Der MDK Berlin-Brandenburg e.v. Entwicklung und Rolle im Gesundheitssystem

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1 Der MDK Berlin-Brandenburg e.v. Entwicklung und Rolle im Gesundheitssystem

2 MDK Berlin-Brandenburg e.v. Übersicht 1. Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis 2. Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg 3. Leistungen MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 2

3 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis MDK-Begutachtung fördert sozialen Frieden Gesellschaftliches Leben GKV/SPV Ernährung Bildung Arbeit Leistungen MDK Beiträge Gerechte Verteilung von Leistungen MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 3

4 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Zahlen Versicherte in der GKV (3/2010): 69, 9 Mio. Anteil der Gesundheitsausgaben am deutschen Bruttosozialprodukt (2008): 10,5 % Gesundheitsausgaben absolut (2008): 263 Mrd. Euro davon Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): 151 Mrd. Euro davon Soziale Pflegeversicherung (SPV): 19 Mrd. Euro Gesundheitsversorgung = Sicherheit = Sozialer Frieden MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 4

5 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Prinzipien der Sozialversicherung GKV ist Solidargemeinschaft mit Eigenverantwortung der Versicherten ( 1 SGB V) Gesundheit der Versicherten erhalten, wiederherstellen und bessern ( 1 SGB V) Hilfe durch Aufklärung, Beratung und Leistungen durch die Krankenkassen ( 1 SGB V) Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein ( 12 SGB V) Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit ( 70 SGB V) MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 5

6 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Magisches Dreieck der GKV (1) Der Verlust gewohnter sozialer Sicherheit wird zur Regel Die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen steigt Die Bedeutung des MDK als stabilisierendes Element für Sozialversicherung/Gesellschaft nimmt zu Qualität 70 SGB V Humanität Wirtschaftlichkeit MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 6

7 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Der MDK im Sozialgesetzbuch SGB V: Aufbau des MDK und Aufgaben für die GKV Neuntes Kapitel ( 275 ff.) SGB XI: Aufgaben für die soziale Pflegeversicherung 18, 40, 112, 114 SGB II: Grundsicherung für Arbeitssuchende AU-Begutachtung nach 56 MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 7

8 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Rolle und Funktion in der GKV Der Medizinische Dienst ist in seiner medizinisch-fachlichen Bewertung unabhängig und frei von Anbieterinteressen. Seine Gutachter sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. ( ) Dies stellt den Medizinischen Dienst aber nicht davon frei, als Teil der GKV deren Gesamtinteresse bei seiner Aufgabenwahrnehmung zu berücksichtigen. Insoweit bedeutet Unabhängigkeit des Medizinischen Dienstes Unabhängigkeit in der medizinisch-fachlichen Bewertung, nicht Unabhängigkeit von der Krankenversicherung. Quelle: Positionspapier zu Rolle und Funktion des Medizinischen Dienstes im Verhältnis zu seinen Trägern vom 26. November 1999 MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 8

9 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Auf einen Blick Sozialmedizinischer und pflegefachlicher Dienstleister der gesetzlichen Krankenund Pflegekassen Beratung und Begutachtung Fachlich unabhängig Kein Eingriff in die ärztliche Behandlung MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 9

10 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Grundfunktionen (1) 1. Sozialmedizinischer Dienstleister zur Unterstützung bei individuellen Leistungsentscheidungen der Kassen (Begutachtung) gutachterlich unabhängig und fachlich fundiert bundesweit einheitliche Maßstäbe 2. Beratung: Mitgestaltung des Gesundheitswesens (Beratung) Vertragsberatung Gesundheitssystemanalysen MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 10

11 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Grundfunktionen (2) 3. Verbraucherschutz: Unterstützung bei Behandlungs- und Pflegefehlern Vermeidung von Über-, Unter- und Fehlversorgung Förderung der Qualität der Versorgung Vermeidung unangemessener Kosten MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 11

12 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Beratung und Begutachtung für die GKV Krankenhausbehandlung Arbeitsunfähigkeit Hilfs- und Heilmittel Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Vermutete Behandlungsfehler Häusliche Krankenpflege Zahnmedizinische Versorgung MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 12

13 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Beratung und Begutachtung für die SPV Feststellung des Vorliegens von und des Grades der Pflegebedürftigkeit Qualitätsprüfung der ambulanten und stationären pflegerischen Versorgung Prüfung der Notwendigkeit von Pflegehilfsmitteln MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 13

14 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Aufgaben Ärztliche Gutachter/innen Breites fachliches Aufgabenspektrum in Fragen ambulanter, stationärer und pflegerischer Versorgung Grundsatzgutachten/ Analysen Vertragsberatung MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 14

15 Rechtsgrundlagen und Selbstverständnis Aufgaben Pflegefachkräfte Einstufung Pflegebedürftigkeit Prüfung Pflegequalität Stellungnahmen zu Pflegehilfsmitteln Vorschläge für Präventions- und Rehamaßnahmen MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 15

16 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Grundinformationen (1) Arbeitsgemeinschaft der in Berlin und Brandenburg vertretenen Krankenkassen/-verbände ( 278 SGB V) Rechtsform: eingetragener Verein Sitz in Potsdam Rechtsaufsicht: Ministerium für Umwelt, Gesundheit und Verbraucherschutz des Landes Brandenburg Dienstleistungen für rund 160 Krankenkassen mit knapp 5 Mio. Versicherten in unserer Region MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 16

17 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg e.v. Personalbestand (06/2010) Ärzte Pflegefachkräfte Assistenzkräfte Sonstige Heilberufe Kodierassistenten Verwaltungsmitarbeiter Insgesamt Zuzüglich externe Gutachter MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 17

18 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Grundinformationen (2) Erstellung von rund fallabschließenden Produkten (2008) Jahresbudget rund 50 Mio. Euro (2010) 13 Standorte in Berlin und Brandenburg Ärzte/Ärztinnen mit Facharztanerkennung: 97 % Ärzte/Ärztinnen mit Zusatzbez. Sozialmedizin: 66 % Mitglied der Vertragsgemeinschaft der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung Förderndes Mitglied des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen (MDS) MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 18

19 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Vision 1. Wir werden von unseren Auftraggebern als führend in Qualität und Effizienz in der Einzelfallbegutachtung wahrgenommen. 2. Als Hauptstadt-MDK entwickeln wir uns zum kompetenten sozialmedizinischen Berater unserer Träger in Gesundheitssystemfragen. MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 19

20 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Organe/Führung 1. Verwaltungsrat: 16 Mitglieder (Versichertenvertreter und Arbeitgebervertreter) Alternierende Vorsitzende des Verwaltungsrates: Günther Furchtbar (Arbeitgeberseite) Wolfgang Metschurat (Versichertenseite) 2. Geschäftsführung: Geschäftsführer: Dr. Axel Meeßen Stellvertretender Geschäftsführer: Frank Jacob 3. Ärztliche Leitung: Marita Schulenburg MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 20

21 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Grundlagen der Auftragsvergabe Auftragsvergabe ausschließlich durch gesetzliche Krankenund Pflegekassen sowie deren Verbände Tragende Mitglieder des MDK BB: die in Berlin und Brandenburg vertretenen Krankenkassen/-verbände Begutachtung nach Wohnortprinzip daher auch Beauftragung durch Kranken-/Pflegekassen mit Sitz in anderen Bundesländern (Ausnahme: Begutachtung stationäre Versorgung, dort gilt das Tatortprinzip ) Zusätzlich: Übernahme von Aufträgen bzw. Vergabe von Aufträgen im Rahmen der MDK-Vertragsgemeinschaft MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 21

22 Fakten zum MDK Berlin-Brandenburg Organigramm ( ) Verwaltungsrat Betriebsrat Vorsitzende Stellv. Geschäftsführer 11 Geschäftsführer 10 Leitende Ärztin 12 Controllerdienst Stb. C Datenschutz Stb. D Innenrevision Stb. I Qualitätsmanagement Stb. Q MDK Strategie/Selbstverwaltung/Kommunikation Stb. S/K Referentin Geschäftsbereich U Unternehmensservice Geschäftsbereich E Einzelfallbegutachtung Geschäftsbereich F Fachservice IT Entwicklung und Nutzerservice U-1 Personal und Soziales U-2 Finanzen und Interner Service U-3 Facility Management U-4 LST I Ext. QS Pflege E-1 LST II Brandenburg Nord-Ost E-2 LST III Potsdam E-3 LST IV Brandenburg Nord-Ost E-4 LST V Cottbus E-5 Zentrale Begutachtung Hilfsmittel E-11 Zentrale Begutachtung Amb.Versorgung/NUB/Arzneimittel E-12 Zentrale Begutachtung Med.-jur. Fragen E-13 Zentrale Begutachtung Zahnmedizin* E-Z Arbeitsunfähigkeit F-1 Prävention / Reha F-2 Krankenhaus F-3 Pflege F-4 Hilfsmittel F-5 LST VI Berlin Charlotten-Carrée E-6 Ambulante Versorgung/NUB F-6 LST VII Berlin Charlotten-Carrée E-7 Arzneimittel F-7 LST VIII Berlin Charlotten-Carrée E-8 Ext. QS Pflege F-8 LST IX - Berlin-Möllendorffstr. E-9 Gesundheitssystemfragen F-9 Psychiatrie F-10 Zahnmedizin* F-Z * ext. Gutachter MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 22

23 Historie des MDK Berlin-Brandenburg Meilensteine (1) Gründung des MDK Berlin Gründung des MDK Brandenburg Beginn Begutachtungstätigkeit für die soziale Pflegeversicherung Erste Prüfungen der Pflegequalität Fusion zum MDK Berlin-Brandenburg e.v. Einführung umfassendes Qualitätsmanagementsystem (EFQM) MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 23

24 Historie des MDK Berlin-Brandenburg Meilensteine (2) Erster Fortbildungskatalog für die Mitarbeiter/innen der GKV und SPV Einführung nutzerfinanzierter Beratungen Lebensarbeitszeitkonten (als erstes öffentl. Untern.) Finalist Berlin-Brandenburger Qualitätspreis MDK BB ist förderndes Mitglied des MDS 4. EFQM Bericht und Bewerbung um den Ludwig- Erhard-Preis MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 24

25 Spezielle Leistungen Regionale Herausforderungen In Berlin und Brandenburg: Unterdurchschnittliche Beitragseinnahmen der Sozialversicherung, hohe Versorgungsdichte Ziel: Wirksame und gleichzeitig kostengünstige Versorgung MDK Berlin-Brandenburg setzt Schwerpunkte in speziellen Leistungsbereichen Standort Martin-Luther-Straße in Berlin MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 25

26 Fazit Der MDK Berlin-Brandenburg heute Umfassendes Qualitätsmanagementsystem als Katalysator der Unternehmensentwicklung Etablierung eines umfassenden, qualifizierten und kundenorientierten Produktkataloges Synergieeffekte durch Vernetzung und Bündelung der Kompetenzen (intern mit anderen MDK und mit Fachebene der Kassen) Produktivitätssteigerungen mittels Prozessoptimierung und Innovationen MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 26

27 Kontakt: Dr. Annette Milke-Kummer MDK Berlin-Brandenburg e.v. Martin-Luther-Str Berlin Tel: MDK Berlin-Brandenburg e.v., 10/2010 Seite 27