Neurologische Etagendiagnostik an der Lendenwirbelsäule

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1 Neurologische Etagendiagnostik an der Lendenwirbelsäule Nervenwu r-zel Reflexabschwächung Parese Sensibilitätsstörung L4 L5 Patellarsehnenreflex (PSR) Tibialisposterior- Sehnenreflex Quadrizeps/ Tibialis anterior Fußheber/ Großzehenstreck er Anteriorer Oberschenke über anteriormedialen Unterschenkel Fuß/Knöchelinnenseit e Unterschenkel von dorsolateral nach nach anteriormedial ziehend und Zehen 1 und 2 S1 Achillessehnenreflex (ASR) Fußsenker/ Glutaeus maximus die Unterschenkel Unterschenkel von dorsolateral nach anteriorlateral ziehend und Zehen 3 bis 5 Ein einfacher Test zur Prüfung der Nervenwurzeln L5 und S1, die den Fußheber und Fußsenker innervieren, ist der Hackengang und das spitzfüßige Gehen! (Niethard, Pfeil, Duale Reihe Orthopädie, S. 332) Seite 8 von 22

2 Rückenleiden: Die Volkskrankheit Nr. 1: Wirbelgelenke: An dieser Stelle soll kurz der Schmerz in den Wirbelgelenken angesprochen werden. Zahlreiche Fakten belegen, dass die sozialen und ökonomischen Auswirkungen von Kreuzschmerz, und in geringerem Maße nur der Schmerz infolge eines Spätschadens (bspw. nach einem Schleudertrauma ), in den letzten 25 Jahren enorm zugenommen haben (Clinical Standards Advisory Group 1994, Ferrari und Schrader 2001). Zu Beobachten ist ein sprunghaft zunehmendes Vorkommen von Rückenschmerz und dadurch bedingte Behinderungen, Invalidität, Produktivitätsverlust, Verlust an Lebensqualität und in Folge dessen auch eine zunehmende Inanspruchnahme von Dienstleistungen im Gesundheitssektor, bei einer überwältigenden Mehrheit gutartiger und begrenzter Episoden unspezifischen Rückenschmerzes. Ein sehr wesentlicher Faktor im Hinblick auf Schmerzgeschehen in spinalem Gewebe ist auch der Beitrag von den Bandscheiben zu solchem Schmerz. Wie beim Schmerz der synovialen Intervertebralgelenke (Reinecke et al. 2000) ist nun bewiesen, dass auch über Bandscheiben vermittelter unspezifischer Rückenschmerz zumindest anfangs eine entzündliche Basis hat (Kuslich et al. 1991, Okawa et al. 1998, Olmarker u. Larsson 1998, Zusman 2000) Natürlich können strukturelle Veränderungen bis zu dem Punkt weitergehen, wo das Rückenmark oder die Nervenwurzeln geschädigt werden. Ein wesentliches Merkmal in vielen Fällen von Kreuz- und Nackenschmerzen ist aber die Tatsache, dass die strukturellen Veränderungen, die mittels der bildgebenden Verfahren nachgewiesen werden können oftmals in keinem Zusammenhang stehen, d.h. keinen Aufschluss geben können über das Auftreten, sowie vor allem über den Schweregrad klinisch beobachteter Symptome und Verhaltensweisen (Schonhaltung, Vermeidung, erhöhte Körperspannung, etc.). Daraus resultiert zum einen die Annahme, dass das Schmerzempfinden bei jedem Menschen unterschiedlich ausgeprägt ist und zum anderen, dass darüber hinaus Faktoren psychischer Belastung eine wesentliche Rolle bei der Steigerung und Erhaltung von chronischem unspezifischen Rückenschmerzes spielen. (vgl. van den Berg, Angewandte Physiologie, Band 4, S.155, 156) Anhand der menschlichen Evolution und den damit einhergehenden Veränderungen zeigt sich ein krankes Phänomen aus dem Zusammenhang der anatomischen Aufrichtung der Wirbelsäule mit dem Seite 9 von 22

3 daraus resultierenden aufrechten Gang und der Art und Weise, wie gerade die Menschen der sogenannten westlichen Welt, oder auch Wohlstandsgesellschaft heute damit umgehen. Durch das ständige Sitzen wird die Wirbelsäule zusammengestaucht und einseitig belastet, was zu Verspannungen und infolge dessen zu Fehlhaltungen und Schmerzen im weitesten Sinne führt... Irgendwo ist irgendwas ziemlich schief gelaufen...! Wenn wir uns heute mit dem zu Fuß gehen befassen, so müssen wir dies hauptsächlich deshalb tun, weil wir den erfolgreichen Schritt der Evolution hinter uns gelassen haben und das Aufrichten der Wirbelsäule, welches eine Million Jahre benötigt hat, mit der sitzenden Lebensweise in wenigen hundert Jahren wieder zusammenstauchen, was natürlich mit großen gesundheitlichen Problemen und Risiken verbunden ist. Rückenschmerzen gehören zu den am weitesten verbreiteten Leiden und der aktive Gebrauch der aufrechten Wirbelsäule ist die wirkungsvollste und billigste Prävention und Therapie gegen Rückenschmerzen. Natürlich gibt es lautstarke Werbung für alle möglichen Medikamente und Therapien zum Kurieren von Schmerzen, aber der Grund ist nicht der, dass sie besser sind als ausreichendes Gehen, sondern am Gehen kann niemand verdienen. ( Seite 10 von 22

4 Das Wirbelgleiten tritt nicht selten in Kombination mit einem Bandscheibenvorfall auf: Anatomie der Bandscheiben, Disci intervertebrali: Die Bandscheiben befinden sich immer zwischen 2 übereinanderliegenden Wirbelkörpern, die 1. zwischen C2 und C3, da C1 und C2 das Atlanto- Occipitalgelenk bilden. Die letzte der 23 Bandscheiben befindet sich zwischen L5 und S1. Jede Bandscheibe setzt sich zusammen aus 2 knorpeligen Abschlussplatten mit darunter liegendem kompakten Knochen, sowie dem Nucleus pulposus (Gallertkern) und dem Anulus fibrosus (Faserring). Der Faserring ist ventral und lateral kräftiger als dorsal ausgebildet, wobei das hintere Längsband den Faserring im mittleren Anteil verstärkt. Somit besteht eine schwache Stelle im hinteren seitlichen Abschnitt, ausgerechnet dort, wo die Nervenwurzeln nahe dem Faserring vorbeilaufen. Der Gallertkern liegt in der Mitte der Bandscheibe und weist eine hohe Wasserbindefähigkeit auf, so dass er wie ein elastisches Wasserkissen Stöße abfedert und Bewegungen der Wirbelkörper zueinander ermöglicht. In aufrechter Körperhaltung wirkt ein enormer Druck auf die Bandscheiben, so dass eine Blutversorgung der Bandscheiben nicht möglich ist. Die Ernährung erfolgt durch Diffusion von Körperflüssigkeiten während der Entlastungsphase, d.h. überwiegend nachts, wenn wir schlafen, da im Liegen nicht mehr der enorme Druck auf die Bandscheiben einwirkt. Die Bandscheiben können in dieser Phase, vergleichbar mit einem Schwamm, Flüssigkeit aufsaugen. Abfallprodukte werden dem entsprechend mit dem Wasser in der Belastungsphase herausgedrückt. (vgl. R. Zumhasch, A. Hölscher, M. Holme, Das Rückenschul-Seminar, Borgmann publishing, Dortmund 1995, S.24, 25) Die thorakalen Bandscheiben sind im Vergleich zu den zervikalen und lumbalen Bandscheiben relativ dünn, was angesichts ihrer unterschiedlichen Funktionen ( BWS= geringe Beweglichkeit, größtmögliche Stabilität, HWS und LWS große Beweglichkeit, deshalb dickere Bandscheiben zur Stoßabdämpfung) verständlich ist. Auch bei intakter Interartikularportion kann es beim älteren Menschen durch ausgeprägte degenerative Veränderungen der Bandscheibe und der kleinen Wirbelgelenke zu geringgradigeren Veraschiebungen der Wirbelkörper zueinander in Form einer Pseudospondylolisthesis kommen. Seite 11 von 22

5 Ebenso kann bei einer bestehenden Instabilität zwischen 2 Wirbeln mit einer Ventralverschiebung des oberen Wirbelkörpers auf dem unteren auch eine Bandscheibenvorwölbung (Protrusion) mit einhergehen. Beim Wirbelgleiten wandert der aus dem Gefüge gelöste Wirbelkörper nach ventral. Das Gewicht und der Druck von oben verlagern sich dementsprechend mit. Somit vergrößert sich der Druck auf die darunter liegende Bandscheibe in ihrem vorderen Bereich, wo sie enorm zusammengepresst wird, so dass sich der Gallertkern in den hinteren Teil verschiebt. Nimmt der Druck weiter zu, dehnt sich der Faserring und kann im hinteren Bereich, speziell hinten seitlich reißen, da hier keine zusätzliche Bandstabilisation vorliegt. Die Folge ist ein (Prolaps) Bandscheibenvorfall mit Irritation der Nervenwurzeln. Klinische Diagnostik: Beim Wirbelgleiten handelt es sich um eine Instabilität, bzw. eine mangelhafte dynamische Stabilisation. Von einer Instabilität spricht man, wenn eine Kombination bestimmter Merkmale auftritt: Vorhandensein eines strukturellen Schadens (mit dem Potential, zu einer Instabilität führen zu können!) Vorliegen einer oder mehrerer instabiler Bewegungsrichtungen (Feststellung anhand passiver Tests) Die primär stabilisierende Muskulatur arbeitet nicht adäquat (Feststellung über aktiven Test) Das klinische Bild des Patienten passt zu den Befunden, d.h. es untermauert die Befunde (vgl. van den Berg, angew. Physiologie, Band 3, S.56) Wann spricht man von Spondylolyse und wann von Spondylolisthesis? Eine Spondylolyse ist die Unterbrechung des knöchernen Wirbelbogens. Eine Unterbrechung besteht oder sie besteht nicht, weshalb man auch nicht von einer beginnenden Spondylolyse, also einer beginnenden Unterbrechung sprechen kann. Die Spondylolisthesis dagegen beschreibt den Gleitprozess des Wirbels aufgrund dieser Unterbrechung. Darüber hinaus kann zwischen Wirbelgleiten (im Sinne einer Spondylosithese oder Pseudospondylolisthesis) und dem echten Seite 12 von 22

6 Wirbelgleiten (Spondylolisthesis vera) unterschieden werden.. Bei der herkömmlichen Spondylolisthese besteht eine stabile Stufenbildung zwischen den Wirbeln ohne echte Spaltbildung, bspw. aufgrund von degenerativen Prozessen, welche in verschiedene Gradstufen eingeteilt wird, letztendlich aber nicht so ausgeprägt ist. Die Spondylolisthesis vera zeichnet sich durch eine Verschiebung der Wirbel zueinander aus, aufgrund einer Spaltbildung im Knochengefüge. Mit Bewegungsaufnahmen der Wirbelsäule ist dies eindeutig zu diagnostizieren und differenzieren. Je nach Ausmaß des Gleitprozesses lässt sich die Spondylolisthesis in verschiedene Stadien nach Meierding einteilen ( s. unter bildgebende Verfahren). Die Inspektion des Rückens sollte grundsätzlich am entkleideten Patienten erfolgen. Beurteilungskriterien sind unter anderem die Körperhaltung, speziell im Bereich der Lendenwirbelsäule (besteht bspw. eine ausgeprägte Hyperlordosierung, (Hohlkreuz)?), die Symmetrie der Rumpfkonturen (s. auch Hautfalten), die Bewegungsqualität und das Bewegungsausmaß, das immer im Seitenvergleich getestet wird. Die Beweglichkeit der Wirbelsäule kann global oder durch entsprechende manuelle Untersuchungstechniken segmental überprüft werden. Wichtige Diagnoseparameter innerhalb der Mobilitätsuntersuchung sind der Finger- Boden- Abstand bei Neigung nach vorne, sowie das Schober- Zeichen im Bereich der Lendenwirbelsäule und das Ott- Zeichen im Bereich der Brustwirbelsäule. {Schober- Zeichen: Im Normalstand werden zur Objektivierung einer Bewegungseinschränkung der Lendenwirbelsäule 2 Hautmarken gesetzt, über dem Sacraldornfortsatz S1 und die zweite am Dornfortsatz 10 cm darüber. Normalerweise vergrößert sich der Abstand der Hautmarken bei maximaler Vorneigung auf ca. 15 cm. Die Entfaltung der Dornfortsatzreihe bei Rück- und Vorneigung wird als Messstreckenänderung angegeben (z.b. Schober über S 17,5/ 10,0/ 17,0cm). In gleicher Weise wird das Ott-Zeichen als eine Änderung der Messstrecke vom 7. Zervikaldornfortsatz 30 cm nach kaudal definiert. (vgl. Niethard, Pfeil, Duale Reihe Orthopädie, S. 23)} Bei akuten Prozessen kann die Mobilitätsuntersuchung nur sehr vorsichtig durchgeführt werden. Die schmerzreflektorische eingeschränkte Beweglichkeit lässt hierbei Rückschlüsse auf die Lokalisation der betroffenen Wirbelsäulenstrukturen zu. Beim Gangbild wird auf den Bewegungsfluss, auf Veränderungen wie Humpeln oder Kompensationsbewegungen geachtet. Seite 13 von 22

7 Ein bedeutender Parameter ergibt sich auch aus der Stellung der Schultern und des Beckens. Ein Beckenschiefstand, der reflektorisch auch zu einem Schulterschiefstand führt, täuscht nicht selten auch eine Beinlängendifferenz vor. Bei akutem Schmerzgeschehen sollte die Mobilitätsuntersuchung mit besonderer Vorsicht durchgeführt oder ggf. abgebrochen und zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt werden. Die schmerzreflektorisch eingeschränkte Beweglichkeit lässt hierbei Rückschlüsse auf die Lokalisation der betroffenen Wirbelsäulenstrukturen zu. Die Prüfung der Nervenwurzeln L5 und S1 für den Fußheber und Fußsenker erfolgt mit Hilfe des Hackengangs und das spitzfüßigen Gehens. Der Zustand des Subkutangewebes sowie der Muskulatur lassen sich palpatorisch erfassen. Eine strangartige Tonussteigerung der Muskulatur wird als Hartspann, Knötchen im Verband der Muskulatur als Myogelosen bezeichnet. Damit keine radikuläre Symptomatik (Krankheitszeichen die eine Nervenwurzel betreffen) übersehen wird, sollte eine neurologische Untersuchung erfolgen. Die Untersuchung wird u.a. an den Extremitäten durchgeführt, geprüft werden Sensibilität, Reflexstatus und Muskelinnervation. Zur Untersuchung der Wirbelsäule gehört auf jeden Fall auch eine klinische Diagnostik der Hüftgelenke. Außerdem sollte immer das Gangbild des Patienten mit in die Untersuchung einbezogen werden. Dieses ist aus differentialdiagnostischen Gründen notwendig. (vgl. F.U.Niethard, J.Pfeil, Duale Reihe, Orthopädie, S331, Untersuchung der Wirbelsäule) Bildgebende Diagnoseverfahren 75% der Schmerzsyndrome an der Wirbelsäule bilden sich innerhalb von 1 Woche spontan zurück. Bei Bestehen einer Beschwerdesymptomatik über eine 1 Woche hinaus sollte spätestens ein Arzt aufgesucht und eine radiologische Untersuchung angeordnet werden. Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule werden grundsätzlich in zwei Ebenen angefertigt, erst seitlich und danach in der Sagittalebene. Funktionsaufnahmen kommen vor allem im Bereich der Hals- und Lendenwirbelsäule zur Anwendung. Mit Hilfe von Schrägaufnahmen der Wirbelsäule kann bei einem Gleitwirbel das Ausmaß der Seite 14 von 22