Welche Mehrleistungen zu Lasten der Zusatzversicherung werden in der künftigen Bernischen Spitallandschaft möglich sein?

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1 Welche Mehrleistungen zu Lasten der Zusatzversicherung werden in der künftigen Bernischen Spitallandschaft möglich sein? Dr. med. Christoph Bangerter CEO der KPT-Gruppe 05. Mai 2010

2 Aufbau Referat Facts und Figures zu Rahmenbedingungen, Kosten Grund- und Zusatzversicherung, vorab im stationären Bereich Spezielle Situation im Kanton Bern Zwischenfazit Welche Mehrleistungen sind künftig möglich?

3 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Politische Rahmenbedingungen Die Schweiz hat sich politisch für das Modell des regulierten Wettbewerbs ( Managed Competition ) entschieden: Versicherungsobligatorium und standardisierter Grundleistungskatalog, Tarifschutz Wettbewerb über alternative Versicherungsmodelle Verträge zwischen Kassen und Leistungserbringern Nutzung der qualitativen und finanziellen Vorteile der integrierten Versorgung Staat beschränkt sich auf das Regulieren

4 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Gesetzliche Rahmenbedingungen KVG Massgeblich für die Wahl des stationären Leistungserbringers durch den Versicherten und die Kostenbeteiligungspflicht von Versicherer und Kanton sind künftig die Kriterien, ob das gewählte Spital auf der Spitalliste des Wohn- oder Standortkantons aufgeführt ist - Listenspital - und für die vorgesehene Behandlung einen Leistungsauftrag hat. Die Beschränkung auf öffentliche / öffentlich subventionierte Spitäler der kantonalen Spitallisten wird spätestens ab überholt sein. Der Wohnkanton hat seinen Kostenanteil in sämtlichen (auch privaten), auf gültigen (ab dem ) sowie vollständig revidierten Spitallisten (ab dem ) aufgeführten Leistungserbringern zu erbringen. Die Fakturierung erfolgt pauschalisiert (Art. 49 Abs. 1 KVG).

5 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Gesetzliche Rahmenbedingungen KVG Der Patient hat somit die volle Wahlfreiheit unter sämtlichen stationären Leistungserbringern, die auf der Spitalliste des Wohnkantons des Versicherten, bzw. des Standortkantons des Spitals aufgeführt sind, unabhängig von der Trägerschaft. Der Versicherer und der Wohnkanton übernehmen bei stationärer Behandlung in einem Listenspital die Vergütung anteilsmässig (Art. 49a KVG) höchstens nach dem Tarif, der in einem Listenspital des Wohnkantons für die Behandlung gilt (Art. 41 Abs. 1 bis KVG). Der Versicherte läuft aber Gefahr, nicht gedeckte Kosten selber bezahlen zu müssen, falls der Tarif im Listenspital des Standortkantons höher ist als im Listenspital des Wohnkantons. Der Patient geniesst Tarifschutz (Art. 44 KVG). Der Leistungserbringer ist verpflichtet, allen Versicherten dieselbe, wohnsitzunabhängige Fallpauschale zu verrechnen.

6 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Gesetzliche Rahmenbedingungen SpVG Kt. BE Am 1. Januar 2006 ist Spitalversorgungsgesetz des Kantons Bern in Kraft getreten. Versorgungsplanung gemäss KVG: In der Versorgungsplanung werden die Versorgungsziele festgelegt, der Bedarf und die Kosten der voraussichtlich zu erbringenden Leistungen ausgewiesen sowie die Versorgungsstrukturen konkretisiert, in denen die Leistungen zu erbringen sind. Damit bildet die Versorgungsplanung die Grundlage für die Erstellung der Spitalliste gemäss KVG und für die Erteilung der Leistungsaufträge gemäss KVG. Quelle:

7 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Exkurs Spitalfinanzierung 2012 Ab 2012 Listenspitäler oder (mit Leistungsvertrag, Aufnahmepflicht, Tarifschutz und Sockelbeitrag Standort-Kanton) Vertragsspitäler (ohne Leistungsvertrag, Aufnahmepflicht und Sockelbeitrag Standort- Kanton, trotzdem Tarifschutz für Leistungen im Umfang OKP ) oder Ausstandspitäler (ohne Leistungsvertrag, Aufnahmepflicht und Sockelbeitrag Standort- Kanton, ohne Verträge mit Versicherern, trotzdem ws. Tarifschutz für Leistungen im Umfang OKP )

8 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Exkurs DRG & Spitalfinanzierung Normfall (Baserate (BR), Fall mit Costweight (CW) 1.0) Listenspital Vertragsspital Ausstandsspital Zusatzvers. -Leistung Grundvers.- Leistung Kanton >55% OKP- Vers. <45%? OKP- Vers. <45%??

9 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Exkurs ausserkantonale Wahlhospitalisation Baserate (BR) Listenspital Wohnkanton = Wohnkanton nicht Standortkanton Standortkanton Differenz Baserate Wohn- und Standortkanton Grundvers.- Leistung Kanton >55% OKP- Vers. <45% Kanton >55% OKP- Vers. <45% Definition ungedeckte Kosten?

10 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Judikatorische Rahmenbedingungen Urteil Bundesgericht 9C_224/2009 i.s. R., u.a. Während des Aufenthaltes auf der Intensivpflegestation darf das Spital den Tarif für Privatpatienten verrechnen (ohne Hotelleriekosten). Das Spital muss nicht den OKP-Tarif nach Art. 49 KVG in Rechnung stellen, weil dieser Tarif für die Privatabteilung nicht anwendbar ist. Beim Allgemein- und Privattarif handelt es sich um zwei grundsätzlich von der ganzen Tarifstruktur her verschiedene Tarifsysteme, die nicht ohne weiteres miteinander vergleichbar sind. Die Versicherte verfügt über den Status einer Privatpatientin, entscheidend ist die Hospitalisation und Behandlung als Privatpatientin.

11 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Judikatorische Rahmenbedingungen Analyse und Konsequenzen für VVG-Verträge Entscheidend ist der Status der versicherten Person, die Behandlung als Privatpatient. Strikte Trennung der Tarifsysteme OKP-Versicherter (KVG) versus Zusatzversicherter / Privatpatient (VVG). Unklar ist, was genau Zusatzversicherungen (insb. HP/Priv) künftig Leistungen anstelle des KVG (alternativ) abdecken können und nicht wie heute gemäss Versicherungsbedingungen vorherrschend in Ergänzung zum KVG (komplementär). Vertragspartner sind gefordert, den Leistungsumfang (die Mehrleistungen ) und die Tarifierung in den Spitalzusatzversicherungen ausdrücklich zu umschreiben. Es wird sehr wahrscheinlich zur gerichtlichen Klärung der Angemessenheit von Mehrleistung und der entsprechenden Tarifierung kommen.

12 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Demographische Rahmenbedingungen Die Lebenserwartung unserer Bevölkerung wird weiterhin zunehmen Im Jahr 2050 wird die Lebenserwartung bei der Geburt 87,5 Jahre für die Männer (+8.1) und 91,5 Jahre für die Frauen (+7.3) betragen (BFS 2006) Medizinische Fortschritte Herz-Kreislauf- und Krebserkrankungen Compression of Morbidity Consumerism : Alles, jederzeit, an jedem Ort, günstig, massgeschneidert, auch im Gesundheitsmarkt! Regulierter Krankheitsmarkt vs. freier Gesundheitsmarkt Fazit: Ein weiteres Ansteigen der Nachfrage nach Leistungen im Gesundheitswesen ist vorgezeichnet, namentlich im stationären Bereich

13 Rahmenbedingungen, Facts und Figures Ökonomische Rahmenbedingungen, Kaufkraft Die erwartete Prämiensteigerung im Bereich der Grundversicherung von bis zu 30% von 2010 bis 2012 führt zu Kaufkraftverlust, damit Umsatzreduktion bei den Zusatzversicherungsprodukten Quersubventionierung unrentabler Grundversicherungsleistungen entfällt zunehmend OKP Finanzierung mittels Fallpauschalen nach DRG-System deckt ab 2012 im Standard Allg. Abteilung die meisten stationären Leistungen ab, Mehrleistung Zusatzversicherung wird relativiert Fazit: Das Konstrukt von obligatorischer Grundversicherung und optionaler Zusatzversicherung kommt durch die Kostensteigerung in der Grundversicherung zunehmend unter Druck, dies wird die Umsätze und die Deckungsbeiträge der Spitäler sowie deren Angebotsgestaltung fundamental beeinflussen unrentable Leistungen schlagen voll durch

14 Kosten Grund- und Zusatzversicherung Kosten Grundversicherung (KPT 2008) Kosten >50000 Leistungen 0.2% 6.2% Versicherte % 37.3% % 19.2% % 13.7% Pareto % 16.8% % 4.2% % 2.6% % 0.0% 40% 32% 24% 16% 8% 0% 8% 16% 24% 32% 40%

15 Kosten Grund- und Zusatzversicherung Leistungsverteilung Grundversicherung Verteilung der OKP-Leistungen unter den Leistungserbringer-Gruppen Schadenjahr Leistungen der 25% teuersten Bezüger, welche zusammen 80% der Leistungen verursachen Spital (Arztleistungen) 8.0% Pflegeheim 8.2% Spitex 2.6% Übrige LE 6.9% Spital (Spitalleistungen) 36.7% Grundversorger 9.7% Spezialarzt 13.3% Apotheke 14.5% Quelle: KPT, F+C, 08/2009

16 Kosten Grund- und Zusatzversicherung Leistungsverteilung Zusatzversicherung Verteilung der VVG-Leistungen nach Leistungserbringer-Gruppen Schadenjahr Leistungen der 12% teuersten Bezüger, welche zusammen 80% der Leistungen verursachen Pflegeheim 0.2% Spital (Arztleistungen) 18.1% Spitex 0.3% Übrige LE 16.0% Grundversorger 1.0% Spital (Spitalleistungen) 54.3% Spezialarzt 9.0% Apotheke 1.2% Quelle: KPT, F+C, 08/2009

17 Spezielle Situation Kanton Bern Überdurchschnittliche Kosten Spital (OKP) Stationäre Spitalleistungen je Versicherten - santésuisse BE Rest CH CHF Jahr

18 Spezielle Situation Kanton Bern Hohe Bettendichte, vor allem in Region Bern 5 Anzahl Betten im Kanton BE je 1'000 Einwohner akutsomatisch - nur stationär RSZ-Betten 2007 (ohne Insel) Betten in Privatspitälern 2008 (nach Standort) 4.5 Insel-Betten 2007 (nach Einwohnerzahl) Bettenbestand 2010 alle Spitäler (Planungsziel) Biel-Seeland Jura bernois Region Bern Oberland West Oberland Ost Emmental Oberaargau

19 Zwischenfazit 1 Weitere Mengenzunahme der Gesundheitsdienstleistungen ist vorauszusehen (Demographie, medizinischer Fortschritt, gesellschaftliche Trends, aber auch falsche Systemanreize). Dies wird auch den stationären Teil betreffen. Ab 2012 haben Grundversicherte volle Wahlfreiheit und Tarifschutz für alle Listenspitäler aller Kantone. Durch absehbare Tariferhöhungen im Grundversicherungsbereich wird Kaufkraft für Zusatzversicherungen abgeschöpft, unter Druck wird vor allem die halbprivate Spitalzusatzversicherung kommen.

20 Zwischenfazit 2 Kostendiskussion - Spital bleibt sicher im Focus Grundversicherung = grösster Hebel sind stationäre Kosten Zusatzversicherung = fast ausschliesslich stationäre Kosten Spezialsituation Kanton Bern: Eine unveränderte Spitalliste bedeutet ab 2012 die Überwälzung von neu ca. CHF 400 Mio. jährlich wiederkehrenden Sockelbeiträgen auf den Kanton Rechte (Abgeltung nach DRG) und Pflichten (Leistungsvertrag mit Aufnahmepflicht, 7x24h Betrieb, Tarifschutz OKP, etc.) aller Listenspitäler werden ab 2012 identisch sein - unabhängig von ihren Besitzverhältnissen. Der Belegarzt wird ab 2012 im Kanton Bern aller Voraussicht nach in einem Listenspital arbeiten.

21 Zwischenfazit 3 Die heute teilweise unterschiedlichen Kosten für ähnliche Fälle in öffentlichen und privaten Spitälern - sowohl in der Grund- und Zusatzversicherung - werden sich angleichen (müssen). Dies bedingt eine Angleichung der Kostenstrukturen. Umfassende Vergütung und Spitalwahlfreiheit: Der DRG Tarif wird alle Kosten einer Spitalbehandlung inkl. der Aufenthaltskosten auf der allgemeinen Abteilung decken (Art. 49 KVG). Dies gilt sicher für Listenspitäler und Vertragsspitäler, ev. auch für Ausstandsspitäler Ob es im Kanton Bern überhaupt Vertragsspitäler/ Ausstandspitäler geben wird, ist heute offen. Künftig werden im Zusatzversicherungsbereich nur noch spezifisch vereinbarte Mehrleistungen verrechenbar sein (DRG Abgrenzung ist Treiber)

22 Wo sind künftig Mehrleistungen möglich? Es wird sicher weiterhin auch in Listenspitälern Mehrleistungen im Rahmen der Zusatzversicherung geben, namentlich: Freie Arztwahl im stationären Bereich Höherwertiges Material oder Medizinaltechnik Hotelleriekomfort Spezielle Dienstleistungen, die nicht im KVG enthalten sind Die Krux wird die Abgrenzung dessen sein, was in der DRG Pauschale bereits abgegolten wurde; vieles ist heute noch offen problematisch: Prioritärer Zugang zu medizinischen Leistungen im Listenspital

23 Schluss Danke für Ihre Aufmerksamkeit, ich freue mich auf eine sicher interessante Diskussion!