Arbeitnehmer-Sparzulage. Erklärung zur Feststellung des verbleibenden Verlustvortrags. Römisch-Katholisch = RK 10

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1 1 Einkommensteuererklärung Antrag auf Festsetzung der Arbeitnehmer-Sparzulage 2 Erklärung zur Festsetzung der Kirchensteuer auf Kapitalerträge Erklärung zur Feststellung des verbleibenden Verlustvortrags Eingangsstempel Steuernummer Identifikationsnummer (IdNr.) An das Finanzamt Bei Wohnsitzwechsel: heriges Finanzamt Allgemeine Angaben Steuerpflichtige Person(stpfl. Person) bei Ehegatten:Ehemann 7 Steuerpflichtige Person (stpfl. Person) bei Ehegatten: Ehemann Telefonische Rückfragen tagsüber unter Nr. 8 Name Geburtsdatum JJJJ 9 Religionsschlüssel: Evangelisch = EV Straße und Hausnummer (derzeitige Anschrift) Römisch-Katholisch = RK 10 nicht kirchensteuerpflichtig = VD Weitere siehe Anleitung Postleitzahl Wohnort 11 Religion 12 Ausgeübter Beruf 13 Verheiratet seit dem JJJJ Verwitwet seit dem JJJJ Geschieden seit dem JJJJ Dauernd getrennt lebend seit dem JJJJ bei Ehegatten: 14 Name Geburtsdatum JJJJ Straße und Hausnummer (falls von Zeile 10 abweichend) Postleitzahl Wohnort (falls von Zeile 11 abweichend) Ausgeübter Beruf Religionsschlüssel: Evangelisch = EV Römisch-Katholisch = RK nicht kirchensteuerpflichtig = VD Weitere siehe Anleitung Religion Zusammenveranlagung Kontonummer IBAN BIC Geldinstitut und Ort Getrennte Veranlagung Nur von Ehegatten auszufüllen Besondere Veranlagung für das Jahr der Eheschließung Wir haben Gütergemeinschaft vereinbart Bankverbindung (entweder Kontonummer / Bankleitzahl oder IBAN / BIC) - Bitte stets angeben - Bankleitzahl Name Kontoinhaber lt. Zeile 8 und 9 lt. Zeile 14 und 15 oder: Name (im Fall der Abtretung bitte amtlichen Abtretungsvordruck beifügen) Der Steuerbescheid soll nicht mir / uns zugesandt werden sondern: 27 Straße und Hausnummer oder Postfach 28 Postleitzahl Wohnort 2012ESt1A011NET Aug ESt1A011NET _12

2 Steuernummer Einkünfte im Kalenderjahr 2012 aus folgenden Einkunftsarten: 31 Land- und Forstwirtschaft lt. Anlage(n) L Anzahl 32 Gewerbebetrieb lt. Anlage G 33 Selbständige Arbeit lt. Anlage S 34 Nichtselbständige Arbeit lt. Anlage N 35 Kapitalvermögen lt. Anlage KAP für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) 36 Vermietung und Verpachtung lt. Anlage(n) V Anzahl 37 Sonstige Einkünfte Renten lt. Anlage R 38 lt. Anlage SO für steuerpflichtige Person (bei Ehegatten: Ehemann) lt. Anlage G für lt. Anlage S für lt. Anlage N für lt. Anlage KAP für Renten lt. Anlage R für Angaben zu Kindern / Ausländische Einkünfte und Steuern / Förderung des Wohneigentums lt. Anlage(n) Kind Anzahl lt. Anlage(n) AUS Anzahl lt. Anlage(n) FW Anzahl 40 Sonderausgaben Für Angaben zu Vorsorgeaufwendungen ist die Anlage Vorsorgeaufwand beigefügt. Für Angaben zu Altersvorsorgebeiträgen ist die Anlage AV beigefügt. 52 Gezahlte Versorgungsleistungen Rechtsgrund Datum des Vertrags abziehbar tatsächlich gezahlt 41 Renten 102 % Rechtsgrund Datum des Vertrags Dauernde Lasten 100 Rechtsgrund Datum der erstmaligen Zahlung Ausgleichszahlungen im Rahmen des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs 44 IdNr. des geschiedenen / dauernd getrennt lebenden Ehegatten Unterhaltsleistungen an den geschiedenen / 117 dauernd getrennt lebenden Ehegatten lt. Anlage U In Zeile 44 enthaltene Beiträge (abzgl. Erstattungen und Zuschüsse) zur Basis- Kranken- und gesetzlichen Pflegeversicherung118 Davon entfallen auf Krankenversicherungsbeiträge mit Anspruch auf Krankengeld gezahlt 2012 erstattet Kirchensteuer (soweit diese nicht als Zuschlag zur Abgeltungsteuer einbehalten oder gezahlt wurde) Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung der stpfl. Person / des Ehemannes Bezeichnung der Ausbildung Art und Höhe der Aufwendungen Aufwendungen für die eigene Berufsausbildung der Bezeichnung der Ausbildung Art und Höhe der Aufwendungen Spenden und Mitgliedsbeiträge (ohne Beträge in den Zeilen 53 56) lt. beigef. Bestätigungen lt. Nachweis Betriebsfinanzamt 49 zur Förderung steuerbegünstigter Zwecke in Zeile 49 enthaltene Zuwendungen an Empfänger 50 im EU- / EWR-Ausland an politische Parteien ( 34g 10b EStG) an unabhängige Wählervereinigungen ( 34g EStG) Spenden in den Vermögensstock einer Stiftung 2012 geleistete Spenden (lt. beigefügten Bestätigungen / lt. Nachweis Betriebsfinanzamt) in Zeile 53 enthaltene Spenden an Empfänger 54 im EU- / EWR-Ausland Von den Spenden in Zeile 53 sollen berücksichtigt werden zu berücksichtigende Spenden aus Vorjahren in den Vermögensstock einer Stiftung die her noch nicht berücksichtigt wurden ESt1A012NET 2012ESt1A012NE

3 61 Steuernummer Außergewöhnliche Belastungen Behinderte Menschen und Hinterbliebene Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt am gültig von unbefristet gültig stpfl. Person / Ehemann JJJJ 12 MMJJ 14 MMJJ Grad der Behinderung 53 Nachweis ist beigefügt. hat bereits vorgelegen hinterblieben 63 blind / ständig hilflos 20 behindert 22 1 = geh- u. steh- 16 Ja Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt am gültig von JJJJ MMJJ MMJJ unbefristet gültig Grad der Behinderung Nachweis ist beigefügt. hat bereits vorgelegen. 64 hinterblieben blind / ständig hilflos 21 behindert 23 1 = geh- u. steh- 17 Ja Pflege-Pauschbetrag wegen unentgeltlicher persönlicher Pflege einer ständig hilflosen Person in ihrer oder in meiner Wohnung im Inland Name Anschrift und Verwandtschaftsverhältnis der hilflosen Person(en) Name anderer Pflegeperson(en) Nachweis der Hilflosigkeit ist beigefügt. hat bereits vorgelegen. 67 Unterhalt für bedürftige Personen Für die geleisteten Aufwendungen wird ein Abzug lt. Anlage Unterhalt geltend gemacht. Beigefügte Anlage(n) Unterhalt Anzahl 68 Andere außergewöhnliche Belastungen (z. B. Ehescheidungskosten Fahrtkosten behinderter Menschen Krankheitskosten Kurkosten Pflegekosten) Aufwendungen Art der Belastung Erhaltene / Anspruch auf zu erwartende Versicherungsleistungen Beihilfen Unterstützungen; Wert des Nachlasses usw Summe der Zeilen 68 und Für die - wegen Abzugs der zumutbaren Belastung - nicht abziehbaren Pflegeleistungen wird die Steuerermäßigung für haushaltsnahe Dienstleistungen beantragt. Die in den Zeilen 68 und 69 enthaltenen Aufwendungen für haushaltsnahe Pflegeleistungen betragen Aufwendungen (abzüglich Erstattungen) Haushaltsnahe Beschäftigungsverhältnisse Dienstleistungen und Handwerkerleistungen Steuerermäßigung bei Aufwendungen für geringfügige Beschäftigungen im Privathaushalt sog. Minijobs Art der Tätigkeit sozialversicherungspflichtige Beschäftigungen im Privathaushalt Art der Tätigkeit haushaltsnahe Dienstleistungen Hilfe im eigenen Haushalt Art der Aufwendungen Pflege- und Betreuungsleistungen im Haushalt in Heimunterbringungskosten enthaltene Aufwendungen für Dienstleistungen die denen einer Haushaltshilfe vergleichbar sind (soweit nicht bereits in den Zeilen 68 und 69 berücksichtigt) Art der Aufwendungen Handwerkerleistungen für Renovierungs- Erhaltungs- und Modernisierungsmaßnahmen im eigenen Haushalt (ohne öffentlich geförderte Maßnahmen für die zinsverbilligte Darlehen oder steuerfreie Zuschüsse in Anspruch genommen werden) Art der Aufwendungen Nur bei Alleinstehenden und Eintragungen in den Zeilen 72 76: Es bestand ganzjährig ein gemeinsamer Haushalt mit einer anderen alleinstehenden Person Name Geburtsdatum 18 Aufwendungen (abzüglich Erstattungen) Steuerermäßigung bei Belastung mit Erbschaftsteuer 78 Ich beantrage eine Steuerermäßigung weil in dieser Steuererklärung Einkünfte erklärt worden sind die als Erwerb von Todes wegen ab 2009 der Erbschaftsteuer unterlegen haben (Erläuterungen bitte auf besonderem Blatt). Steuerbegünstigung für schutzwürdige Kulturgüter Abzugsbetrag Steuerbegünstigung nach 10g EStG für schutzwürdige Kulturgüter die weder zur Einkunftserzielung noch zu eigenen Wohnzwecken genutzt werden ESt1A013NET 2012ESt1A013NET

4 Steuernummer Sonstige Angaben und Anträge 91 Gesellschaften / Gemeinschaften / ähnliche Modelle i. S. d. 2b EStG (Erläuterungen auf besonderem Blatt) Es wurde ein verbleibender Verlustvortrag nach 10d EStG / 92 Spendenvortrag nach 10b EStG zum festgestellt für Antrag auf Beschränkung des Verlustrücktrags nach 2011 Von den nicht ausgeglichenen negativen Einkünften 2012 soll folgender Gesamtbetrag nach 2011 zurückgetragen werden Einkommensersatzleistungen die dem Progressionsvorbehalt unterliegen z. B. Krankengeld Elterngeld Mutterschaftsgeld (soweit nicht in Zeile der Anlage N eingetragen) Nur bei getrennter Veranlagung von Ehegatten: 95 Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist die Steuerermäßigung lt. den Zeilen in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag sind die außergewöhnlichen Belastungen (siehe Seite 3 Anlage Unterhalt 96 sowie die Zeilen 51 und 52 der Anlage Kind) in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte des bei einer Zusammenveranlagung in Betracht kommenden Betrages aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % Nur bei zeitweiser unbeschränkter Steuerpflicht im Kalenderjahr 2012: Wohnsitz oder gewöhnlicher Aufenthalt im Inland Ausländische Einkünfte die außerhalb der in den Zeilen 97 und / oder 98 genannten Zeiträume bezogen wurden und nicht der deutschen Einkommensteuer unterlegen haben (Bitte Nachweise über die Art und Höhe dieser Einkünfte beifügen.) In Zeile 99 enthaltene außerordentliche Einkünfte i. S. d b EStG Nur bei Personen ohne Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland die beantragen als unbeschränkt steuerpflichtig behandelt zu werden: Ich beantrage für die Anwendung personen- und familienbezogener Steuervergünstigungen als unbeschränkt steuerpflichtig behandelt zu werden. 102 Die!Bescheinigung EU / EWR ist beigefügt. Die!Bescheinigung außerhalb EU / EWR ist beigefügt. 103 Summe der nicht der deutschen Einkommensteuer unterliegenden Einkünfte (ggf.!0 ) stpfl. Person / Ehegatten 104 In Zeile 103 enthaltene außerordentliche Einkünfte i. S. d b EStG Nur bei im EU- / EWR-Ausland lebenden Ehegatten: Ich beantrage als Staatsangehöriger eines EU- / EWR-Staates die Anwendung familienbezogener Steuervergünstigungen. Nachweis ist beigefügt (z. B.!Bescheinigung EU / EWR ). Die nicht der deutschen Besteuerung unterliegenden Einkünfte beider Ehegatten sind in Zeile 103 enthalten. Nur bei Angehörigen des deutschen öffentlichen Dienstes ohne Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland die im dienstlichen Auftrag außerhalb der EU oder des EWR tätig sind: 106 Ich beantrage die Anwendung familienbezogener Steuervergünstigungen. Die!Bescheinigung EU / EWR ist beigefügt. 107 Weiterer Wohnsitz in Belgien (abweichend von den Zeilen 10 und 11) bei Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit und Renten Unterhalten Sie auf Dauer angelegte Geschäftsbeziehungen zu Finanzinstituten im 108 Ausland? Unterschrift Die mit der Steuererklärung / dem Antrag angeforderten Daten werden aufgrund der 149 ff. der Abgabenordnung der d Abs. 4 und 51a Abs. 2d des Einkommensteuergesetzes sowie 14 Abs. 4 des Vermögensbildungsgesetzes erhoben. Bei der Anfertigung dieser Steuererklärung hat mitgewirkt: 109 Datum Unterschrift(en) Steuererklärungen sind eigenhändig - bei Ehegatten von beiden - zu unterschreiben. 2012ESt1A014NET 2012ESt1A014NET

5 1 2 Name Anlage AV Steuernummer Angaben zu Altersvorsorgebeiträgen (sog. Riester-Verträge) Altersvorsorgebeiträge Sozialversicherungsnummer / Zulagenummer 39 5 Mitgliedsnummer der landwirtschaftlichen Alterskasse / Alterskasse für den Gartenbau 6 Für alle Anbieter übermittelten Altersvorsorgebeiträge wird ein zusätzlicher Sonderausgabenabzug geltend gemacht. Anzahl der Riester-Verträge für die Anbieter Altersvorsorgebeiträge 7 übermittelt werden Zu den in Zeile 7 angegebenen Verträgen geleistete Altersvorsorgebeiträge (Beiträge und Tilgungsleistungen ohne Nachzahlungen für Vorjahre) Haben sich die Vertragsdaten (Vertrags- Zertifizierungs- oder Anbieternummer) 9 eines in Zeile 7 angegebenen Vertrages gegenüber der Einkommen- steuererklärung 2011 geändert? Bei Zusammenveranlagung: Bitte die Art der Begünstigung (unmittelbar / mittelbar) beider Ehegatten angeben. Ich bin für das Jahr 2012 unmittelbar begünstigt =J a (Bitte die Zeilen ausfüllen.) Beitragspflichtige Einnahmen i. S. d. deutschen gesetzlichen Rentenversicherung 2011 Inländische Besoldung Amtsbezüge und Einnahmen beurlaubter Beamter 2011 (Ein Eintrag ist nur erforderlich wenn Sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle abgegeben haben.) Entgeltersatzleistungen 2011 Tatsächliches Entgelt 2011 Jahres(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit in der deutschen gesetzlichen Rentenversicherung 2011 Inländische Versorgungsbezüge wegen Dienstunfähigkeit 2011 (Ein Eintrag ist nur erforderlich wenn Sie eine Einwilligung gegenüber der zuständigen Stelle abgegeben haben.) Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft 2010 Jahres(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit nach dem Gesetz über die Alterssicherung der Landwirte 2011 Einnahmen aus einer Beschäftigung die einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherungspflicht unterlag und / oder Jahres(brutto)betrag der Rente wegen voller Erwerbsminderung oder Erwerbsunfähigkeit aus einer ausländischen gesetzlichen Rentenversicherung Ich bin für das Jahr 2012 mittelbar begünstigt. (Bei getrennter / besonderer Veranlagung: Die Angaben zu den Altersvorsorgebeiträgen werden bei der Einkommensteuerveranlagung des anderen Ehegatten berücksichtigt.) = Ja = Ja Angaben zu Kindern Nur bei miteinander verheirateten Eltern die 2012 nicht dauernd getrennt gelebt haben: Anzahl der Kinder für die uns für 2012 Kindergeld ausgezahlt worden ist und Geboren vor dem Anzahl der Kinder 21 die der Mutter zugeordnet werden für die die Kinderzulage von der Mutter auf den Vater übertragen wurde Bei allen anderen Kindergeldberechtigten: 23 Anzahl der Kinder für die für den ersten Anspruchszeitraum 2012 Kindergeld ausgezahlt worden ist (Diese Kinder dürfen nicht in den Zeilen 21 und 22 enthalten sein.) an Geboren nach dem Anzahl der Kinder 24 an AnlAV041NET Aug AnlAV041NET _12

6 Name 3 Steuernummer Bitte Steuerbescheinigung(en) im Original beifügen! 2012 Anlage KAP zur Einkommensteuererklärung zur Erklärung zur Festsetzung der Kirchensteuer auf Kapitalerträge stpfl. Person / Ehemann Einkünfte aus Kapitalvermögen Anrechnung von Steuern 54 Anträge Ich beantrage die Günstigerprüfung für sämtliche Kapitalerträge (Bei Zusammenveranlagung: Die Anlage KAP meines Ehegatten ist beigefügt.) 5 Ich beantrage eine Überprüfung des Steuereinbehalts für bestimmte Kapitalerträge. 02 Erklärung zur Kirchensteuerpflicht Ich bin kirchensteuerpflichtig und habe Kapitalerträge erzielt von denen Kapitalertragsteuer 6 aber keine Kirchensteuer einbehalten wurde. 03 Kapitalerträge die dem inländischen Steuerabzug unterlegen haben Beträge lt. Steuerbescheinigung(en) korrigierte Beträge (Erläuterungen auf besonderem Blatt) 7 Kapitalerträge In Zeile 7 enthaltene Gewinne aus Kapitalerträgen 8 i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 8 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 7 enthaltene Stillhalterprämien 10 i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Ersatzbemessungsgrundlage i. S. d. 43a Abs Satz und 14 EStG (enthalten in Zeile 7) Nicht ausgeglichene Verluste ohne Verluste aus 12 der Veräußerung von Aktien Nicht ausgeglichene Verluste aus der Veräußerung 13 von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG Sparer-Pauschbetrag 14 In Anspruch genommener Sparer-Pauschbetrag der auf die in den Zeilen 7 13 erklärten Kapitalerträge entfällt (ggf.!0 ) Bei Eintragungen in den Zeilen und 32 47: In Anspruch genommener Sparer-Pauschbetrag der auf die in der Anlage KAP nicht erklärten Kapitalerträge entfällt (ggf.!0 ) Kapitalerträge die nicht dem inländischen Steuerabzug unterlegen haben Inländische Kapitalerträge (ohne Betrag in Zeile 23) Ausländische Kapitalerträge In den Zeilen 16 und 17 enthaltene Gewinne aus der Veräußerung von Kapitalanlagen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 18 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In den Zeilen 16 und 17 enthaltene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien In den Zeilen 16 und 17 enthaltene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In den Zeilen 16 und 17 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Zinsen die Finanzamt für Steuererstattungen gezahlt wurden Kapitalerträge die der tariflichen Einkommensteuer unterliegen (nicht in den Zeilen und 39 enthalten) Hinzurechnungsbetrag nach 10 AStG Laufende Einkünfte aus sonstigen Kapitalforderungen jeder Art aus stiller Gesellschaft und partiarischen Darlehen Gewinn aus der Veräußerung oder Einlösung von Kapitalanlagen lt. Zeile Ich beantrage für die Einkünfte lt. Zeile 28 die Anwendung der tariflichen Einkommensteuer Laufende Einkünfte aus einer unternehmerischen Beteiligung an einer Kapitalgesellschaft bitte Anleitung beachten Gesellschaft Finanzamt und Steuernummer AnlKAP051NET Aug AnlKAP051NET _12

7 31 Steuernummer Name und Erträge aus Beteiligungen 1. Beteiligung Gemeinschaft Finanzamt und Steuernummer 2. Beteiligung Gemeinschaft Finanzamt und Steuernummer mit inländischem Steuerabzug 32 Kapitalerträge In Zeile 32 enthaltene Gewinne aus Kapitalerträgen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 33 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 32 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Ersatzbemessungsgrundlage i. S. d. 43a Abs. 2 Satz und 14 EStG (enthalten in Zeile 32) Nicht ausgeglichene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien Nicht ausgeglichene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG ohne inländischen Steuerabzug Kapitalerträge (ohne Betrag in Zeile 45) In Zeile 39 enthaltene Gewinne aus der Veräußerung von Kapitalanlagen i. S. d. 20 Abs. 2 EStG In Zeile 40 enthaltene Gewinne aus Aktienveräußerungen i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 39 enthaltene Verluste ohne Verluste aus der Veräußerung von Aktien In Zeile 39 enthaltene Verluste aus der Veräußerung von Aktien i. S. d. 20 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 EStG In Zeile 39 enthaltene Stillhalterprämien i. S. d. 20 Abs. 1 Nr. 11 EStG Gewinn aus der Veräußerung anteiliger Wirtschaftsgüter bei Veräußerung einer unmittelbaren oder mittelbaren Beteiligung an einer Personengesellschaft In Zeile 45 enthaltene Gewinne / Verluste aus Aktienveräußerungen die der tariflichen Einkommensteuer unterliegen Hinzurechnungsbetrag nach 10 AStG Laufende Einkünfte aus sonstigen Kapitalforderungen jeder Art aus stiller Gesellschaft und partiarischen Darlehen Gewinn aus der Veräußerung oder Einlösung von Kapitalanlagen lt. Zeile Steuerabzugsbeträge zu Erträgen in den Zeilen 7 22 und zu Beteiligungen in den Zeilen lt. beigefügter Bescheinigung(en) aus Beteiligungen Ct Ct 50 Kapitalertragsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer zur Kapitalertragsteuer Angerechnete ausländische Steuern Anrechenbare noch nicht angerechnete 54 ausländische Steuern Fiktive ausländische Quellensteuern 55 (nicht in den Zeilen 53 und 54 enthalten) Anzurechnende Steuern zu Erträgen in den Zeilen und 49 und aus anderen Einkunftsarten Ct Ct 56 Kapitalertragsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer zur Kapitalertragsteuer Nach der Zinsinformationsverordnung (ZIV) anzurechnende Quellensteuern 59 Summe der anzurechnenden Quellensteuern nach der ZIV (lt. beigefügter Bescheinigung) 99 Verrechnung von Altverlusten 60 Ich beantrage die Verrechnung von Verlusten nach 23 EStG nach der zum geltenden Rechtslage. 04 Ich beantrage die Verrechnung von Verlusten nach 22 Nr. 3 EStG nach der zum geltenden 61 Rechtslage Steuerstundungsmodelle Einkünfte aus Gesellschaften / Gemeinschaften / ähnlichen Modellen i. S. d. 15b EStG (Erläuterungen auf besonderem Blatt) 2012AnlKAP052NET 2012AnlKAP052NET

8 1 2 Name 2012 Anlage Vorsorgeaufwand Steuernummer Angaben zu Vorsorgeaufwendungen Beiträge zur Altersvorsorge Beiträge lt. Nr. 23 a/b der Lohnsteuerbescheinigung (Arbeitnehmeranteil) zu landwirtschaftlichen Alterskassen sowie zu berufsständischen Versorgungseinrichtungen die den gesetzlichen Rentenversicherungen vergleichbare Leistungen erbringen ohne Beiträge die in Zeile 4 geltend gemacht werden zu gesetzlichen Rentenversicherungen ohne Beiträge die in Zeile 4 geltend gemacht werden zu zertifizierten Basisrentenverträgen (sog. Rürup-Verträge) mit Laufzeitbeginn nach dem ohne Altersvorsorgebeiträge die in der Anlage AV geltend gemacht werden Arbeitgeberanteil lt. Nr. 22 a/b der Lohnsteuerbescheinigung Steuerfreie Arbeitgeberanteile an berufsständische Versorgungseinrichtungen soweit nicht in Nr. 22 b der Lohnsteuerbescheinigung enthalten Arbeitgeberanteil zu gesetzlichen Rentenversicherungen im Rahmen einer pauschal besteuerten geringfügigen Beschäftigung (bitte Anleitung beachten) 2012AnlVor241NET Sept Bei Zusammenveranlagung ist die Eintragung für jeden Ehegatten vorzunehmen: Haben Sie zu Ihrer Krankenversicherung oder Ihren Krankheitskosten Anspruch auf steuerfreie Zuschüsse (z. B. Rentner aus der gesetzlichen Rentenversicherung)oder steuerfreie Arbeitgeberbeiträge (z. B. sozialversicherungspfl. Arbeitnehmer) oder steuerfreie Beihilfen (z. B. Beamte Versorgungsempfänger)? Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung Arbeitnehmerbeiträge zu Krankenversicherungen lt. Nr. 25 der Lohnsteuerbescheinigung Beiträge zu Krankenversicherungen die als Zusatzbeitrag geleistet wurden In Zeile 12 enthaltene Beiträge aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt Arbeitnehmerbeiträge zu sozialen Pflegeversicherungen lt. Nr. 26 der Lohnsteuerbescheinigung Zu den Zeilen 12 15: Von der Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 16 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt und zur sozialen Pflegeversicherung Beiträge zu Krankenversicherungen ohne Beiträge die in Zeile 12 geltend gemacht werden - (z. B. bei Rentnern und freiwillig gesetzlich versicherten Selbstzahlern) Beiträge zu Krankenversicherungen die als Zusatzbeitrag geleistet wurden In Zeile 18 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt 1 =J a Beiträge zu sozialen Pflegeversicherungen ohne Beiträge die in Zeile 15 geltend gemacht werden - (z. B. bei Rentnern und freiwillig gesetzlich versicherten Selbstzahlern) Zu den Zeilen 18 21: Von der Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 22 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Zuschuss zu den Beiträgen lt. Zeile 18 und / oder 21 - ohne Beträge lt. Zeile 37 und 39 - (z. B. von der Deutschen Rentenversicherung) Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse ohne Beträge lt. Zeile 37 ) zu einer ausländischen Krankenversicherung die mit einer inländischen gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbar ist In Zeile 25 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse ohne Beträge lt. Zeile 39 ) zu einer ausländischen sozialen Pflegeversicherung die mit einer inländischen gesetzlichen Pflegeversicherung vergleichbar ist Zu den Zeilen 25 27: Von der ausländischen Kranken- und / oder sozialen Pflegeversicherung erstattete Beiträge In Zeile 28 enthaltene Beiträge zur Krankenversicherung aus denen sich kein Anspruch auf Krankengeld ergibt und zur sozialen Pflegeversicherung Über die Basisabsicherung hinausgehende Beiträge zu Krankenversicherungen (z. B. für Wahlleistungen Zusatzversicherung) abzüglich erstatteter Beiträge AnlVor241NET _12

9 Steuernummer Beiträge zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung Füllen Sie die Zeilen und nur aus wenn Beiträge zu Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung keine Wahlleistungen) Beiträge zu Pflege-Pflichtversicherungen Zu den Zeilen 31 und 32: Von der privaten Kranken- und / oder Pflege-Pflichtversicherung erstattete Beiträge Zuschuss von dritter Seite zu den Beiträgen lt. Zeile 31 und / oder 32 (z. B. von der Deutschen Rentenversicherung) Über die Basisabsicherung hinausgehende Beiträge zu Krankenversicherungen (z. B. für Wahlleistungen Zusatzversicherung) abzüglich erstatteter Beiträge Beiträge (abzüglich erstatteter Beiträge) zu zusätzlichen Pflegeversicherungen (ohne Pflege-Pflichtversicherung) Steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse Steuerfreie Arbeitgeberzuschüsse zur gesetzlichen Krankenversicherung lt. Nr. 24 a der Lohnsteuerbescheinigung privaten Krankenversicherung lt. Nr. 24 b der Lohnsteuerbescheinigung gesetzlichen Pflegeversicherung lt. Nr. 24 c der Lohnsteuerbescheinigung Sie der Datenübermittlung nicht widersprochen haben Als Versicherungsnehmer für andere Personen übernommene Kranken- und Pflegeversicherungsbeiträge IdNr. der mitversicherten Person Name Geburtsdatum der mitversicherten Person Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse) zu privaten Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung keine Wahlleistungen) Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse) zu Pflege-Pflichtversicherungen Zu den Zeilen 42 43: Von der privaten Kranken- und / oder Pflege-Pflichtversicherung erstattete Beiträge Beiträge (abzüglich erstatteter Beiträge) zu privaten Kranken- und / oder Pflegeversicherungen (ohne Basisabsicherung z. B. für Wahlleistungen Zusatzversicherung) Weitere sonstige Vorsorgeaufwendungen Arbeitnehmerbeiträge zur Arbeitslosenversicherung lt. Nr. 27 der Lohnsteuerbescheinigung Beiträge (abzüglich steuerfreier Zuschüsse und erstatteter Beiträge) zu Kranken- und Pflegeversicherungen (Gesamtbetrag) (nur einzutragen wenn Sie der Datenübermittlung widersprochen haben; Einträge zu zusätzlichen Pflegeversicherungen sind nur in Zeile 36 vorzunehmen) Versicherungen gegen Arbeitslosigkeit ohne Beiträge die in Zeile 46 geltend gemacht werden freiwilligen eigenständigen Erwerbs- und Berufsunfähigkeitsversicherungen!Andere Personen sind z. B. Kinder für die kein Anspruch auf Kindergeld / Kinderfreibetrag besteht (bei Anspruch auf Kindergeld / Kinderfreibetrag sind die Eintragungen in den Zeilen der Anlage Kind vorzunehmen) oder der / die eingetragene Lebenspartner/in stpfl. Person / Ehegatten stpfl. Person / Ehegatten Unfall- und Haftpflichtversicherungen sowie Risikoversicherungen die nur für den Todesfall eine Leistung vorsehen Rentenversicherungen mit Kapitalwahlrecht und / oder Kapitallebensversicherungen mit einer Laufzeit von mindestens 12 Jahren sowie einem Laufzeitbeginn und der ersten Beitragszahlung vor dem Rentenversicherungen ohne Kapitalwahlrecht mit Laufzeitbeginn und erster Beitragszahlung vor dem (auch steuerpflichtige Beiträge zu Versorgungs- und Pensionskassen) ohne Altersvorsorgebeiträge die in der Anlage AV geltend gemacht werden Ergänzende Angaben zu Vorsorgeaufwendungen Es bestand 2012 keine gesetzliche Rentenversicherungspflicht aus dem aktiven Dienstverhältnis / aus der Tätigkeit 53 als Beamter / Beamtin als Vorstandsmitglied / GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführer/in als (z. B. Praktikant/in Student/in im Praktikum) Bezeichnung Aufgrund des genannten Dienstverhältnisses / der Tätigkeit bestand hingegen eine Anwartschaft auf Altersversorgung Die Anwartschaft auf Altersversorgung wurde ganz oder teilweise ohne eigene 57 Beitragsleistungen erworben (Bei Vorstandsmitgliedern / GmbH-Gesellschafter-Geschäftsführern: Falls nein bitte geeignete Unterlagen beifügen.) =Nein 2=Nein Es wurde Arbeitslohn aus einem nicht aktiven Dienstverhältnis - insbesondere 58 Betriebsrente / Werkspension - bezogen bei dem es sich nicht um steuerbegünstigte Versorgungsbezüge (Zeilen der Anlage N) handelt. Bei Altersteilzeit ist hier keine Eintragung vorzunehmen AnlVor242NET 2012AnlVor242NET

10 Name Steuernummer 2012 Anlage N Jeder Ehegatte mit Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit hat eine eigene Anlage N abzugeben. stpfl. Person / Ehemann etin lt. Lohnsteuerbescheinigung(en) sofern vorhanden Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit Angaben zum Arbeitslohn Lohnsteuerbescheinigung(en) Steuerklasse 1-5 Steuerklasse 168 Ct etin lt. weiterer Lohnsteuerbescheinigung(en) sofern vorhanden Lohnsteuerbescheinigung(en) Steuerklasse 6 oder einer Urlaubskasse 6 Bruttoarbeitslohn Ct 7 Lohnsteuer Solidaritätszuschlag Kirchensteuer des Arbeitnehmers Nur bei konfessionsverschiedener Ehe: Kirchensteuer für den Ehegatten Versorgungsbezug 2. Versorgungsbezug Steuerbegünstigte Versorgungsbezüge (in Zeile 6 enthalten) Bemessungsgrundlage für den Versorgungsfreibetrag lt. Nr. 29 der Lohnsteuerbescheinigung Maßgebendes Kalenderjahr des Versorgungsbeginns 13 lt. Nr. 30 der Lohnsteuerbescheinigung 206 JJJJ 216 JJJJ Monat MM 203 MM 212 MM 213 MM 15 Bei unterjähriger Zahlung: Erster und letzter Monat für den Versorgungsbezüge gezahlt wurden lt. Nr. 31 der Lohnsteuerbescheinigung Sterbegeld Kapitalauszahlungen / Abfindungen und Nachzahlungen von Versorgungsbezügen lt. Nr. 32 der Lohnsteuerbescheinigung (in den Zeilen 6 und 11 enthalten) Monat Monat Monat Ermäßigt zu besteuernde Versorgungsbezüge für mehrere Jahre lt. Nr. 9 der 17 Lohnsteuerbescheinigung Entschädigungen (Bitte Vertragsunterlagen beifügen.) /Arbeitslohn für mehrere Jahre Solidaritäts- 146 zuschlag 152 Steuerabzugsbeträge zu den Zeilen 16 und 17 Lohnsteuer Kirchensteuer Arbeitnehmer Kirchensteuer 148 Ehegatte 149 Steuerpflichtiger Arbeitslohn von dem kein Steuerabzug vorgenommen worden ist (soweit nicht in der Lohnsteuerbescheinigung enthalten) 115 Steuerfreier Arbeitslohn nach Doppelbesteuerungsabkommen / sonstigen zwischenstaatlichen Übereinkommen (Übertrag aus den Zeilen und / oder 81 der ersten Anlage N-AUS) 139 Steuerfreier Arbeitslohn nach Auslandstätigkeitserlass (Übertrag aus Zeile 66 der ersten Anlage N-AUS) 136 Steuerfreie Einkünfte (Besondere Lohnbestandteile) nach Doppelbesteuerungsabkommen / sonstigen zwischenstaatlichen Übereinkommen / Auslandstätigkeitserlass (Übertrag aus Zeile 80 der ersten Anlage N-AUS) 178 Anzahl Beigefügte Anlage(n) N-AUS Grenzgänger nach (Beschäftigungsland) Arbeitslohn in ausländischer Währung Schweizerische Abzugsteuer in SFr Steuerfrei erhaltene aus der Tätigkeit als Aufwandsentschädigungen / Einnahmen Kurzarbeitergeld Zuschuss zum Mutterschaftsgeld Verdienstausfallentschädigung nach dem Infektionsschutzgesetz Aufstockungsbeträge nach dem Altersteilzeitgesetz 119 Altersteilzeitzuschläge nach Besoldungsgesetzen (lt. Nr. 15 der Lohnsteuerbescheinigung) 28 Insolvenzgeld 121 Andere Lohn- / Entgeltersatzleistungen (z. B. Arbeitslosengeld Elterngeld Krankengeld Mutterschaftsgeld und vergleichbare 29 Leistungen aus einem EU- / EWR-Staat oder der Schweiz) Angaben über Zeiten und Gründe der Nichtbeschäftigung (Bitte Nachweise beifügen) 2012AnlN031NET Sept AnlN031NET _12

11 31 32 Steuernummer Name und Werbungskosten Die Wege wurden ganz oder teilweise zurückgelegt mit einem eigenen oder zur Nutzung überlassenen Wege zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte (Entfernungspauschale) privaten Kfz Regelmäßige Arbeitsstätte in (PLZ Ort und Straße) (Kz 101) Firmenwagen Letztes amtl. Kennzeichen Arbeitstage je Woche 8 Urlaubs- und Krankheitstage Arbeitsstätte lt. Zeile aufgesucht an Tagen einfache Entfernung davon mit eigenem oder zur Nutzung überlassenem Pkw zurückgelegt davon mit Sammelbeförderung des Arbeitgebers zurückgelegt davon mit öffentl. Verkehrsmitteln Motorrad Fahrrad o. Ä. als Fußgänger als Mitfahrer einer Fahrgemeinschaft zurückgelegt Aufwendungen für Fahrten mit öffentlichen Verkehrsmitteln (ohne Flug- und Fährkosten) Behinderungsgrad mind. 70 oder mind. 50 und Merkzeichen!G km 112 km 113 km km =Ja km 132 km 133 km km =Ja km 152 km 153 km km =Ja km 172 km 173 km km =Ja Arbeitgeberleistungen lt. Nr. 17 und 18 der Lohnsteuerbescheinigung und von der Agentur für Arbeit gezahlte Fahrtkostenzuschüsse steuerfrei ersetzt Beiträge zu Berufsverbänden (Bezeichnung der Verbände) Aufwendungen für Arbeitsmittel soweit nicht steuerfrei ersetzt (Art der Arbeitsmittel bitte einzeln angeben.) Aufwendungen für ein häusliches Arbeitszimmer Fortbildungskosten soweit nicht steuerfrei ersetzt Weitere Werbungskosten soweit nicht steuerfrei ersetzt Flug- und Fährkosten bei Wegen zwischen Wohnung und regelmäßiger Arbeitsstätte Sonstiges (z. B. Bewerbungskosten Kontoführungsgebühren) pauschal besteuert Reisekosten bei beruflich veranlassten Auswärtstätigkeiten Fahrt- und Übernachtungskosten Reisenebenkosten (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung des Arbeitgebers) Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt 420 Pauschbeträge für Mehraufwendungen für Verpflegung Bei einer Auswärtstätigkeit im Inland: Zahl der Tage 52 Abwesenheit von mindestens 8 Std. 6! = Zahl der Tage 53 Abwesenheit von mindestens 14 Std. 12! = + Zahl der Tage 54 Abwesenheit von 24 Std. 24! = + Bei einer Auswärtstätigkeit im Ausland 55 (Berechnung lt. beigefügtem Blatt): Vom Arbeitgeber steuerfrei ersetzt AnlN032NET 2012AnlN032NET

12 Steuernummer Name und 61 Mehraufwendungen für doppelte Haushaltsführung Der doppelte Haushalt wurde aus beruflichem Anlass begründet Beschäftigungsort Grund Eigener Hausstand am Lebensmittelpunkt 63 Nein Ja in am JJ seit JJ und hat seitdem ununterbrochen bestanden Kosten der ersten Fahrt zum Beschäftigungsort und der letzten Fahrt zum eigenen Hausstand (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung des Arbeitgebers) 64 mit öffentlichen Verkehrsmitteln 65 mit privatem Kfz Entfernung in km Ct = Fahrtkosten für Heimfahrten (ohne Fahrtkosten bei Firmenwagennutzung sowie Sammelbeförderung des Arbeitgebers) einfache Entfernung ohne Flugstrecken km Anzahl ! = 67 Kosten für öffentliche Verkehrsmittel (ohne Flug- und Fährkosten) 68 Höherer Betrag aus den Zeilen 66 oder 67 + Nur bei Behinderungsgrad von mindestens 70 oder mindestens 50 und Merkzeichen G#: einfache Entfernung bei Benutzung des privaten Kfz km Anzahl ! = 70 tatsächliche Kosten für private Kfz und öffentliche Verkehrsmittel (lt. Nachweis) 71 Höherer Betrag aus den Zeilen 69 oder Flug- und Fährkosten für Heimfahrten (lt. Nachweis) + 73 Kosten der Unterkunft am Arbeitsort (lt. Nachweis) + Verpflegungsmehraufwendungen bei einer Abwesenheit Zahl der Tage 74 vonmindestens8std. 6! = + Zahl der Tage 75 von mindestens 14 Std. 12! = + Zahl der Tage 76 von 24 Std. 24! = + Sonstige Aufwendungen Summe Vom Arbeitgeber / von der Agentur für Arbeit steuerfrei ersetzt 590 Angaben zum Antrag auf Festsetzung der Arbeitnehmer-Sparzulage Anzahl 80 Beigefügte Bescheinigung(en) vermögenswirksamer Leistungen (Anlage VL) des Anlageinstituts / Unternehmens 2012AnlN033NET 2012AnlN033NET

13 1 2 Name 2012 Anlage Kind Für jedes Kind bitte eine eigene Anlage Kind abgeben Steuernummer Angaben zum Kind 4 Identifikationsnummer 01 5 Geburtsdatum verheiratet seit dem lfd. Nr. der Anlage ggf. abweichender Familienname Anspruch auf Kindergeld oder vergleichbare Leistungen für JJJJ JJJJ 15 7 Anschrift (bei Wohnort im Ausland bitte auch den Staat angeben) (Kz14) Wohnort im Inland Kindschaftsverhältnis zur 1 = leibliches Kind / 2 = Pflegekind 3 = Enkelkind / 02 Adoptivkind Stiefkind 03 Kindschaftsverhältnis zu weiteren Personen Name letztbekannte Anschrift und Geburtsdatum dieser Person Art des Kindschaftsverhältnisses Wohnort im Ausland Kindschaftsverhältnis zur 1 = leibliches Kind / Adoptivkind = Pflegekind 3 = Enkelkind / Stiefkind 11 Der andere Elternteil lebte im Ausland Das Kindschaftsverhältnis zum anderen Elternteil ist durch dessen Tod erloschen am 06 JJJJ Berücksichtigung eines volljährigen Kindes 1. Ausbildungsabschnitt Das Kind befand sich 13 in Schul- Hochschuloder Berufsausbildung JJ JJ Bezeichnung der 14 Schul- Hochschuloder Berufsausbildung Das Kind konnte eine Berufsausbildung mangels Ausbildungsplatzes nicht beginnen oder fortsetzen Das Kind hat ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr (Jugendfreiwilligendienstegesetz) einen europäischen / entwicklungspolitischen Freiwilligendienst einen Freiwilligendienst aller Generationen ( 2 Abs. 1a SGB VII) einen Internationalen Jugendfreiwilligendienst Bundesfreiwilligendienst oder einen Anderen Dienst im Ausland ( 5 Bundesfreiwilligendienstgesetz) geleistet JJ 15 JJ 2. Ausbildungsabschnitt JJ JJ 16 JJ JJ 17 Das Kind hat den freiwilligen Wehrdienst als Probezeit geleistet JJ JJ Das Kind befand sich in einer Übergangszeit von höchstens vier Monaten 18 (z. B. zwischen zwei Ausbildungsabschnitten) JJ JJ Das Kind war ohne Beschäftigung und bei einer Agentur für Arbeit als arbeitsuchend gemeldet 19 JJ JJ Das Kind war wegen einer vor Vollendung des 25. Lebensjahres eingetretenen 20 Behinderung außerstande sich selbst finanziell zu unterhalten(bitte Anleitung beachten.) JJ JJ Das Kind hat gesetzlichen Grundwehr- / Zivildienst oder einen davon befreienden Dienst geleistet JJ JJ Angaben zur Erwerbstätigkeit eines volljährigen Kindes Das Kind hat bereits eine erstmalige Berufsausbildung oder ein Erststudium abgeschlossen Falls Zeile 22 mit Ja beantwortet wurde: Das Kind hat eine weitere Berufsausbildung oder ein weiteres Studium aufgenommen und / oder es liegen Eintragungen in den Zeilen vor Falls Zeile 23 mit Ja beantwortet wurde: Das Kind übte eine Erwerbstätigkeit (kein Ausbildungsdienstverhältnis) aus Falls Zeile 24 mit Ja beantwortet wurde: Das Kind übte eine / mehrere geringfügige Beschäftigung(en) im Sinne der 8 8a SGB IV (sog. Minijob) aus Das Kind übte andere Erwerbstätigkeiten aus (bei mehreren Erwerbstätigkeiten bitte Angaben auf besonderem Blatt) Beschäftigungszeitraum Erwerbszeitraum 27 Insgesamt (vereinbarte) regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit der Tätigkeiten lt. den Zeilen 25 und 26 Stunden 2012AnlKind021NET Okt AnlKind021NET _12

14 Steuernummer lfd. Nr. der Anlage Kranken- und Pflegeversicherung Füllen Sie die Zeilen nur aus wenn der Datenübermittlung nicht widersprochen wurde. - Von mir / uns getragene Beiträge zu Krankenversicherungen (einschließlich Zusatzbeiträge) des Kindes (nur Basisabsicherung keine Wahlleistungen) (Nicht in der Anlage Vorsorgeaufwand enthalten) Aufwendungen von mir / uns als Versicherungsnehmer geschuldet Aufwendungen Kind als Versicherungsnehmer geschuldet In Zeile 31 enthaltene Beiträge aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Von mir / uns getragene Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung und / oder 33 zur privaten Pflege-Pflichtversicherung Von den Versicherungen lt. den Zeilen erstattete Beträge In Zeile 34 enthaltene Beiträge aus denen sich ein Anspruch auf Krankengeld ergibt Zuschuss von dritter Seite zu den Beiträgen lt. den Zeilen (z. B. nach 13a BAföG) 75 Von mir / uns getragene Beiträge zu Kranken- und Pflegeversicherungen des 37 Kindes (ohne Basisabsicherung z. B. für Wahlleistungen Zusatzversicherung) 69 Nur bei getrennt veranlagten Eltern: Die Kind als Versicherungsnehmer geschuldeten und von mir oder dem anderen Elternteil getragenen 38 eigenen Beiträge des Kindes zu Krankenversicherungen (nur Basisabsicherung keine Wahlleistungen) und zur gesetzlichen Pflegeversicherung sind aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt 64 % Übertragung des Kinderfreibetrags / des Freibetrags für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf Ich beantrage den vollen Kinderfreibetrag und den vollen Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf weil der andere Elternteil 39 seiner Unterhaltsverpflichtung nicht zu mindestens 75% nachkommt oder mangels Leistungsfähigkeit nicht unterhaltspflichtig ist 36 Falls die Frage in Zeile 39 mit Ja beantwortet wurde: Es wurden Unterhaltsleistungen nach dem Unterhaltsvorschussgesetz gezahlt für den Zeitraum Ich beantrage den vollen Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf weil das minderjährige Kind bei 41 dem anderen Elternteil nicht gemeldet war und der Übertragung nicht widersprochen wurde Der Übertragung des Kinderfreibetrags und des Freibetrags für den Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf auf den Stief- / Großelternteil wurde lt. Anlage K zugestimmt. 40 Nur beim Stief- / Großelternteil: Der Kinderfreibetrag und der Freibetrag für den Betreuungs- und Erziehungsoder Ausbildungsbedarf sind lt. Anlage K zu übertragen. 41 Nur beim Stief- / Großelternteil: Ich / wir beantrage(n) die Übertragung des Zeitraum der Haushaltszugehörigkeit / Kinderfreibetrags und des Freibetrags für den Betreuungs- und Erziehungs- Unterhaltsverpflichtung oder Ausbildungsbedarf weil ich / wir das Kind in meinem / 44 unserem Haushalt aufgenommen habe(n) oder ich / wir gegenüber dem Kind unterhaltspflichtig bin / sind Entlastungsbetrag für Alleinerziehende 45 Das Kind war mit mir in der gemeinsamen Wohnung gemeldet Für das Kind wurde mir Kindergeld ausgezahlt 44 Außer mir war(en) in der gemeinsamen Wohnung 47 eine / mehrere volljährige Person(en) gemeldet für die keine Anlage(n) Kind beigefügt ist / sind 46 Falls ja 47 Es bestand eine Haushaltsgemeinschaft mit mindestens einer weiteren volljährigen Person für die keine Anlage(n) Kind beigefügt ist / sind Falls ja Name (weitere Personen bitte auf besonderem Blatt angeben) Verwandtschaftsverhältnis Beschäftigung / Tätigkeit Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs bei Berufsausbildung eines volljährigen Kindes (Kz 27) Das Kind war auswärtig untergebracht 51 Anschrift Nur bei geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Eltern oder bei Eltern eines nichtehelichen Kindes: Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist der Freibetrag zur Abgeltung eines Sonderbedarfs bei Berufsausbildung in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % 2012AnlKind022NET 2012AnlKind022NET

15 61 Steuernummer lfd. Nr. der Anlage Schulgeld an eine Privatschule (Bezeichnung der Schule) Gesamtaufwendungen der Eltern Nur bei nicht zusammen veranlagten Eltern: 62 Das von mir übernommene Schulgeld beträgt 56 Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist für das Kind der Höchstbetrag für das Schulgeld 63 in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt 57 % Übertragung des Behinderten- oder Hinterbliebenen-Pauschbetrags 64 Das Kind ist X (Kz 26) hinterblieben X behindert X Ausweis / Rentenbescheid / Bescheinigung ausgestellt 65 am JJ gültig von MM J J (Kz 55) blind / ständig hilflos geh- und X stehbehindert MM J J unbefristet gültig X Grad der Behinderung 25 Nachweis X ist beigefügt. Nur bei geschiedenen oder dauernd getrennt lebenden Eltern oder bei Eltern eines nichtehelichen Kindes: X hat bereits vorgelegen. Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag sind die für das Kind zu gewährenden Pauschbeträge für Behinderte / 66 Hinterbliebene in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende 28 % Anteil beträgt 67 Kinderbetreuungskosten Art der Dienstleistung Name und Anschrift des Dienstleisters Gesamtaufwendungen der Eltern Steuerfreier Ersatz (z. B. Arbeitgeber) Erstattungen 69 Nur bei nicht zusammen veranlagten Eltern: Ich habe Kinderbetreuungskosten in folgender Höhe getragen Aufwendungen Es bestand ein gemeinsamer Haushalt der Elternteile 70 Das Kind gehörte zu unserem Haushalt Es bestand kein gemeinsamer 71 Haushalt der Elternteile Das Kind gehörte zu meinem Haushalt Das Kind gehörte zum Haushalt des anderen Elternteils Nur bei nicht zusammen veranlagten Elter n: Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag ist für das Kind der Höchstbetrag für die Kinderbetreuung in einem anderen Verhältnis als je zur Hälfte aufzuteilen. Der bei mir zu berücksichtigende Anteil beträgt % Nur bei getrennter Veranlagung von Ehegatten die beide Eltern des Kindes sind: Laut beigefügtem gemeinsamen Antrag soll der Abzug der Gesamtaufwendungen der Kinderbetreuungskosten 74 im Verhältnis je zur Hälfte berücksichtigt werden. 2012AnlKind023NET 2012AnlKind023NET