Infektionsserologische Testbefunde bei Spendern verschiedener autologer Blutbestandteile

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1 Aus der Chirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. W. Hohenberger durchgeführt in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Leiter: Prof. Dr. R. Eckstein Infektionsserologische Testbefunde bei Spendern verschiedener autologer Blutbestandteile Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde an der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Petra Hofmann aus Nürnberg

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Prof. Dr. med. R. Eckstein Prof. Dr. med. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 08. April 2010

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY Zusammenfassung Summary EINLEITUNG Grundlagen Grundlegende Aspekte der Transfusionsmedizin Transfusionsmedizinisch relevante Infektionen Klinische Anwendung autologer Blutkomponenten Eigenblutspende Anwendung von autologem Serum in der Ophthalmologie Dendritische Zellen in der onkologischen Therapie Stammzellen aus Plazentarestblut Zielsetzung MATERIAL UND METHODEN Studiendesign Das Blutbank-EDV-System BB-V Eingesetzte Screening-Tests Datenerhebung und Statistik ERGEBNISSE Infektionen bei autologen Spendern 2006 bis Eigenblutspender Serumspender für Augentropfen Monozyten-Spender Plazentarestblut-Spenderinnen Autologe Plazentarestblut-Spenderinnen Homologe Plazentarestblut-Spenderinnen... 35

4 4.2. Einzelfallanalyse Einzelfallanalyse für positive HIV-Screening-Befunde Einzelfallanalyse für positive Screening-Befunde auf Antikörper gegen Treponema pallidum Einzelfallanalyse für positive HBV-Screening-Befunde Einzelfallanalyse für positive HCV-Screening-Befunde DISKUSSION LITERATURVERZEICHNIS ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS DANKSAGUNG LEBENSLAUF... 83

5 1 1. ZUSAMMENFASSUNG UND SUMMARY 1.1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Zu infektionsserologischen Befunden bei Spendern autologer Blutkomponenten liegen nur wenige Untersuchungen vor. Diese betreffen nahezu ausschließlich Befundkonstellationen bei der präoperativen Eigenblutspende. Dagegen fehlen Daten zur Häufigkeit auffälliger Infektionsbefunde im Zusammenhang mit anderen autologen Blutspendeverfahren wie zum Beispiel der Spende von Serum-Augentropfen oder autologen Plazentarestbluteinlagerungen völlig. Material und Methoden Retrospektiv wurden in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen sämtliche Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 ermittelt. Aus diesem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen- Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Einlagerung gebildet. Bei allen Personen wurden die Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger Humanes Immunschwächevirus (HIV), Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV) und Treponema pallidum sowie bei den Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen auch alle weiteren verfügbaren virologischen und mikrobiologischen Befunde ausgewertet. Ergebnisse und Beobachtungen 61 (3,21%) der untersuchten Spenderinnen und Spender autologer Blutbestandteile sowie homologen Plazentarestbluts konnten als potentielle Infektionsträger identifiziert werden. 41 Personen waren Anti-HBc-positiv

6 2 (2,12%), die Mehrzahl davon bestätigt. Aber nur 1 Person war auch HbsAg positiv. 9 Personen (0,47%) reagierten initial im Anti-HCV-Test und 4 (0,21%) im Anti-HIV-Test, allerdings waren nur 4 Personen (0,21%) bestätigt mit HCV infiziert und 2 (0,10%) bestätigt HIV-positiv. Weiter reagierten 10 Personen (0,52%) im Screeningtest auf Treponema pallidum. Schlussfolgerungen Zusammenfassend zeigte sich in der vorliegenden Untersuchung, dass ein erheblicher Teil autologer Spenden zur Herstellung autologer Blutkomponenten aller Art auffällige Befunde in Screeningtests auf HBV, HCV, HIV und Treponema pallidum aufweist. Insbesondere die Frequenz von Anti-HBcpositiven Plazentarestblutspenderinnen in unserer Fallserie, die mit 21 von Frauen bei 1,39% lag, ist bemerkenswert, weil diesen Frauen zu empfehlen ist, ihr Neugeborenes unverzüglich aktiv und passiv gegen Hepatitis-B- Virus impfen zu lassen. Die Feststellung aktiver Infektionen mit HIV oder HCV bei soeben Mutter gewordenen Frauen ist auch für diese selbst von enormer Wichtigkeit, um einerseits sie selbst frühestmöglich einer geeigneten Therapie zuzuführen, und um andererseits zu veranlassen, dass das Neugeborene abgestillt und auf eine schon eingetretene Infektionsübertragung untersucht wird.

7 3 1.2 Summary Background There is only little data on infectious disease markers in donors of autologous blood components. These is exclusively data from preoperative autologous blood donations. However, there is an absolute lack of data on infectious disease markers in donors of other autologous components as autologous serum for eye-droplets or autologous cord blood. Study Design and Methods Retrospectively, we ascertained all donors of any autologous blood component or cord blood which had donated in or for the department for transfusion medicine and haemostaseology of the university hospital Erlangen, Germany, between 2006 and This collective was grouped in donors of preoperatively collected autologous blood, of serum for autologous eye-droplets, of autologous monocytes for the generation of dendritic cells, and of cord blood for autologous or homologous deposit. We evaluated all results of screening tests for markers of infections with the human immunodeficiency virus (HIV), the hepatitis viruses B (HBV) and C (HCV), and treponema pallidum. In donors with positive screening test results, all other available results of virology or microbiology examinations were evaluated as well. Results 61 (3.21%) of 1,930 donors of autologous blood components or of cord blood had to be identified as potentially infected persons. Of these, 41 persons were tested positive for Anti-HBc (2.12%), and in most of them the HBV infection could be affirmed. However, only 1 person was tested positive for HBs-antigen. 9 persons (0.47%) tested positive for antibodies toward HCV, and 4 others (0.21%) for antibodies toward HIV. However, HCV infection was only affirmed in 4 persons (0.21%), and HIV infection in 2 others (0.10%). In addition, 10 donors (0.52%) were tested positive for antibodies to treponema pallidum.

8 4 Conclusions In summary, this study demonstrated that a remarkable proportion of donors of any kind of autologous blood components show positive screening test results indicating infections with HIV, HBV, HCV, or treponema pallidum. In particular, the frequency of cord blood donors bearing antibodies to the HBV core antigen (21 of 1,516 women or 1.39 percent) was remarkable. It is necessary to identify these women and to recommend them the immediate active and passive HBV immunization of their offspring. Also the uncovering of an active infection of the mother with HIV or hepatitis viruses is important. On the one hand, the mother should be diagnosed and treated as soon as possible, and on the other, the newborn should be weaned immediately and be tested for infectious disease markers.

9 5 2. EINLEITUNG 2.1. Grundlagen Die homologe Bluttransfusion ist mit erheblichen potentiellen Risiken wie der Übertragung von Infektionen oder dem Auftreten von Unverträglichkeitsreaktionen, Alloimmunisierungen oder einer posttransfusionellen Immunsuppression behaftet [11, 12, 19, 20, 37]. Aus diesem Grund unterliegen Herstellung, Prüfung und Anwendung von Fremdblutkonserven genauen Regeln, die sowohl im Transfusionsgesetz [24] als auch in europäischen und nationalen Verordnungen und Richtlinien festgelegt sind [10, 13, 56]. Mit der autologen Bluttransfusion steht eine Methode zur Vermeidung dieser Risiken zur Verfügung [45, 69, 70]. Vor allem die präoperative Eigenblutspende in der Vorbereitung planbarer operativer Eingriffe mit absehbarem Transfusionsbedarf, zum Beispiel des totalendoprothetischen Ersatzes von Knie- und Hüftgelenken, gewann in den Jahren nach 1993 zunehmend an Bedeutung, auch wenn sie nach einem Höhepunkt um den Jahrtausendwechsel inzwischen wieder seltener durchgeführt wird [3, 4, 30, 31]. Auch in der Ophthalmologie und Dermatologie werden immer häufiger autologe Blutbestandteile zur Therapie verschiedener Krankheitsbilder angewendet. So werden autologe Serumaugentropfen bei Sicca-Syndrom des Auges und bei epithelialen Hornhautdefekten eingesetzt [21, 64-66]. Im Blut zirkulierende Monozyten werden zur Generierung dendritischer Zellen unter anderem zur Behandlung des malignen Melanoms verwendet [2, 38, 43, 58, 59]. In den Richtlinien der Europäischen Union von 2003 werden inzwischen auch bei Eigenblutspendern Tests auf Infektionen gefordert [58]. Zwar darf bei der Herstellung von autologen Blutprodukten, auch solchen in der Dermatologie und in der Ophthalmologie, von den oben genannten Verordnungen und Gesetzen in einzelnen Punkten abgewichen werden [10], dies gilt jedoch grundsätzlich nicht für die Prüfung auf Infektionsmarker. In Deutschland ist im Transfusionsgesetz keine Ausnahme von der Vorschrift der Testung auf Infektionsmarker für autologe Blutzubereitungen vorgesehen [24]. Nicht überall

10 6 allerdings wird dies genauso strikt gesehen. In einem diagnostischen Labor führte die Herstellung der Serum-Augentropfen bereits zu einer Übertragung des HI-Virus auf einen Labormitarbeiter [18]. Trotzdem wird ein serologisches Screening aller autologen Spender keineswegs in allen Ländern durchgeführt [39, 52, 53, 78]; und es gibt nicht sehr viele Veröffentlichungen, in denen die Raten von viralen Infektionen bei autologen Spendern untersucht und diskutiert werden [44, 47, 51, 77, 79] Grundlegende Aspekte der Transfusionsmedizin Wichtigste Voraussetzung der sicheren Verabreichung von Bluttransfusionen ist nach wie vor die Durchführung blutgruppenserologischer Untersuchungen [80, 81]. Vor allem das von Karl Landsteiner im Jahre 1900 entdeckte AB0- Blutgruppensystem und das ebenfalls von ihm 1940 gefundene Rhesussystem spielen hierbei eine wichtige Rolle [5, 16]. Blutgruppenantigene sind Bestandteile der Erythrozyten-Oberfläche, die im Organismus eine Immunantwort hervorrufen. Im AB0-System treten regelhaft Allo-Antikörper als Anti-A und/oder Anti-B auf, die komplementär zu den vorhandenen Blutgruppenantigenen sind, so dass sie zur Bestimmung der AB0-Blutgruppe mit herangezogen werden [20]. Die Bindung eines Allo-Antikörpers an die Erythrozyten-Oberfläche führt zu unspezifischen Effektormechanismen wie Komplementaktivierung. Handelt es sich um IgM-Antikörper, erfolgt diese Komplementaktivierung bis zur Endstufe C9. Mehrere C9-Moleküle finden zusammen und bilden Membranporen in der Erythrozytenmembran, so genannte membrane attack complexes. Die Folge ist dann die intravasale Hämolyse der Erythrozyten. IgG-Antikörper aktivieren dagegen die Komplementkaskade nicht oder nur bis zur Stufe C3, wodurch es nicht zur intravasalen Hämolyse kommt, sondern zur extravasalen in Leber oder Milz, wo die antikörperbeladenen Erythrozyten aus der Zirkulation gefischt werden [37, 80]. In Deutschland sind zur Vermeidung hämolytischer Transfusionsreaktionen durch nicht erkannte Alloantikörper vor jeder Transfusion die Bestimmung der Blutgruppe, ein Antikörpersuchtest, eine Verträglichkeitsprobe (Kreuzprobe)

11 7 einschließlich indirektem Coombs-Test zum Nachweis von Antikörpern gegen Erythrozyten-Antigen und der AB0-Identitätstest (Bedside-Test) mittels Testkarte am Patientenbett unmittelbar vor Transfusionseinleitung vorgeschrieben [10, 81]. Trotz dieser Vorsichtsmaßnahmen kann es zu unerwünschten Transfusionsreaktionen kommen. Am gefürchtetsten sind Hämolysen infolge von Konservenverwechslungen [12, 40, 41]. Es kommen aber auch nichthämolytische Transfusionsreaktionen vor. Zu den häufigen zählen die febrilen und die milden allergischen Reaktionen. Selten sind Hämolysen durch medikamentenvermittelte antierythrozytäre Antikörper, die extrem gefährliche Graft-versus-Host-Reaktion oder schwere allergische Reaktionen durch Antikörper gegen IgA bei Patienten mit angeborenem IgA-Mangel [12]. Erste Versuche der autologen Bluttransfusion liegen schon mehr als 170 Jahre zurück, gerieten aber in der Folgezeit vor allem wegen der Effizienz der homologen Übertragung von Blutprodukten ab Mitte der 50er Jahre fast in Vergessenheit [5, 16, 45]. Vor allem wegen der Zunahme transfusionsbedingter Infektionskrankheiten und insbesondere nach dem Auftreten des humanen Immunschwäche-Virus (HIV) gewannen Verfahren der Autotransfusion in den Jahren nach 1985 immer mehr an Bedeutung. In den Jahren betrug der Anteil an präoperativ entnommenen autologen Erythrozytenkonzentraten 4% an der Gesamtherstellung in Deutschland [1]. Das Konzept der autologen Transfusion soll die Risiken von Fremdbluttransfusionen wie Infektionen und Immunsuppression mindern, jedoch können diese auch hierdurch nicht vollständig eliminiert werden [6]. Empfänger von Eigenblut haben zwar kein Risiko einer Alloimmunisierung, jedoch können auch hier unerwünschte Wirkungen wie bakterielle Kontamination bei unsauberer Punktion und fehlerhafter Lagerung der Konserve oder hämolytische Transfusionsreaktionen durch Fehltransfusion infolge einer Verwechslung auftreten [25]. Transfusionsreaktionen treten in Deutschland bei 1 von Autotransfusionen auf [71]. Neben den verschiedenen prä-, peri- und intraoperativen Verfahren zur Eigenblutspende werden heute aber auch autologe Blutbestandteile zur Therapie verschiedener Erkrankungen herangezogen. Je nach Art der Anwendung

12 8 muss auch hier mit Transfusionsreaktionen und vor allem Infektionen, sowohl bakteriell als auch viral gerechnet werden [18, 25] Transfusionsmedizinisch relevante Infektionen Insgesamt ist das Risiko einer Infektion durch eine Fremdblut-Transfusion in Deutschland inzwischen sehr niedrig. Dennoch ist das Risiko der Übertragung von Infektionserregern, insbesondere auch neu auftretender Erreger, nicht komplett auszuschließen [34, 50]. Die häufigste Ursache für Transfusionszwischenfälle ist bei Fremdblut genauso wie bei Eigenblut immer noch die Verwechslung der Konserven [12, 40, 41]. Sowohl bei Eigenblut als auch bei Fremdblut besteht das Risiko der transfusionsassoziierten Sepsis, wobei Bakteriämien häufiger bei Eigenblut auftreten. Durch Spenderselektion und Testung der Spenden auf verschiedene virologische und bakterielle Erreger soll eine Vermeidung bzw. eine Minimierung des Risikos einer Infektionsübertragung erreicht werden. In Deutschland werden deshalb alle Blutspenden auf Hepatitis-B-Virus (HBV), Hepatitis-C-Virus (HCV), HIV und Treponema pallidum geprüft. Hierfür sind die Untersuchungen auf folgende Infektionsmarker vorgeschrieben: Anti-HIV-1/2-Antikörper, HIV-Genom mittels PCR, Anti-HCV-Antikörper, HCV-Genom mittels PCR, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper und Antikörper gegen Treponema pallidum [10]. Zusätzlich wird in vielen Blutspendediensten auf HBV-Genom untersucht. Plasmapools zur Herstellung von Plasmaproteinkonzentraten werden zusätzlich noch auf Parvovirus-B19-Genom und HAV-Genom untersucht. Die Untersuchung auf GPT-Erhöhung muss seit 2004 nicht mehr obligat durchgeführt werden [10]. Weitere Maßnahmen zur Senkung des Infektionsrisikos sind Quarantänelagerung bei Plasma und Virusinaktivierung bei Plasmaprodukten. Trotz dieser umfangreichen Untersuchungen verbleibt ein Restrisiko einer Virusübertragung durch zelluläre Blutpräparate. In Deutschland beträgt es gegenwärtig nach Veröffentlichungen aus dem Robert-Koch-Institut pro nicht virusinaktivierter Blutkomponente ca. 1:5 Mio. für HIV und für HCV und ca. 1: für HBV (Tabelle 1) [50]. Nach Einschätzung der DRK-Blutspendedienste liegen die Restrisiken bei HCV sogar noch günstiger (Tabelle 2) [34].

13 9 Tabelle 1: Restrisiko der Übertragung von HIV-1/2, HCV und HBV in Deutschland nach den Angaben im Votum des AK Blut [50] Erreger Test Restrisiko HIV-1/2 Anti-HIV-1/2-Antikörper 1 : Hepatitis-C-Virus (HCV) Anti-HCV-Antikörper 1 : Hepatitis-B-Virus (HBV) HBs-Antigen 1 : Tabelle 2: Restrisiko der Übertragung von HIV-1/2, HCV und HBV in Deutschland nach Hourfar et al. [34] Erreger Test Restrisiko HIV-1/2 Anti-HIV-1/2-Antikörper 1 : Hepatitis-C-Virus (HCV) Anti-HCV-Antikörper 1 : Hepatitis-B-Virus (HBV) HBs-Antigen 1 : Bei Plasmapräparaten sind diese Risiken sogar noch niedriger. Die letzte Virusübertragung durch Plasmaderivate in Deutschland betraf eine Serie von Hepatitis-B-Virus-Übertragungen im Jahr Seither ist keine Übertragung von HIV, HCV oder HBV durch ein Plasmaderivat in Deutschland aufgedeckt worden [11]. Die Initiierung von Eigenblutkonzepten soll die Risiken allogener Transfusionen eliminieren. Dabei ist jedoch zu bedenken, dass auch die autologe Spende spezifische Risiken mit sich bringt. Durch die mangelhafte serologische Testung autologer Spender kann dies zu einer Übertragung von Infektionskrankheiten führen. Mögliche Ursachen hierfür sind vor allem die Verwechslung von Konserven mit Übertragen auf einen anderen Patienten oder Infektion bei der technischen Verarbeitung der Spende im Labor. Im Falle der Se-

14 10 rum-augentropfen, deren Anwendung in häuslicher Umgebung durchgeführt wird, kann eine Verbreitung virologischer Infektionen über lange Zeit unbemerkt stattfinden [74] Klinische Anwendung autologer Blutkomponenten Die klinische Anwendung autologer Blutkomponenten ist sehr weit gefächert und umfasst nicht mehr nur die klassische Eigenblutspende zur Gewinnung und gegebenenfalls Konservierung von Blut bzw. Blutbestandteilen eines Patienten vor Elektiveingriffen mit absehbarem Transfusionsbedarf. Sie reicht heute von den bekannten Formen der normovolämische Hämodilution, der intra- und postoperativen maschinellen Autotransfusion über autologe Immuntherapie bis hin zur Anwendung autologer Blutstammzellen aus peripherem Blut [10]. Die normovolämische Hämodilution setzt physiologische Kompensationsmechanismen für die akut auftretende Anämie in Gang. Grundsätzlich unterscheidet man zwischen einer moderaten (bis zu einem Hämatokrit von 20%) und einer extremen normovolämischen Hämodilution (unter einem Hämatokrit von 20%). Dazu kommen Sonderformen wie die augmentierte, hypervoläme und Erythropoietin-unterstützte Hämodilution. Das Prinzip beruht darauf, unmittelbar präoperativ Eigenblut zu entnehmen und durch kristalloide oder kolloidale Volumenersatzlösungen isovolämisch zu ersetzen [45]. Bei der nachfolgenden Operation geht als Folge der vorangegangenen Verdünnung erythrozytenarmes Blut verloren, das nach Beendigung der operativen Phase durch Retransfusion vollwertigen autologen Frischbluts ersetzt wird. Vorteile sind eine Verbesserung der rheologischen Eigenschaften des Blutes, die Vermeidung schädigender Einflüsse durch Absaugen oder extrakorporale Zirkulation und Retransfusion von vollwertigem Eigenblut. Die Durchführung ist zusätzlich ohne großen apparativen Aufwand möglich und mit nur geringen Mehrkosten verbunden. Indikationen zur akuten normovolämischen Hämodilution sind Operationen von Patienten mit einem Hämatokrit von über 34% und einem zu erwartenden Blutverlust, der mit Volumenersatzmitteln allein nicht kompensierbar ist. Kontraindiziert ist sie vor allem bei Anämie,

15 11 Hypovolämie sowie bei schweren kardiovaskulären und respiratorischen Störungen. Die intraoperative maschinelle Autotransfusion hat in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Das aus der Wunde ausgetretene Blut wird bei der maschinellen Autotransfusion während und/oder nach einer Operation gesammelt, antikoaguliert, mit Kochsalzlösung gewaschen und zentrifugiert, und schließlich werden die Erythrozyten retransfundiert. Durch dieses Verfahren können bei bestimmten Operationen bis zu 50% des Verlustes an Erythrozyten als gewaschenes Erythrozytenkonzentrat wiedergewonnen werden [1]. Maschinelle Autotransfusion wird vor allem bei Operationen mit erheblichem Blutverlust eingesetzt. Kontraindikationen sind infizierte Wunden und Tumorchirurgie [10]. Der klinische Einsatz autologer Immuntherapie dient der Behandlung von Krankheiten, die auf eine Fehlregulation des Immunsystems zurückzuführen sind. Eingesetzt wird sie bei Patienten mit Allergien, Schuppenflechte, Asthma, Rheuma und verschiedenen malignen Erkrankungen. Allerdings ist die Wirkung noch nicht ausreichend wissenschaftlich belegt [1, 70]. In letzter Zeit werden aber immer häufiger Arbeiten veröffentlicht, die die Wirksamkeit autologer Tumorvakzine belegen. Hierbei sollen durch mehrere Injektionen zugeführte autologe Zellen, die Tumorantigene präsentieren, das spezifische Immunsystem anregen, alle im Körper verborgenen Tumorzellen mit gleichen Antigenen anzugreifen und zu zerstören. Antigenspezifische Immunantworten werden hierbei vor allem durch dendritische Zellen initiiert und reguliert. Diese können aus, aus dem peripheren Blut der Tumorpatienten gewonnenen Monozyten, in vitro generiert werden. Klinische Tumorvakzinierungsstudien mit dendritischen Zellen existieren unter anderem für das B-Zell-Lymphom, das Prostatakarzinom, das Nierenzellkarzinom, das multiple Myelom und für das maligne Melanom [38, 59]. Die Methoden der Kryokonservierung von autologen Blutstammzellen und die Gewinnung und Herstellung von Stammzellpräparaten aus autologen peripheren Blut werden in Deutschland immer häufiger als vielversprechende Grundlage zur Behandlung von Krebserkrankungen gesehen. Weiterhin be-

16 12 steht die Hoffnung, in der Zukunft aus eingelagerten autologen Stammzellen aus Plazentarestblut beschädigtes und zerstörtes Gewebe wie zum Beispiel Knochen-, Herz- oder Leberzellen neu regenerieren und innovative Therapien durchführen zu können [17, 29, 32, 62, 67] Eigenblutspende Die Eigenblutspende hat in Deutschland bereits seit 1991 einen festen Platz in der Hämotherapie. In einem Urteil des Bundesgerichtshofes wird die Aufklärung des Patienten über die Risiken einer Infektion mit AIDS oder Hepatitis durch die Übertragung von Fremdblut verlangt, und der Patient muss über die Möglichkeit der Eigenblutspende, soweit diese bei ihm medizinisch vertretbar ist, informiert werden [14]. Dieses Urteil wurde im Transfusionsgesetz in 13 Abs. 1 umgesetzt [24]. In Deutschland nahm das Interesse an Eigenblutprodukten nach diesem Urteil bis mindestens ins Jahr 2000 kontinuierlich zu. Von 1993 bis 1995 stieg das Aufkommen an Eigenblutspenden um Einheiten auf Einheiten. Zwar kam es im Jahr 2000 zu einem leichten Rückgang mit entnommenen Einheiten, jedoch zeigte sich zunächst eine Stabilisierung auf hohem Niveau. Die Gesamtzahl der angewendeten Blutbestandteile bei autologen Patienten betrug einschließlich Thrombozyten und Frischplasma Einheiten [68]. Dieser Trend konnte auch in einer kanadischen Studie von Rock et al nachgewiesen werden [57].

17 Units of blood collected and transfused collected transfused Abbildung 1: Entnommene und transfundierte autologe Blutkonserven von nach Rock G. et al. [57] Für die präoperative Eigenblutspenden sollen dieselben grundlegenden Anforderungen gelten wie bei Fremdspenden. Nach 5 Abs. 2 TFG ist jedoch bei der Gewinnung von Eigenblut und nach 13 Abs. 1 Satz 4 TFG bei der Anwendung von Eigenblutprodukten die Tauglichkeit der spendenden Personen nach den Besonderheiten dieser Produkte zu beurteilen [24]. Die Eigenblutspende kann in verschiedenen Verfahren prä-, intra- oder postoperativ erfolgen. Das am häufigsten angewandte Verfahren der autologen Hämotherapie ist die präoperative Eigenblutentnahme. Im Rahmen eines frühzeitig festgelegten Entnahmeprogramms werden autologes Vollblut, Erythrozytenkonzentrate und/oder gefrorenes Frischplasma aus Vollblut mittels konventioneller Vollblutspende oder mittels Apherese gewonnen und bis zur Operation gelagert [1, 10]. Bei der präoperativen autologen Bluttransfusion ist jedoch unklar, ob der Nutzen die Nachteile überwiegt. Nachteile und Risiken ergeben sich aus dem Verlust von Vollblut innerhalb von 10 Minuten bei jedem Entnahmetermin. Da es sich bei Eigenblutspendern in der Regel

18 14 um ältere Patienten handelt, ist die Wahrscheinlichkeit eines vorgeschädigten Herzkreislaufsystems erhöht. Risiken liegen vor allem in vasovagalen Reaktionen und der Anämisierung, welche beide zu lebensbedrohlichen ischämischen Ereignissen führen können [28, 35]. Daher bedarf jeder Einzelfall einer individuellen, sehr sorgfältigen Indikationsstellung. Ein weiterer Nachteil der präoperativen Eigenblutspende liegt darin, dass nicht jeder Patient in der Lage ist, die gewünschte Anzahl von Blutkonserven zu spenden. Die erythropoetische Antwort nach wiederholter Spende unterliegt einer großen Spannbreite. So findet sich nach drei- bis viermaliger Eigenblutspende ein von der Hämopoese des Patienten regeneriertes Erythrozytenvolumen von 0 bis 1000 ml [28, 35, 73, 76]. Strategien zur Unterstützung der erythropoetischen Antwort der Patienten führen nicht immer zum Erfolg. Die Wirksamkeit der häufig empfohlenen oralen Eisensubstitution während der Entnahmeperiode sowie die Infusion von Eisen-(III)-Saccharat nach jeder Entnahme konnte bisher nicht erwiesen werden [73, 75]. Die Gabe von Erythropoietin erwies sich als nicht kosteneffektiv Anwendung von autologem Serum in der Ophthalmologie Autologes Serum wird in der Ophthalmologie bereits seit 1984 in der Therapie schwerer Formen des trockenen Auges eingesetzt. Erstmals berichteten 1984 Fox et al. von positiven Effekten der lokalen Applikation autologen Serums bei Patienten mit Sjögren-Syndrom [21]. Der Grundgedanke hinter der Idee, autologes Serum lokal als Augentropfen zu verwenden, war die Tatsache, dass die im Tränenfilm enthaltenen Vitamine und Wachstumsfaktoren auch im Serum vorhanden sind. Dies ist einer der entscheidenden Vorteile gegenüber synthetisch hergestellten Tränenersatzflüssigkeiten. Von Tsubota wurde diese Therapieform weiterverfolgt, untersucht und in die klinische Routine eingebracht [64-66]. Zwar ist nach wie vor der Wirkmechanismus noch weitgehend ungeklärt, von den Patienten jedoch wird diese Form der Therapie trotzdem sehr gut angenommen. Die Wirkung des natürlichen Tränenfilms beruht auf mechanischen, optischen, antimikrobiellen und nutritiven Funktionen. Bestandteile, die dieses

19 15 bewirken, sind unter anderem epidermaler Wachstumsfaktor, Fibronektin und Vitamin A. Bei Krankheitsbildern wie Keratokonjunktivitis sicca und dem Sjögren-Syndrom kommt es zu einem Mangel der wässrigen Tränenphase und zu einem Fehlen dieser trophischen Faktoren. Durch pharmazeutische Tränensubstitute kann die resultierende Augenoberflächenerkrankung nur unzureichend behandelt werden, da hiermit nur die mechanischen Funktionen des Tränenfilms ersetzt werden können. Augentropfen aus Eigenserum sind nicht allergen und ihre biomechanischen und biochemischen Eigenschaften sind mit denen des natürlichen Tränenfilms vergleichbar. Sie unterstützen die Proliferation und den intrazellulären Stoffwechsel humaner Hornhautepithelzellen besser als synthetische Produkte. Weiterhin unterstützen sie die Differenzierung zu Bindehautepithelzellen. Durch Zentrifugation des Vollbluts und nach verschiedenen Sterilitätstests wird das Serum der Patienten gewonnen und unter sterilen Bedingungen in Einmalbehälter abgefüllt. Diese werden dem Patienten mit nach Hause gegeben, wo sie gekühlt gelagert werden sollen. Für die Herstellung, Prüfung und Freigabe gelten die hohen Anforderungen, die sich aus den Vorschriften des Arzneimittel- und des Transfusionsgesetzes ergeben [10, 23, 24]. Dazu gehört auch die Testung des Spenders auf Infektionen. Gerade wegen der häuslichen Lagerung kann die Möglichkeit einer versehentlichen Übertragung von Krankheitserregern auf andere Personen nicht sicher ausgeschlossen werden [74]. Auch bei der Verarbeitung des Serums zur Herstellung der Augentropfen besteht für die Mitarbeiter des entsprechenden Labors die Gefahr der Infektion. Ein Fallbericht aus dem Jahre 2000 berichtet bereits von einer HIV Infektion eines technischen Angestellten [18]. Trotzdem existieren nur begrenzt Publikationen, in denen die Anzahl der viralen Infektionen bei potentiellen Spendern von Eigenserum zur Herstellung von Augentropfen untersucht wird. In einer kleineren Studie aus dem Jahr 2007 wurden 88 Patienten mit Hornhautdefekt oder anderen Formen des trockenen Auges über einen Zeitraum von 16 Monaten bei der autologen Serumspende auf HIV, Hepatitis B sowie Hepatitis C serologisch untersucht und mit Erstblutspendern verglichen. Im Ergebnis zeigten 2,3% eine zuvor unbekannte Infektion mit HBV oder HCV [74]. Für eine so kleine Studie ist dieses hohe Ergebnis sehr überraschend, jedoch vergleichbar mit größeren Untersuchungen von präoperati-

20 16 ven Eigenblutspendern, deren Infektionsrate mit HIV-, HCV-, HBV- und Syphilis-Markern bei bis zu 20% lagen [79]. Diese Untersuchungen zeigen, dass ein signifikanter Anteil der Eigenblut-Spender zur Herstellung autologer Serum-Augentropfen Infektionen mit dem Hepatitis-B- und -C-Virus tragen und deshalb grundsätzlich auf diese sowie auf HIV getestet werden sollten. Da durch die häusliche Anwendung die Gefahr der Übertragung auf dritte, zum Beispiel im Haushalt lebende Kinder wesentlich erhöht ist, stellt sich die Frage, ob Patienten mit viralen Infektionen überhaupt autologe Serum-Augentropfen erhalten sollten Dendritische Zellen in der onkologischen Therapie Standardtherapien erzielen in der onkologischen Therapie einer Krebserkrankung häufig nur unbefriedigende Ergebnisse in Bezug auf die Heilungsrate. Vor allem in der Therapie fortgeschrittener Stadien mit Metastasierung zeigen bisherige Methoden wie chirurgische Tumorentfernung, Radiound/oder Chemotherapie nur noch selten Erfolge. Demgegenüber scheint die Immuntherapie ein innovativer und zukunftsweisender neuer Ansatz zu sein. In den letzten Jahren zeigen immer neuere Forschungsergebnisse, dass dendritische Zellen Aktivatoren für die gegen Tumorzellen gerichtete Immunantwort sind [2, 38, 43, 58, 59]. In ihrer unreifen Form sind sie in der Lage, Tumorzellen durch Phagozytose und Endozytose aufzunehmen. Aufgenommene Proteine werden intrazellulär zerlegt, an MHC-Moleküle gebunden und auf der Zelloberfläche den T-Lymphozyten präsentiert. Mit Hilfe von spezifischen Tumorantigenen können sie stimuliert werden und zu geprimten dendritischen Zellen reifen. Diese wiederum aktivieren tumorspezifische zytotoxische T-Lymphozyten, welche letztlich den Tumor spezifisch angreifen und zerstören. Monozyten als Vorstufen dendritischer Zellen werden im gesunden menschlichen Knochenmark gebildet und in den peripheren Blutkreislauf abgegeben. Dort zirkulieren sie für ein bis drei Tage. Monozyten besitzen die Fähigkeit der Differenzierung in Makrophagen. Durch den Einfluss verschiedener Zytokine wie des Interleukin-4 und des Granulozyten-Makrophagen-Koloniestimulierenden Faktors (GM-CSF) können Monozyten auch zur Differenzie-

21 17 rung in dendritische Zellen angeregt werden [58]. Dieses Verfahren gilt mittlerweile als Goldstandard in der Gewinnung aktiver dendritischer Zellen. Der Behandlungsablauf eines Tumorpatienten sieht eine Entnahme von circa 100 ml Blut am ersten Tag vor. Mit dem Zellseparator werden Monozyten aus dem peripheren Blut gesammelt und innerhalb der folgenden sechs Tage zur Differenzierung zu dendritischen Zellen angeregt. Diese ungeprimten Zellen werden anschließend mit Tumormaterial, sofern dieses vorliegt, stimuliert. Nach der Aufarbeitung werden die so programmierten dendritischen Zellen durch subkutane oder intrakutane Injektion am siebten Tag dem Patienten zurückgeimpft. Die Therapie umfasst vier bis sechs Impfungen im Abstand von jeweils circa vier Wochen. Obwohl im Rahmen verschiedener Studien erste Behandlungserfolge beschrieben sind, muss noch geprüft werden, ob mit dieser Methode tatsächlich eine Tumorrückbildung oder sogar Heilung erzielt werden kann. Schwerwiegende Nebenwirkungen und Abwehrreaktionen wie Allergie und Autoimmunreaktionen wurden bisher nicht beschrieben Stammzellen aus Plazentarestblut Die französische Ärztin Eliane Gluckman nutzte bereits 1988 erstmals Stammzellen aus Nabelschnurblut zur Behandlung eines Kindes mit Fanconi- Anämie. Bis zum Jahre 2004 wurden weltweit bis solcher Transplantationen durchgeführt [62]. In der Behandlung angeborener und erworbener hämatopoetischer Erkrankungen entwickelte sich die Therapie der allogenen Transplantation mit Stammzellen zu einem unverzichtbaren Verfahren. Eine Vielzahl von Organisationen bieten heute die Konservierung und Einlagerung von Plazentarestblut an. Für die betroffenen Schwangeren besteht die Möglichkeit das Nabelschnurblut in öffentlichen Banken aufbewahren zu lassen. Der Spender tritt hierbei das Eigentumsrecht an die Bank ab und die Stammzellen stehen zur allogenen Transplantation und/oder der Forschung zur Verfügung. Im Gegensatz zu Stammzellen aus dem Knochenmark ist bei Nabelschnurblut-Stammzellen leichter Kompatibilität zwischen Spender und Empfänger gegeben. Die nötigen Übereinstimmungen sind wesentlich

22 18 weniger komplex. Außerdem sind sie teilungsfreudiger und ohne operativen Eingriff schneller verfügbar. Eine zweite Möglichkeit besteht in der Aufbewahrung des Blutes in privaten Banken für das eigene Kind oder gegebenenfalls für kompatible Familienangehörige. Diese Möglichkeit ist allerdings mit einem hohen finanziellen Aufwand verbunden. Die autologe Plazentarestbluteinlagerung ist durchaus umstritten [62]. Eine klinische Anwendung hat bisher nur in Ausnahmefällen stattgefunden. Eine klare Indikation zur Anwendung ist bisher nicht wissenschaftlich etabliert. Vor diesem Hintergrund wird zum Teil die Meinung vertreten, man dürfe den Eltern nicht die hohen Beträge abnehmen, die bei der autologen Plazentarestbluteinlagerung anfallen. Andererseits hat die USamerikanische Gesundheitsbehörde FDA inzwischen erste klinische Phase-Iund sogar Phase-I-Studien genehmigt, zum Beispiel zum Einsatz autologer Plazentarestblut-Zellkonzentrate in der Frühphase des juvenilen Typ-I- Diabetes [17, 29, 67]. Es spricht also inzwischen mehr dafür als dagegen, dass sich in absehbarer Zeit klinische Anwendungsmöglichkeiten für dieses innovative Blutprodukt ergeben werden. Stammzellen sind durch die Konservierung in Kryotanks mit minus 196 Grad kaltem Stickstoff theoretisch mehrere Jahrhunderte haltbar Zielsetzung Zur Häufigkeit positiver Befunde bei Screeninguntersuchungen von Patienten, die autologe Blutbestandteile spenden, liegen nur vergleichsweise wenige Untersuchungen vor [33, 44, 47, 51, 77, 79]. Diese betreffen nahezu ausnahmslos Patienten, bei denen eine präoperative Eigenblutspende durchgeführt wurde. Dagegen fehlen Erhebungen zur Häufigkeit positiver Befunde bei Spendern anderer autologer Blutbestandteile völlig. Nur für Spender autologer Serum-Augentropfen gibt es eine kleine untersuchte Fallserie [74]. Keine Daten gibt es bisher zur Frequenz positiver Befunde bei Screeninguntersuchungen von Müttern, die das Plazentarestblut ihrer neugeborenen Kinder autolog einlagern lassen.

23 19 Zielsetzung der vorliegenden Studie war, retrospektiv infektionsserologische Testbefunde bei Spendern verschiedener autologer Blutbestandteile der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen zusammenzustellen und zu bewerten. Die Einzelziele der vorliegenden Arbeit waren daher: 1. Die Zusammenstellung aller Spender autologer Blutbestandteile in den Jahren 2006, 2007 und Die Unterteilung der Spender in Eigenblut-, Eigen-Monozyten- und Eigen-Serum-Spender sowie Mütter, die Plazentarestblut einlagern ließen. Bei letzteren wurden sowohl Mütter erfasst, die der allogenen Plazentarestblutspende zustimmten, als auch Mütter, die sich für die autologe Einlagerung entschieden hatten. Hintergedanke war, dass zunächst beide Gruppen als entbindende Patientinnen anzusehen sind. 3. Die Zusammenstellung der Infektions-Screening-Untersuchungen und bei positiven Befunden der vorhandenen virologischen und mikrobiologischen Bestätigungstests. 4. Die Analyse und Berechnung der Infektionsraten für HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum. 5. Einzelfallanalyse aller im Screening erfassten Träger von Infektionsmarkern.

24 20 3. MATERIAL UND METHODEN 3.1. Studiendesign Retrospektiv wurden aus dem Blutbank-EDV-System BB-V4 [8, 42, 49] der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen sämtliche Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 ausgelesen. Aus diesem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen-Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Spende gebildet. Im Befundbuchdatensatz des Blutbank-EDV-Systems BB-V4 wurden die zugehörigen Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum ausgelesen. Im Archiv der Blutspende wurden die Akten der Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen nach weiteren virologischen und mikrobiologischen Befunden durchsucht. In die Auswertung eingeschlossen wurden alle Spender, die in den Suchtests Anti-HIV-1/2-Antikörper, Anti-HCV-Antikörper, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper oder Antikörper gegen Treponema pallidum aufwiesen Das Blutbank-EDV-System BB-V4 Das Blutbank-EDV-System BB-V4 der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen ist ein mehrplatzfähiges Datenverwaltungssystem für Blutspendedienste auf der Basis eines PC-Netzwerkes [8, 42, 49]. Es erlaubt die Speicherung und Bearbeitung von Konserven-, Befund-, Patienten- und Spenderdatensätzen.

25 21 Konservendatensätze Sie geben Aufschluss über den Typ einer Blutkomponente (Erythrozytenpräparat, Thrombozytenpräparat oder Gefrorenes Frischplasma), ihre Chargennummer mit Ausgabedatum und gegebenenfalls Empfänger und Transfusionsdatum, Blutgruppe, Herstellungs- und Verfallsdatum sowie den Verbleib. Das Programm beinhaltet die Verwaltung der selbst hergestellten Konserven, die Aufnahme von Konserven externer Herstellung in den Bestand sowie die Kontrolle über den aktuellen Konservenbestand. Außerdem werden mit Hilfe des Programms die Bearbeitung von Konservenanforderungen (Ausgabe, Reservierung, Rückgabe) und die Kontrolle des Rücklaufs von Konserven bzw. Konservenbegleitscheinen überwacht. Befunddatensätze Sie enthalten Angaben zur Blutgruppenserologie von Patienten und Spendern sowie weitere spendenbezogene Befunde wie Ergebnisse der infektionsserologische Tests, der Untersuchungen zum Virusdirektnachweis, Blutbildbefunde, und andere Daten mehr zu eigenhergestellten Konserven. Spenderdatensätze Sie enthalten Daten der Blutspender, von denen die von der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen selbst hergestellten Konserven stammen. Patientendatensätze Diese umfassen Angaben zur Person, Name, Vorname, Geburtsdatum, Patientennummer, Blutgruppenmerkmale und vieles mehr. Ein wichtiger Teil der Informationen in den Konservendatensätzen betrifft die Zuordnung bereitgestellter und Empfängern zugeordneter Blutkomponenten. Dabei können Blutkomponenten in diversen Zuständen (Status) gespeichert sein, die nachfolgend kurz beschrieben werden:

26 22 Konservenstatus ausgebucht Die Konserve wurde nach Anforderung einer Station für einen bestimmten Patienten ausgegeben. Die Konserve ist für die Blutbank auch im Falle der Nicht-Transfusion nicht mehr verfügbar, weil das Verfallsdatum überschritten ist. Dieser Status betrifft also vor allem Konserven, die vor längerer Zeit ausgegeben wurden. Über das Schicksal der Konserve lässt sich erst nach Eintreffen der Rückmeldung in Form des vom transfundierenden Arzt ausgefüllten Blutkonservenbegleitpapiers eine zweifelsfreie Aussage machen. Solange diese Rückmeldung nicht vorliegt, verbleibt die Konserve auf dem Status ausgebucht. Nicht ausgegebene Konserven werden auch nach Überschreiten des Verfallsdatums nicht auf den Status ausgebucht geändert. Konservenstatus ausgegeben Die Konserve wurde ebenfalls nach Anforderung einer Station für einen bestimmten Patienten von der Blutbank ausgegeben. Sie steht im Augenblick für die Blutbank nicht zur Verfügung. Im Falle einer Nicht- Transfusion jedoch kann es sein, dass die Konserve zur Blutbank zurückgeschickt wird und dann wieder verfügbar ist. Konservenstatus zur Befundung Dieser Status betrifft nur intern von der Blutbank hergestellte Konserven, die vor ihrer Freigabe noch blutgruppen- und infektionsserologisch getestet werden müssen. Bei extern hergestellten Konserven wird vorausgesetzt, dass diese Untersuchungen schon stattgefunden haben. Konservenstatus frei Diese Konserve ist zur Zeit frei verfügbar. Konservenstatus gesperrt Dieser Status betrifft nur von der Blutbank selbst hergestellte Konserven, bei denen während der Befundung ein Grund gefunden wurde, der die Ausgabe verbietet. Dies kann z.b. ein positiver Anti-HCV- oder Anti-

27 23 HIV-Test sein. Bei Konserven anderer Hersteller wird vorausgesetzt, dass solche Konserven nicht in Verkehr gebracht werden. Konservenstatus reserviert Diese Konserve wurde nach Anforderung für einen bestimmten Patienten, dessen Name schon in der Konservendatei registriert ist, reserviert. Diese Konserve ist jedoch noch nicht ausgegeben. Konservenstatus transfundiert Diese Konserve wurde transfundiert es liegt ein ausgefüllter Konservenbegleitschein vor, welcher die Transfusion bestätigt. Der Status ausgegeben, ausgebucht oder verkauft darf jetzt und nur jetzt durch den Status transfundiert ersetzt werden. Konservenstatus verkauft Diese Konserve hat die Transfusionsmedizinische und Hämostaseologische Abteilung verlassen und wurde z.b. an einen niedergelassenen Arzt verkauft. Konservenstatus verfallen Diese Konserve hat das Haltbarkeitsdatum überschritten. Meist geschieht dies in der Blutbank selbst, ansonsten kann dieses Schicksal nur durch ein ausgefülltes Blutkonservenbegleitpapier bestätigt werden. Konservenstatus verworfen Diese Konserve ist z.b. nach Überschreiten einer bestimmten Temperatur oder nach Beschädigung des Beutels nicht mehr zu gebrauchen und wurde vernichtet. Geschah dies nicht in der Blutbank selbst, so kann auch hier nur ein ausgefüllter Begleitschein die Bestätigung liefern. Jede Konserve hat also einen definierten Status und ist somit einer statistischen Erfassung zugänglich. Desweiteren bietet das Blutbank-EDV- Programm BB-V4 folgende Möglichkeiten:

28 24 - die Darstellung einer Konserven-Verfallsstatistik - eine Auflistung gesperrter Blutspender - ein Mahnwesen für überfällige Rückmeldungen - BB-V4 als Transferschnittstelle für die Übergabe von Daten in andere Datenbanksysteme Eingesetzte Screening-Tests Zum Nachweis von Antikörpern gegen Infektionserreger sowie von Genommaterial von Infektionserregern finden unterschiedliche Techniken Anwendung. Durch die Entwicklung besonderer Testsysteme ist zum Teil der kombinierte Nachweis einzelner Infektionen, zum Beispiel der Nachweis von HIV- 1/2-Genom, HCV-Genom und/oder HBV-Genom in nur einem Test möglich [34, 50]. Bewährt hat sich die Kombination von Untersuchungsverfahren, die auf verschiedenen Prinzipien beruhen. Im ersten Schritt werden in der Regel zunächst sogenannte Suchtests mittels ELISA (Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay) durchgeführt. Hierdurch werden Antigene des Infektionserregers (z.b. HBs-Antigen des HBV) oder Antikörper gegen Infektionserreger (z.b. Anti-HIV, Anti-HCV, Anti-HBc u.s.w.) detektiert und nachgewiesen. Der Immunoblot, auch Western Blot genannt, ist ein Antikörpernachweis zur Bestätigung eines positiven ELISA-Ergebnisses. Er dient dem Nachweis erregerspezifischer Serumantikörper durch Bindung an membrangebundene Erreger-Antigene und nachfolgende Sichtbarmachung mittels enzymmarkierten Anti-Human-Immunoglobulins (Anti-IgG, Anti-IgM, Anti-IgA). Er kommt vor allem für den Nachweis spezifischer Antikörper gegen einzelne Antigene von HCV und HIV zum Einsatz. Ferner wird er zur Diskriminierung von Infektionen mit HIV-1 und mit HIV-2 herangezogen [11]. Auch der Neutralisations-Assay eignet sich für den Nachweis von Antikörpern gegen Viren im Serum und wird zur Bestätigung eines positiven ELISA- Testergebnisses verwendet. Anwendung findet dieses Prinzip unter anderem in der HBV-Diagnostik.

29 25 Sowohl für HIV, als auch für HCV und HBV muss zur Prüfung homologer Blutspenden zusätzlich versucht werden, Virus-Genom nachzuweisen. Dies geschieht durch die Nukleinsäure-Amplifikations-Technik (NAT). Hierfür wird zunächst virale Nukleinsäure aus der Patienten-Probe extrahiert. Anschließend erfolgt im Falle von HIV und HCV die reverse Transkription viraler RNA in DNA. Schließlich werden die DNA-Abschnitte mittels Polymerasekettenreaktion vervielfältigt und die Amplifikate detektiert. Als Suchtest zur Lues-Diagnostik dient ebenfalls ein Elisatest. Eine Alternative ist der Treponema-pallidum-Partikel-Immunoassay (TPPA). Sein Grundprinzip nutzt die hohe Spezifität und Bindungsstärke zwischen Antigen und Antikörper. In der Analytik dient er der Erkennung und damit dem Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen Treponema pallidum. Zur Bestätigung wird der Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptions-Test (FTA-Abs- Test) herangezogen. Auch er beruht auf dem Prinzip des Antikörpernachweises im Patientenserum. Anders als beim TPPA wird hier jedoch nicht eine mit bloßem Auge sichtbare Agglutination als positiver Befund gewertet. Vielmehr werden die Antigen-Antikörperbindungen mit fluoreszierenden Farbstoffen markiert und in speziellen Fluoreszenzmikroskopen detektiert. In Tabelle 3 sind die in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen eingesetzten Screeningtests auf Infektionen mit HIV, HCV, HBV und Treponema pallidum zusammengefasst. Für die Testung autologer Spenden entfällt der Virusgenom- Direktnachweis. Bei den in die Studie eingeschlossenen Spenderinnen allogenen Plazentarestblutes wurde er allerdings durchgeführt. Ebenso waren die Virusgenom-Direktnachweistests Bestandteil der weiteren Abklärung positiver serologischer Screeningbefunde.

30 26 HIV-Marker Testsystem Hersteller Anti-HIV 1/2 und p24 Antigen HIV-Genom AxSYM HIV Ag/Ab Combo Procleix ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland Gen-Probe Inc. San Diego, USA HCV-Marker Testsystem Hersteller Anti-HCV AxSYM HCV Version 3 Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland HCV-Genom Procleix ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Gen-Probe Inc. San Diego, USA HBV-Marker Testsystem Hersteller HBsAg AxSYM HBsAG Version 2 Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland Anti-HBc HBV-Genom AxSYM CORE Procleix ULTRIO (HIV-1/HCV/HBV) Assay Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland Gen-Probe Inc. San Diego, USA Lues-Marker Testsystem Hersteller Tabelle 3: In der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen eingesetzte Screeningtests auf Infektionen mit HIV, HCV, HBV und Treponema pallidum Lues- Screening Ice Syphilis Abbott Diagnostika GmbH Wiesbaden, Deutschland

31 Datenerhebung und Statistik Die benötigten Datensätze mit Testbefunden autologer Blutkomponenten, die in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung des Universitätsklinikums Erlangen in den Jahren 2006 bis 2008 hergestellt und getestet wurden, wurden zum einem aus dem Blutbank-EDV-System BB-V4, zum anderen aus den Patientenakten herausgefiltert. Aus Datenschutzgründen verpflichtete sich der Verfasser in der Transfusionsmedizinischen und Hämostaseologischen Abteilung schriftlich, entsprechend Art. 14 des Bayerischen Datenschutzgesetzes (BayDSG) das Datengeheimnis zu wahren. Aus dem Gesamtpatientenkollektiv wurden Gruppen der Spender von präoperativen Eigenblutkonserven, von Eigen-Serum für Augentropfen, von Eigen-Monozyten zur Generierung dendritischer Zellen und von Plazentarestblut zur autologen sowie zur allogenen Spende gebildet. Im Befundbuchdatensatz des Blutbank-EDV-Systems BB-V4 wurden die zugehörigen Ergebnisse der Screeningtests auf die Infektionserreger HIV, HBV, HCV und Treponema pallidum ausgelesen. Im Archiv der Blutspende wurden die Akten der Patienten mit positiven Screening-Untersuchungen nach weiteren virologischen und mikrobiologischen Befunden durchsucht. In die Auswertung eingeschlossen wurden alle Spender, die in den Suchtests Anti-HIV- 1/2-Antikörper, Anti-HCV-Antikörper, HBs-Antigen, Anti-HBc-Antikörper oder Antikörper gegen Treponema pallidum aufwiesen. Statistisch wurden die Prozentsätze der Personen mit positiven Screeningbefunden bezogen auf die Patientengesamtzahl in der jeweiligen Gruppe ermittelt.

32 28 4. ERGEBNISSE 4.1. Infektionen bei autologen Spendern 2006 bis 2008 In die Studie wurden alle Spender autologer Blutbestandteile der Jahre 2006, 2007 und 2008 sowie alle Spenderinnen homologen Plazentarestbluts aufgenommen. Hierzu zählten nicht nur die hier ausgewerteten Spender von Eigenblut (E-EK), Eigenserum für Augentropfen (E-AT), Eigen-Monozyten (E- MS) und Plazentarestblut (PRB), sondern auch Spender autologer Thrombozyten (E-TK) und autologe Stammzellspender (E-PBSC). Daraus ergab sich ein Gesamt-Patientenkollektiv von Patienten (Tabelle 4 und Abbildung 2). 66 (3,42%) waren Eigenblutspender, 74 (3,83%) Monozyten-Spender, 148 (7,67%) Serum-Spender und (78,55%) Spenderinnen von Plazentarestblut. Letztere untergliederten sich wiederum in 317 (16,42%) homologe und (62,12%) autologe Spenderinnen. 25 (1,30%) Patienten konnten keiner der genannten Spendergruppen zugeteilt werden. Bei diesen handelt es sich um Patienten, bei denen nur eine infektionsserologische Voruntersuchung stattfand, dann aber aus irgendeinem Grund keine eigentliche autologe Spende folgte. Durch Screening-Untersuchungen aller Spender auf Antikörper gegen HIV, Treponema pallidum (TPPA), Hepatitis-C-Virus und Hepatitis-B-Virus sowie auf HBs-Antigen wurden insgesamt 61 (3,16%) Spender als Infizierte oder als Patienten mit auffälligen Befunden im Screening auf Infektionskrankheiten eingestuft. Unter den Spendern befanden sich 4 (0,21%) potentielle HI-Virus- Träger, 10 (0,52%) möglicherweise mit Treponema pallidum Infizierte, 1 (0,05%) HBs-Antigen-Träger, 41 (2,12%) Anti-HBc-Positive und 9 (0,47%) für Hepatitis-C-Antikörper positiv Getestete. Die Daten sind in Tabelle 5 und Abbildung 3 zusammengefasst. Unter diesen 61 Spendern befand sich eine Person, die sowohl HBs-Antigen als auch HBc-positiv getestet wurde. Bei einem weiteren Spender wurde im Screening eine mögliche Mehrfach-Infektion mit HIV, Treponema pallidum, Hepatitis B und Hepatitis C angezeigt. Daher ergeben sich bei 61 betroffenen Patienten 65 positive Screening-Befunde (Tabelle 5).