Pouchitis. Friedrich Herbst, MD, PhD, FRCS

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Rosa Adenauer
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1 Pouchitis Friedrich Herbst, MD, PhD, FRCS

2 Colitis ulcerosa Elektive Operationen Totale Proktokolektomie: QOL mit ileoanalem Pouch ( 90% ) +++ mit Kock-Pouch ++ mit Ileostomie +

3 Pouchtypen J S Konstruktion Entleerbarkeit Reichweite J S - - +

4 Pouch-OP Anastomosentechnik manuell nach Mukosektomie bei Dysplasie oder Karzinom im Rektum Stapler mit Rektumstumpf <2cm (Cave Cuffitis!) weniger Sphinkterdehnung bei OP Erhalt der Übergangszone Diskrimination é Kontinenz é S M

5 Pouch-OP Operation der Wahl für Patienten mit UC und FAP J-Pouch, wenn technisch möglich OP-Technik: offen, laparoskopisch, lap-robotisch Bei Expertise laparoskopische OP bevorzugt (Morbidität, Schmerzen, Kosmetik) CU: protektive Ileostomie reduziert Rate von Leckagen, Anastomosenstenosen QOL zufriedenstellend, außer bei Komplikationen ECCO-Consensus, Magro F, JCC 2017

6 c Ileumpouch - Komplikationen Metaanalyse über 28 Studien mit Patienten, Peyrin-Biroulet L, Aliment Pharm Ther 2016

7 c Ileumpouch - Komplikationen Metaanalyse über 28 Studien mit Patienten, Peyrin-Biroulet L, Aliment Pharm Ther 2016

8 Pouchitis in FAP Mayo-Serie : 113 Patienten 25 Pat. mit Pouchitis (22.1%) ø nach 4.1 Jahren Therapie: 69.6% Ansprechen 13% AB-abhängig 13% AB-resistent Fazit: Pouchitis in FAP später und milder, aber häufiger als bisher gedacht! Quinn KP, Clin GE Hepatol 2016

Prädisposition) Folge: Mukosaschaden und veränderte

9 Ätiologie der Pouchitis Wahrscheinlich: Dysregulation der Immunantwort auf commensale Bakterien (genetische Prädisposition) Folge: Mukosaschaden und veränderte Barrierefunktion Schieffer KM, Aliment Pharmacol Ther 2016 Hata K, Dig Endosc 2017

10 Pouchitis Symptome: erhöhte Stuhlfrequenz Bauchkrämpfe Schleim- und Blutabgänge Fieber Aber: diese Symptome können auch ohne Pouchitis vorkommen Cuffitis infektiöse Enteritis Crohn Irritable Pouch Syndrome

11 Pouchdysfunktion postchirurgische Ursachen Anastomosenstenose geringe Kapazität Pouchfistel Entleerungsstörung zu langer Rektumstumpf Elongation des efferenten Schenkels (S-Pouch) Megapouch Cuffitis Striktur Chronischer Infekt präsakral ausgehend von Anastomose

12 Pouchdysfunktion 68 Patienten mit AB-abhängiger oder refraktärer Pouchitis MRI: 26 (38%) präsakraler Infektion / Abszess 13 zu klein für Drainage Antibiotika weiter 13 EUA 5 Abszessdrainage Insgesamt: 18 (69%) weiter Antibiotika 7 (27%) Stoma oder Pouch ex van der Ploeg VA, Colorect Dis 2016

13 Pouchitis - Diagnostik Pouchoskopie mit Biopsie zuführende Schlinge Pouch Cuff Labor Stuhlkultur (inkl. C.diff-Toxin) Cuffitis vor und nach Behandlung mit 5-ASA-Supp. Hata K, Dig Endosc 2017 Pouch-Mucosa normal, Cuff entzündet

14 Ouro S, Colorect Dis 2016

15 mild (Ödem, Rötung, Granularität) moderat (aphthöse Läsionen, oberfl. Ulzera, Schleim) c d S moderat schwer (multiple tiefe Ulcera, spontane Blutung) Hata K, Dig Endosc 2017

16 Pouchitis - Pathologie normale Dünndarmschleimhaut Verplumpung der Villi, Erosion, chronische und akute Entzündung Gonzalo DH, Gastroenterol Res. 2016

17 Pouchitis - Diagnostik Abschätzung der Krankheitsaktivität PDAI (0-18) 7 Sandborn WJ, Mayo Clin Proc 1994 mpdai (0-12) 5 (ohne Histologie) Shen B, Dis Colon Rectum 2003 Endoskopischer Befund diskriminiert am Besten

18 Pouchitis - Verlaufsformen Akute Pouchtis klingt nach 2-4 Wochen Antibiotikatherapie ab wenn nicht: chronische Pouchitis (unscharfe Definition) Ansprechen auf Therapie: Antibiotika-abhängig Rezidiv nach Absetzen Antibiotika-refraktär kein Ansprechen, mehr Therapie erforderlich Zeitverlauf: chronisch kontinuierlich chronic continuous rezidivierend nachlassende Form relapsing-remitting

19 Pouchitis Therapie Akute Pouchitis: Antibiotika Ciprofloxacin, Metronidazol, alternativ Rifaximin, Tinidazol oft rasche, dramatische Rückbildung Madden MV, Dig Dis Sci 1994 Gionchetti P, Aliment Pharmacol Ther 1999 Shen B, Inflamm Bowel Dis 2001 Mimura T, Aliment Pharmacol Ther 2002)

20 Pouchitis Therapie Chronische Pouchitis: Antibiotika Ciprofloxacin, Metronidazol, alternativ Rifaximin, Tinidazol, Ertapenem Steroide Beclometason, Budesonid Immunmodulatoren Infliximab, Adalimumab, Vedolizumab Andere Wismut, Tacrolimus, Alicaforsen Probiotika (VSL 3)

21 Pouchitis Therapie und Prävention Akute Pouchitis: Cipro > Metronidazol Metronidazol = Budesonid Chronische Pouchitis: Maintenance: VSL 3 > Placebo (low quality evidence) kein Δ: Butyrat vs. Glutamin (Zäpfchen) kein Δ: Wismut vs. Placebo (Einlauf) Prevention: VSL 3 vs. Placebo: nicht klar (2 kleine Studien, +/-) Singh S, Cochrane 2015

22 Pouchitis Therapie Metaanalyse über 21 Studien, kleine Patientenzahlen, signifikante Heterogenität Segal JP, Aliment Pharmacol Ther 2017

23 Alicaforsen (ICAM-1 Antagonist) 13 Patienten mit chron. refr. Pouchitis 6 Wochen 1x 240 mg nocte (Einlauf) baseline 2-3 Monate Defäkationen (n) 9 6 PDAI klinischer Subscore 4 1 Endoskop. Score 4 2 klinische Verbesserung: 11/ % Rezidiv (nach median 16 Wochen): 9/ % Greuter T, ueg Journal 2016

Vedolizumab (Anti-α4β7-Integrin-Antikörper) German IBD Study Group retrospektive Analyse von 20 Patienten, Therapie @ 0, 2, 6, 14 Wochen Assessment @ 14

24 Vedolizumab (Anti-α4β7-Integrin-Antikörper) German IBD Study Group retrospektive Analyse von 20 Patienten, 0, 2, 6, 14 Wochen 14 Wochen Ergebnisse: Öresland Score PDAI 10 3 Loperamid / Opium ex 8 / % Antibiotikum gestoppt 17/ % Bär F, Aliment Pharmacol Ther 2017

25 fcalpro und flakto in Pouches Calprotectin: Starke Assoziation mit Pouchitis Cutoff 92 µg/ml: 90% Sens, 76.5% Spec. Erhöhung geht Pouchitis voraus Cutoff 50 µg/ml: NPV 98%, Acc. 88% Thomas P, DCR 2000 Johnson MW, Eur J Gastroenterol Hepatol 2008 Yamamoto T, Am J Gastroenterol 2015 Rez. Pouchitis 832 µg/ml Single episode 290 µg/ml keine Pouchitis 71 µg/ml Pakarinen MP, Inflamm Bowel Dis 2010 Laktoferrin: Cutoff von 13 µg/ml trennt irritable Pouch von Pouchitis und Cuffitis Parsi MA, Gastroenterology 2004

26 fcalpro und flacto in Pouches Routine-Monitoring nach Pouch-OP: nicht kosteneffektiv, da Pouchitis im ersten Jahr selten ca USD, um eine subklinische Pouchitis zu diagnostizieren Schoepfer A, Am J Gastro 2015 Monitoring nach Diagnose einer Pouchitis: gute Korrelation zwischen fcalpro/flacto und Endo-Subscore des PDAI Absinken unter Therapie Yamamoto T, Am J Gastro 2015

27 c d Zezos P, WJGastro 2015

28 c d Zezos P, WJGastro 2015

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