PsA. ReA. Spondylarthropathien. SpAs. Epidemiologie der SpAs. Seronegative Spondylarthritiden (SpAs) - welche Erkrankungen sind gemeint? uspa.

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1 Spondylarthropathien J. Hermann Klinische Abteilung für Rheumatologie Medizinische Universitätsklinik Graz Leiter: Univ. Prof. Dr. W. Graninger Seronegative Spondylarthritiden (SpAs) - welche Erkrankungen sind gemeint? AS ReA SpAs PsA uspa ESpA Epidemiologie der SpAs Prävalenz:,5-1,9% Ankylosierende Spondylitis: 45% Undifferenzierte SpA: 35% Psoriasis-Arthritis: 15% Reaktive Arthritis: 5% Haibel et al. Z Rheumatol 22; 61:3 Braun et al. Arthritis Rheum 1998; 41:58 1

2 Ätiologie der SpAs genetische Faktoren Infektion SpA Geschlecht Pathophysiologie der SpAs Enthesitis mit sekundärer Ossifikation Ostitis mit Pannusbildung sowie ossäer und chondraler Destruktion Expression von TNFα Braun et al. Arthritis Rheum 1995; 38: Klinik der Spondylitis ankylosans - der entzündliche Kreuzschmerz Beginn vor dem 4. Lj. Schleichender Beginn Dauer > 3 Mo. Morgensteifigkeit > 3 min Besserung auf Bewegung 2

3 Zur Anzeige wird der QuickTime Dekompressor Foto - JPEG Klinische Hinweise auf eine Psoriasisarthritis (PsA) Spezielle Verlaufsformen der PsA Arthritis mutilans Einseitige Sakroileitis Wann denkt man an eine reaktive Arthritis? Asymmetrische Oligoarthritis der unteren Extremitäten und/oder Daktylitis + Urogenitale oder enterale Infektion innerhalb der letzten 4 Wochen 3

4 Klinik der ReA Artikulär: Oligo(Mono)- arthritis Wurstfinger/zehe Enthesiopathie: Achillessehne Tuberositas tibiae Spondylarthropathie: (Einseitige) Sakroiliitis Spondylitis Modifizierte New York- Kriterien: Diagnose der AS Tief sitzender Kreuzschmerz > 3 Mo. Bew. LWS in 2 Ebenen Verminderte Thoraxbeweglichkeit Sakroiliitis unilateral III-IV od. bilateral II van der Linden et al. Arthritis Rheum 1984; 27:361 Diagnose sichernde Hinweise auf eine PsA Röntgen: Nebeneinander von Erosionen + Protuberanzen Erosionen ohne gelenksnahe Osteopenie 4

5 Diagnose sichernde Hinweise auf eine PsA MRT: Ostitis/Enthesitis periartikuläre Entzündung Diagnostisches Vorgehen bei ReA Mono-/Oligoarthritis, Daktylitis, Sakroiliitis, Spondylitis: Anamnese: Urethritis, Ausfluss Anamnese: Diarrhoe Anamnese: leer Urethralabstrich - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoe - Ureaplasma uralyticum Stuhlkultur Serologie: - Yersinia - Salmonella Serologie: - Salmonellen - Yersinien PCR: Chlamydia HLA-B27 Prognose der AS Risiko der Invalitätspension: 3-fach erhöht (Boonen et al. Ann Rheum Dis 21; 6:133) Radiologische Progression: 36%/1Jahre (Brophy et al. J Rheumatol 22;29:1236) Jährliche direkte Kosten : 28 (Boonen et al Ann Rheum Dis 23; 62:732) 5

6 Bisherige Therapie der AS: Gymnastik und NSAR Nachtschmerz (-3) 2 1,5 1,5 Diclofenac Indomethacin Baseline Wo Plac Wo. Plac Wo. 6 Keto Wo. Keto Wo. 6 Cele Wo. Cele Wo. 6 Nachtschmerz MSK CRP Khan et al. J Rheumatol 1987; 14: Dougados et al. Arthritis Rheum 21; 44(1):18-85 Bisherige immunmodulatorische Therapie der AS - keine Erfolgsgeschichte! 1 SASP 3 MTX 3% Besserung Placebo SASP * 2 1 Wo. Wo. 24 WS Periphere Gelenke Clegg et al. Arthritis Rheum 1999; 42:2325 BASDAI BASMI CRP Roychowdhury et al. Rheumatology 22; 41:133 TNF-Blocker Adalimumab stnfr II (p75) chimäres IgG 1 IgG 1 IgG 1 -Fc Maus Mensch 6

7 Pharmakologische Daten zu den TNF-Blockern Adalimumab Produziert in CHO- Zellen Physiologischer Inhibitor von TNFα Produziert in E. coli Fermentern Physiologisch nicht vorkommend Produziert in muriner transfizierte Zelllinie Physiologisch nicht vorkommend Applikation: s.c. Applikation: s.c. Applikation: i.v. HWZ: 4,2±1,2 Tage HWZ 1-13 Tage HWZ: 8-9,5 Tage Sicherheit der TNF-Blocker Adalimumab Schwere Infektionen (/Pat/J),4,4 (,2),4 (,4) Tbc 9/95 17/78 172/23 Lymphome (SIR) 3,8 3,2 2,6 Injektionsreaktionen 34%,3 (,1)% Infusionsreaktionen 5% Bindungsverhalten der Antikörper und von Mφ Mφ TNFα LTα Antikörper 7

8 BASDAI : Entzündung Beweglichkeit 7 AS-Patienten (5 mg/kg) Wo.,2,6 vs. Placebo Woche Woche 12 Placebo CRP (mg/l) BASMI: : 3,8 2,9; Placebo: 3,6 3,6 Braun et al. Lancet 22; 359:1187 Placebo Beeinflussung der akuten Uveitis durch TNF-Blocker 4 3 Flare Tage Y. El-Shabrawi, J. Hermann. Ophthalmology 22; 19:2342 Indikation für die Therapie mit TNF-Inhibitoren bei AS (ÖGRR): 1. Gesicherte Diagnose einer AS (CAVE HLA-B27!) 2. Schmerzen trotz Gabe von NSAR u. Analgetika in ausreichender Dosis 3. BASDAI 4 4. CRP oder BSG über der Norm Fortführung der Therapie > 12 Wo. wenn: - Besserung des BASDAI > 5% - Deutliche Besserung + Expertenmeinung 8

9 Weitere Therapeutika die bei AS eingesetzt wurden (werden) Pamidronat (BASDAI ; Bew. ; CRP ) Azathioprin (MSK ; Bew. ) Methotrexat (BASDAI ; Bew. ) Thalidomid (BASDAI ; CRP ) 224 Radiumchlorid ( Besserung 53-95%) Anakinra (BASDAI, ); MRI, ) Wie behandeln wir unser Kollektiv der AS? DMARDs SASP Nie NSAR Kein DMARD MTX Adalimumab Bei Bedarf Konstant Medikamentöse Therapie der PsA NSAR hoch dosiert Steroide lokal und (systemisch) DMARDs: Sulfasalazin Methotrexat Leflunomid Cyclosporin A (Haut!),, Adalimumab 9

10 Indikation für eine Immunsuppression bei PsA Therapieresistente progressive Erkrankung Polyartikuläre Verlaufsform Arthritis mutilans in der Therapie der PsA % Patienten 6 Patienten mit PsA (Kh-Dauer 9J) 2x25mg/Wo. vs. Placebo für 12 Wo * Placebo * % Patienten Placebo * ACR2 ACR5 PASI75 Mease et al. Lancet 2; 356:385 Indikation für eine Therapie der PsA mit TNF-Blocker Gesicherte PsA + aktive progressive PsA trotz Gabe eines DMARDS in voller Dosis über einen ausreichend langen Zeitraum 4 geschwollene Gelenke DAS28 3,2 BSG oder CRP erhöht Konsensuspapier Österreichischer Rheumatologen 1

11 Therapie der akuten (nachweisbaren) Chlamydieninfektion Doxycyclin 2 x 1mg/d Ciprofloxacin 2 x 25mg/d: CAVE: Chondrozyten-, Tenozyten-toxisch Azithromycin (1 x 1g) Bei Chlamydien-induzierter ReA: Doxycyclin od. Ciprofloxacin 4-12 Wo. Könnte einen positiven Effekt nach 4-7 Jahren haben Therapie der postenteritischen ReA Therapie der akuten systemischen Infektion (Doxycyclin, Ciprofloxacin) AB-Therapie verhindert nicht die ReA! Kein Effekt der Langzeittherapie! Symptomatische Therapie der akuten ReA NSAR (hoch dosiert!! Diclofenac 2 mg/d) Steroide lokal Kryotherapie Bewegungstherapie 11

12 Therapie der chronischen ReA (> 6 Mo.) Sulfasalazin (2g/d) (Clegg et al. Arthritis Rheum 1996; 39:221) Methotrexat (Lally et al. Semin Arthritis Rheum 1985; 15:139) Azathioprin (Palazzi et al. Expert Opin Pharmacother 24; 5:61) ( (5mg/kg)) (Oili et al. Scand J Rheumatol 23; 32:122) Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 12