Pulmologische Probleme in der Lernziele Atemwegserkrankungen in der Hausarztpraxis Diagnostik bei akutem / chronischem Husten in der Praxis Unterscheidung banaler Atemwegsinfekt / Influenza Management bei Pneumonieverdacht im ambulanten Sektor Akute Atemwegserkrankungen Der hustende Patient Fall 1: Frau K., 28 Jahre, Kindergärtnerin Seit 2 Tagen zunehmend Husten, Schnupfen Fieber bis 38,4 Grad ax. 3 4 Beratungsanlass Husten 92 % Infekt 8% Sonstige Was tun? 5 P. Maisel * Arbeitsbereich Allgemeinmedizin 6 WWU Münster
Begleit- / Warnsymptome > 3 Wochen Fieber Dyspnoe Hämoptysen Anhaltendes Giemen? < 3 Wo: akut 3-8 Wo: subakut > 8 Wo: chron. Hustendauer Akuter Husten: < 3 Wochen Chronischer Husten: > 3 Wochen 7 Was muß ich noch wissen? 8 Abwendbar gefährliche Verläufe: akuter Husten 762 325 Patienten > 15 Jahre Pneumonie Lungenembolie Lungenödem Atemwegsobstruktion (Asthma, COPD) Pneumothorax Fremdkörperaspiration 4812 Hämoptysen Männer: 220 Atemwegskrebs = 7,5% Frauen: 81 Atemwegskrebs = 4,3% 9 Husten (+ Fieber) Häufig: Common cold: viraler Atemwegsinfekt Bronchitis (akut / exazerbiert chron.) Abwendbar gefährliche Verläufe v.a.: Influenza Pneumonie 11 Differentialdiagnose Oberer Atemwegsinfekt / Influenza Symptome Banaler Infekt Influenza Erreger Rhino-,Echoviren u.a. Influenzavirus Beginn der Erkrankung Subakut Akut Fieber Selten, gering Hoch, Schüttelfrost, starkes Schwitzen Muskel-, Gelenkschmerzen Eher schlapp stark Husten Gering/mäßig Häufig, schwer, schmerzhaft Kopfschmerz Leicht Stark Abgeschlagenheit Gering/mäßig Stark, bis zu 2-3 Wochen Alltagsaktivitäten Oft möglich (mit Mühe) Oft Bettlägerigkeit Halsschmerzen Gering Stark, Schluckbeschwerden Schnupfen häufig manchmal Diagnostik Klin.Verlauf Klin.Verlauf, evtl. Labor
Pulmologische Probleme in der 13... Anrufbeantworter abhören... 14 Pneumonie: Wertigkeit der Diagnostik...Fieber bis 39,5...feinblasige Rgs Leitsymptome: Husten, Fieber Sensitivität (%) Spezifität (%) Fieber > 37,8 27-69 49-94 Atemfrequenz >28/Min 36 82 Perkutorische Dämpfung 4-26 82-99 Rasselgeräusche 19-64 48-94 Bronchialatmung 14 96 ggf. 16 15 Trefferquote bei Pneumonie neuer fokaler klinischer Lungenbefund Fieber über 4 Tage Dyspnoe Tachypnoe keine andere offensichtliche Ursache 70 80 % 17 P. Maisel * Arbeitsbereich Allgemeinmedizin WWU Münster
Pneumonie: Wann stationär? CRB65-Score Confusion Respiratory rate (>30/Min) Blood pressure (< 90 syst / < 60 diast) 65 (Alter) CRB-65: ab 1 Punkt stationär 19 Pneumonie: Wann stationär? Kanadische Kohortenstudie 3000 Pat., 52 Jahre, 47% Frauen Therapie der Atemwegsinfektionen in der Praxis Clin Infect Dis 2011 21 Pneumonie Münster Ausreichende Trinkmenge / Vitamin- u. mineralreiche Kost Hydrotherapie mit ansteigendem Fußbad bei Krankheitsbeginn Wasserdampfinhalationen bei 43 Grad Analgetika (z.b. Paracetamol, Ibuprofen) Antitussiva bei nicht produktivem quälenden Reizhusten: Kassenrezept?: Phytopharmaka (z.b. Cineol, Thymian) Bromhexin, Acetylcystein und Ambroxol ohne Evidenz Umstritten: Vitamin C, Zink, Echinacin 23 Bogner JR, MMW-Fortschr. Med. Nr. 15 / 2012 (154. Jg.)
2. Fall Frau M.B., 65 Jahre Akuter + chronischer Husten Komplizierende Symptome Bekannt: Diabetes mellitus Typ II, essentielle Hypertonie, Z.n. Hysterektomie 1988 Therapie: Metformin Amlodipin Aktuell: Seit 3 Wochen Husten mit weißlich-gelbem Auswurf, Kurzatmigkeit Klin. Befund: AG abgeschwächt, leichtes Giemen, sonst keine patholog. Befunde 25 Symptom Ursache Diagnostik Heiserkeit, Gewichtsverlust, Hämoptysen Lungen- oder HNO- Neoplasie Rö-Thorax, ggf. Thorax-CT, Bronchoskopie, HNO- Konsil Dysphagie Ösophaguserkrankung Endoskopie Brustschmerzen KHK Ösophaguserkrankung Mediastinalprozess EKG,Ergometrie, Echo Endoskopie Rö-Thorax, ggf. -CT Husten in der allgemeinmedizinischen Praxis Grundfragen 1. Fieber 2. Dyspnoe 3. Medikamente 4. Inhalative Noxen, Rauchen, Allergien 5. Komplizierende Symptome (Hämoptoe, Gewichtsverlust, Heiserkeit, Thoraxschmerz, Schluckschwierigkeiten Gezielte Diagnostik + Therapie Frau M.B., 65 Jahre Lungen- Funktion FVC 1,36 L (58%) (Soll: 2,36), FEV1 1,24 L (63%) (Soll: 1,96) EKG: Sinusrhythmus, 66/Min, leichte ERST V2-4 Labor: BSG 43 mm/1.std., BZ 127 mg%, HBA1C: 7,7, Hb 12,6 g%, Leuko: 9600 6. Körperliche Untersuchung 28 Thorax CT vom 17.6.2008 (Dr.Kujat u.partner, Lingen)...Zentrales Bronchialcarcinom links, Verschluss des Oberlappenbronchus, Oberlappenatelektase und Teilatalektase des Unterlappens... Patho-Histo:..zentrales kleinzelliges Bronchialcarcinom des linken Lungenoberlappens mit Infiltration des Mediastinums...und ipsilaterale mediastinale Lymphknotenmetastasierung... 29 Chronischer Husten: häufige Ursachen Hausärztliche Diagnostik: 70% Diagnose durch Anamnese und körperliche Untersuchung Wenn keine Noxen, Medikamente, komplizierenden Symptome --> über 90% der Hustenfälle : Asthma bronchiale bronchiale Hyperreagibilität eine Refluxkrankheit oder ein Upper airway cough syndrome ( Postnasales Drip Syndrom, PNDS)
Diagnose Symptomatik Diagnostik Pertussis Anfallsartig, bellend, inspiratorischer Stridor, Erbrechen Bronchial-Ca Raucheranamnese, Asbest u.a.noxen, Gewichtsverlust, Hämoptysen, Heiserkeit, Tuberkulose Psychogener Husten Sonstiges Chron. Husten: Stufendiagnostik II Fieber, Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Hämoptysen Bekannter TIC, sonstige psychogene Symptome Tiefer Nasenabstrich, ab 2.-3. Woche AK, evtl. PCR Röntgen, CT, Bronchoskopie Mendel-Manteaux, Röntgen, säurefeste Stäbchen, Bronchoskopie Grundfragen Chron. Husten: 1. Fieber? Stufendiagnostik 2. Dyspnoe? 3. Medikamente? 4. Inhalative Noxen, Rauchen? 5. Komplizierende Symptome? 6. Körperliche Untersuchung? Sinusitis Beginn nach ARI bronch.hyperreagibilität 2 Wo Therapieversuch, Nikotinverzicht, Lufu, (peak flow) 32 Beginn ohne ARI Asthma bron. COPD? Gezielte Diagnostik + Therapie Chronischer Raucher Rö Thorax GERD?