1. Fall Akute Bewusstseinsstörung T. Händl 21 jährige Patientin von Mitbewohnerin im Badezimmer bewusstlos aufgefunden Vitalparameter: RR 110/70mmHg, HF 85/min AF 16/min, Temp. 36.5, so2 93% Befund: GCS 8 nicht kontaktfähig, sonst unauffällig Glukose 89 mg/% Akute Bewusstseinstörung ZNA Augsburg: 123 Pat. mit akuter Bewusstseinsstörung in 14d ca. 6.5% Notfall Vielzahl Differentialdiagnosen Spätschäden vermeiden, Reversibilität ermöglichen => Strukturiertes Koma-Management Haupt WF et al Intensivmed 2005 Stevens RD et al Crit Care Med 2006 Akute Bewusstseinsstörungen Bewusstsein (conscientia): Erkenntnis des Selbst und seiner Umgebung und beschreibt den Grad, in welchem ein Organismus Reize empfindet und wach ist. Wachheit Bewusstheit Aszendierende retikuläre aktivierende System ARAS (Hirnstamm) Großhirnhemispheren (Bewusstsein betroffen bei Schädigung beider Hemispheren)
Akute Bewusstseinsstörungen Quantitativ Somnolenz Sopor Koma I - IV Qualitativ Verwirrtheit Delir Dämmerzustand Quantitativ Somnolenz schläfrig, leicht erweckbar auf verbale Stimuli, gezielte Abwehr auf Schmerzreiz Sopor schwer erweckbar, verzögerte (keine) Reaktion auf verbale Stimuli, gezielte Abwehr auf Schmerzreiz Koma nicht erweckbar ungezielte oder fehlende Abwehr auf Schmerzreiz, (nach Tiefe Beuge- oder Strecksynergismen) Akute Bewusstseinsstörungen Glasgow Coma Scale Qualitativ Verwirrtheit Inadäquates Verhalten, Denk- und Orientierungsstörungen, motorische Unruhe Delir Agitiertheit, optische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen, vegetative Begleitsymptomatik (obligat!) Dämmerzustand Gedächtnisstörungen, Ratlosigkeit, persönlichkeitsfremde Affektivität Öffnen der Augen spontan 4 auf Aufforderung 3 Schmerzreiz 2 keine Reaktiom 1 Verbale Kommunikation orientiert 5 desorientiert 4 Zusammenhangslos 3 Unverständlich 2 Keine 1 Motorische Reaktion Befolgt Aufforderungen 6 gezielte Schmerzabwehr 5 Ungezielte Schmerzabwehr 4 Beugeabwehr 3 Strecksynergismen 2 Keine Reaktion 1 Vorteile Breite Akzeptanz Gute interobserver Relaibilität Guter Prediktor für kritisch kranke Patienten Nachteile Unempfindlich bei subtilen Veränderung Qualitativ Bewusstseinstörungen unzureichend erfasst Linkshemispherische Läsionen führen zu niedrigeren GCS Wert 1. Teasdale G, Jennett B; Lancet 1974 2. Stevens RD et al Crit Care Med 2006 Akute Bewusstseinsstörung Akute Bewusstseinsstörungen 2. Obligate Laborparameter Airway Breathing Circulation Intubation? (GCS 8) Stiff neck? Ziel: so2 > 90% Ziel: MAP > 70mmHg Intubation? 1. Atemweg offen/ geschützt? 2. Oxygenierung? 3. Ventilation? 4. Verlauf/ Komorbiditäten? Blutgasanalyse (inkl. Laktat, Glukose, Elektrolyte) Blutbild, Gerinnung (INR) Nierenwerte, Leberwerte, TSH, Toxikologie, Elyte Blutkulturen
Akute Bewusstseinsstörung 3. Standardisierte Neurologische Untersuchung Akute Bewusstseinsstörung 3. Apparative Diagnostik Akuttherapie Patient ansprechen Orientierung? Spontanmotorik Halbseite? Abwehr auf Schmerzreize Gezielt? Meningismus Vorsicht bei Trauma! Pupillenweite Bulbi Divergent? Blickwendung? Okulozephaler Reflex Positiv/ Negativ? Kornealreflex Erhalten? Reflexe Vorhanden, Seitendifferenz? V.a. strukturelle Ursache sofortiges CCT Kein H. a. strukturelle Ursache => CCT < 1h Weitere Maßnahmen (OP, CT-Angio, MRT, LP, EEG Anamnese...) Akuttherapie: V.a. Sepsis -> kalkulierte Antibiose V.a. Opiatintoxikation -> Naloxon 0.2-2mg i.v. V.a. Benzodiazepinintoxikation -> Flumazenil 0.2mg/min V.a. Intoxikation -> Kohle, Glaubersalz 1. Fall 1. Fall 21 jährige Patientin von Mitbewohnerin im Badezimmer bewusstlos aufgefunden Vitalparameter: RR 110/70mmHg, HF 85/min AF 16/min, Temp. 36.5, so2 93% Befund: GCS 8 nicht kontaktfähig, sonst unauffällig Glukose 89 mg/% Nach 1h wacher: Klagt über Kopfschmerzen, kann sich nur an kurze Episode mit Schwindel und Kopfscherzen erinnern. 2. Fall 2. Fall 50j. Patientin plötzliche Ohnmacht, anschließend pulslos -> 10min Laienreanimation bei Eintreffen NA Kammerflimmern -> 2x Defi -> ROSC Vitalparameter: HF: 120/min, RR: 60/??mmHg, AF: 12/min, so2: 95%, Temp: 36.2 C Unter LR 1mg Arterenol/h Anlagosediert, relaxiert, minimale Pupillendifferenz bds. lichtstarr, mittelweit Hämodynamisch instabil -> kein CT möglich BGA: ph 7.22 po2 99mmHg pco2 42mmHg, Laktat 6.1mmo/l K 5.5mmol/l, BE -13 Glc 321mg/% EKG: SR, LT, HF 123/min, keine ERBST Echo: rechter Ventrikel nicht dilatiert, linker Ventrikel dilatiert, EF max. 30% Stabilisierung unter Dobutamin 10mg/h, Arterenol 2.5mg/h
2. Fall 3. Fall 17j. Pat. seit Vorabend Krankheitsgefühl, kleinfleckiges Exanthem, Fieber 39.5, HÄ V.a. Masern Eltern alarmieren Rettungsdienst wegen Verwirrtheit 3. Fall 3. Fall: GCS 8, verwirrt Vitalparameter: RR 160/80mmHg, HF 134/min Temp. 40.1, so2 98%, AF 18/min BGA: ph 7.44 po 2 110mmHg pco 2 32mmHg Laktat 4mmol/l BE -10 Untersuchung: Meningismus, Blickdeviation Nach Blutabnahme: 10mg Dexmethason 4g Ceftriaxon Elektive Intubation CT erst nach einer Stunde, trotz Herdsymptomatik 4. Fall 4. Fall 66 jähriger Patient heute morgen schwitzend nicht kontaktfähig von der Ehefrau vorgefunden Vitalparameter: RR 90/40mmHg, HF 125/min, GCS 8, verwirrt, unruhig s02 n. m., Temp 39.5, AF 35/min 1. BGA unter 12l O 2 via Reservoir: ph 7.52 po2 80mmHg pco2 28mmHg Glc 36 Laktat 8mmol/l 2. Kein H.a. strukturelles neurolog. Defizit 3. Beginn Therapie mit Ampicillin/ Sulbactam 4. Intubation
4. Fall Point of Care: Blutgasanalyse (inkl. Laktat, Glukose, Elektrolyte) Blutbild, Gerinnung (INR) Na, K, Ca, Kreatinin, Harnstoff, GPT, Bilirubin, TSH, LDH, Toxikologie, Alkohol Blutkulturen