Themenblock Gastrointestinaltrakt 3. Studienjahr Bachelor Humanmedizin Frühjahrssemester 2017 VV 3072 Funktionelle Magen- und Darmerkrankungen Montag, 3. April 2017 Michael Fried, Klinik für Gastroenterologie und Hepatologie USZ Lernzielkatalog: C IM 281 abdominal pain, chronic / irritable bowel syndrome 2 G
Reizdarm Irritable Bowel Syndrome (IBS)
IBS Prävalenz Weltweit 60 50 Prevalence (%) 40 30 20 10 0 Brasilien England 1 USA 2 Neuseeland 3 Frankreich 4 China 5 Nigeria 6 Denmark 7
IBS Konsultations-Verhalten Spezialist Hausarzt ~25% Consulters ~75% Non-Consulters ~70% Frauen ~30% Männer
Symptome die IBS Patienten zum Arzt führen? Odds ratio der Konsultationen 14 Männer 12 10 8 6 4 2 Frauen 0 Bauch- Schleim Stuhl- Dünner Inkomplette Blähung schmerz drang Stuhl Evakuation Heaton KW et al. Gastroenterology 1992;102:1962 7
Doctor Visits by Gender Drossman DA et al, Gastroenterology 1997
Functional GI Disorders Lower GI tract Upper GI tract Dysphagia Noncardiac chest pain Heartburn Nonulcerative dyspepsia (NUD) Functional abdominal pain/bloating Functional biliary disorders IBS Functional constipation/diarrhea
Was ist Reizdarm (IBS)? Bauchschmerz und veränderter Stuhlgang ein verzweifelter Hausarzt ein noch verzweifelter Gastroenterologe Definition?
Irritable Bowel Syndrome Rom III Kriterien > 3 der letzten 6 Monate: Abdominelles Unbehagen / abdominelle Schmerzen > 2 Kriterien: - Erleichterung durch Defäkation - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlfrequenz - Beginn assoziiert mit Änderung der Stuhlkonsistenz +
Reizdarmsyndrom Diagnostik-Praktisches Vorgehen Schmerzen ± veränderte Stuhlgewohnheit < 45 J Alter > 45 J seit J Beginn neu Fluktuierend Verlauf Progressiv - Alarmsymptome + + Funktionelle Symptome - Hohe Wahrscheinlichkeit Reizdarmsyndrom Erhöhtes Risiko organische Krankheit Jones et al., Gut 2000
IBS - ein Motilitätsproblem? Hyper- und Hypomotilität von Dünndarm und Kolon Veränderte intestinale Transitzeit Ausgeprägter gastrokolischer Reflex assoziiert mit Stuhldrang Physischer und psychischer Stress verstärken die Kontraktilität des Kolons
IBS: Gesteigerte Sigmamotilität Rogers J et al. Gut 30: 634-41; 1989
IBS Pathophysiologie Dysmotilität Psychopathologie Postinfektiöse Neuromodulation IBS Viszerale Hypersensitivität Malabsorbierte Kohlenhydrate Allergie Endogene Irritation Toxine, Gas, Gallensäuren, Fettsäuren
Mechanische Dilatation Messung der viszeralen Sensitivität Barostat Ballon Volumen / Druck- kontrollierte Dehnung des Darms Barostat, Computer
IBS Viszerale Hypersensitivität Gesunde IBS Ballon Volumen (ml) Ritchie, Gut 1973
IBS Viszerale Hypersensitivität Schmerz-Intensität (VAS 0-10) IBS Gesunde Ballon-Druck (mmhg) Mertz H et al. Gastroenterology 109: 40-51; 1995
Schmerztoleranz Whitehead WE et al. Gastroenterology 98: 1187-92; 1990
Viszerale Sensitivität und Perzeption Normal IBS Alarmsignale Filter Prozesse physiologische Stimuli Alarmsignale physiologische Stimuli Wingate DL, Phillips SF. 1998
Regional Cerebral Activation with PET Scan Silverman DHS et al. Gastroenterology 112; 64-72; 1997
Reizdarm/IBS Pathogenese Endorgan Sensitivität Zentrale Modulation Viszerale Hypersensitivität Spinale Übererregbarkeit Langzeit Hyperalgesie
IBS Pathophysiologie Dysmotilität Psychopathologie Postinfektiöse Neuromodulation IBS Viszerale Hypersensitivität Malabsorbierte Kohlenhydrate Allergie Endogene Irritation Toxine, Gas, Gallensäuren, Fettsäuren
Psychische Veränderungen bei IBS * p<0.05 SOM Somatisierung DEP Depression ANX Angst PHOB Phobie GSI Globaler Index Naliboff et al.gut 1997;41:505-512
IBS und Missbrauch Drossman DA et al. Gastroenterol International 8: 47-90; 1995
5-HT-Rezeptoren im GI Trakt Wahrnehmung modulierende efferente Signale Little brain afferente sensorische Information 5-HT-Rezeptoren Serotonin
Pathogenese des IBS Störung der intestinalen Motilität ca. 50 % der Patienten keine IBS-spezifischen Motilitätsmuster Viszerale Hypersensitivität ca. 60 % der Patienten Psychosoziale Faktoren Brain-Gut Interaktionen
Reizdarm / IBS Eine bio-psychosoziale Erkrankung Psychosoziale Faktoren Störung der Motilität Störung der Sensibilität Camilleri M, Choi M-G. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3 15
IBS - Behandlungsschritte SCHWER Antidepressiva Spezial (Schmerz)-Zentrum MODERAT Pharmakotherapie Psychotherapie MILD Lebensstil- und Diätmodifikation ALLE Aufklärung, Beruhigung, kontinuierliche Betreuung (Arzt - Patient - Beziehung)
IBS - Behandlungsrichtlinien Identifikation der Sorgen/Ängste (Krebsangst?) Erklärung für die Symptome (Zeichnung) Beruhigung Kosten-Nutzen-Evaluation (Diagnostik) Einbeziehung der Patienten (Symptomtagebuch) Kontinuierliche Betreuung (Termine fixieren) Setzen realistischer Ziele (Symptomverminderung)
IBS Klinisches Spektrum Drossman DE et al. Gastroenterology 1997; 112; 2120-2137
Plazebo - IBS Spiller RC. Am J Med 107: 91S-97S; 1999
Behandlung von IBS und Obstipation: Stimulierung der Chloridsekretion
Lubiprostone Linaclotide
FODMAP Effekte Simrén, M. Gastroenterology 2014; 146: 10-12
IBS Therapie Zusammenfassung Alle IBS mit Obstipation IBS mit Diarrhoe Schmerz- Therapie Re-Assurance, Aufklärung, Nahrungsmittelevaluation (ERB Evaluation FODMAPS s), Bewegung Weiterabklärung bei Alarmsymptomen Stuhlregulation, Spasmolytika, Antidepressiva, Iberogast, Lubiproston (Amitizia), Linaclotid (Constella), Stuhlregulation, Loperamid, Spasmolytika, Antidepressiva, Iberogast, Cholestyramin, (Eluxalodine?) Spasmolytika, Iberogast, Antidepressiva, Linaclotid, Lubiproston, alternative Therapieverfahren (insbesondere Hypnose)
Alternative Therapieansätze bei IBS Therapeutikum Wirkung Pfefferminzöl (Colpermin) wahrscheinlich effizient/nicht bewiesen Lactobacillus plantarum bessert Blähungen Chinesische Kräuter bessert Bauchschmerz Tibetanische Kräuter bessert Obstipation
Grades of recommendation Bulking agents Stimulierende Laxantien Loperamide Relaxantien / Spasmolytika Antidepressiva Prokinetika Antibiotika Alosetron Pfefferminzöl B-C no B / A* [schmerzlose Diarrhoe] B-C B D? A [Frauen IBS-D] D Lesbros D. Aliment Pharmcol Ther 2004 Advisory Board on IBS. European J Gastroenterol Hepatol 2007
Konzeptuelles IBS Modell Psychosoziale Faktoren Stress Psychologischer Status Coping Soziale Unterstützung Kindheit Genetische Faktoren Umwelt ZNS ENS IBS Symptome Verhalten Outcome Therapien Arzt Besuche Funktion im Alltag Quality of life Physiologie Motilität Sensation Drossman DA et al. Gastroenterology 1997