Posteingangsnummer BGST von KVS auszufüllen! Antrag bei chronisch schmerzkranken Patienten im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung Schmerztherapie nach 135 Abs. 2 SGB V Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ und Name des MVZ-Vertretungsberechtigten oder anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. Niederlassung in einer Einzelpraxis Niederlassung in einer Berufsausübungsgemeinschaft in einem MVZ (niedergelassen oder angestellt) im Rahmen einer Sicherstellungsassistenz Anstellung in einer Einzelpraxis Anstellung in einer Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen einer Ermächtigung im Rahmen einer Vertretung Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: NBSNR: ANT-Schmerztherapie -07-11-16 Seite 1/5
1 Fachliche Qualifikation des Leistungserbringers Anforderungen für alle Fachgebiete Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung für ein klinisches Fachgebiet Fachgebiet:. Erhebung einer standardisierten Schmerzanamnese einschließlich der Auswertung von Fremdbefunden Durchführung der Schmerzanalyse einschließlich der gebietsbezogenen differenzialdiagnostischen Abklärung der Schmerzkrankheiten Psychosomatische Diagnostik bei chronischen Schmerzpatienten Eingehende Beratung und gemeinsame Festlegung der Therapieziele Invasive und nicht invasive Methoden der Akutschmerztherapie Einsatz schmerztherapeutischer Verfahren Schmerzbewältigungstraining einschließlich Entspannungsverfahren Aufstellung eines inhaltlich und zeitlich gestuften Therapieplanes einschließlich der zur Umsetzung des Therapieplanes erforderlichen interdisziplinären Koordination der Ärzte und sonstigen am Therapieplan zu beteiligenden Personen und Einrichtungen Standardisierte Dokumentation des schmerztherapeutischen Behandlungsverlaufes Medikamentöse Therapie über Kurzzeit, Langzeit und als Dauertherapie sowie in der terminalen Behandlungsphase Spezifische Pharmakotherapie bei 100 Patienten Multimodale Therapie in interdisziplinärer Zusammenarbeit bei 50 Patienten Diagnostische und therapeutische Lokal- und Leitungsanästhesie bei 25 Patienten Stimulationstechniken (z. B. TENS) bei 25 Patienten Spezifische Verfahren der manuellen Diagnostik und physikalischen Therapie bei 25 Patienten Teilnahme an einem von der Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden Zusatzanforderungen für Fachgebiete mit konservativen Weiterbildungsinhalten Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit bei 25 Patienten Zusatzanforderungen für Fachgebiete mit operativen Weiterbildungsinhalten Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) bei 25 Patienten Zusatzanforderungen für Fachgebiete mit konservativ- interventionellen Weiterbildungsinhalten: Plexus- und rückenmarksnahe Analgesien bei 50 Patienten, davon 10 Sympathikusblockaden Die geforderten Untersuchungen und Behandlungen müssen selbstständig und unter Anleitung eines Arztes, der die Voraussetzungen zur Erlangung der Weiterbildungsbefugnis nach dem Weiterbildungsrecht der Ärztekammern für die Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie erfüllt, absolviert worden sein.. ANT-Schmerztherapie-07-11-16 Seite 2/5
Zusatzanforderungen für alle Fachgebiete Ganztägige 12-monatige Tätigkeit in einer entsprechend qualifizierten Schmerzpraxis, Schmerzambulanz oder einem Schmerzkrankenhaus entsprechend Anlage I der Vereinbarung. Eine Tätigkeit in Teilzeit muss hinsichtlich der Gesamtdauer, Niveau und Qualität den Anforderungen einer ganztägigen Tätigkeit entsprechen (Teilzeittätigkeit muss mindestens die Hälfte der wöchentlichen Arbeitszeit betragen). Tätigkeiten im Rahmen der Weiterbildung werden nicht anerkannt! Regelmäßige Teilnahme mindestens achtmal an einer interdisziplinären Schmerzkonferenz innerhalb von 12 Monaten vor Antragstellung Genehmigung zur psychosomatischen Grundversorgung gemäß 5 Abs. 6 der Psychotherapie- Vereinbarung Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der Schmerztherapiekommission der KV Sachsen, sofern die Prüfung für die Zusatzweiterbildung Spezielle Schmerztherapie länger als 48 Monate zurückliegt. 2. Vorzuhaltende Behandlungsverfahren Gem. 6 Abs. 1 der Vereinbarung werden folgende Behandlungsverfahren vorgehalten, angewendet und erbracht (obligatorische schmerztherapeutische Behandlungsverfahren): Pharmakotherapie Therapeutische Lokalanästhesie Psychosomatische Grundversorgung Stimulationstechniken Koordination und Einleitung von psycho- und physiotherapeutischen Maßnahmen Gemäß 6 Abs. 2 werden folgende therapeutische Maßnahmen eingeleitet und koordiniert (fakultative schmerztherapeutische Behandlungsverfahren). Mindestens 3 dieser Maßnahmen bzw. Verfahren sind vom Antragsteller selbst vorzuhalten: wird vom Leistungserbringer durchgeführt Kooperationspartner - vertragsärztlich tätig Behandlungsverfahren ja nein (bitte benennen) Manuelle Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Physikalische Therapie Therapeutische Leitungs-, Plexus- und rückenmarksnahe Anästhesien Sympathikusblockaden Rückenmarksnahe Opioidapplikation Denervationsverfahren und/oder augmentative Verfahren (z. B. Neurolyse, zentrale Stimulation) Übende Verfahren (z. B. Autogenes Training) * ANT-Schmerztherapie-07-11-16 Seite 3/5
Hypnose * Ernährungsberatung Minimal-invasive Interventionen Operative Therapie Entzugsbehandlung bei Medikamentenabhängigkeit Für die Durchführung der *) gekennzeichneten Verfahren ist zusätzlich ein Antrag auf Ausführung und Abrechnung von psychotherapeutischen Leistungen zu stellen 3 Organisatorische Anforderungen Räumliche Voraussetzungen rollstuhlgeeignete Praxis Überwachungs- und Liegeplätze 4 Apparative Voraussetzungen Reanimationseinheit einschließlich Defibrillator EKG- und Pulsmonitoring an jedem Behandlungsplatz, an dem invasive Verfahren durchgeführt werden 5 Sonstige organisatorische Voraussetzungen Die Schmerztherapeutische Einrichtung oder Praxis gewährleistet eine schmerztherapeutische Sprechstunde an 4 Tagen pro Woche mit mindestens je 4 Stunden Rufbereitschaft zur Beratung der Schmerzpatienten während der Praxiszeiten ist gesichert und Verfügbarkeit zur konsiliarischen Beratung der Kooperationspartner wird gewährleistet Führung einer ausführlichen Dokumentation entsprechend den Forderungen nach 7 der Vereinbarung mindestens 8-malige jährliche Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen gemäß 5 Abs. 3 der Vereinbarung 6 Einreichen von Unterlagen Zum Nachweis der in den Punkten 1 bis 3 genannten Anforderungen reicht der Antragsteller folgende Nachweise im Original oder in beglaubigter Kopie mit dem ausgefüllten Antragsformular bei der zuständigen BGST ein. - Nachweis, über die Zahl der geforderten selbständig durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen unter Angabe der fachlichen Befähigung des Antragstellers zur selbständigen Durchführung der Schmerztherapie unterzeichnet von einem weiterbildungsbefugten Arztes für die Zusatz-Weiterbildung "Spezielle Schmerztherapie" - Nachweis über eine ganztägige 12-monatige Tätigkeit oder Nachweis einer analogen Tätigkeit in Teilzeit in einer entsprechend qualifizierten Schmerzpraxis o. ä. - mind. 8 Nachweise zur Teilnahme an interdisziplinären Schmerzkonferenzen innerhalb der letzten 12 Monate vor Antragstellung - Nachweis über die Teilnahme an einem von einer Ärztekammer anerkannten interdisziplinären Kurs über Schmerztherapie von 80 Stunden - Genehmigung zur psychosomatischen Grundversorgung ANT-Schmerztherapie-07-11-16 Seite 4/5
7 Erklärung des/der Antragstellers(in) Die Erfüllung der Verpflichtungen nach 5 Abs. 3 der Vereinbarung wird einmal jährlich gegenüber der KV Sachsen nachgewiesen. Der Antragsteller erklärt, dass er nach 5 Abs. 4 der Vereinbarung Schmerztherapie, in seiner Praxis überwiegend chronisch schmerzkranke Patienten gemäß 1 Abs. 1 dieser Vereinbarung behandelt. Der Unterzeichner gibt sein Einverständnis, dass die Kommission für Schmerztherapie gemäß 9 Abs. 3 bzw. 12 Abs. 2 der Vereinbarung berechtigt ist, die Ausstattung der Praxis sowie die Dokumentation nach 7, auf Verlangen der KV Sachsen, zu prüfen. Das Einverständnis gilt auch für die Prüfung der Abrechnungsunterlagen gemäß 10 Abs. 3 durch die Kommission für Schmerztherapie. Es ist weiterhin bekannt, dass gemäß 10 der Vereinbarung ggf. ein Kolloquium erforderlich ist. Die Anforderungen des Medizinproduktegesetzes (MPG), der Medizinprodukte- Betreiberverordnung (MPBetreibV) sowie die zugehörigen einschlägigen Bestimmungen werden beachtet. Zeugnisse und andere Qualifikationsnachweise sind im Original oder als beglaubigte Kopie beigefügt. Dem Antragsteller ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung der beantragten genehmigungspflichtigen Leistungen erst nach Erteilung der Genehmigung rechtens ist. Die Genehmigung kann grundsätzlich nicht rückwirkend erteilt werden...... Stempel Antragsteller(in) Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben)..... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer (sofern abweichend vom Antragsteller) ANT-Schmerztherapie-07-11-16 Seite 5/5