Vom Befund zur Diagnose

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1 2.0 - Digitalisierung? Vom Befund zur Diagnose Uwe Pleyer uwe.pleyer@charite.de Diagnose und Therapie der 20/25? Diagnose und Therapie der 20/25? Frau Schultheiß (47 Jahre, "gesund") Beidseits Flocken Lichtempfindlichkeit Sehprobleme Wünscht: Kontrolle Eye Scanner Elektronische Gesundheitskarte Biometrische Daten, ABO/Genotyp, med. Vorgeschichte Röntgen, MRT Befunde Diagnose und Therapie der 20/25? Diagnose und Therapie der 20/25? Datenausdruck HLA-A29+ (A 29.02) Verdachtsdiagnose (95%) Birdshot Retinopathie CD4+CD25+foxp3+cells reduziert (0.3%) Relatives Risiko für Makulaödem: 20x Konsultation bei Ophthalmologen geraten ERG, ICG Angiografie Termine vereinbart Behandlungsplan Birdshot Retinopathie 1

2 Diagnose und Therapie der 20/25? Diagnose und Therapie der 20/25? Herausforderungen Herausforderungen Spezifische(re) Diagnose Staging der Erkrankung Immunstatus/-genetik "Biomarker Angepasste Therapie (Pharmakogenetik) Individuelle Prognose Spezifische(re) Diagnose Staging der Erkrankung Immunstatus/-genetik "Biomarker Angepasste Therapie (Pharmakogenetik) Individuelle Prognose Birdshot Retinopathie Pohlmann D et al. Multimodal Imaging in Birdshot Retinochoroiditis. Ocul Immunol Inflamm. 25: (2017) Hypothetisch - deduktives Vorgehen UVEITIS KEINE Schrotschuss DIAGNOSTIK Epidemiologische Daten ANAMNESE Ophthalmologische LEITBEFUNDE GEZIELTE ZUSATZUNTERSUCHUNGEN Bildgebung Interdisziplinäre Untersuchungen Laborbefunde DIAGNOSE Therapie/Nachbeobachtung Intraokulare Entzündung? 2

3 Intraokulare Infektion Zielgerichtete Abklärung Differential Diagnosen anterior intermediär APMPPE ARN Amöbiasis Borreliosis Behcets Disease Brucellose Birdshot Retinopathy Endogenous Endophthalmitis Echinococcosis Candidiasis Colitis ulcerosa -Fuchs sche Heterochromic Cyclitis Frosted Branch Angiitis Gonorrhö Giardiasis HLA B27+ anterior Herpes simplex Histoplasmosis Kryptococcosis Lepra Leptospirosis Lymphoma Wegener Gr. Morbus Bechterew Morbus Reiter Morbus Whipple Morbus Eales Kawasaki Morbus Crohn Onchocerccosis Psoriasis Posner Schlossman Syndrome relapsing Polychondritis Serpingeous Chorioiditis Sympathetic Ophthalmia Toxoplasmose Retinochorioiditis Tuberkulose - Takayasu Arteritis Toxocara Vogt Koyanagi Harada Syndrome Varicella Zoster - Zystizercosis Vorderkammer posterior Aderhaut/ Retina * SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005 Glaskörper Pan Akute anteriore (AAU): Leitbefunde Leitbefund: Granulomatöse Bindehautgranulome Busakka Koeppe Knötchen Granulomatöse Herpes simplex V. (HSV, VZV) Lues, TB, Toxoplasmose VKH Syndrom, Sypm. Ophthalmie Nichtgranulomatöse HLA-B27 assoziiert Juvenile idiopathische Arthritis M. Behcet Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) Thurau S, Pleyer U. Ophthalmologe. 113: (2016) Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) Leitbefund: Granulomatöse Leitbefund: Irisatrophie ca. 80% ca % ca. 30% ca. 10% : im 1. Jahr bei Systemerkrankung der Sarkoidosepatienten: Augenbeteiligung Erstmanifestation einer Sarkoidose am Auge Ein Auge erblindet!(?) Diffus Fuchs Herpes Simplex Virus Sektorförmig Varicella Zoster Virus Altersgipfel Jahre und Jahre Diagnostik Histologie; Interleukin-2 Rezeptor; CT/Rö. Thorax Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) Gundlach E, Temmesfeld-Wollbrück B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114: (2017) Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) 3

4 Leitbefund: Irisatrophie Fuchs Leitbefund: Irisatrophie Fuchs Oft verkannt! (Latenz: -20 Jahre) Endothelpräzipitate ( %) fein, disseminiert (kleiner als bei granulomatöser Iritis) über gesamtes HH-Endothel verteilt Milder Vorderkammer-Reizzustand Keine Synechien! Glaskörpertrübungen (>70%) Bilateral ca. 10% Quentin CD et al. Am J Ophthalmol. 138:46-54 (2004) Daas L, Seitz B, Pleyer U. Ophthalmologe. 114: (2017) Irisatrophie, Heterochromie (35%) Amslerzeichen (Blutung) Prominente Gefäße (keine Neovaskularisation) Feinfleckige Pigmentatrophie (Kirchenfensterphänomen) Katarakt Sekundärglaukom CAVE: Unilaterale Intermediäre DX: intraokular - Rubella Antikörper AAU: Leitbefund - Druckanstieg Leitbefund: Druckanstieg Posner-Schlossman-Syndrom Klinik Granulomatös Fuchs HSV, VZV, CMV? Lues, TB, Toxoplasmose Posner Schlossman Syndrom Asymptomatisch Rezidivierende Trabekulitis Geringe Reizung in der VK Einzelne speckige Beschläge Anfallsweise IOD >50mmHg Pleyer U, Chee SP. Current aspects on the management of viral uveitis in immunocompetent individuals. Clin Ophthalmol Jun 5;9: (2015) Posner-Schlossman-Syndrom Posner-Schlossman-Syndrom Immunmediatoren Diagnostik: intraokular überwiegend CMV Nachweis Therapie: Ganciclovir (systemisch, topisch?) > 3 Monate? Pohlmann D, Pleyer U. Br. J Ophthalmol. In revision (2018) 4

5 S. Thurau Infiltration der Iris mit GFP + Zellen S. Thurau AAU: Leitbefund - Fibrinexsudation Leitbefund: Fibrinexsudation 30-80%: Assoziiert mit Spondylarthropathie! Granulomatöse HSV, ZVZ Lues, TB, Toxoplasmose VKH Syndrom Nichtgranulomatöse HLA-B27 assoziiert Juvenile idiopathische Arthritis M. Behcet Systemischer Lupus erythem., Kawasaki Syndrom Fibrinexsudation + Rückenschmerz HLA-B27 Systemerkrankung Internist Augenarzt Typisches klinisches Bild Akute anteriore unilateral ( flip-flop ) rezidivierend schwere Attacken HLA-B27 assoziierte Systemerkrankung Axiale Spondyloarthropathie (AS) Reaktive Spondyloarthropathie (RA; Reiter-Syndrom) Häufigkeit von HLA-B27 (%) häufigkeit bei Patienten mit Systemerkrankung (%) Psoriasis-Arthritis Enteropathische Arthritis (M. Crohn, Colitis ulcerosa) Systemerkrankungshäufigkeit bei Patienten mit AAU (%) bei HLA-B27 + AAU 8-21 bei HLA-B27 + AAU 3-4 bei HLA-B27 + AAU 1-7 bei HLA-B27 + AAU Undifferenzierte Spondylarthropathie bei HLA-B27 + AAU Chang JH et al., Survey Ophthalmol 2005 Rezidivierende, akute Iritis (HLA-B27 + ) Rezidivierende akute anteriore Intravital-Mikroskopie von fluoreszierenden T-Zellen 5 Prodromalstadium Tage später Klinische 1 1 Patient: Prodromi Organgefühl, Schmerz, Blendung, Nebel Arzt: Befund Visus: gut Vorderkammer: sauber Befund Visus: schlecht Vorderkammer: Fibrin, Zellen Iritis Zeit (h) nach T-Zell-Injektion Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) 5

6 Leitbefunde: Hypopion Leitbefunde: Hypopion Modifiziert. nach Zaidi AA et al., Hypopyon in Patients with Ophthalmology 2010;117: Diagnostik: Leitlinie 14 (BVA)* Kammerwasser Analyse: (n = 2224) Spätestens ab dem zweiten Schub (bei Kindern und Jugendlichen sofort) ist eine ätiologische Abklärung erforderlich: Bildgebende Verfahren, Laboruntersuchungen Röntgen-Thorax (besser CT!) (bei V.a. Tuberkulose oder Sarkoidose) Röntgen/MTR: Iliosakralgelenke (bei Verdacht auf ankylosierende Spondylitis) Differentialblutbild CRP oder Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit Kreatinin, Elektrolyte, ASAT, ALAT, Urinstatus HLA-B27 Interleukin-2R; oder ACE (Angiotensin-Converting-Enzym) (bei V.a. Sarkoidose) ANA (antinukleäre Antikörper) - immer bei Kindern Lues-Serologie (TPHA, TPPA), ggf. VDRL Tuberkulose-Tests (EliSpotT/Quantiferon) bei klin. Hinweis (Erythem) Borreliose-Serologie (IgG, IgM, und Western Blot) Ggf. Kammerwasserpunktion hinsichtlich Röteln (z.b. bei V.a. Fuchs ) oder HSV, VZV, CMV (z.b: bei gleichzeitiger okulärer Hypertension) ROT - Minimaldiagnostik * Leitlinie Nr. 14 anterior (1) Zielgerichtete Abklärung Intermediäre Mögliche assoziierte Erkrankungen anterior intermedia Vorderkammer Glaskörper Multiple Sklerose Periphlebitis posterior Aderhaut/ Retina * SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005 Pan Tuberkulose Syphilis, Borreliose Snow balls 6

7 Intermediäre CAVE: TNF-alpha Therapie bei MS Weiterführendee Diagnostik Schädel-MRT V.a. Multiple Sklerose V.a. intraokulares Lymphom (Masquerade-Syndrom) Materialgewinnung Kammerwasser: IL-10/IL-6 diagnostische ppv Retina-Biopsie; HLA-DR15 Sämtliche TNF-α gerichtete Therapieansätze bei MS problematisch! The Lenercept Multiple Sclerosis Study Group MS/MRI Analysis Group Neurology 1999 Zielgerichtete Abklärung : Diagnostik Leitbefunde anterior Vorderkammer posterior Aderhaut/ Retina intermediär Glaskörper Pan Retinitis/Choroiditis/RPE Vaskulitis Glaskörper infiltrat Ödembildung (Makula, Papille, Retina) * SUN = Standardization of uveitis nomenclature; Jabs et al., 2005 posterior: DD posterior: DD Fokale Retinitis Toxoplasmose (-kara) Onchozerkose Zysterzerkose Akute Retina Nekrose Fokale Choroiditis Tuberkulose Lues Nocardiose Fokale Retinitis Toxoplasmose (-kara) Onchozerkose Zysterzerkose Akute Retina Nekrose Fokale Choroiditis Tuberkulose Lues Nocardiose Multifokale Retinitis Akute Retina Nekrose CMV Retinitis Candidiasis Meningokokken Fokale Choroiditis Sympathische Ophthalmie, VKH Birdshot Choroiditis PIC, MEWDS, APMPPE Lues Multifokale Retinitis Akute Retina Nekrose CMV Retinitis Candidiasis Meningokokken Fokale Choroiditis Sympathische Ophthalmie, VKH Birdshot Choroiditis PIC, MEWDS, APMPPE Lues 7

8 posterior Leitbefund: Granulom : Diagnostik Leitbefund: Choroiditis 32-jähr. Patient; akute Visusminderung LA: NEBEL ; gesund DX: VDRL/FTA ++ Granulomatöse Fuchs HSV, VZV, CMV (ARN) Toxoplasmose, Lues, TBC, VKH Syndrom vor - nach Penicillin G Tx Thurau S, Wildner G. Choroiditis. Ophthalmologe Jan;107(1):79-93 : Diagnostik posterior Leitbefunde bei: T-T-T Leitbefunde Granulomatöse T oxoplasma gondii Retinitis/Choroiditis/RPE Vaskulitis Glaskörper infiltrat Ödembildung (Makula, Papille, Retina) T reponema pallidum T uberkulose posterior Leitbefund: Vaskulitis : Diagnostik Morbus A.- Behcet - Klinik CAVE: Langzeitprognose 90 bis 100% orale Aphthen (genitale 60 80%) 41 bis 94% Hautläsionen Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) Oligoarthritis, asymmetrisch, meist untere Extremität Ähnlichkeit mit Spondyloarthritis 47 bis 69% Sacroiliitis 7% 8

9 : Diagnostik (LL 24b) : Therapie Klinische Diagnose Okulare Toxoplasmose Sarkoidose Behcet Borreliose Syphilis Akute Retina Nekrose (ARN) Birdshot Chorioretinopathie Allgemeine Laborparameter (auch vor immunsupp. Therapie) MINIMAL DIAGNOSTIK Klinische Diagnose, Intraokular: PCR, Antikörper, Serologie (ACE) IL-2R, Rö-Thorax (CT), Biopsie! Dermatolog. Konsil; (Pathergie Test), MRT/(neurol. Symptome), (HLA-B51) Klinik! (Erythem) Serologie, W.-Blot VDRL, FTA-ABS, Neurologe VZV, HSV, CMV intraokular! HLA-A29, (ERG Verlauf) DD Blutbild, CRP, Kreatinin, ANA, ANCA, pädiatr./intern. Vorstellung Nichtinfektiöse : Therapie Systemische (lokale) Steroide nbdmars (Non-biological disease modifying anti-rheumatic drugs) bdmars (Biologika) Leitlinie (LL 24b-2018) Aus: Entzündliche Augenerkrankungen. Pleyer U Edt., Springer (2014) Empfehlungen (Leitlinie 24b) DOG/BVA (2017) : Therapie-Dexamethason Resumee Intravitreales Dexamethason ist für die Behandlung - post. als repetitive Therapie erfolgsversprechend - bei beherrschbaren Komplikationen Indikation insbesondere bei einseitiger Krankheitsaktivität Idiopathischer, Sarkoidose Geringer Effekt bei White dot Syndromen Makulaödem systemische Therapie: + Cyclosporin A Pohlmann D, Vom Brocke GA, Winterhalter S, Steurer T, Thees S, Pleyer U. Ophthalmology pii: (2018) Pseudophakie Niedrige Steroid-Response Pohlmann D et al., Ophthalmology in press (2018) Indikation: Immunsuppression Anti-TNF Therapie und Entzündung + Visusbedrohung Visus 0,6 CMÖ Retinale Nekrose, Gefäßokklusion (M. Behçet, Vaskulitis) Chorioretinitis (Serpiginöse, Birdshot, SO, MCP, VKH) Panuveitis + Versagen / Nebenwirkungen von Steroiden = Indikation zur Immunsuppression EMA/FDA Zulassung seit Adalimumab Humira ist indiziert zur Behandlung der nicht infektiösen intermedia, posterior und Panuveitis bei erwachsenen Patienten, die nur unzureichend auf Kortikosteroide angesprochen haben, eine Kortikosteroid sparende Behandlung benötigen oder für die eine Behandlung mit Kortikosteroiden nicht geeignet ist. 9

10 Vorbereitung einer Biologika-Therapie: Kontraindikationen und Risiken Hinweise zur Behandlung mit anti-tnf Therapeutika Prüfung der Indikation, Abwägung von Nutzen und Risiko Ausschluss von wichtigen Begleiterkrankungen Ausführliche Patienteninformation und -aufklärung Optimale Begleitmedikation, überprüfen des Impfstatus : Diagnostik Zusammenfassung DD: Infektiös - Nichtinfektiös! Zunehmend: invasive Diagnostik! Spezifische(re) Diagnosen Staging (Immuno) Genetik 10

11 : Diagnostik Terminvorschau Zusammenfassung BIS 2006 Nur gezielte Diagnostik, sinnvoll, (Kosten-) effektiv Fokussuche obsolet Systemerkrankungen Leitlinienkonform abklären (DOG, DGRh, GKJR, Innere Med. u.a.) 2. Juni 2018 : Workshop 10. Nov