Differentialdiagnose chronisch entzündliche Darmerkrankungen. Ursula Seidler Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

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Berndt Tiedeman
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1 Differentialdiagnose chronisch entzündliche Darmerkrankungen Ursula Seidler Abteilung für Gastroenterologie, Hepatologie und Endokrinologie

2 Fallbeispiel: 26jähriger Patient, kommt mit blutigen Durchfällen, ca alle halbe Stunde, erhöhter Temperatur, Bauchkrämpfen, bestehend seit ca 4 Wochen, Tendenz zunehmend. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasser Patient, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp o C. Labor: Leukos, Hb 9.3, CRP 73 Verdachtsdiagnose? Weitere Fragen? Weitere Diagnostik? Therapie?

Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasser Patient, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch,

3 Weitere Fragen: erste Episode? Auslandsreise? Antibiotika? Immunsuppression? Andere Medikamente? Andere Personen erkrankt? Verdachtsdiagnose: Verdachtsdiagnose in der Notaufnahme therapierefraktäre Colitis ulcerosa Weitere Diagnostik: Stuhlkulturen, C.diff Toxin, Sigmoidoskopie mit Biopsien, CMV-Diagnostik C.diff. Toxin positiv! Therapie: Steroide beibehalten, Vancomycin oral Nach Beseitigung der C. diff. Infektion immer noch schwere Kolitis, Cyclosporin i.v., bei fehlendem Ansprechen Infliximab und Azathioprin, Bactrim- Prophylaxe

diff Toxin, Sigmoidoskopie mit Biopsien, CMV-Diagnostik C.diff. Toxin positiv!

4 Fallbeispiel: 19jährige Patientin, kommt mit blutig-schleimigen Durchfällen, Fieber, Bauchkrämpfen nach einem Urlaub in Nahost in die Notaufnahme. Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasse Patientin, exsikkiert, druckschmerzhafter Bauch, Temp o C. Labor: Leukos, Hb 9.8, Krea 3.5, Stuhlkulturen abgenommen Verdachtsdiagnose? Therapie?

Körperlicher Untersuchungsbefund: sehr blasse Patientin, exsikkiert, druckschmerzhafter

5 Verdachtsdiagnose: Shigellose Therapie: Volumengabe, Chinolon Labor am nächsten Tag: Leukos, Hb 8.6, Krea 4.2, LDH 890 Differentialdiagnose? Diagnostik?

6 Fragmentozyten

7 akute blutige Diarrhöe Medizinischer Notfall! Infektionen akute Ischämie akuter Schub einer chronischentzündlichen Darmerkrankung Blutung aus Gefäßmißbildungen, Tumoren, Ulcera, Divertikeln

chronischentzündlichen Darmerkrankung Blutung

8 Niedrig Mittel Hoch Prävalenz /100,000 Einwohner mehrere Millionen weltweit 8-10facher Anstieg seit den 60er Jahren

9 Gestörte Immunreaktion bei M. Crohn Podolsky et al. NEJM 2002

10 Klinische Symptomatik M. Crohn C. ulcerosa Diarrhö (selten blutig, Zeichen des Kolonbefalls) Diarrhö (häufig blutig, schleimig) Abd. Schmerzen (häufig rechter UB) Abd. Schmerzen (häufig mittlerer UB, häufig in Zusammenhang mit Stuhlgang, Tenesmen) Allgemeinsymptome (Krankheitsgefühl, Abgeschlagenheit, Fieber oder subfebrile Temperaturen, Appetitlosigkeit, Überlkeit, Erbrechen, Gewichtsverlust)

11 Befallsmuster - M. Crohn - Segmentale Ausbreitung

12 Befallsmuster - C. ulcerosa - Meist nur Kolon Oft distal ausgeprägt Rektum ist immer betroffen Kontinuierliche Ausbreitung Terminales Ileum ist selten im Rahmen einer Backwash- Ileitis mitbetroffen

13 Extraintestinale Manifestationen / Symptome Gelenke: Arthralgien, Spondylarthritis Leber/Gallenwege: sklerosierende Cholangitis Augen: Iridozyklitis, Uveitis Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum Mund: orale Aphten Blut: Thromboseneigung Sonstige: Amyloidose, fibrosierende Alveolitis, Perimyokarditis

Iridozyklitis, Uveitis Haut: Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum Mund:

14 Ileokoloskopie bei MC Normale Kolonschleimhaut Morbus Crohn

15 Endoskopie: Morbus Crohn aphthoide Läsion (Erosion)

16 Makroskopie M. Crohn Segment eines terminalen Ileums mit fibrotischer Wndverdickung und ulzeröser Entzündung im mittleren Abschnitt Pflastersteinaspekt: Zwischen Fissuren und Ulzerationen findet man entzdl. Darmschleimhautbezirke, die ins Lumen vorspringen

17 Ileokoloskopie bei CU Normale Kolonschleimhaut Colitis ulcerosa Colitis ulcerosa

18 Makroskopie C. ulcerosa Pseudopolypen Caecum und term. Ileum ohne Veränderungen Pseudopolypen: Entstehen durch Granulationsgewebsbildung und Überschießen der Regeneration der stehengebliebenen Schleimhaut

19 Histologie Morbus Crohn transmurale Entzündung Granulome (in der Serosa) Fissur Epitheloidzellgranulom

20 Histologie Colitis ulcerosa Zelluläres Infiltrat in die Mukosa Kryptenabszesse

21 Eskalation als Therapiekonzept Chirurgie Mesalazin/ Budesonid Prednisolon Azathioprin/ Methotrexat Akut leichtgradig + Anti-TNF Akut mittelgradig bis schwer Chronisch aktiv Komplikationen Nebenwirkungen Wirkungslosigkeit Patientenwunsch Leitlinien der DGVS: Morbus Crohn Z Gastroenterol 2003; 41: ECCO-Leitlinien, Gut 2006;55(Suppl):1-35.

22 Chromoendoskopie bei Dysplasiescreening geringgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) hochgradige Dysplasie (intraepitheliale Neoplasie) oberflächliches Kolonkarzinom Kiesslich et al (Methylenblau) Messmann et al (5-ALA) Matsumoto et al., 2003 (Indigokarmin) Rutter et al (Indigokarmin)

23 Zusammenfassung CED Epidemiologie: Inzidenz und Schweregrad zunehmend Etiologie: Paradigmenwechsel von Störung im Immunsystem zur Störung in der intestinalen Barrierefunktion Differentialdiagnostik: Infektionen, Ischämien, selten Karzinome und Lymphome Diagnostik: Endoskopie mit Histo in der Erstdiagnostik, neue Techniken (MRT-Sellink, Farbdoppler- und Kontrast Sono) verbessern die Diagnostik bei Komplikationen Therapien: Neue Algorithmen, Biologicals im Vormarsch Langzeitüberwachung: Karzinomrisiko! Chromo- und Zoomendoskopie!

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