Moderne Ulkus-Chirurgie Chirurgische Behandlungsoptionen

Übersichtsartikel 199 Moderne Ulkus-Chirurgie Chirurgische Behandlungsoptionen Beispiel: Therapieresistentes Ulcus cruris venosum I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Essen Schlüsselwörter Chronische Wunden, Ulcus cruris venosum, Shaving, Fasziektomie Korrespondenzadresse Dr. med. Ingo Stoffels Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie Universitätsklinikum Essen Hufelandstrasse 55, 45147 Essen Tel. 0201/723 4827, Fax 5427 E-Mail: ingo.stoffels@uk-essen.de Zusammenfassung Einleitung: Die sozioökonomische Bedeutung des chronischen Ulcus cruris venosum ist bedingt durch die hohe Anzahl der Erkrankten, die Kosten der Diagnostik und Therapien, die Verschlechterung der Lebensqualität und des Verlustes der Arbeitsfähigkeit während der Erkrankung beträchtlich. Diese Problematik wird durch einen oft langjährigen Verlauf sowie eine hohe Rezidivneigung zusätzlich gesteigert. Diskussion: Unter Berücksichtigung dieser Fakten, kommt den chirurgischen Therapieoptionen insbesondere bei ansonsten therapieresistenten Verläufen eine besondere Bedeutung zu. Heute steht hierfür ein umfangreiches Spektrum an interventionellen Methoden zur Verfügung. Venenchirurgie und endovenöse Verschlusstechniken sind für die Ausschaltung einer primären oder sekundären Varikosis als kausale Therapie des Ulcus cruris venosum geeignet. Die sogenannte Shave- Therapie ist bei dem Vorliegen einer Dermatolipo(faszio)sklerose die Behandlungsmethode der Wahl. Aktuelle Langzeitergebnisse zeigen gute Resultate mit Heilungsraten von 70-80 %. In Einzelfällen kann auch auf Operationstechniken mit Einbeziehung der Fascia cruris zurückgegriffen werden. Schlussfolgerung: Somit kommt sowohl der chirurgischen Lokaltherapie als auch der erweiterten, teils sehr komplexen chirurgischen Intervention insbesondere des Venensystems zunehmend eine Schlüsselrolle in modernen Gesamttherapiekonzepten der Patienten mit chronischem Ulcus cruris venosum zu. Zitierweise des Beitrages: Modern wound surgery Surgical treatment options Example: Therapy-resistant venous leg ulcers Phlebologie 2013; 42: 199 204 DOI: 10.12687/phleb2149-4-2013 Eingereicht: 13. Mai 2013 Angenommen: 31. Mai 2013 English version available at: www.phlebologieonline.de Keywords Chronic wounds, venous leg ulcer, shave therapy, fasciectomy Summary Introduction: The socio-economic impact of chronic venous leg ulcers is considerably caused by the high number of patients, the cost of diagnostics and therapies, the deterioration of the quality of life and the loss of ability to work during illness. This is additionally enhanced by a long lasting course, as well as an increased tendency for recurrences. Discussion: Considering these facts, the surgical treatment options, in otherwise therapy-resistant patients, have a special meaning. Vein surgery and endovenous closure techniques are suitable for the elimination of primary or secondary varicose veins as a treatment option for venous leg ulcers. The so-called shave-therapy is the method of choice for Dermatolipo(fascio)sclerosis. Current long-term results show good results with cure rates of 70-80 %. In individual cases surgical techniques including the crural fascia may be useful. Conclusion: Thus, both the local surgical therapy as well as the complex surgical interventions especially of the venous system plays a growing key role in modern treatment concept of patients with chronic leg ulcers. Etwa 1 2 % der erwachsenen deutschen Bevölkerung leiden an einem chronischen Ulcus cruris unterschiedlicher Genese. Hierbei kommt der chronischen venösen Insuffizienz eine besondere sozioökonomische Bedeutung zu. Bedingt durch eine hohe Zahl der Erkrankten sind die Kosten für Diagnostik und Therapien, die damit einhergehende Verschlechterung der Lebensqualität und der Verlust der Arbeitsfähigkeit während der Erkrankung beträchtlich. Dies wird durch einen therapieresistenten Verlauf sowie eine erhöhte Rezidivneigung zusätzlich gesteigert (1). Unter Berücksichtigung dieser Fakten ist die chirurgischen Therapieoptionen des Ulcus cruris venosum insbesondere bei ansonsten therapieresistenten Verläufen von besonderer Bedeutung. Für schlecht heilende, persistierende Ulzera spielt der Begriff Therapieresistenz eine bedeutende Rolle. In der S3-Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP) wird dieser Begriff über den zeitlichen Verlauf definiert. Wenn nach 3 Monaten optimaler phlebologischer Therapie Schattauer 2013 Phlebologie 4/2013

200 I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode: Moderne Ulkus-Chirurgie keine Heilungstendenz erkennbar oder ein Ulcus nach 12 Monaten nicht spontan abgeheilt ist, handelt es sich per definitionem um eine therapieresistentes Ulcus cruris venosum (1). Spätestens an diesem Punkt sollte die Indikation für operative Therapieoptionen geprüft werden. Operatives Vorgehen Für die operative Therapie ausgeprägter, trotz suffizienter konservativer Therapie über Jahre oder Jahrzehnte persistierender Ulzera, stehen je nach Ausprägung unterschiedliche Operationsverfahren zur Verfügung, bei denen mit drei Therapieansätzen differenziert werden können (2): 1. Ausschaltung insuffizienter epi- und transfaszialer Venenabschnitte 2. Verfahren mit Einbeziehung der Fascia cruris 3. lokale Ulkuschirurgie Venenchirurgie In das Gesamtkonzept einer modernen Ulcus cruris-chirurgie gehört auch die Behandlung der pathophysiologisch relevanten anatomischen Strukturen. Dies meint im Kontext des Ulcus cruris venosum auch die direkte Therapie der venösen Insuffizienz. Bei einem Ulcus cruris venosum, hervorgerufen durch eine primäre Varicosis, führt die Ausschaltung insuffizienter epi- oder transfazialer Venenabschnitte oft ohne weitere spezifische Maßnahmen zu einer dauerhaften Ulkusheilung. Ist das Ulcus cruris großflächiger und eine Spontanheilung nicht zu erwarten, können lokale operative Maßnahmen kombiniert werden. Ein gängiges Beispiel eines einzeitigen Kombinationseingriffes ist eine Shave-Therapie mit nachfolgender Spalthauttransplantation in Mesh-Technik. Bei einem Ulcus cruris auf dem Boden eines postthrombotischen Syndroms (PTS) kann nach vorheriger Diagnostik der venösen Hämodynamik ebenfalls die Ausschaltung insuffizienter epi- und transfaszialer Refluxstrecken ohne wesentliches Risiko durchgeführt werden. Auch hier sind Kombinationen mit lokaler Ulkuschirurgie, insbesondere einer Shave-Therapie, möglich (2). Endovenöse Therapie Endovenöse Verfahren wie die Lasertherapie, Radiowellentherapie und Schaumsklerosierung stellen heute zunehmend eine gute Alternativen zu der klassischen Venenchirurgie dar. Die Wahl des Verfahrens muss im Rahmen einer patientenbezogenen Einzelfallentscheidung getroffen werden. Die derzeit etabliertesten Verfahren sind die Laser- und Radiowellentherapie als thermische Ablationsverfahren sowie die Schaumsklerosierung als chemische Okklusionsmethode (3). Wissenschaftliche Langzeitergebnisse in Bezug auf die Ulkusabheilung und Rezidivraten sind für die endovenösen Verfahren bis dato, aufgrund der kürzeren Nachbeobachtungszeiten, ausstehend. Vergleichbare Ergebnisse wie bei der klassischen Venenchirurgie sind jedoch zu erwarten. Besonders bei speziellen Befundkonstellationen wie die Kombination eines Ulcus cruris venosum mit einer Adipositas per magna, können die weniger invasiven endovenösen Verfahren unter Reduktion operativer und postoperativer Risiken eingesetzt werden (4). Zudem stellt das zunehmend älter werdende und multimorbide Patientenklientel eine weitere Zielgruppe für die endovenösen Therapieverfahren dar. Therapie der Perforansvenen Die Ausschaltung insuffizienter Perforansvenen spielt im hämodynamischen Konzept der Ulkusbehandlung eine besondere Rolle. Durch die kurze Verbindungsstrecke zwischen tiefem und oberflächlichem Venensystem kann es bei bestehender Insuffizienz zu einer relevanten Volumenverlagerung in das epifasziale Venensystem kommen. Folgen sind Ödembildung und trophische Störungen bis zu der Entstehung eines Ulcus cruris. Offene Operationsverfahren mit paratibiale Längsinzision des Unterschenkels und selektiver Unterbindung aller Perforansvenen sind aufgrund der großen Traumatisierung, nachfolgenden Wundheilungsstörungen sowie lymphatischen Komplikationen heute obsolet. Aktuell werden insuffiziente Perforansvenen bei geringen trophischen Störungen in der Regel direkt epifaszial diseziiert oder ligiert. Besteht in der Ulkusregion eine fortgeschrittene Dermatolipofasziosklerose, die einen direkten Zugang verhindert, stehen subfasziale Techniken zur Verfügung. Neben einer unkontrollierten subfaszialen Diszision durch Finger, Spatel oder Schere wurde 1985 die endoskopische subfasziale Diszision von Perforansvenen (ESDP) durch Hauer eingeführt (5). Mittels dieser Technik ist es möglich, entfernt vom eigentlichen Ulcus und den periulcerösen Veränderungen einen Zugang zu wählen und unter endoskopischer Sichtkontrolle Perforansvenen zu durchtrennen oder mittels Clip zu ligieren (6). Dieses Verfahren muss jedoch aufgrund klinischer Studien und Erfahrungen kritisch bewertet werden. Postoperative, teils persistierende Begleitstörungen mit sensiblen Defiziten, Ödemneigung, Schmerzen, subfasziale Infektion und hohe Rezidivraten von 40 75 % nach ESDP führten zu einem deutlich reduzierten Einsatz der Methode (2, 7, 8). Eine mögliche Indikation stellen mehrere ausgedehnte Perforansinsuffizienzen des medialen Unterschenkels mit assoziierter regionaler Manifestation einer chronisch-venösen Insuffizienz und Notwendigkeit zur endoskopischen paratibialen Fasziotomie dar (9). Ulkus-Chirurgie Spalthauttransplantation Die Hautentnahme erfolgt bei der Spalthauttransplantation vorzugsweise im Bereich des lateralen Oberschenkels, alternativ kann die Haut aber auch vom Hinterkopf genommen werden. Die Dicke der Spalthaut beträgt meist 0,2 0,4 mm. Dickere Transplantate haben eine schlechtere Einheilungsrate, dünnere Spalthauttransplantate sind weniger belastungsstabil. Analog verhält es sich mit dem Expansionsverhältnis des ggf. verwendeten Mesh- Transplantates. Eine Expansion von 1:1,5 ist belastungsstabiler als ein Transplantat mit einem Expansionsverhältnis von 1:3. Abschließend wird die Spalthaut spannungsfrei auf dem Defekt aufgebracht und durch einzelne fixierende Nähte, Klammern, Kleber oder Unterdrucktherapie fixiert. Über die zu entfernende gesamte Schichttiefe gibt es keine validen Daten. Entscheidend dürfte die Präparation eines Phlebologie 4/2013 Schattauer 2013

I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode: Moderne Ulkus-Chirurgie 201 Abb. 1 Sogenanntes Shaving bei einem Patienten mit chronischem Ulcus cruris venosum; a. präoperativer Befund des Unterschenkels rechts, b. intraoperativer Befund. a b Wundgrundes mit kleinen kapillären Blutungen sein. Reverdin-Plastik Insbesondere im Bereich kruraler Ulzera, bei sehr kleinen Wunden oder auch bei älteren und multimorbiden Patienten besteht die die Möglichkeit der Hauttransplantation als Reverdin-Plastik. Hierbei werden kleine Hautinseln von bis zu 1 cm Größe als Spalthautläppchen transplantiert. Diese Hautläppchen werden mittels tangentialer Exzision gewonnen. Die entnommenen Hautläppchen müssen an der Empfängerstelle nicht durch Nähte oder Klammern fixiert werden. Es ist in der Regel ausreichend, einen Verband mit nicht-adhäsiver Wundauflage und suffizientem Anpressdruck anzulegen. Ein Vorteil der Methode ist unter anderem der geringere Anspruch des Transplantates an die Empfängerstelle sowie eine geringe Anfälligkeit für Scherkräfte während des Einheilungsprozesses. Darüber hinaus kann durch die Technik der Reverdin-Plastik die Eingriffszeit verkürzt werden und die Operation ggf. auch ambulant durchgeführt werden. Reverse Koriumplastik Bradytrophe Strukturen wie freiliegende Sehnen müssen gegebenenfalls exzidiert werden. Falls dies nicht möglich ist oder ossäre Strukturen freiliegen, kann gegebenenfalls eine reverse Koriumplastik hilfreich sein. Hierbei werden deepithelialisierte Koriumanteile revers auf die funktionelle Struktur aufgebracht. Hierdurch kann der Wundgrund für eine nachfolgende Spalthauttransplantation präpariert werden. Die Entnahme der Koriumplastik erfolgt analog zur Entnahme der Spalthaut mittels Dermatom in einer Schichtdicke von 0,3 0,4 mm. Nach reverser Transplantation des Koriums in Sheet- oder Mesh- Technik und Fixierung sollte eine suffiziente Einheilung mit nachfolgender Granulation abgewartet werden. Hiernach kann eine Spalthauttransplantation erfolgen. Shave-Therapie Das Prinzip der Shave-Therapie beinhaltet die schichtweise tangentiale Resektion des epifaszialen nekrotischen und insbesondere sklerotischen Gewebes mit ggf. sofortiger Deckung des Defektes durch Spalthauttransplantate. Die Methode gehört somit zu den lokalen ulkuschirurgischen Optionen. Aufgrund der guten bis sehr guten Langzeitergebnisse und der geringen Traumatisierung im Vergleich zu anderen lokalen Operationsverfahren, ist sie heute die Methode der Wahl in der operativen Behandlung des therapieresistenten Ulcus cruris venosum (21 ). Die Faszia cruris wird nicht obligat miteröffnet ( Abb. 1). Mit keinem anderen Verfahren können aktuell bessere Langzeitergebnisse erzielt werden. Quaba et al. berichteten bereits 1987 über die erfolgreiche Behandlung therapieresistenter Ulcera cruris venosum durch layered shaving (10). Die weitere wissenschaftliche Etablierung der Technik erfolgte insbesondere im deutschsprachigen Raum durch Prof. Wilfried Schmeller (11). Für die Spalthautentnahme und Shave- Therapie stehen verschiedene Dermatom- Modelle zur Verfügung. Akku- oder wellenbetriebene Systeme erlauben ein exaktes Entfernen der Nekrose sowie Sklerose und ermöglichen ein komfortables und schnelles Operieren. Durch die schichtweise, kontrollierte Abtragung aller avitalen Ulkusanteile wird eine frische, möglichst plane Wunde geschaffen, die das ideale Transplantatlager für eine Spalthaut bietet. Hierbei ist die notwendige Schichttiefe letztlich auch abhängig von der eigentlichen Ulkustiefe und unterliegt einer Lernkurve des Operateurs (2). In der postoperativen Nachbehandlung sollte eine Lymphdrainage sowie eine Kompressionstherapie eingesetzt werden. Mit Heilungsraten von über 90 % werden bei Ulzera, bedingt durch eine primäre Varicosis, sehr gute Resultate erzielt. Liegt jedoch ein PTS oder eine Leitveneninsuffizienz anderer Genese vor, ist die Wahrscheinlichkeit eines Ulkusrezidivs, bedingt durch die fortbestehende Grunderkrankung, erhöht. Durch das Shaving des sklerotischen Ulcus cruris und Präparation eines gut vaskularisierten Wundgrundes können auch therapieresistente Ulzera mit einer Anamnese von über 50 Jahren zur Abheilung gebracht werden. Im Mittelwert liegt die Ulkusdauer bis zu der operativen Behandlung bei diesen Patienten etwa bei 16 Jahren (12, 13). Vergleichbare Verfahren, wie die Wundgrundkonditionierung durch Förderung von Granulationsgewebe und nachfolgender Spalthauttransplantation, führen zu schlechteren Resultaten und geringeren Schattauer 2013 Phlebologie 4/2013

202 I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode: Moderne Ulkus-Chirurgie a b Abb. 2 52-jährige Patientin mit einem seit 17 Jahren therapieresistenten Ulcus cruris venosum und ausgeprägter Dermatolipofasziosklerose; Ansicht a. frontal, b. Seite. Heilungsraten von etwa 30 50 %. Granulationsgewebe als Transplantatlager ist im Vergleich zu einem gut vaskularisierten Ulkusgrund nach Shaving nicht optimal (14). In der Auswertung der Langzeitergebnisse von bis zu 84 Monaten Follow-up konnten Abheilungsraten von bis zu 80 % ermittelt werden. Faszienchirurgie Bei Vorliegen konsekutiver trophischer Störungen der Haut, der Subkutis und der Muskelfaszie gewinnt die Faszienchirurgie neben lokalen chirurgischen Maßnahmen bei Patienten mit chronischem Ulcus cruris zunehmend an Bedeutung. Die paratibiale Faziotomie und die Faziektomie sind Operationsverfahren, die die Fascia cruris in die Therapie des Ulcus cruris venosum einbeziehen. Durch Eröffnung des subfaszialen Raumes und der damit einhergehenden Druckentlastung in den Unterschenkelkompartimenten stellt die Faszienchirurgie den kausalen Therapieansatz im Konzept des chronisch venösen Kompartmentsyndroms dar (15). Paratibiale Fasziotomie nach Hach Die paratibiale Fasziotomie (PTF) wurde erstmals von Prof. Wolfgang Hach beschrieben (16). Durch Spaltung der Fascia cruris und Eröffnung der subfaszialen Kompartimente soll eine Druckentlastung entstehen, die zu einer rascheren Abheilung führt. Durch einen paratibialen Schnitt werden Haut, Subkutis und die Fascia cruris eröffnet. Die Fascia cruris wird dann mit einer Schere oder Fasziotom bis zu den Innenknöcheln gespalten. Eine Faszienspaltung nach proximal schließt sich an. Die Fasziotomie kann auch endoskopisch erfolgen und mit einer Perforanssanierung kombiniert werden. Retrospektive Analysen oder prospektive Studien wurden bis dato nicht publiziert. Eine dauerhafte Reduktion erhöhter subfaszialer Druckwerte nach Fasziotomie konnte bisher ebenfalls nicht nachgewiesen werden (17). Da eine paratibiale Fasziotomie häufig mit anderen Verfahren wie beispielsweise endoskopische subfasziale Perforansvenen- Diszision oder Stripping kombiniert wurde, ist ihr alleiniger Wirkungsmechanismus bisher ungeklärt (2). Fasziektomie Zu dem therapeutischen Prinzip der kruralen Faszienresektion gehört die Resektion des gesamten nekrotischen und sklerotischen Gewebes am Unterschenkel unter Einbeziehung der Faszie und nekrotischer Sehnen. Dabei fallen gleichzeitig alle Perforansvenen im betroffenen Unterschenkelareal weg. Mit Resektion der Faszie wird die Trennung der Kompartimente aufgehoben und die Unterschenkelmuskulatur wird von den pathologischen Drücken entlastet. Liegt ein zirkuläres Ulcus vor, so spricht man von einer kruralen Fasziektomie. Die krurale Faszienresektion ist bei Patienten mit Stadium IV des chronisch-venösen Stauungssyndroms nach Hach mit zirkulärer Dermatolipofasziosklerose, zirkulären oder ausgedehnten Ulzerationen und chronischem Faszienkompressionssyndrom angezeigt ( Abb. 2). Die Muskulatur stellt eine ausreichend gute Grundlage für ausgedehnte Spalthauttransplantate dar. Das Ulcus sollte im gesunden, weitgehend fibrosefreien Bereich proximal und distal am Unterschenkel umschnitten werden. Danach kann die Faszie in voller Länge des Ulcus und der Sklerose längs inzidiert werden. Der Haut-Faszien-Lappen kann hiernach zirkulär von der Unterschenkelmuskulatur, den Sehnen und der Tibia und Fibula abpräpariert werden. Nekrotische Sehnen, ggf. auch die Achillessehne, sollten reseziert werden. Die ausgedehnten Weichteildefekte können im Anschluss gut mit Spalthauttransplantaten in Mesh-Technik gedeckt werden ( Abb. 3, Abb. 4). Es sollte berücksichtigt werden, dass Operationstechniken wie die Fasziektomie eine ausreichende Erfahrung des Operateurs voraussetzen. Gefäß- und Nervenverletzungen sind mögliche Komplikationen (14, 18). Mit der Faszienresektion kann bei bis zu 80 % der Patienten eine Heilung der schwer wiegenden Ulcera crurum erreicht werden. Es sollte berücksichtigt werden, dass häufig die Oberflächensensibilität nach Eingriffen dieser Art vermindert ist; die Tiefensensibilität bleibt im Allgemeinen jedoch unbeeinflusst. Im Vergleich zu der Shave-Therapie ist die Methode traumatisierender und die Operationszeiten sind durch höheren präparatorischen Aufwand verlängert. Phlebologie 4/2013 Schattauer 2013

I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode: Moderne Ulkus-Chirurgie 203 Der Indikationsbereich für die Fasziektomie hat sich in den letzten Jahren durch die guten Ergebnisse nach Shave-Therapie verändert. Primäre krurale Faszienresektionen bei ausschließlich epifaszial lokalisierten Ulzerationen sind heute nicht mehr indiziert. Liegen primär transfasziale Nekrosen mit freiliegenden Sehnenanteilen vor, können diese durch Resektion der Unterschenkelfaszie einschließlich der nekrotischen Gewebe- und Sehnenanteile erfolgreich behandelt werden. Rezidive nach multiplen Shave-Therapien stellen heute ebenfalls eine Indikationen zur Fasziektomie dar (2, 14, 18). Postoperative Behandlung Ein weiteres wesentliches Element für gute Langzeitergebnisse ist ein standardisiertes postoperatives und poststationäres Konzept. Die Kompressionstherapie, meistens mit Kompressionstrümpfen der Klasse 2 besser jedoch Klasse 3, sollte lebenslang beibehalten werden. Darüber hinaus sollte auch eine Physiotherapie, insbesondere für die Mobilisierung des Sprunggelenkes im Rahmen eines arthrogenen Stauungssyndroms ein obligater Bestandteil des Behandlungskonzeptes sein. Ebenso können Schulungen des Patienten in Bezug auf Hautpflege, Verbandtechniken und Kompressionstherapie sowie die Einbeziehung ambulanter Pflegedienste zu einer gesteigerten Patientenmotivation führen und sind entscheidend für die Langzeitprognose der Patienten. Diskussion Operative Verfahren haben in dem Behandlungsspektrum der Patienten mit chronischem Ulcus cruris venosum in den vergangenen Jahren erheblich an Bedeutung gewonnen. Gründe liegen zum einen in der intensiveren wissenschaftlichen Aufarbeitung der verfügbaren Methoden und zum anderen in dem zunehmenden Einsatz operativer Möglichkeiten (19). Die operative Ulkuschirurgie sollte erst nach Ausschöpfung der zur Verfügung stehenden konservativen Maßnahmen also bei therapieresistenten Befunden zum Einsatz kommen. Bei der Definition des thera- pieresistenten Ulcus cruris ist die Leitlinie der DGP wegweisend, die den Begriff in einem zeitlichen und nicht kausalen Zusammenhang gebracht hat (1). Die Indikationen für die verschiedenen Operationsverfahren müssen individuell gestellt werden. Dabei muss das oft fortgeschrittene Lebensalter der Patienten und die damit verbundenen zusätzlichen Risiken in die Entscheidungsfindung mit einbezogen werden. In der chirurgischen Behandlung der Patienten mit chronisch persistierendem Ulcus cruris venosum sind Shave-Therapie und Fasziektomie etabliert. Sie sind auch erfolgversprechend, wenn aufgrund der ausgedehnten Ulzerationen weder die Varizenchirurgie allein noch die Fasziotomie mit und ohne endoskopische subfasziale Diszision der Perforansvenen erfolgversprechend sind. Dies gilt besonders bei Patienten mit großflächigen und langjährig bestehenden Ulzera. Die Ergebnisse nach Shave-Therapie können allein durch die Beseitigung der pathophysiologisch trophischen Störungen in Dermis und Subkutis (Dermatoliposkle- Abb. 3 Befund nach erfolgter kruraler Fasziektomie. Es wurde eine Spalthaut in Mesh-Technik aufgebracht. Abb. 4 Befund 4 Wochen postoperativ. rose) neben und unter den Ulzera erklärt werden. Bei der kruralen Faszienresektion kann zusätzlich ein positiver postoperativen Effekt auf die Verbesserung der Kompartmentdrücke angenommen werden (17, 20). Wegen ihrer geringen Invasivität und der schnellen postoperativen Heilung bei gutem funktionellem und ästhetischem Ergebnis ist die Shave-Therapie die operative Therapie der Wahl bei dem therapieresistenten Ulcus cruris venosum. Die Faszienresektion kann als invasiveres Verfahren nur bei tiefen Ulzera oder bei nekrotischer Faszie und Sehne empfohlen werden. Auch bei Therapieversagen nach Shave-Therapie können durch eine sekundäre Fasziektomie noch Therapieerfolge erzielt werden (1). Unter Berücksichtigung der oft langjährigen Ulcus-Anamnese der Patienten mit erheblicher Beeinträchtigung der Lebensqualität durch Schmerzen und auch der Kosten durch die lokale Wundbehandlung sollte die Indikation für die Ulkuschirurgie bei entsprechender Indikation frühzeitig gestellt werden (19). Dabei sollte jedoch Schattauer 2013 Phlebologie 4/2013

204 I. Stoffels; J. Dissemond; J. Klode: Moderne Ulkus-Chirurgie auch die postoperative konsequente Nachbehandlung und Führung des Patienten fester Bestandteil des Konzeptes sein. Fazit Bei dem Vorliegen eines therapieresistenten chronischen Ulcus cruris venosum sollte die Indikation für eine operative Therapie dringlich geprüft werden. Hierbei ist die Shave- Therapie, bei dem Vorliegen einer Dermatolipo(faszio)sklerose, für viele Patienten die Methode der ersten Wahl. Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt vorliegt. Literatur 1. Gallenkemper G, Ehrsmann U. Leitlinie Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris venosum. AWMF Leitlinienregister 2009; 037/009. 2. Hermanns HJ. Chirurgie des Ulcus cruris. Gefäss - chirurgie 2010; 15:273 87. 3. Murad MH, Coto-Yglesias F, Zumaeta-Garcia M, Elamin MB, Duggirala MK, Erwin PJ, et al. A systematic review and meta-analysis of the treatments of varicose veins. J Vasc Surg; 53(5 Suppl.): 49 65. 4. Pannier F, Rabe E. Endovenöse Lasertherapie mit dem 980-nm-Diodenlaser bei Ulcus cruris venosum. Phlebologie 2007; 36: 179 185. 5. Hauer G. [Endoscopic subfascial discussion of perforating veins preliminary report]. Vasa 1985; 14(1): 59 61. 6. Hach W, Hach-Wunderle V. Die Chirurgie der insuffizienten Perforansvenen im Wandel der Zeit. Gefässchirurgie 2005; 10: 129 138. 7. Fischer R, Schwahn-Schreiber C, Sattler G, Duff C. Die Indikation zur subfaszialen endoskopischen Perforantensanierung hat sich geändert. Phlebologie 2004; 33: 145 148. 8. Gaber Y, Gehl H, Schmeller W. Magnetresonanzund Computertomographie vor und nach Shave- Therapie venöser Ulzera. Phlebologie 1999; 28: 87 92. 9. Lang W. Die Wertigkeit der endoskopischen subfaszialen Perforansdissektion (ESDP). Gefässchirurgie 2006; 11: 356 359. 10. Quaba AA, McDowall RA, Hackett ME. Layered shaving of venous leg ulcers. Br J Plast Surg 1987; 40(1): 68 72. 11. Schmeller W, Roszinski S. [Shave therapy for surgical treatment of persistent venous ulcer with large superficial dermatoliposclerosis]. Hautarzt 1996; 47(9): 676 681. 12. Klode J, Wax C, Körber A, Dissemond J. Genese und Behandlungswege der Patienten mit einem chronischen Ulcus cruris Auswertung einer Befragung von 1000 niedergelassenen Fachärzten und Allgemeinmedizinern. Phlebologie 2009; 38: 211 218. 13. Körber A, Schadendorf D, Dissemond J. [Causes of leg ulcers. Analysis of the data from a dermatologic wound care center]. Hautarzt 2009; 60(6): 483 488. 14. Schwahn-Schreiber C, Schmeller W, Gaber Y. Langzeitergebnisse (7Jahre) nach Shave-Therapie bzw. krualer Fasziektomie bei persistierenden venösen Ulcera. Phlebologie 2006; 35: 89 91. 15. Hach W, Hach-Wunderle V. Neue Aspekte zum chronisch venösen Kompartmentsyndrom. Gefäss chirurgie 2001; 6: 164 169. 16. Hach W. Wie es zur paratibialen Fasziotomie kam. Phlebologie 2004; 33: 110 114. 17. Langer C, Fuhrmann J, Grimm J, Vorpohl U. Orthostatische Kompartmentdruckmessung nach endoskopischer Fasziotomie. Phlebologie 1995; 24: 163 167. 18. Obermayer A, Gostl K, Walli G, Benesch T. Chronic venous leg ulcers benefit from surgery: long-term results from 173 legs. J Vasc Surg 2006; 44(3): 572 579. 19. Schwahn-Schreiber C. Chirurgie des Ulcus cruris venosum. Phlebologie 2010; 39: 156 162. 20. Hach W, Schwahn-Schreiber C, Kirschner P, Nestle HW. Die crurale Fasziektomie zur Behandlung des inkurablen Gamaschenulkus (Chronisches Faszienkompressionssyndrom). Gefässchirurgie1997; 2: 101 107. 21. Hermanns H-J, Hermanns A, Waldhausen P. Therapierefraktäre Ulcera cruris et pedis bei grotesker Fußdeformität. Phlebologie 2011; 40: 334 336. Dieser Artikel ist in englischer Übersetzung unter www.phlebologieonline.de verfügbar. Die Übersetzung wurde ermöglicht durch die freundliche Unterstützung folgender Firmen: Covidien Deutschland GmbH Bauerfeind AG Medi Deutschland Sigvaris Deutschland Bayer GmbH Ofa Bamberg Biolitec AG Phlebologie 4/2013 Schattauer 2013