mit Fehlern um? Analysieren wir? Vermeiden wir? Gibt es andere und bessere Wege? Fortbildung 2010 FRRP Folie 26

TRM Vielen Dank! Fragen? Fortbildung 2010 FRRP Folie 27