Antrag auf Festsetzung der Arbeitnehmer-Sparzulage Erklärung zur Feststellung des verbleibenden Verlustvortrags. Römisch-Katholisch = RK 10

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1 Einkommensteuererklärung 2 Erklärung zur Festsetzung der Kirchensteuer auf Kapitalerträge 3 Steuernummer 4 Identifikationsnummer Antrag auf Festsetzung der Arbeitnehmer-Sparzulage Erklärung zur Feststellung des verbleibenden Verlustvortrags Steuerpflichtige Person(Stpfl.), bei Ehegatten:Ehemann Eingangsstempel An das Finanzamt Bei Wohnsitzwechsel: heriges Finanzamt Allgemeine Angaben Steuerpflichtige Person (Stpfl.), bei Ehegatten: Ehemann Name Telefonische Rückfragen tagsüber unter Nr. Geburtsdatum JJJJ 9 Religionsschlüssel: Evangelisch = EV Straße und Hausnummer Römisch-Katholisch = RK 10 nicht kirchensteuerpflichtig = VD Weitere siehe Anleitung Postleitzahl Derzeitiger Wohnort 11 Religion Ausgeübter Beruf Verheiratet seit dem Verwitwet seit dem Geschieden seit dem Dauernd getrennt lebend seit dem bei Ehegatten: Name Straße und Hausnummer (falls von Zeile 10 abweichend) Postleitzahl Derzeitiger Wohnort (falls von Zeile 11 abweichend) Ausgeübter Beruf Geburtsdatum JJJJ Religionsschlüssel: Evangelisch = EV Römisch-Katholisch = RK nicht kirchensteuerpflichtig = VD Weitere siehe Anleitung Religion 19 Zusammenveranlagung Getrennte Veranlagung 20 Kontonummer Nur von Ehegatten auszufüllen Besondere Veranlagung für das Jahr der Eheschließung Wir haben Gütergemeinschaft vereinbart Bankverbindung (entweder Kontonummer / Bankleitzahl oder IBAN / BIC) - Bitte stets angeben - Bankleitzahl IBAN BIC Geldinstitut (Zweigstelle) und Ort 24 Kontoinhaber lt. Zeilen 8 und 9 oder: Name (im Fall der Abtretung bitte amtlichen Abtretungsvordruck beifügen) Name Straße und Hausnummer oder Postfach Der Steuerbescheid soll nicht mir / uns zugesandt werden, sondern: 28 Postleitzahl Wohnort 2010ESt1A011NET Aug ESt1A011NET /10

2 Steuernummer Einkünfte im Kalenderjahr Land- und Forstwirtschaft lt. Anlage L 32 Gewerbebetrieb lt. Anlage G 33 Selbständige Arbeit lt. Anlage S 34 Nichtselbständige Arbeit lt. Anlage N aus folgenden Einkunftsarten: 35 Kapitalvermögen lt. Anlage KAP für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) 36 Vermietung und Verpachtung lt. Anlage(n) V Anzahl 37 Sonstige Einkünfte Renten lt. Anlage R 38 lt. Anlage SO für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) lt. Anlage G für lt. Anlage S für lt. Anlage N für lt. Anlage KAP für Renten lt. Anlage R für Angaben zu Kindern / Ausländische Einkünfte und Steuern / Förderung des Wohneigentums lt. Anlage(n) Kind Sonderausgaben Anzahl Für Angaben zu Vorsorgeaufwendungen ist die Anlage Vorsorgeaufwand beigefügt. Versorgungsleistungen Rechtsgrund, Datum des Vertrags lt. Anlage(n) AUS Anzahl Für Angaben zu Altersvorsorgebeiträgen ist die Anlage AV beigefügt. abziehbar lt. Anlage(n) FW tatsächlich gezahlt 41 Renten 102 % 101 Anzahl Rechtsgrund, Datum des Vertrags Dauernde Lasten 100 Rechtsgrund, Datum der erstmaligen Zahlung Ausgleichszahlungen im Rahmen des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs 44 IdNr. des geschiedenen / dauernd getrennt lebenden Ehegatten Unterhaltsleistungen an den geschiedenen / 117 dauernd getrennt lebenden Ehegatten lt. Anlage U In Zeile 44 enthaltene Beiträge (abzgl. Erstattungen und Zuschüsse) zur Basis- Kranken- und gesetzlichen Pflegeversicherung 118 Davon entfallen auf Krankenversicherungsbeiträge mit Anspruch auf Krankengeld ESt1A012NET 2010 gezahlt 2010 erstattet Kirchensteuer (soweit diese nicht als Zuschlag zur Abgeltungsteuer gezahlt wurde) Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung der Stpfl. / des Ehemannes Bezeichnung der Ausbildung, Art und Höhe der Aufwendungen Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung der Bezeichnung der Ausbildung, Art und Höhe der Aufwendungen Spenden und Mitgliedsbeiträge (ohne Beträge in den Zeilen 52 58) zur Förderung steuerbegünstigter Zwecke an politische Parteien ( 34 g, 10 b EStG) lt. beigef. Bestätigungen lt. Nachweis Betriebsfinanzamt Stpfl./Ehegatten an unabhäng. Wählervereinigungen ( 34 g EStG) Spenden und Mitgliedsbeiträge, bei denen die Daten elektronisch an die Finanzverwaltung übermittelt wurden (ohne Beträge in den Zeilen und 55 58) zur Förderung steuerbegünstigter Zwecke an politische Parteien ( 34 g, 10 b EStG) an unabhängige Wählervereinigungen ( 34 g EStG) Spenden in den Vermögensstock einer Stiftung in 2010 geleistete Spenden (lt. beigefügten Bestätigungen / lt. Nachweis Betriebsfinanzamt) in 2010 geleistete Spenden, bei denen die Daten elektronisch an die Finanzverwaltung übermittelt wurden (ohne Beträge in Zeile 55) Von den Spenden in Zeilen 55 und 56 sollen in 2010 berücksichtigt werden zu berücksichtigende Spenden aus Vorjahren in den Vermögensstock einer Stiftung, die her noch nicht berücksichtigt wurden Stpfl. / Ehegatten 59 Für die Berechnung des Spendenhöchstbetrags für Spenden und Beiträge der Zeilen 49 und 52 wird die Einbeziehung der Kapitalerträge beantragt. Höhe der Kapitalerträge ESt1A012NET

3 Steuernummer 61 Außergewöhnliche Belastungen Behinderte Menschen und Hinterbliebene Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt am gültig von unbefristet gültig Stpfl. / Ehemann Grad der Behinderung 53 Nachweis ist beigefügt. hat bereits vorgelegen. JJJJ MMJJ MMJJ hinterblieben 63 blind / ständig hilflos 20 1 = Ja behindert 22 1 = geh- u. steh = Ja Ja Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt am gültig von unbefristet gültig Grad der Behinderung Nachweis ist beigefügt. hat bereits vorgelegen. JJJJ MMJJ MMJJ 64 hinterblieben blind / ständig hilflos 21 1 = Ja behindert 23 1 = geh- u. steh = Ja Ja Pflege-Pauschbetrag wegen unentgeltlicher persönlicher Pflege einer ständig hilflosen Person in ihrer oder in meiner Wohnung im Inland Nachweis der Hilflosigkeit ist hat bereits beigefügt. vorgelegen Name, Anschrift und Verwandtschaftsverhältnis der hilflosen Person(en) Name anderer Pflegeperson(en) 67 Unterhalt für bedürftige Personen Für die geleisteten Aufwendungen wird ein Abzug lt. Anlage Unterhalt geltend gemacht. Beigefügte Anlage(n) Unterhalt Anzahl 68 Andere außergewöhnliche Belastungen Art der Belastung Aufwendungen Erhaltene / Anspruch auf zu erwartende Versicherungsleistungen, Beihilfen, Unterstützungen, Wert des Nachlasses usw Summe der Zeilen 68 und Aufwendungen (abzüglich Erstattungen) Für die - wegen Abzugs der zumutbaren Belastung - nicht abziehbaren Pflegeleistungen wird die Steuerermäßigung für haushaltsnahe Dienstleistungen beantragt. Die in den Zeilen 68 und 69 enthaltenen Auf- wendungen für haushaltsnahe Pflegeleistungen betragen 77 Für den Abzug der außergewöhnlichen Belastungen lt. Zeile 70 sind die Kapitalerträge anzugeben. Stpfl./Ehegatten 72 Die gesamten Kapitalerträge betragen nicht mehr als 801, bei Zusammenveranlagung nicht 75 mehr als Höhe der Kapitalerträge (nur anzugeben, wenn die Kapitalerträge 801 / 1602 übersteigen) Haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse, Dienstleistungen und Handwerkerleistungen Steuerermäßigung bei Aufwendungen für geringfügige Beschäftigungen im Privathaushalt sog. Mini-Jobs Art der Tätigkeit sozialversicherungspflichtige Beschäftigungen im Privathaushalt Art der Tätigkeit haushaltsnahe Dienstleistungen, Hilfe im Haushalt Art der Aufwendungen Pflege- und Betreuungsleistungen im Haushalt, in Heimunterbringungskosten enthaltene Aufwendungen für Dienstleistungen, die denen einer Haushaltshilfe vergleichbar sind (soweit nicht bereits in den Zeilen 68 und 69 berücksichtigt) Art der Aufwendungen Handwerkerleistungen für Renovierungs-, Erhaltungs- und Modernisierungsmaßnahmen (ohne nach dem CO 2 -Gebäudesanierungsprogramm der KfW-Förderbank geförderte Maßnahmen) Art der Aufwendungen Nur bei Alleinstehenden und Eintragungen in den Zeilen 74 78: Es bestand ganzjährig ein gemeinsamer Haushalt mit einer anderen alleinstehenden Person Name,, Geburtsdatum 18 Aufwendungen (abzüglich Erstattungen) Steuerermäßigung bei Belastung mit Erbschaftsteuer Ich beantrage eine Steuerermäßigung, weil in dieser Steuererklärung Einkünfte erklärt worden sind, die als Erwerb von Todes wegen ab 2009 der Erbschaftsteuer unterlegen haben (Erläuterungen bitte auf besonderem Blatt). 2010ESt1A013NET 2010ESt1A013NET

4 Steuernummer Sonstige Angaben und Anträge 91 Gesellschaften / Gemeinschaften / ähnliche Modelle i. S. d. 2 b EStG (Erläuterungen auf besonderem Blatt) Es wurde ein verbleibender Verlustvortrag nach 10 d EStG / Spendenvortrag 92 nach 10 b EStG zum festgestellt für Antrag auf Beschränkung des Verlustrücktrags nach 2009 Von den nicht ausgeglichenen negativen Einkünften 2010 soll folgender Gesamtbetrag nach 2009 zurückgetragen werden Einkommensersatzleistungen, die dem Progressionsvorbehalt unterliegen, z. B. Krankengeld, Elterngeld, Mutterschaftsgeld (soweit nicht in Zeile der Anlage N eingetragen) lt. beigefügten Bescheinigungen Nur bei getrennter Veranlagung von Ehegatten: 95 Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist die Steuerermäßigung lt. den Zeilen in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag sind die Sonderausgaben (siehe Zeilen der Anlage Kind) und die 96 außergewöhnlichen Belastungen (siehe Seite 3, Anlage Unterhalt sowie die Zeilen 48 und 49 der Anlage Kind) in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte des bei einer Zusammenveranlagung in Betracht kommenden Betrages aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % Nur bei zeitweiser unbeschränkter 97 Steuerpflicht im Kalenderjahr 2010: Im Inland ansässig 98 Ausländische Einkünfte, die außerhalb der in den Zeilen 97 und / oder 98 genannten Zeiträume 99 bezogen wurden und nicht der deutschen Einkommensteuer unterlegen haben (Bitte Nachweise 122 über die Art und Höhe dieser Einkünfte beifügen.) 100 In Zeile 99 enthaltene außerordentliche Einkünfte i. S. d. 34, 34 b EStG Nur bei im Ausland ansässigen Personen, die beantragen, als unbeschränkt steuerpflichtig behandelt zu werden: Ich beantrage, für die Anwendung personen- und familienbezogener Steuervergünstigungen als unbeschränkt steuerpflichtig behandelt zu werden. 102 Die,,Bescheinigung EU / EWR" ist beigefügt. Die,,Bescheinigung außerhalb EU / EWR" ist beigefügt. 103 Summe der nicht der deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte (ggf.,,0") In Zeile 103 enthaltene außerordentliche Einkünfte i. S. d. 34, 34 b EStG Nur bei im EU- / EWR-Ausland lebenden Ehegatten: Ich beantrage als Staatsangehöriger eines EU- / EWR-Staates die Anwendung familienbezogener Steuervergünstigungen. Nachweis ist beigefügt (z. B.,,Bescheinigung EU / EWR"). Die nicht der deutschen Besteuerung unterliegenden Einkünfte beider Ehegatten sind in Zeile 103 enthalten. Nur bei im Ausland ansässigen Angehörigen des deutschen öffentlichen Dienstes, die im dienstlichen Auftrag außerhalb der EU oder des EWR tätig sind: 106 Ich beantrage die Anwendung familienbezogener Steuervergünstigungen. Die,,Bescheinigung EU / EWR" ist beigefügt. 107 Weiterer Wohnsitz in Belgien (abweichend von den Zeilen 10 und 11) bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit und Renten 108 Unterhalten Sie auf Dauer angelegte Geschäftsbeziehungen zu Finanzinstituten im Ausland? 116 2=Nein 117 2=Nein Unterschrift Die mit der Steuererklärung angeforderten Daten werden aufgrund der 149 ff. der Abgabenordnung und der 25, 46 des Einkommensteuergesetzes erhoben. Bei der Anfertigung dieser Steuererklärung hat mitgewirkt: 109 Datum, Unterschrift(en) Steuererklärungen sind eigenhändig - bei Ehegatten von beiden - zu unterschreiben. 2010ESt1A014NET 2010ESt1A014NET

5 1 2 Name Anlage AV Steuernummer Angaben zu Altersvorsorgebeiträgen Altersvorsorgebeiträge Sozialversicherungsnummer / Zulagenummer 39 5 Mitgliedsnummer der landwirtschaftlichen Alterskasse / Alterskasse für den Gartenbau Für die geleisteten Altersvorsorgebeiträge wird ein zusätzlicher Sonderausgabenabzug geltend gemacht. In die Datenübermittlung wurde eingewilligt. 1 = Ja (alle Beiträge) (Bei Zusammenveranlagung: Bitte die Ihnen ggf. vorliegende(n) Bescheinigung(en) des 2 = Nein 6 Anbieters beider Ehegatten beifügen und die Art der Begünstigung (unmittelbar / mittelbar) = nur Beiträge 400 beider Ehegatten angeben.) lt. Rückseite Falls nein: Dieser Ehegatte ist 7 mittelbar begünstigt (nicht bei dauernd getrennt lebenden Ehegatten) 108/308 8 unmittelbar begünstigt (nur bei Zusammenveranlagung) 108/308 2=Ja 9 Bescheinigungen des Anbieters für 2010 Beigefügte Bescheinigung(en) über geleistete Altersvorsorgebeiträge Anzahl Anzahl 1 = Ja (alle Beiträge) 2 = Nein 3 = nur Beiträge lt. Rückseite Ich bin für das Jahr 2010 unmittelbar begünstigt (Bitte die Zeilen ausfüllen.) Beitragspflichtige Einnahmen i. S. d. deutschen gesetzlichen Rentenversicherung in 2009 Inländische Besoldung, Amtsbezüge und Einnahmen beurlaubter Beamter in 2009 (Ein Eintrag ist nur erforderlich, wenn Sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle abgegeben haben.) Entgeltersatzleistungen oder sog. Arbeitslosengeld II in 2009 Tatsächliches Entgelt in 2009 Jahres-(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit in der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung in 2009 Inländische Versorgungsbezüge wegen Dienstunfähigkeit in 2009 (Ein Eintrag ist nur erforderlich, wenn Sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle abgegeben haben.) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft in 2008 Jahres-(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte in 2009 Einnahmen aus einer Beschäftigung, die einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherungspflicht unterlag und / oder Jahres-(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit aus einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung in Ich bin für das Jahr 2010 mittelbar begünstigt. (Bei getrennter / besonderer Veranlagung: Die Angaben zu den Altersvorsorgebeiträgen 20 und die Ihnen ggf. vorliegende(n) Anbieterbescheinigung(en) werden bei der Einkommensteuerveranlagung des anderen Ehegatten berücksichtigt.) 106 2=Ja 306 2=Ja Angaben zu Kindern Nur bei miteinander verheirateten Eltern, die 2010 nicht dauernd getrennt gelebt haben: Anzahl der Kinder, für die uns für 2010 Kindergeld ausgezahlt worden ist und Geboren vor dem Anzahl der Kinder 21 die der Mutter zugeordnet werden für die die Kinderzulage von der Mutter auf den Vater übertragen wurde Bei allen anderen Kindergeldberechtigten: Anzahl der Kinder, für die für den ersten Anspruchszeitraum 2010 Kindergeld ausgezahlt worden ist (Diese Kinder dürfen nicht in den Zeilen 21 und 22 enthalten sein.) an an Geboren nach dem Anzahl der Kinder 2010AnlAV041NET Aug AnlAV041NET /10

6 Steuernummer Angaben zu Altersvorsorgeverträgen 1. Vertrag Anbieternummer Bitte eintragen, wenn der Abzug als Sonderausgaben beantragt wird Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 33 Beiträge (ohne Zulage) 123 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) 2. Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 36 Beiträge (ohne Zulage) 133 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 39 Beiträge (ohne Zulage) 143 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 42 Beiträge (ohne Zulage) 153 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 45 Beiträge (ohne Zulage) 323 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 48 Beiträge (ohne Zulage) 333 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 51 Beiträge (ohne Zulage) 343 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) Vertrag Anbieternummer Zertifizierungsnummer Vertragsnummer 54 Beiträge (ohne Zulage) 353 Tilgungsleistungen (ohne Zulage) AnlAV042NET 2010AnlAV042NET

7 Name 3 Steuernummer Einkünfte aus Kapitalvermögen, Anrechnung von Steuern Anlage KAP Die Zeilen 4 6 sind nur auszufüllen, wenn der Vordruck als Anlage zur Einkommensteuererklärung beigefügt wird. 4 Ich beantrage die Günstigerprüfung für sämtliche Kapitalerträge. (Bei Zusammenveranlagung: Die Anlage meines Ehegatten ist beigefügt.) 01 5 Ich beantrage eine Überprüfung des Steuereinbehalts für bestimmte Kapitalerträge. 02 Ich bin kirchensteuerpflichtig und habe Kapitalerträge erzielt, von denen Kapitalertragsteuer 6 aber keine Kirchensteuer einbehalten wurde. 03 Kapitalerträge, die dem inländischen Steuerabzug unterlegen haben Beträge lt. Steuerbescheinigung(en) 2010 zur Einkommensteuererklärung zur Erklärung zur Festsetzung der Kirchensteuer auf Kapitalerträge zur Erklärung zur gesonderten Feststellung Stpfl. / Ehemann korrigierte Beträge (Erläuterungen auf besonderem Blatt) 7 Kapitalerträge In Zeile 7 enthaltene Gewinne aus Kapitalerträgen 8 i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 8 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 7 enthaltene Stillhalterprämien 10 i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Ersatzbemessungsgrundlage i. S. d. 43 a Abs Satz 7, 10, 13 und 14 EStG (enthalten in Zeile 7) Nicht ausgeglichene Verluste ohne Verluste aus 12 der Veräußerung von Aktien Nicht ausgeglichene Verluste aus der Veräußerung 13 von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG Sparer-Pauschbetrag 14 In Anspruch genommener Sparer-Pauschbetrag, der auf die in den Zeilen 7 13 erklärten Kapitalerträge entfällt 17 Bei Eintragungen in den Zeilen 7 13, und 32 46: 14a In Anspruch genommener Sparer-Pauschbetrag, der auf die in der Anlage KAP nicht erklärten Kapitalerträge entfällt (ggf.,,0") Kapitalerträge, die nicht dem inländischen Steuerabzug unterlegen haben Kapitalerträge (ohne Betrag in Zeile 21) In Zeile 15 enthaltene Gewinne aus der Veräußerung von Kapitalanlagen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 16 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 15 enthaltene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien In Zeile 15 enthaltene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 15 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Zinsen, die Finanzamt für Steuererstattungen gezahlt wurden 60 Kapitalerträge, die der tariflichen Einkommensteuer unterliegen (nicht in den Zeilen 7, 15, 32 und 39 enthalten) Bitte Steuerbescheinigung(en) im Original beifügen! 22 Laufende Einkünfte aus sonstigen Kapitalforderungen jeder Art, aus stiller Gesellschaft und partiarischen Darlehen, Hinzurechnungsbetrag nach 10 AStG Gewinn aus der Veräußerung oder Einlösung von Kapitalanlagen lt. Zeile Ich beantrage für die Einkünfte lt. Zeile 25 die Anwendung der tariflichen Einkommensteuer Laufende Einkünfte aus einer unternehmerischen Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft bitte Anleitung beachten Gesellschaft, Finanzamt und Steuernummer AnlKAP051NET Aug AnlKAP051NET /10

8 31 Steuernummer, Name und Erträge aus Beteiligungen 1. Beteiligung Gemeinschaft, Finanzamt und Steuernummer 2. Beteiligung Gemeinschaft, Finanzamt und Steuernummer 32 mit inländischem Steuerabzug Kapitalerträge In Zeile 32 enthaltene Gewinne aus Kapitalerträgen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 33 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 32 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Ersatzbemessungsgrundlage i. S. d. 43 a Abs. 2 Satz 7, 10, 13 und 14 EStG (enthalten in Zeile 32) Nicht ausgeglichene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien Nicht ausgeglichene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG ohne inländischen Steuerabzug Kapitalerträge (ohne Betrag in Zeile 45) In Zeile 39 enthaltene Gewinne aus der Veräußerung von Kapitalanlagen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 40 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 39 enthaltene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien In Zeile 39 enthaltene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 39 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Gewinn aus der Veräußerung anteiliger Wirtschaftsgüter bei Veräußerung einer unmittelbaren oder mittelbaren Beteiligung an einer Personengesellschaft In Zeile 45 enthaltene Gewinne / Verluste aus Aktienveräußerungen die der tariflichen Einkommensteuer unterliegen Laufende Einkünfte aus sonstigen Kapitalforderungen jeder Art, aus stiller Gesellschaft und partiarischen Darlehen, Hinzurechnungsbetrag nach 10 AStG Gewinn aus der Veräußerung oder Einlösung von Kapitalanlagen lt. Zeile Steuerabzugsbeträge zu Erträgen in den Zeilen 7 20 und zu Beteiligungen in den Zeilen lt. beigefügter Bescheinigung(en) aus Beteiligungen 49 Kapitalertragsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer zur Kapitalertragsteuer Angerechnete ausländische Steuern Anrechenbare noch nicht angerechnete 53 ausländische Steuern Fiktive ausländische Quellensteuern 54 (nicht in den Zeilen 52 und 53 enthalten) Anzurechnende Steuern zu Erträgen in den Zeilen 22 25, 47 und 48 und aus anderen Einkunftsarten 55 Kapitalertragsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer zur Kapitalertragsteuer Nach der Zinsinformationsverordnung (ZIV) anzurechnende Quellensteuern 58 Summe der anzurechnenden Quellensteuern nach der ZIV (lt. beigefügter Bescheinigung) 99 Verrechnung von Altverlusten 59 Ich beantrage die Verrechnung von Verlusten nach 23 EStG nach der zum geltenden Rechtslage. 04 Ich beantrage die Verrechnung von Verlusten nach 22 Nr. 3 EStG nach der zum geltenden 60 Rechtslage Steuerstundungsmodelle Einkünfte aus Gesellschaften / Gemeinschaften / ähnlichen Modellen i. S. d. 15 b EStG (Erläuterungen auf besonderem Blatt) 2010AnlKAP052NET 2010AnlKAP052NET

9 1 2 Name 2010 Anlage Vorsorgeaufwand Steuernummer Angaben zu Vorsorgeaufwendungen Beiträge zur Altersvorsorge Beiträge lt. Nr. 23 der Lohnsteuerbescheinigung (Arbeitnehmeranteil) zu landwirtschaftlichen Alterskassen sowie zu berufsständischen Versorgungseinrichtungen, die den gesetzlichen Rentenversicherungen vergleichbare Leistungen erbringen ohne Beiträge, die in Zeile 4 geltend gemacht werden zu gesetzlichen Rentenversicherungen ohne Beiträge, die in Zeile 4 geltend gemacht werden zu Basisrentenverträgen ( 10 Abs. 1 Nr. 2 Buchst. b EStG) mit Laufzeitbeginn nach dem ohne Altersvorsorgebeiträge, die in der Anlage AV geltend gemacht werden Arbeitgeberanteil lt. Nr. 22 der Lohnsteuerbescheinigung Steuerfreie Arbeitgeberanteile an berufsständische Versorgungseinrichtungen, soweit nicht in Nr. 22 der Lohnsteuerbescheinigung enthalten Arbeitgeberanteil zu gesetzlichen Rentenversicherungen im Rahmen einer pauschal besteuerten geringfügigen Beschäftigung (bitte Anleitung beachten) 2010AnlVor241NET Aug Bei Zusammenveranlagung ist die Eintragung für jeden Ehegatten vorzunehmen: Haben Sie zu Ihrer Krankenversicherung oder Ihren Krankheitskosten Anspruch auf steuerfreie Zuschüsse (z. B. Rentner aus der gesetzlichen Rentenversicherung)oder steuerfreie Arbeitgeberbeiträge (z. B. sozialversicherungspfl. Arbeitnehmer) oder steuerfreie Beihilfen (z. B. Beamte, Versorgungsempfänger)? 2=Nein Gesetzliche Kranken- und Pflegeversicherung Arbeitnehmerbeiträge zu Krankenversicherungen lt. Nr. 25 der Lohnsteuerbescheinigung Beiträge zu Krankenversicherungen, die als Zusatzbeitrag geleistet wurden In Zeile 12 enthaltene Beiträge, aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt Arbeitnehmerbeiträge zu sozialen Pflegeversicherungen lt. Nr. 26 der Lohnsteuerbescheinigung Zu den Zeilen 12 15: Von der Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 16 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt, und zur sozialen Pflegeversicherung Beiträge zu Krankenversicherungen ohne Beiträge, die in Zeile 12 geltend gemacht werden - (z. B. bei Rentnern) Beiträge zu Krankenversicherungen, die als Zusatzbeitrag geleistet wurden In Zeile 18 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Beiträge zu sozialen Pflegeversicherungen ohne Beiträge, die in Zeile 15 geltend gemacht werden - (z. B. bei Rentnern) Zu den Zeilen 18 21: Von der Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 22 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Zuschuss zu den Beiträgen lt. den Zeilen 18 und / oder 21 (z. B. von der Deutschen Rentenversicherung) Beiträge zu einer ausländischen Krankenversicherung, die mit einer inländischen gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist In Zeile 25 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt Beiträge zu einer ausländischen sozialen Pflegeversicherung, die mit einer inländischen gesetzlichen Pflegeversicherung vergleichbar ist Zu den Zeilen 25 27: Von der ausländischen Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 28 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung, aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt, und zur sozialen Pflegeversicherung Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu Krankenversicherungen (ohne Basisabsicherung, z. B. für Wahlleistungen, Zusatzversicherung) 2=Nein AnlVor241NET /10

10 Steuernummer Private Kranken- und Pflegeversicherung Beiträge zu Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung, keine Wahlleistungen) Beiträge zu Pflege-Pflichtversicherungen Von der privaten Kranken- und / oder Pflege-Pflichtversicherung erstattete Beiträge Zuschuss zu den Beiträgen lt. den Zeilen 31 und / oder 32 von dritter Seite Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu Krankenversicherungen (ohne Basisabsicherung, z. B. für Wahlleistungen, Zusatzversicherung) Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu zusätzlichen Pflegeversicherungen (ohne Pflege-Pflichtversicherung) Eintragungen in den Zeilen und sind nur zulässig, wenn Sie der Datenübermittlung nicht widersprochen haben Steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse Steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse zur Kranken- und Pflegeversicherung lt. Nr. 24 der Lohnsteuerbescheinigung Als Versicherungsnehmer für andere Personen übernommene Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge IdNr. der mitversicherten Person Name,, Geburtsdatum der mitversicherten Person Andere Personen sind z. B. Kinder, für die kein Anspruch auf Kindergeld / Kinderfreibetrag besteht (bei Anspruch auf Kindergeld / Kinderfreibetrag sind die Eintragungen in den Zeilen der Anlage Kind vorzunehmen) oder der / die eingetragene Lebenspartner/in Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse) zu Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung, keine Wahlleistungen) Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse) zur gesetzlichen Pflegeversicherung Zu den Zeilen 40 41: Von der Kranken- und / oder gesetzlichen Pflegeversicherung erstattete Beiträge Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu Kranken- und / oder Pflegeversicherungen (ohne Basisabsicherung, z. B. für Wahlleistungen, Zusatzversicherung) Stpfl./Ehegatten Weitere sonstige Vorsorgeaufwendungen Arbeitnehmerbeiträge zur Arbeitslosenversicherung lt. Nr. 27 der Lohnsteuerbescheinigung Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu Kranken- und Pflegeversicherungen (Gesamtbetrag) (nur einzutragen, wenn Sie der Datenübermittlung widersprochen haben; Einträge zu zusätzlichen Pflegeversicherungen sind nur in Zeile 36 vorzunehmen) freiwilligen Versicherungen gegen Arbeitslosigkeit freiwilligen eigenständigen Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsversicherungen Unfall- und Haftpflichtversicherungen sowie zu Risikoversicherungen, die nur für den Todesfall eine Leistung vorsehen Rentenversicherungen mit Kapitalwahlrecht und Kapitallebensversicherungen mit mindestens 12 Jahren Laufzeit und Laufzeitbeginn sowie erster Beitragszahlung vor dem Rentenversicherungen ohne Kapitalwahlrecht mit Laufzeitbeginn und erster Beitragszahlung vor dem (auch steuerpflichtige Beiträge zu Versorgungs- und Pensionskassen) ohne Altersvorsorgebeiträge, die in der Anlage AV geltend gemacht werden Stpfl./Ehegatten Ergänzende Angaben zu Vorsorgeaufwendungen Es bestand 2010 keine gesetzliche Rentenversicherungspflicht aus dem aktiven Dienstverhältnis / aus der Tätigkeit 51 als Beamter / Beamtin als Vorstandmitglied / GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführer/in als (z. B. Praktikant/in, Student/in im Praktikum) Bezeichnung Aufgrund des vorgenannten Dienstverhältnisses / der Tätigkeit bestand eine Anwartschaft auf Altersversorgung 383 2=Nein 483 Die Anwartschaft auf Altersversorgung wurde ganz oder teilweise ohne eigene Beitragsleistungen erworben. (Bei Vorstandsmitgliedern / GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführern: Falls nein, bitte geeignete Unterlagen beifügen) 2=Nein 2=Nein 2=Nein 2010AnlVor242NET 2010AnlVor242NET

11 Name Steuernummer 2010 Anlage N Jeder Ehegatte mit Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit hat eine eigene Anlage N abzugeben. Stpfl. / Ehemann etin lt. Lohnsteuerbescheinigung(en), sofern vorhanden Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Angaben zum Arbeitslohn Lohnsteuerbescheinigung(en) StKl 1-5 Steuerklasse 168 etin lt. weiterer Lohnsteuerbescheinigung(en), sofern vorhanden Lohnsteuerbescheinigung(en) StKl 6 oder einer Urlaubskasse 6 Bruttoarbeitslohn Lohnsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer des Arbeitnehmers Nur bei konfessionsverschiedener Ehe: Kirchensteuer für den Ehegatten Steuerbegünstigte Versorgungsbezüge 1. Versorgungsbezug 2. Versorgungsbezug (in Zeile 6 enthalten) Bemessungsgrundlage für den Versorgungsfreibetrag lt. Nr. 29 der Lohnsteuerbescheinigung Maßgebendes Kalenderjahr des Versorgungsbeginns 13 lt. Nr. 30 der Lohnsteuerbescheinigung 206 JJJJ 216 JJJJ Bei unterjähriger Zahlung: Erster und letzter Monat, für den Versorgungsbezüge gezahlt wurden lt. Nr. 31 der Lohnsteuerbescheinigung Monat MM 203 MM 212 MM 213 MM Sterbegeld, Kapitalauszahlungen / Abfindungen und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen lt. Nr. 32 der Lohnsteuerbescheinigung (in den Zeilen 6 und 11 enthalten) Ermäßigt zu besteuernde Versorgungsbezüge für mehrere Jahre lt. Nr. 9 der Lohnsteuerbescheinigung Monat Monat Monat Entschädigungen (Bitte Vertragsunterlagen beifügen.) / Arbeitslohn für mehrere Jahre Solidaritäts- 146 zuschlag 152 Steuerabzugsbeträge zu den Zeilen 16 und 17 Lohnsteuer Kirchensteuer Arbeitnehmer Kirchensteuer 148 Ehegatte Steuerpflichtiger Arbeitslohn, von dem kein Steuerabzug vorgenommen worden ist (soweit nicht in der Lohnsteuerbescheinigung enthalten) 115 Steuerfreier Arbeitslohn Staat / Organisation nach Doppelbesteuerungsabkommen / zwischenstaatlichen Übereinkommen Bei Freistellung aufgrund von Doppelbesteuerungsabkommen: Bitte Nachweis über die Steuerfreistellung oder Steuerentrichtung im Tätigkeitsstaat beifügen. Unter bestimmten Voraussetzungen erfolgt eine Mitteilung über die Höhe des in Deutschland steuerfrei erklärten Arbeitslohns an den anderen Staat. Einwendungen gegen eine solche Weitergabe bitte als Anlage beifügen. Steuerfreier Arbeitslohn Staat 139 nach Auslandstätigkeitserlass 136 Grenzgänger nach (Beschäftigungsland) Arbeitslohn in ausländischer Währung Schweizerische Abzugsteuer in SFr , 135 Steuerfrei erhaltene Aufwandsentschädigungen / Einnahmen aus der Tätigkeit als Kurzarbeitergeld, Zuschuss zum Mutterschaftsgeld, Verdienstausfallentschädigung 25 nach dem Infektionsschutzgesetz, Aufstockungsbeträge nach dem Altersteilzeitgesetz, 119 Altersteilzeitzuschläge nach Besoldungsgesetzen (lt. Nr. 15 der Lohnsteuerbescheinigung) 26 Insolvenzgeld lt. Bescheinigung der Agentur für Arbeit 121 Andere Lohn- / Entgeltersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld lt. Bescheinigung der Agentur 27 für Arbeit; Elterngeld lt. Nachweis; Krankengeld und Mutterschaftsgeld lt. Leistungsnachweis) Angaben über Zeiten und Gründe der Nichtbeschäftigung (Bitte Nachweise beifügen) 2010AnlN031NET Aug AnlN031NET /10

12 Steuernummer, Name und Werbungskosten Wege zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte (Entfernungspauschale) Die Wege wurden ganz oder teilweise 31 zurückgelegt mit einem eigenen oder zur Nutzung überlassenen privaten Kfz Firmenwagen Regelmäßige Arbeitsstätte in (Ort und Straße) - ggf. nach besonderer Aufstellung Letztes amtl. Kennzeichen Arbeitstage je Woche 8 Urlaubs- und Krankheitstage Arbeitsstätte lt. Zeile aufgesucht an Tagen einfache Entfernung davon mit eigenem oder zur Nutzung überlassenem Pkw zurückgelegt davon mit Sammelbeförderung zurückgelegt davon mit öffentl. Verkehrsmitteln, Motorrad, Fahrrad o. Ä., als Fußgänger, als Mitfahrer einer Fahrgemeinschaft zurückgelegt Aufwendungen für Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (ohne Flug- und Fährkosten),,,, Behinderungsgrad mind. 70 oder mind. 50 und Merkzeichen,,G" km 68 km 78 km km km 69 km 79 km km km 70 km 80 km km km 71 km 81 km km Arbeitgeberleistungen lt. Nr. 17 und 18 der Lohnsteuerbescheinigung und von der Agentur für Arbeit gezahlte Fahrtkostenzuschüsse steuerfrei ersetzt Beiträge zu Berufsverbänden (Bezeichnung der Verbände) Aufwendungen für Arbeitsmittel soweit nicht steuerfrei ersetzt (Art der Arbeitsmittel bitte einzeln angeben.) Aufwendungen für ein häusliches Arbeitszimmer Fortbildungskosten soweit nicht steuerfrei ersetzt Weitere Werbungskosten soweit nicht steuerfrei ersetzt Flug- und Fährkosten bei Wegen zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte Sonstiges (z. B. Bewerbungskosten, Kontoführungsgebühren) pauschal besteuert Reisekosten bei beruflich veranlassten Auswärtstätigkeiten Fahrt- und Übernachtungskosten, Reisenebenkosten (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung) Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt Pauschbeträge für Mehraufwendungen für Verpflegung Bei einer Auswärtstätigkeit im Inland: Zahl der Tage 52 Abwesenheit von mindestens 8 Std. 6 = Zahl der Tage 53 Abwesenheit von mindestens 14 Std. 12 = + Zahl der Tage 54 Abwesenheit von 24 Std. 24 = Bei einer Auswärtstätigkeit im Ausland 55 (Berechnung lt. beigefügtem Blatt): Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt AnlN032NET 2010AnlN032NET

13 Steuernummer, Name und 61 Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Der doppelte Haushalt wurde aus beruflichem Anlass begründet Beschäftigungsort Grund Eigener Hausstand am Lebensmittelpunkt 63 Nein Ja, in am JJ seit JJ und hat seitdem ununterbrochen bestanden Kosten der ersten Fahrt zum Beschäftigungsort und der letzten Fahrt zum eigenen Hausstand (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung) 64 mit öffentlichen Verkehrsmitteln 65 mit privatem Kfz Entfernung in km = Fahrtkosten für Heimfahrten (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung) einfache Entfernung ohne Flugstrecken km Anzahl 66 0,30 = 67 Kosten für öffentliche Verkehrsmittel (ohne Flug- und Fährkosten) Höherer Betrag aus den Zeilen 66 oder Nur bei Behinderungsgrad von mindestens 70 oder mindestens 50 und Merkzeichen,,G": einfache Entfernung bei Benutzung des privaten Kfz km Anzahl 69 0,60 = 70 tatsächliche Kosten für private Kfz und öffentliche Verkehrsmittel (lt. Nachweis) 71 Höherer Betrag aus den Zeilen 69 oder Flug- und Fährkosten für Heimfahrten (lt. Nachweis) + 73 Kosten der Unterkunft am Arbeitsort (lt. Nachweis) + Verpflegungsmehraufwendungen bei einer Abwesenheit von mindestens 8 Std. Zahl der Tage 74 6 = + Zahl der Tage 75 von mindestens 14 Std. 12 = + Zahl der Tage 76 von 24 Std. 24 = Vom Arbeitgeber / von der Agentur für Arbeit steuerfrei ersetzt 77 Angaben zum Antrag auf Festsetzung der Arbeitnehmer-Sparzulage Anzahl 80 Beigefügte Bescheinigung(en) vermögenswirksamer Leistungen (Anlage VL) des Anlageinstituts / Unternehmens 2010AnlN033NET 2010AnlN033NET

14 1 2 Name 2010 Anlage Kind Für jedes Kind bitte eine eigene Anlage Kind abgeben Steuernummer Angaben zum Kind 4 Identifikationsnummer 01 5 Geburtsdatum verheiratet seit dem Lfd. Nr. der Anlage ggf. abweichender Familienname Anspruch auf Kindergeld oder vergleichbare Leistungen für JJJJ JJJJ 15 7 Anschrift (bei Wohnsitz im Ausland bitte auch den Staat angeben) (Kz14) Wohnort im Inland Kindschaftsverhältnis zur stpfl. Person / Ehemann 1 =leibliches Kind / 2 = Pflegekind 3 =Enkelkind / 02 Adoptivkind Stiefkind 03 Kindschaftsverhältnis zu weiteren Personen Name, letztbekannte Anschrift und Geburtsdatum dieser Person(en), Art des Kindschaftsverhältnisses Wohnort im Ausland Kindschaftsverhältnis zur 1 =leibliches Kind / Adoptivkind = Pflegekind 3 =Enkelkind / Stiefkind 11 Der andere Elternteil lebte im Ausland 37 Das Kindschaftsverhältnis zum anderen Elternteil ist durch Tod des anderen Elternteils 12 erloschen am 06 JJJJ Berücksichtigung eines volljährigen Kindes 1. Ausbildungsabschnitt Das Kind befand sich 13 in Schul-, Hochschuloder Berufsausbildung JJ JJ 14 Bezeichnung der Schul- / Berufsausbildung Das Kind konnte eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatzes nicht beginnen oder fortsetzen Das Kind hat ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr (Jugendfreiwilligendienstegesetz), einen europäischen / entwicklungspolitischen Freiwilligendienst, einen Freiwilligendienst aller Generationen ( 2 Abs. 1a Siebtes Buch Sozialgesetzbuch) oder einen anderen Dienst im Ausland ( 14 b Zivildienstgesetz) abgeleistet JJ 15 JJ 2. Ausbildungsabschnitt JJ JJ 16 JJ JJ Das Kind befand sich in einer Übergangszeit (z. B. zwischen zwei Ausbildungsabschnitten) von höchstens vier Monaten 17 JJ JJ Das Kind war ohne Beschäftigung und bei einer Agentur für Arbeit als Arbeit 18 suchend gemeldet JJ JJ Das Kind war wegen einer vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetretenen 19 Behinderung außerstande, sich selbst zu unterhalten JJ JJ 20 Das Kind hat gesetzlichen Grundwehr- / Zivildienst oder davon befreienden Dienst geleistet JJ JJ Einkünfte und Bezüge eines volljährigen Kindes Bruttoarbeitslohn darauf entfallende Werbungskosten Einkünfte aus Kapitalvermögen Renten darauf entfallende Werbungskosten im Kalenderjahr davon innerhalb des Berücksichtigungszeitraums davon entfallen auf Zeiten auswärtiger Unterbringung bei Berufsausbildung Übrige Einkünfte Öffentliche Ausbildungshilfen Übrige Bezüge Kosten zu den Bezügen Sozialversicherungs- / Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge besondere Ausbildungskosten im Kalenderjahr davon innerhalb des Berücksichtigungszeitraums davon entfallen auf Zeiten auswärtiger Unterbringung bei Berufsausbildung 2010AnlKind021NET Aug AnlKind021NET /10

15 Steuernummer, lfd. Nr. der Anlage Kranken- und Pflegeversicherung Eintragungen in den Zeilen sind nur zulässig, wenn der Datenübermittlung nicht widersprochen wurde - Gesamtaufwendungen Beiträge zu Krankenversicherungen (einschließlich Zusatzbeiträge) des Kindes, die von mir / uns als 31 Versicherungsnehmer oder Kind als Versicherungsnehmer geschuldet werden und von mir / uns 58 getragen wurden (nur Basisabsicherung, keine Wahlleistungen) 32 In Zeile 31 enthaltene Beiträge, aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung und / oder zur privaten Pflege-Pflichtversicherung Von den Versicherungen lt. den Zeilen erstattete Beiträge In Zeile 34 enthaltene Beiträge, aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Beiträge zu Krankenversicherungen des Kindes, die von mir / uns als Versicherungsnehmer getragen wurden (ohne Basisabsicherung, z. B. für Wahlleistungen) 63 Nur bei getrennt veranlagten Eltern: Die Kind als Versicherungsnehmer geschuldeten und von mir oder dem anderen Elternteil getragenen 37 eigenen Beiträge des Kindes zu Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung, keine Wahlleistungen) und zur gesetzlichen Pflegeversicherung sind in einem anderen Verhältnis als dem der Zuordnung der Freibeträge für Kinder aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt 64 % Übertragung des Kinderfreibetrags / des Freibetrags für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf Ich beantrage den vollen Kinderfreibetrag und den vollen Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungs- oder 38 Ausbildungsbedarf, weil der andere Elternteil seine Unterhaltsverpflichtung nicht zu mindestens 75% erfüllt hat Ich beantrage den vollen Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf, weil das minderjährige Kind bei dem anderen Elternteil nicht gemeldet war. 39 Der Übertragung des Kinderfreibetrags und des Freibetrags für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf auf die Stief- / Großeltern wurde lt. Anlage K zugestimmt. 40 Nur bei Stief- / Großeltern: Der Kinderfreibetrag und der Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungsoder Ausbildungsbedarf sind lt. Anlage K zu übertragen. 41 Entlastungsbetrag für Alleinerziehende 42 Das Kind war mit mir in der gemeinsamen Wohnung gemeldet Für das Kind wurde mir Kindergeld ausgezahlt Außer mir war(en) in der gemeinsamen Wohnung eine / mehrere volljährige Person(en) gemeldet, für die keine Anlage(n) Kind beigefügt ist / sind 46 2=Nein Falls ja Es bestand eine Haushaltsgemeinschaft mit mindestens einer weiteren volljährigen Person, für die keine Anlage(n) Kind beigefügt ist / sind 49 2=Nein Falls ja Name, (weitere Personen bitte auf besonderem Blatt angeben) Verwandtschaftsverhältnis Beschäftigung / Tätigkeit Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs bei Berufsausbildung eines volljährigen Kindes (Kz 27) Das Kind war auswärtig untergebracht Anschrift 50 Nur bei geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Eltern oder bei Eltern eines nichtehelichen Kindes: Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist der Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs bei Berufsausbildung in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % 51 Schulgeld an eine Privatschule (Bezeichnung der Schule) Gesamtaufwendungen der Eltern 24 Nur bei nicht zusammen veranlagten Eltern: 52 Das von mir entrichtete Schulgeld beträgt 56 Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist für das Kind der Höchstbetrag für das Schulgeld 53 in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt 57 % Übertragung des Behinderten- oder Hinterbliebenen-Pauschbetrags 54 Das Kind ist (Kz 26) hinterblieben behindert Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt 55 am JJ gültig von MM J J (Kz 55) blind / ständig hilflos geh- und stehbehindert MM J J unbefristet gültig Grad der Behinderung 25 Nachweis ist beigefügt. hat bereits vorgelegen. Nur bei geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Eltern oder bei Eltern eines nichtehelichen Kindes: 56 Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag sind die für das Kind zu gewährenden Pauschbeträge für Behinderte / Hinterbliebene in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt 28 % 2010AnlKind022NET 2010AnlKind022NET

16 Steuernummer, lfd. Nr. der Anlage 61 Kinderbetreuungskosten Art der Dienstleistung, Name und Anschrift des Dienstleisters Gesamtaufwendungen der Eltern Kinderbetreuungskosten als 62 (Pflege-) Vater (Pflege-) Mutter 63 Grund Erwerbstätigkeit Aufwendungen Bei der Erwerbstätigkeit handelt es sich um eine geringfügige Beschäftigung oder um eine nicht sozialversicherungspflichtige nichtselbständige Tätigkeit. 64 Ausbildung 65 Behinderung 66 Krankheit 67 Das Kind hat das 3., jedoch nicht das 6. Lebensjahr vollendet 68 steuerfreier Ersatz, Erstattungen Bei zusammenlebenden Eltern bitte auch die Zeilen ausfüllen. 69 Anderer Elternteil Erwerbstätigkeit 70 Bei der Erwerbstätigkeit handelt es sich um eine geringfügige Beschäftigung oder um eine nicht sozialversicherungspflichtige nichtselbständige Tätigkeit. 71 Ausbildung 72 Behinderung 73 Krankheit Das Kind hat das 3., jedoch nicht das 6. Lebensjahr vollendet Es liegen keine der vorgenannten Gründe vor 76 steuerfreier Ersatz, Erstattungen Verteilung der Kinderbetreuungskosten bei Erwerbstätigkeit (im Falle des Zusammenlebens der Elternteile nur, wenn beide erwerbstätig sind) auf Einkünfte aus: 77 (Pflege-) Vater (Pflege-) Mutter Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb Bezeichnung, Steuernummer und Betriebsfinanzamt Bezeichnung, Steuernummer und Betriebsfinanzamt Aufwendungen davon wie Betriebsausgaben abgezogen / wie Werbungskosten zu berücksichtigen 80 selbständiger Arbeit Bezeichnung, Steuernummer und zuständiges Finanzamt 81 nichtselbständiger Arbeit 82 Anderer Elternteil Land- und Forstwirtschaft Gewerbebetrieb Bezeichnung, Steuernummer und Betriebsfinanzamt Bezeichnung, Steuernummer und Betriebsfinanzamt 85 selbständiger Arbeit Bezeichnung, Steuernummer und zuständiges Finanzamt 86 nichtselbständiger Arbeit Es bestand ein gemeinsamer Haushalt der Elternteile 87 Das Kind gehörte zu unserem Haushalt Es bestand kein gemeinsamer 88 Haushalt der Elternteile Das Kind gehörte zu meinem Haushalt Das Kind gehörte zum Haushalt des anderen Elternteils Nur bei geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Eltern oder bei Eltern eines nichtehelichen Kindes: Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist für das Kind der Höchstbetrag für die Kinderbetreuung in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % 2010AnlKind023NET 2010AnlKind023NET

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