Intestinaler M. Crohn: Braucht es den Chirurgen?

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Dagmar Hermann
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1 Intestinaler M. Crohn: Braucht es den Chirurgen? Freitag 10 Nov Berner Chirurgie symposium 2017 PD Dr. med. P. Juillerat, MSc Leitender Arzt Leiter IBD Klinik Universitätsklinik für Viszerale Chirurgie und Medizin Inselspital, Bern Source: Fujifilm biotechnologies 1

2 Aufbau Current Situation improvement IBD Treatment «we don t need the surgeon anymore!» Meine persönliche Erfahrung - 3 typische Fälle vom Inselspital Die Daten a RCT (Lir!c Trial) 2

3 5-ASA Steroids Azathioprine CSA Tacrolimus Infliximab Adalimumab Golimumab Vedolizumab Etrolizumab Tofacitinib Ozanimod FMT ASA Steroids Azathioprine Methotrexate Infiximab Adalimumab Certolizumab SONIC Combi therapie Vedolizumab Ustekinumab HSCT Etrolizumab Tofacitinib 3

4 Die aktuelle biologische Therapien der CED Intestinale Darmflora Mucosa IL-12/23 TNFa TNFa TNFa a4b7 integrin Adaptiert von Prof. Michett 4

5 Digestive Damage Progression / changes of disease behavior (Montreal classification) Crohn Typ B1 Typ B2 Stricture Fistula/abscess Stricture Surgery Typ B3 ulcerative colitis Inflammatory Activity (CDAI, CDEIS, PCR) Disease onset Pre-clinical Diagnosis Early disease Clinical Progression of digestive damage and inflammatory activity in a theoretical patient with CD Pariente B et al. Inflamm Bowel Dis 2011;17(6):

6 Aufbau Current Situation improvement IBD Treatment «we don t need the surgeon anymore!» Meine persönliche Erfahrung - 3 typische Fälle vom Inselspital Die Daten a RCT (Lir!c Trial) 6

7 Frau MMC, 40 J. alt «pique-assiette» M. Crohn, diagnostiziert im April NB: > 10 Jahren von Müdigkeit, mikr. Anämie, intermit. Diarrhö Initial schwer stenosierend, nicht passierbar, bei der Koloskopie. CT/ IRM im Verlauf : isolierter Befall - Term. Ileum (5-16 cm) Therapien : Co-amoxicilin /Steroide, bis 40mg/Tag. - 06/2015: Azathioprine: 125mg/j. Fa neg. / Raucht? nicht! / Schauspielerin, getrennt, 2 Kinder. 7

8 Verlauf Komorbidität / Komplikationen : - Keine Extraintestinale Manifestationen, keine perianale Fistel - Persistierender Eisenmangel Kg unter ihrem normalen Gewicht - chronische Bauchkrämpfe trotz : Diät! - Letzter Schub vor einem Jahr, aktuell zur Zweitmeinung. - Klinische Untersuchung : edruckdolenz im RUB - Labor : blande!, ausser Ferritin bei 122 (Subst.) ASCA ++ 8

9 Endoskopie 9

10 Bildgebung 5 cm 10

11 OP ileo-caecale Resektion Fistel 11

12 Nachkontrolle am «Je revis, vous m avez changé la vie!» «Je remange de tout!» «Je n ai plus d aliens dans le ventre!» 12

13 Erste BESTE Indikationen Fibrotische, nicht passierbare, nicht dilatierbare, symptomatische, isolierte, ileale STENOSE +/- Fistulierung / Abszess. 13

14 Frau FF, 46 J alt «Service après- vente» M. Crohn, diagnostiziert 1993, Montréal A2L1B2 + P (rectovaginale Fistel and kolocutane) und St.n. Ileo-ceacale Resektion 1998 und hemikolektomie Aktuell : Müdigkeit, mikr. Anämie, BAUCHKRÄMPFE, unter Cimzia wöchentlich / Azathioprin. 2te Meinung! (Aktivität? / Therapie) Therapien : Steroide AZA OP : Infliximab (3x) OP Rezidiv bei der Anastomose Dilatation + Adalimumab - + Methotrexate (wegen AK) Cimzia bis Aktuell. 14

15 Endoskopie Nach 3 Sitzungen bis 20 mm / Ohne Besserung :OP 15

16 OP 16

17 Endoskopie vom

18 Zweite BESTE Indikationen Fibrotische, nicht passierbare, nicht dilatierbare, symptomatische, isolierte, ileale STENOSE +/- Fistulierung / Abszess. «Service après-vente» : Stenose der IC Anastomose 18

19 Herr SE, «dünner Theologie Student» 30 J. alt Stenosierender und penetrierender Morbus Crohn mit ilealem und jejunalem Befall L1+L4 B3, ED 2004, ASCA+ mit/bei : Ileitis terminalis und aphthoide Pankolitis mit Ulzera vor allem im Colon ascendens. Seit : 3x Befall des Dünndarms >6 cm mit Subileus Therapien : Sommer 2010: Imurek - Seit 07/2011: Humira alle 2 Wo Humira alle 2 Wo Humira alle 2 Wo Anamnestisch Mangelernährung (Grösse 182 cm, Gewicht 51 kg, BMI 15,1 kg/m²) und normochrome normozytäre Anämie ( : Hb 63 g/l) BMI 17, Aktuell: Optimiert Anfang Juli 2017 wöchentlich bei Rezidiv Subileus Calprotectin 692 mg/kg, dann Stopp Humira, weiterführen Therapie mit Imurek und Prednisolon und 1. Infusion Cimzia / : 2. Infusion Cimzia : Rezidiv Subileus bei schwerer chronischer Ileitis mit aphthoiden und fissuralen Ulzera (stationäre Aufnahme Inselspital ). 19

20 Bildgebung cm OP!! 20

21 Operation Lap. Ileozökalresektion + 1x Jejunumresektion Keine Adhäsionen. Entzündliche Veränderungen im terminalen Ileum und mehrfach in einem Segment ca. 70 cm nach Treitz. Mobilisation des rechten Colons von medial und lateral. Einsetzen des Alexis- Ports nach Erweiterung umbilikal. Luxieren des betroffenen Jejunumsegments vors Abdomen und Resektion von insgesamt 30 cm Jejunum nach Skelettieren des Mesos. Seit-Seit-Stapleranastomose mit GIA 75 (double stapling, anisoperistaltisch, Übernähen der Klammernähte). Verschluss Mesoschlitz. In gleicher Art wird Ileocökal reseziert. Es verbleiben ca. 300 cm Restdünndarm. 21

Nachkontrolle Herr S. stellt sich ca. 2 Wochen postoperativ vor.

Er hat keine obstruktive Beschwerden mehr, kann alles essen was er will - die

22 Nachkontrolle Herr S. stellt sich ca. 2 Wochen postoperativ vor. Der Patient fühlt sich deutlich besser, gut wie noch nie. Er hat keine obstruktive Beschwerden mehr, kann alles essen was er will - die Nahrungsaufnahme ist nicht mehr eingeschränkt - und das Gewicht ist zunehmend (+ 5 kg auf aktuell 51 kg)!. Die Stuhlfrequenz beträgt 2-3x pro Tag, der Stuhlgang ist von geformter Konsistenz, ohne Blut, ohne Schleim. Extraintestinale Manifestationen bestehen nicht. 22

23 Dritte BESTE Indikation Fibrotische, nicht passierbare, nicht dilatierbare, symptomatische, isolierte, ileale STENOSE +/- Fistulierung / Abszess. Service après-vente : Stenose der IC Anastomose Fibrotische, symptomatische, STENOSE(N) im Ileum / Oberen Gastrointestinaltrakt mit unerfolgreichen (oft zu langen und multiplen) Anti-TNF Therapieversuche. 23

24 Zusammenfassung : Kriterien der 3 Patienten «Macdonald» «Service après -vente» Theol. Student > 3 Jahr > 10 Jahre > 10 Jahre Diag Ileal isoliert Fistel Ileal + Kolisch + Fistulierend Keine Nach IC Resektion / Hemicol. Keine Ileal + obere GI Konv. IS, kein Anti-TNF 2 Anti-TNFs 2 Anti-TNFs Keine gering / fokal mässig Aktivität Gut / Anämie Albumin 19 BMI 15, Albumin 26 per peri post Protectiv. Stoma Minim. Wunheilungstörung OP Drainage - Abszess im Douglas 24

25 Prof. dr. W.A. Bemelman MD PhD 25

26 Aufbau Meine Persönliche Erfahrung - Beispiel von 3 typischen Fällen Die Daten inklusive RCT (Lir!c) Current Situation improvement IBD Treatment / what still important for Surgery. 26

27 LIR!C-trial 143 Aktiv M. Crohn Outcomes: 70 IFX 73 IC- Resektion 65 Behandelt 44-1 year 21 (32%) Stop 13 (20%) OP 1.4% Stoma 5.7% open surgery Leakage 3% Abszess 3% 27

28 Resultate ENDOSCOPY SCORES : 82% in Remission QoL: Costs: Significantly lower costs at 1 year, already! : Euro 28

29 Lir!c Zusammenfassung : Kriterien der 3 Patienten «Macdonald» «Service après -vente» Theol. Student 14 Mo! > 3 Jahr > 10 Jahre > 10 Jahre Diag Ileal isoliert Ileal + Kolisch + Fistulierend Ileal + obere GI 90% 10% Keine Nach IC Resektion / Hemicol. Keine Konv. IS, kein Anti-TNF 2 Anti-TNFs 2 Anti-TNFs 70% None aktiv Keine gering / fokal mässig Aktivität Gut / IDA Albumin 19 BMI 15, Albumin 26 N/A per peri post Protectiv. Stoma Minim. Wunheilungstörung OP Drainage - Abszess im Douglas 29

30 Zusammenfassung: les «10 commandements» PROs We don t need them so much anymore - CONs 1. Schnellere Diagnose 2. Hit harder and earlier! «paradigm change» 3. Komplikationen 4. Besser preop und postop 5. Postoperative setting 1. Immer noch zu spät! 2. Management change «Hit too long without checking» Right time for surgery! 3. Komplikationen 4. Besser preop und postop 5. Post OP «reset the disease» 30

31 Prof. dr. W.A. Bemelman MD PhD 31

32 Danke fur Ihre Aufmerksamkeit! - pascal.juillerat@insel.ch 32

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