Sicherheit finden ein Therapieprogramm für traumatisierte Suchtpatient*innen

Transkript

1 Sicherheit finden ein Therapieprogramm für traumatisierte Suchtpatient*innen Dr. Wibke Voigt Fachklinik Kamillushaus Essen XXVII. Niedersächsische Suchtkonferenz, Hannover

2 Behandlungsnetz Kamillushaus Katholische Kliniken Ruhrhalbinsel Konsiliardienst Qualifizierte Entgiftung QE Psychiatrische Institutsambulanz PIA Ambulante Reha Sucht ARS Langzeit- Entwöhnungsbehandlung LZ (Tagesklinik) Ganztägig ambulante Tagesreha GAT 2

3 Therapie ist Hilfe zur Selbsthilfe

4 Die therapeutische Haltung Ich/wir traue(n) Dir zu, dass Du es schaffst! Ich/wir bin/sind überzeugt, dass Du es schaffst! Aber wohin? Zielorientierung ist wichtig von allen KlientIn, Team und TherapeutIn

5 Löwe und Tiger Nicht auffressen lassen, sondern die Energie nutzen

6 Dafür braucht es Wissen und Fähigkeiten, Mut und Vertrauen und Trost auf beiden Seiten Das kann und sollte Therapie bedeuten: es verringert die Ohnmacht und hilft aus der Hilflosigkeit heraus

7 führt zu Selbst- und Arterhaltung

8 Suchtmittel sind Trittbrettfahrer unserer Botenstoffe im Belohnungssystem unseres Gehirns.

9 THC zerstört Selbst- und Arterhaltung

10 Opioide Besetzen die Rezeptoren des Bindungssystems: eine Tablette oder ein Druck... und es fühlt sich (wieder) an wie in Mutters Armen

11 Theorie der Strukturellen Dissoziation nach E.R.S.Nijenhuis, O.Van der Hart, K.Steele 2004 Normale Integrative Entwicklung Überleben der Art Überleben des Individuums Essen Spielen Trinken Bindung Kampf Flucht Unterwerfung Suchen Fortpflanzung Erstarrung Einfrieren Essen Fortpflanzung Suchen Spielen Bindung Trinken Kampf Unterwerfung Flucht Einfrieren

12 Normale Stressreaktion des autonomen Nervensystems Mehrere Neurotransmittersysteme regulieren die zwischen den neuroanatomischen Zentren vermittelte Informationsverarbeitung bei Stress: Noradrenalin bereitet das grundlegende Kampf- Flucht-Verhaltensmuster vor Serotonin moduliert, d.h. hemmt die noradrenerge Reagibilität und das autonome Arousal; es zentriert die Wahrnehmung und scheint wichtig für die Realitätsorientierung und einen situationsadäquaten Einsatz für Reaktionsweisen zu sein Kapfhammer,2001

13 Normale Stressreaktion des autonomen Nervensystems Endogene Opioide hemmen die Schmerzwahrnehmung und reduzieren die v.a. noradrenerg getriggerten Panikeffekte Dopamin steuert die selektive Aufmerksamkeit, markiert angenehme Stimuli: gelernt wird nur, was positive Veränderung bringt Glutamat und GABA regulieren in enger, gegenseitig hemmender Interaktion Prozesse des Bewusstseins und Gedächtnisses, indem sie den Strom des sensorischen Inputs organisieren Kapfhammer, 2001

14 Physiologische Reaktion der HPA-Achse auf Stressoren (Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse) Anstieg von Adrenalin + Noradrenalin, was die HPA-Achse mobilisiert Etwas später Anstieg von Kortisol, um Stressantwort einzudämmen und dann zu beenden: Hemmung der HPA-Kaskade durch negative Feedback-Schleife, vermittelt durch den Hippokampus via Amygdala und Hirnstamm Kapfhammer,2001

15 Das limbische System die Überlebenszentrale Bei (extremem) Stress aktiviert es die HPA (Hypothalamus-Hypophyse-Nebennieren-Achse) und schüttet auf diese Weise Hormone aus, die dem Körper signalisieren, dass er sich auf eine Verteidigungsreaktion vorbereiten muss Der Hypothalamus aktiviert den sympathischen Zweig (SNS) des autonomen Nervensystems (ANS) und versetzt ihn in einen Zustand erhöhter Erregung, die dem Körper Kampf oder Flucht ermöglicht Nach Babette Rothschild

16 Das limbische System die Überlebenszentrale Wenn weder Kampf noch Flucht möglich erscheint, versetzt das limbische System gleichzeitig den parasympathischen Zweig (PNS) des ANS in einen erhöhten Erregungszustand, wodurch jene tonische Immobilität eintritt, die auch Erstarrung genannt wird (Gallup&Maser 1977)

17 Neurotransmitter-Dysfunktionen bei traumatischem Stress sowie posttraumatischen Reaktionen Überschießende Antwort von Adrenalin: autonomes Hyperarousal Abfall von Serotonin: inadäquate Informationsverarbeitung, Trancezustände, Depersonalisation/ Halluzination, Schlafstörung, Depression, Apathie Opioid-System: psychomotorische Erstarrung (freezing), affektive Betäubung (numbing), Depersonalisation, Derealisation, Hemmung von Lern- und Gedächtnisprozessen Kapfhammer,2001, Walsh et al. 2001

18 Autonomes Nervensystem Symphatisch Neurotransmitter: Adrenalin Erregung (Hyper-)Arousal Aggression Kampf Parasymphatisch Neurotransmitter: Acetylcholin Beruhigung Erstarrung Numbing Dissoziation

19 Rektionen von Opfern: Erstarrung oder Angriff? Kinder bis zum 6. Lebensjahr und hilflose Opfer (z.b. bei Folter) reagieren parasympathisch; d.h. sie erstarren Bei älteren Jungen/Männer (Aktivität ist möglich), ist eine sympathische Reaktion wahrscheinlicher, also Kampf oder Flucht Ältere Mädchen/Frauen reagieren eher mit Erstarrung, also parasympathisch

20 Erstarrungsreflex = Tonische Immobilität Symphatikus (Adrenalin) Stark erhöht = Übererregung (Hyperarousal) Parasymphatikus (Acetylcholin) Stark erhöht = Ruhigstellung Psychomotorische Erstarrung (Freezing) Affektive Betäubung (Numbing) Dissoziation Endogene Opioide Erhöht= Schmerzfreiheit (Analgesie) Psychomotorische Erstarrung Affektive Betäubung verschwommenes Bewusstsein

21 Erstarrungsreflex = Auto in Startposition Symphatikus Das Gaspedal ist durchgetreten, der Motor ist auf Hochtouren Parasymphatikus Gleichzeitig steht der Fuß voll auf der Bremse Endogene Opioide Weniger Angst, kaum Schmerzen, damit das Auto losrasen kann, wenn es eine Chance gibt

22 Bi-Phasische Traumareaktion Hyperarousal: zu viel Erregung, um zu lernen Window of Tolerance Optimale Erregungszone Hypoarousal: zu wenig Erregung, um zu lernen Odgen and Minton,2000

23 Das Arousal-Modulationsmodell: Salutogenese A R O U S A L Trauma Hyperarousal Übererregung Hypoarousal Einfrieren/Numbing Optimale Erregungszon e Zeit in Tagen Odgen and Minton,2000

24 Das Fahrrad hat zwei Beifahrer auf der linken Seite und auf der rechten Seite

25 Tangotanzen Funktioniert nur, wenn beide den Rhythmus fühlen und in aufeinander abgestimmte Bewegungen umsetzen - auf gleicher Augenhöhe Es gibt den Macho Und die Macha! Eine(r ) führt und Der/die andere lässt sich führen!

26 Posttraumatische Belastungsstörung (Voigt 2011) Nach einem Ereignis, das meine Seele verletzt hat, gibt es Störungen, die mich belasten. Hyperarousal=Übererregung Hippocampus (biographisches Langzeitgedächtnis) Sicherung fliegt raus, wenn Ablageort für verarbeitete Erinnerungen Thalamus zu viel Angst, Ohnmacht und Hilflosigkeit Aber die Amygdala, der Furchtkern, speichert auch bei Extremstress immer weiter Gefühle z.b. (Todes-) Angst und Körperempfindungen z.b. Schmerzen

27 Normale Erinnerungen Kontrolle vorhanden Anfang und Ende vorhanden Relativ vollständig Zeitliche Einordung möglich Verarbeitete Gefühle Mit Bildern verbunden Mit Sprache verbunden, verbalisierbar

28 Traumatische Erinnerungen Keine Kontrolle; Auslöser: Triger Anfang/Ende fehlen oft, also endlos, ewig Unvollständig, splitterhaft Zeitliche Einordung fehlt, oft nicht möglich Unverarbeitete Gefühle von Todesangst, Hilflosigkeit und Ohnmacht genauso stark Oft ohne Bilder Nicht verbalisierbar: sprachloser Terror

29 Eine traumatische Situation Ist eine neurobiologische Hochstresssituation, in der akut Neurotransmitter wie Adrenalin, Acetylcholin, Glutamat, später Kortisol in hoher Dosis ausgeschüttet werden. Dies kappt die Verbindung zu verschiedenen Kernen im limbischen System, die im Normalfall das Erlebte verarbeiten und ins biographische Langzeitgedächtnis ablegen Anders ausgedrückt:

30 Eine traumatische Situation Kann wie ein Blitzschlag ins Gehirn wirken Dann schützt das Gehirn sich und den Körper, indem es teilweise abschaltet: die Sicherung fliegt raus Diese Reaktion im Gehirn und im Körper schützt wiederum vor den unaushaltbaren Gefühlen und Schmerzen Das ist hilfreich, um die Situation zu überstehen/zu überleben, hat aber Folgen

31 Was passiert im Gehirn, wenn die Seele verwundet wird? Durch die überwältigenden Gefühle kann im Gehirn (limbischen System) das traumatische Ereignis nicht als zusammenhängende Erinnerung ins biographische Langzeitgedächtnis eingespeichert werden, sondern es fliegt im Gehirn herum wie Splitter eines zerbrochenen Spiegels ohne Kontrolle.

32 Sicherheit finden Posttraumatische Belastungsstörung und Substanzmissbrauch Therapiemanual von Najavits 2009 Deutsche Übersetzung von Ingo Schäfer, Hogrefe, Göttingen

33 Setting halboffene Gruppe 1 x wöchentlich 1,5 Stunden bis zu zwölf TeilnehmerInnen

34 Sitzungsinhalte grundsätzlich Keine Traumabearbeitung, sondern Behandlung der Traumafolgen durch Psychoedukation und sichere Copingstrategien Kognitive, verhaltensbezogene und interpersonelle Interventionen Flexibler Einsatz der Sitzungsthemen

35 Ziele und Bereiche Sicherheit als oberste Priorität Integrierte Behandlung von PTBS und Substanzmissbrauch Schwerpunkt auf Idealen und Werten 4 inhaltliche Bereiche: kognitiv, verhaltensbezogen, interpersonell, Case- Management Berücksichtigung von Therapieprozessen

36 Sitzungsstruktur 1. Begrüßung, 2-4 Minuten pro PatientIn 2. Zitat, ca. 10 Minuten 3. Inhalte werden mit den individuellen Erfahrungen der Patienten verknüpft und diskutiert 4. Abschlussrunde mit Vereinbarung für die kommende Woche, 2-4 Minuten pro Pat.

37 Begrüßungsrunde Wie fühle ich mich? Welche Erfolgserlebnisse hatte ich seit der letzten Sitzung? Habe ich meine Vereinbarung eingehalten? Wie sieht meine Zukunftsperspektive aus?

38 Mittelteil Austeilen von Materialien für die Sitzung Verknüpfung der Inhalte mit eigenen Erfahrungen und Diskussion Fokussierung auf sichere Copingstrategien, ggf. Vertiefung im Rahmen von Rollenspielen Herstellen des Bezugs zu Sucht und PTBS

39 Abschlussrunde Was nehme ich aus der Sitzung mit? Welche Vereinbarung (Selbstverpflichtung) treffe ich bis zur nächsten Sitzung? Welche weiteren Unterstützungsangebote nutze ich in der kommenden Woche?

40 Sitzungsthemen Einführung in die Behandlung/Case Management Sicherheit PTBS: Die eigene Stärke zurückgewinnen Distanzierung von emotionalem Schmerz (Erdung) Wenn Substanzen Sie beherrschen Um Hilfe bitten Gut für sich sorgen Mitgefühl Rote und grüne Signale

41 Sitzungsthemen Ehrlichkeit Heilsames Denken Die innere Spaltung überwinden Verbindlichkeit Sich Bedeutungen erschließen Unterstützungsangebote Grenzen in Beziehungen Entdeckungsreise

42 Sitzungsthemen Andere dazu bringen, Ihre Genesung zu unterstützen Umgang mit Auslösern Würdigung der eigenen Zeit Gesunde Beziehungen Sich eine Freude machen Heilung von Wut Das Spiel der Lebensentscheidungen (Rückblick) Abschluss

43 Sitzungsthemen Bitten Sie um Hilfe Gehen Sie Ärger aus dem Weg Seien Sie ehrlich Sorgen Sie gut für Ihren Körper Sehen Sie Ihre Möglichkeiten Setzen Sie Grenzen Geben Sie das Tempo an Vermeiden Sie vermeidbares Leid Hören Sie auf Ihre Bedürfnisse Arbeiten Sie an sich Übernehmen Sie Verantwortung Lernen Sie aus Erfahrung Fällen Sie eine Entscheidung Planen Sie Belohnen Sie sich Rückschläge sind keine Niederlagen Organisieren Sie sich Achten Sie auf Gefahrenhinweise

44 Ich danke Für Ihre Aufmerksamkeit!

45 Die Fachklinik Kamillushaus bietet einen Schutzraum Sowohl nach außen gegenüber Tätern: Schutz vor unerwünschten Anrufen und unerwünschten Besuchen, Kontaktvermittlung und Begleitung bei der Zeugenaussage vor der Opferschutzbeauftragten Als auch innen: wertschätzender, respektvoller und gewaltfreier Umgang miteinander bei gleichzeitiger Verantwortungsübernahme für den Umgang mit der eigenen Symptomatik

46 Voraussetzungen im stationären und ganztägig ambulanten Setting Klares Behandlungskonzept, dass alle MitarbeiterInnen kennen und professionell leben Das gesamte Team ist geübt/beherzigt einen traumasensiblen Umgang Alle MitarbeiterInnen sind geschult im Umgang mit PatientInnen mit einer komplexen posttraumatischen Belastungsstörung und dissoziativen Störungen wenn möglich, auch das Zuweiser- und Behandlungssuchthilfesystem Es gibt regelmäßige Nachschulungen für neue MitarbeiterInnen

47 Die Schulung für das gesamte Team beinhaltet zunächst.. Die Vermittlung der Grundlagen der Psychotraumatologie einschließlich der neurobiologischen Besonderheiten des Traumagedächtnis Die Übungen Innere Helfer und Innerer sicherer Ort als Selbsterfahrung zu zweit Die Vermittlung der Tresorübung

48 Die Schulung für das gesamte Team beinhaltet als nächstes.. Wenn auch Pat. mit dissoziativen Störungen behandelt werden: Die Vermittlung der Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit n. v. d. Hart, Nijenhuis, Steele Das Einüben von Dissoziations-Stopp-Techniken, d.h. Mitarbeiter lernen, eine dissoziierte PatientIn im Notfall zu reorientieren im Hier und Jetzt Die Kenntnis der therapeutischen Arbeit mit Pat. mit dissoziierten inneren Persönlichkeitsanteilen

49 Einzel- und Gruppentherapie Einzeltherapie ist zwingend notwendig!! Die Indikationsgruppen zur Informationsund Skillsvermittlung sind verhaltenstherapeutisch gestaltet Überprüfen, ob Patientin gruppenfähig ist In der Bezugsgruppe wird nicht über traumatische Ereignisse geredet!!

50 Spezifische Indikationsgruppen Bei komplexer PTBS sowie dissoziativen Störungen: (Albtraum-,Flashback-,) Dissoziations-Stopp-Gruppe: Psychoedukation PTBS, Neurobiologie des Traumagedächtnis, Neurophysiologie, Multi- Notfallkoffer, Basics, Stressbewältigung, Umgang mit und Umschreiben von Albträumen (Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit n. Nijenhuis im Einzelgespräch)

51 Spezifische Indikationsgruppen Bei komplexer PTBS sowie dissoziativen Störungen: Sicherheit finden (Seeking safety von Najavits; Übersetzung Ingo Schäfer) Umgang mit innerer Spannung (suchtspezifisch, DBT angelehnt) Training emotionaler Kompetenzen TEK n. Berking

52 Spezifische Indikationsgruppen Bei komplexer PTBS sowie dissoziativen Störungen: Stabilisierungsgruppe: Imaginationsübungen n. Reddemann wie Baumübung, Innerer sicherer Ort, Innerer Garten, Beobachterübung, Inneres Gepäck abladen etc. Kunsttherapie: Inneren sicheren Ort erschaffen mit Ton, Filz oder als Bild malen

53 Spezifische Indikationsgruppen Bei komplexer PTBS sowie dissoziativen Störungen: Konzentrative Bewegungstherapie Körperpsychotherapie (im Einzel) Meditation Achtsamkeitsbasierte Rückfallprophylaxe

54 Das Pflegeteam unterstützt mit: Bezugspflege Aromatherapie Ohrakupunktur Skills wie Ammoniakfläschchen Rotlicht Wannenbäder (wenn vorhanden) Um das Hyperarousal/Craving herunterzuregulieren, Schlafstörungen zu minimieren

55 Das Sportteam unterstützt durch Fitnessgymnastik Walking Gerätetraining, Muskelaufbautraining Mannschaftsspiele Wassergymnastik Yoga, PMR, Autogenes Training (Krankengymnastik, Massagen, Fango)

56 Die Ergotherapie-Team befähigt durch Arbeitstherapeutische Maßnahmen in Hausbüro, im Hausservice, in der Hausrenovierung, im Garten, im Lesecafe, im Freien Kreativraum den Freien Kreativraum, den die Pat. bis 21 Uhr und am Wochenende unter Anleitung/in Kreativkursen nutzen können