Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen

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1 Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Axel Doll Zentrum für Palliativmedizin Uniklinik Köln Seite 1

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4 Nationale Expertenstandards in der Pflege Stand 2017 Seite 4

5 DNQP: Entwicklungsprozess Seite 5

6 Epidemiologie chronischer Schmerzen NORWEGEN 30% POLEN ITALIEN BELGIEN ÖSTERREICH FINNLAND SCHWEDEN NIEDERLANDE DEUTSCHLAND ISRAEL DÄNEMARK 27% 26% 23% 21% 19% 18% 18% 17% 17% 16% Schmerzen: Länger als 6 Monate Mehrmals in der letzten Woche Schmerzintensität 5 auf NRS bis 14 Millionen Erwachsene in Deutschland leiden an andauernden oder wiederkehrenden Schmerzen (Schwarzbuch Schmerz 2013; eigene Berechnung basierend auf Breivik et al. 2006) SCHWEIZ 16% FRANKREICH 15% GROßBRITANNIEN 13% IRLAND 13% SPANIEN 12% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Abb.: Prävalenz chronischer Schmerzen in Europa (Breivik et al. 2006) Seite 6

7 Epidemiologie chronischer Schmerzen Die Hälfte der Teilnehmer mit starken Schmerzen (NRS 8) hat in einer europaweiten Untersuchung länger als 2 Jahre Schmerzen (O Brien & Breivik 2012) Bei jedem fünften Betroffenen in einer europaweiten Untersuchung halten die Schmerzen länger als 20 Jahre an ( Dauer ca. 7 Jahre) (Breivik et al. 2006) Fast ein Drittel Betroffener in Deutschland berichten von unzureichender medikamentöser Schmerzkontrolle (Breivik et al. 2006) Zwei Drittel älterer Schmerzpatienten ( 65 Jahre) hatten die Schmerzen seit Jahren und 40 % immer (Basler 2003) Ältere Patienten ( 65 Jahre) in Deutschland mit chronischem Schmerzsyndrom sind davon durchschnittlich in mehr als vier Körperbereichen betroffen (Basler 2003) Seite 7

8 Schmerztypen bei DAK Versicherten 40,8 % DAK Versicherte bzw. 2,1 Millionen konnten 2006 neun Schmerztypen zugeordnet werden Schmerzen bei multimorbiden pflegebedürftigen Patienten Schmerzen nach traumatischen Frakturen Spezifische Rückenschmerzen Schmerzen bei Bandscheibenerkrankung Neuropathische Schmerzen 1,3% 1,6% 5,2% 6,1% 6,4% Krebs 7,7% Kopfschmerzen 9,6% Arthrose und Arthritis 14,2% Nicht-spezifische Rückenschmerzen 31,9% Abb.: Neun Schmerztypen bei Versicherten der DAK, mehrfache Zuordnung möglich (Freytag 2011) 0% 50% 100% Seite 8

9 Gesundheitsökonomische Folgen 11,7-15,5 Milliarden direkte Gesundheitskosten durch chronische nicht-tumorbedingte Schmerzen (6-8 % der Gesundheitsausgaben) (Vauth & Greiner 2008) Indirekte volkswirtschaftliche Kosten durch Krankheitstage, eingeschränkte Produktivität Betroffener sowie pflegender Angehöriger, Arbeitsverlust und der Frühberentung (Vauth & Greiner 2008; Phillips 2009) Inklusive Arbeitsausfällen und Frühberentung ergeben sich durch chronische nicht-tumorbedingte Schmerzen volkswirtschaftliche Ausgaben von ca. 38 Milliarden Euro (Vauth & Greiner 2008) Arbeitsunfähigkeitstage von 6 bei Kopfschmerzen, 20 bei Rückenschmerzen bis zu 40 bei Bandscheibenschäden mit schwerster Chronifizierung (Freytag 2011; Wolff et al. 2011) Seite 9

10 Folgen chronischer Schmerzen für Betroffene Eingeschränkte Lebensqualität & Aktivität Schlafstörungen Depressive Störungen & Angststörungen Arbeitseinschränkungen, -unfähigkeit und -verlust Erhöhtes Risiko für Selbstmord, -absichten, -gedanken Beeinträchtigung & Belastung von Beziehungen Krankheitsanfälligkeit & schlechterer subjektiver Gesundheitszustand Seite 10

11 Unterschiede akuter/chronischer Schmerz Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Plötzlich Beginn Schleichend wiederkehrend Verletzung (biologisch, chemisch, physikalisch) Gewebeschädigung Auslöser Eigenständige Erkrankung Vom auslösenden Ereignis abgekoppelt Klar bestimmbare Lokalisation Lokalisation Oft multilokulär, wandert Mehrere Organsysteme betroffen Abnehmend durch Ausheilung Verlauf Episodisch, wellenartig, Schutzfunktion Warnung Schonhaltung und Ruhigstellung lindert Schweißproduktion Hypertonie, Tachykardie Stress/Panik Unruhe, Gereiztheit Seite 11 Funktion Bewältigungsstategien Vegetative Reaktion Folgen Keine Funktion mehr Chronische Behinderung Schonhaltung beeinträchtigt Funktionalität Temperaturempfindlichkeit Hypersensibilität Depression, Selbstbezogenheit, Rückzug, Schlafstörung

12 Unterschiede akuter/chronischer Schmerz Akuter Schmerz Ursachenbeseitigung Schmerzfreiheit Schmerzlinderung Schmerzprophylaxe Behandlungsziel Chronischer Schmerz Lebensqualität Funktionalität Schmerzlinderung Neubewertung der Schmerzsituation Selbstmanagement Bewältigung in der Familie Lebensumstellung Kausale Therapie Medikamentöse Therapie bei Bedarf Schonung Therapie Multimodale Therapie Medikamentöse Dauertherapie (nicht nach Bedarf) Psychotherapie Physiotherapie Schulung Seite 12

13 Schmerz als multidimensionales Syndrom (aus Kröner-Herwig et al. 2011, S. 9) Seite 13

14 Standardebenen des Expertenstandards Schmerzmanagement in der Pflege bei akuten Schmerzen Schmerzmanagement in der Pflege bei chronischen Schmerzen Assessment Assessment Medikamentöse Maßnahmen Planung/Koordinierung/ Interprofessionalität Schmerzmittelbedingte Nebenwirkungen Information/Schulung/Beratung Nichtmedikamentöse Maßnahmen Medikamentöse & Nicht- Medikamentöse Maßnahmen inkl. Nebenwirkungen Information/ Schulung Verlaufskontrolle & Wirkungsüberprüfung Seite 14

15 Ziele des Expertenstandards schmerzbedingten Krisen vorbeugen stabile Schmerzsituation akzeptable Schmerzsituation Erhalt oder Erreichung einer bestmöglichen Lebensqualität und Funktionsfähigkeit Schmerzlinderung Patient/Bewohner mit chronischen Schmerzen erhält ein individuell angepasstes Schmerzmanagement Seite 15

16 Deutsches Netzwerk für Prozessebene 1 Assessment P1a Die Pflegefachkraft erhebt zu Beginn des pflegerischen Auftrags mittels eines initialen Assessments, ob der Patient/Bewohner Schmerzen, zu erwartende Schmerzen oder schmerzbedingte Einschränkungen hat und ob vorliegende Schmerzen akut oder chronisch sind. Ist dies nicht der Fall, wird die Einschätzung in versorgungsspezifisch individuell festzulegenden Zeitabständen wiederholt. P1b Die Pflegefachkraft führt bei allen Patienten/Bewohnern mit chronischen Schmerzen ein differenziertes, kriteriengeleitetes Assessment der Schmerzsituation durch und erfasst individuelle Faktoren, die die Schmerzsituation stabilisieren oder destabilisieren können. P1c Die Pflegefachkraft informiert bei instabiler Schmerzsituation den behandelnden Arzt und zieht einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu.

17 Initiales und differenziertes Assessment Initiales Assessment Differenziertes Assessment Schmerz oder schmerzbedingte Probleme vorhanden? Akuter versus chronischer Schmerz? Wann wo wie Wodurch? Schmerzintensität + individuelles Schmerzmaß Schmerzqualität/Schmerzart Verlaufsmuster, Dauer, Rhythmik, Durchbruchschmerz Schmerzlokalisationen, Ausstrahlungsmuster Begleitende Symptome + Funktionseinschränkungen Bedeutung des Schmerzerlebens für den Bewohner Schmerzverstärkende und lindernde Faktoren Evtl. erweitern Erfahrungen mit Therapie Einstellung zu Schmertherapie und Nebenwirkungen Subjektive Ursachenzuschreibung Familiäre und kulturelle Einflussfaktoren Komorbidität: Angst, Depression, Sucht Psychosoziale Belastungen und Familiendynamik Erkrankungstypische Aspekte Seite 17

18 Ziel: Stabilität einer Schmerzsituation Subjektiv akzeptable Lebenssituation trotz Schmerzen, die nicht als veränderungsbedürftig erlebt wird. Zielkriterien der Stabilität werden individuell ausgehandelt Stabilität bezogen auf die Lebenswelt des Betroffenen Ermitteln von Kriterien der Stabilität und potentielle Bedrohungen der Stabilität mit Hilfe von fachlicher Beratung durch Bezugspflegekraft Patient/ Bewohner kennt die mit der Schmerzsituation evtl. verbundenen Auswirkungen Gemeinsame Strategien für die Vermeidung von Krisen und Komplikationen entwickeln Seite 18

19 Instabile nicht akzeptable Schmerzsituation Gesundheitsbezogene oder alltagsbezogene Krisen treten auf oder sind noch nicht wieder durch eine akzeptable Situation abgelöst. Versorgungsbrüche entstehen, die nicht mit Hilfe von Selbstmanagementkompetenz, familialer oder professioneller Unterstützung überbrückt werden können. Komplikationen mit oder durch die Therapie oder Nebenwirkungen auftreten. Durch die Schmerzsituation entsteht eine Einbuße an Lebensqualität, Funktionalität oder sozialer Teilhabe, die nicht mehr dem Willen/mutmaßlichen Willen des Patienten/Bewohners entspricht. Seite 19

20 Schmerz-Assessment 1. initialen Assessments: Schmerzen, zu erwartende Schmerzen schmerzbedingte Einschränkungen akut oder chronisch 2. differenziertes, kriteriengeleitetes Assessment: individuelle stabilisierende Faktoren individuelle destabilisierende Faktoren Fragen Zuhören Erzählen lassen Paraphrasieren Gefühle ansprechen

21 Expertise von pflegerischen Schmerzexperten Umfängliche spezifische Kenntnisse zum chronischen Schmerzgeschehen und verschiedenen Schmerzformen Therapiekonzepte und -formen Med. und nicht-med. Maßnahmen Nebenwirkungsmanagement Psychische und somatische Komorbiditäten Risikofaktoren für Chronifizierung Entwicklung von einrichtungsspezifischen und zielgruppenorientierten Schulungs- und Beratungskonzepten Kompetenz zur Information, Beratung und Anleitung von Patienten/Bewohnern und ihren Angehörigen Seite 21

22 Expertise von pflegerischen Schmerzexperten Wissen und Kompetenz zur Durchführung eines pflegerischen Schmerzkonsils Durchführung und Interpretation des differenzierten multidimensionalen Schmerzassessments Auswahl geeigneter zielgruppenspezifischer Instrumente: Schmerz, Chronifizierung, Lebensqualität, Funktionalität Mitgestaltung, Anwendung u. Anpassung von Behandlungsplänen Seite 22

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24 Kompetenzprofil Schmerzexperte/expertin DBfK-Fachgruppe Pflegeexperten Schmerz Pathophysiologie des Schmerzes; Schmerzarten Schmerzeinschätzung und -dokumentation Medikamentöse Schmerztherapie Nicht-medikamentöse Verfahren Beratung und Schulung Organisationsaufgaben Koordination und Planung Fachkompetenz Methodenkompetenz Sozial/Personalkompetenz

25 Strukturebene 2 Koordination/Planung Die Pflegefachkraft verfügt über Planungs- und Koordinationskompetenzen bezogen auf das pflegerische Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen. S2a S2b Die Einrichtung verfügt über eine interprofessionell gültige Verfahrensregelung zum Schmerzmanagement für Patienten/Bewohner mit chronischem Schmerz. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

26 P2 Prozessebene 2 Koordination/Planung Die Pflegefachkraft beteiligt sich aktiv und gemeinsam mit den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen und dem Patienten/Bewohner unter Berücksichtigung seiner Selbstmanagementkompetenzen an der Entwicklung oder Überprüfung individueller Therapieziele, eines individuellen medikamentösen Behandlungsplans und der Planung nichtmedikamentöser Maßnahmen nach dem individuellen Bedarf des Patienten/Bewohners. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

27 P3a Prozessebene 3 Beratung/Schulung Die Pflegefachkraft informiert, schult und berät den Patienten/Bewohner und ggf. seine Angehörigen in enger Abstimmung mit den an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen versorgungsbereichsspezifisch und auf Basis individuell ausgehandelter Ziele zu seiner Schmerzsituation und trägt zur Stärkung seiner Selbstmanagementkompetenzen bei. P3b Die Pflegefachkraft zieht bei speziellem Beratungsbedarf einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

28 Welche konkreten Inhalte gehören zur Edukation von Schmerzpatienten?

29 Was ist das Ziel der Edukation von Schmerzpatienten?

30 Welche konkreten Inhalte gehören zur Edukation von Schmerzpatienten? Verstehbarkeit Entstehung von Schmerzen Schmerzverständnis Schmerzbehandlung Medikamentenschema : Spiegel+Zeiten, Basis+Bedarf Nebenwirkungsmanagement Schmerztagebuch Selbstmanagement Hilfsangebote nutzen

31 Welche konkreten Inhalte gehören zur Edukation von Schmerzpatienten? Handhabbarkeit Bewegung, Aktivität Entspannung Schlafförderung Stressreduktion Wärme/Kälteanwendung Selbstpflege Eigene Ressourcen/Strategien nutzen Schmerzauslösende Situationen meiden

32 Welche konkreten Inhalte gehören zur Edukation von Schmerzpatienten? Sinnhaftigkeit- Bedeutsamkeit Schmerz im biografischen Kontext verstehen Eigene Kraftquellen erschließen Leben-Sinn reflektieren Rituale/Spiritualität entdecken

33 Strukturebene 3 Beratung/Schulung S3a Die Pflegefachkraft verfügt über notwendige Informations-, Schulungs- und Beratungskompetenzen. S3b Die Einrichtung stellt sicher, dass Information, Schulung und Beratung unter Wahrung personeller Kontinuität umgesetzt werden können und stellt die notwendigen Materialien zur Verfügung. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

34 Notwendige Materialien Broschüren Beratungsleitfaden Schulungskonzept Schmerztagebuch Videos Infoblätter Poster Anschauungsmaterial für Edukation

35 Gesagt ist nicht gehört

36 Wie gestalten Pflegende eine patientenorientierte Edukation? Motivieren Ermutigen Gefühlen Raum geben Einfühlen Zuhören Nachfragen Loben Bestärken Erklären Grenzen setzen Perspektive erweitern

37 Beratungsleitfaden Schmerz

38 Lösungen entwickeln Medikamentöse Maßnahmen Welche Bedenken oder Befürchtungen haben Sie bezüglich der verordneten Schmerztherapie Welche Ängste, Vorbehalte haben Sie gegenüber der Morphintherapie? Wenn die Medikamente den Schmerz lindern würden, was würde sich dann in Ihrem Leben verändern? Darf ich Ihnen den Medikamentenplan erläutern? Sind Sie damit einverstanden, dass ich Ihnen erkläre warum Sie die Medikamente zu festen Zeiten einnehmen sollen? (Medikamentenspiegel, Schmerzprävention)

39 Prozessebene: Medikamentöse & Nicht-Medikamentöse Maßnahmen inkl. Nebenwirkungen P4 Die Pflegefachkraft - koordiniert die Maßnahmen des multiprofessionellen Teams, - stellt die Durchführung der medikamentösen Maßnahmen sicher, - setzt die pflegerischen nicht-medikamentösen Maßnahmen des Behandlungsplans um, - vermeidet schmerzauslösendes Vorgehen bei pflegerischen Interventionen. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

40 Medikamentöse Maßnahmen

41 S3 Leitlinie Palliativmedizin

42 S3 Leitlinie Palliativmedizin

43 Nicht-medikamentöse Maßnahmen

45 Nebenwirkungsmanagement

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47 Chronischer Schmerz in der AAPV

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50 Medikamentöse Therapie

51 Prozessebene 5: Evaluation P5a Die Pflegefachkraft beurteilt anlassbezogen und regelmäßig die Wirksamkeit der pflegerischen Maßnahmen und das Erreichen der individuellen Therapieziele. P5b Die Pflegefachkraft informiert bei instabiler Schmerzsituation den behandelnden Arzt und zieht einen pflegerischen Schmerzexperten hinzu. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)

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53 53 SuperNurse - Die Quiz-App für Pflegekräfte

54 SuperNurse - Die Quiz-App für Pflegekräfte Axel Doll Dipl. Pflegepädagoge Judith Ebel Dipl. Pflegepädagogin Infos unter: Kostenloser Download: 2 von 11 Fachthemen inklusive 54

55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Axel Doll