Novellierung der GOÄ: Rahmenvereinbarung PKV/BÄK Stand der Umsetzung

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1 Novellierung der GOÄ: Rahmenvereinbarung PKV/BÄK Stand der Umsetzung Dr. Bernhard Rochell VLK-Forum auf der MEDICA 2014 am 15. November 2014 in Düsseldorf

2 GOÄ-Novelle bisherige Entwicklungen November 2009: Die schwarz-gelbe Koalition vereinbart Novellierungen der GOZ und GOÄ in ihrem Koalitionsvertrag, Reihenfolge: GOZ vor GOÄ 2011: BMG erklärt die vorhergehende Einigung zwischen Bundesärztekammer und PKV-Verband auf ein gemeinsames Konzept zur GOÄ-Novellierung zur Voraussetzung für ein diesbezügliches Verordnungsverfahren Das in 2011 konsentierte Vorhaben der Verständigung entweder auf das BÄK-Modell oder das PKV-Modell für eine neue GOÄ bis Ende Februar 2012 nach dem Highlander-Prinzip konnte nicht erreicht werden 2

3 GOÄ-Novelle bisherige Entwicklungen Einigung im März/April 2012 auf Spitzenebene auf einen Letter of Intent zur Novellierung der GOÄ (Entwicklung eines gemeinsamen Integrationsmodells ) Mai 2012 Politik befindet, dass die Verabschiedung oder gar Inkraftsetzung einer neuen GOÄ noch vor der Bundestagswahl 2013 nicht mehr umsetzbar ist August/November 2012: Weitere Verhandlungen zwischen dem PKV-Verband und der Bundesärztekammer bleiben unter Aufkündigung des o.g. Letters of Intent erfolglos 3

4 GOÄ-Novelle bisherige Entwicklungen Dezember 2012/Mai 2013: Die Bundesärztekammer und der 116. Deutsche Ärztetag fordern die Bundesregierung auf, den GOÄ-Punktwert unter Berücksichtigung der Inflationsentwicklung seit 1996 zu erhöhen Januar/Mai 2013: BMG/Bundesregierung lehnen Erhöhung des GOÄ-Punktwertes unter ergänzendem Hinweis auf ebenfalls zu erwartende Ablehnung durch die Länder im Bundesrat ab und rufen die Bundesärztekammer sowie den PKV-Verband erneut zur Entwicklung und Vorlage eines gemeinsamen Konzeptes für die Novellierung der GOÄ auf 4

5 GOÄ-Novelle bisherige Entwicklungen Juni 2013 bis November 2013: Wiederaufnahme der Gespräche zwischen der Bundesärztekammer und dem PKV-Verband und Abschluss einer Rahmenvereinbarung zur GOÄ-Novellierung am 11. November

6 GOÄ Novelle: Ziele Ablösung der 18 bzw. 32 Jahre alten GOÄ (letzte Teilrevision 1996, letzte Gesamtrevision 1982) durch eine moderne, dem aktuellen Stand der medizinischen Versorgung entsprechende Gebührenordnung Stärkung der Transparenz, Abrechnungssicherheit und Verständlichkeit Kontinuierliche Weiterentwicklung und Pflege, damit Innovationen künftig frühzeitig aufgenommen werden 6

7 GOÄ Novelle: Ziele Fairer und angemessener, inhaltlich, medizinisch und ökonomisch plausibler Interessenausgleich zwischen den Betroffenen unter Erhaltung der in 11 Satz 3 BÄO festgeschriebenen Doppelschutzfunktion für Patienten und Ärzte: Keine ökonomische Überforderung der zur Zahlung der Entgelte Verpflichteten Angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen 7

8 GOÄ-Novelle Inhalte der Rahmenvereinbarung Ziel einer umfassenden Novellierung der GOÄ in 2014 und deren anschließende stetige Weiterentwicklung und Pflege in einer den Verordnungsgeber unterstützenden gemeinsamen Arbeitsstruktur unter gleichberechtigter Einbeziehung der Beihilfe auf Kostenträgerseite Für die Novellierung und künftige Weiterentwicklung der GOÄ notwendige gemeinsame Datenhaltung und Analyse Einigung auf die Grundsätze des Bewertungsverfahrens und die Nutzung des Entwurfes des Gebührenverzeichnisses GOÄneu der Bundesärztekammer als Basis für die Entwicklung einer von beiden Seiten getragenen Integrationsversion der GOÄneu 8

9 GOÄ-Novelle Inhalte der Rahmenvereinbarung Einigung über die Nutzung und Weiterentwicklung wesentlicher Stellgrößen der Anwendung und Interpretation der GOÄneu Erhalt der Analogbewertungen Erhalt des Steigerungsfaktors Erhalt der Wahlarztkette Persönliche Leistungserbringung Schnittstelle GOÄ/DRG Klärungsbedarf Honorarärzte Einigung auf gemeinsame Maßnahmen zur Stärkung der Qualität in der privatärztlichen Versorgung 9

10 GOÄ-Novelle und 117. DÄT Was tun? Mit der Rahmenvereinbarung entspricht die BÄK der DÄT- Beschlussfassung 2011/12 Die Politik unterstützt das gemeinsame Konzept, soweit auch die Beihilfe mitmacht Die Politik hat einseitigen Initiativen der BÄK einschließlich der Forderung nach einer GOÄ-Punktwertanhebung wiederholt eine Absage erteilt Dia alte GOÄ bedeutet kurzfristig zwar Ruhe, wird aber nicht jünger und das Risiko einer Abschaffung der GOÄ bzw. deren Vereinheitlichung mit dem EBM steigt 10

11 117. DÄT Entschließungen zur GOÄ Leitantrag: Das Gesundheitswesen zukunftssicher machen GOÄ-Reform zügig umsetzen Apell an die Bundesregierung zur schnellstmöglichen rechtlichen Umsetzung der GOÄ-Reform auf Basis des BÄK/PKV-Konzepts unter Gewährleistung eines Inflationsausgleichs für die Vergangenheit und eines regelmäßigen automatischen Inflationsausgleichs für die Zukunft mittels einer Indexklausel. 11

12 117. DÄT Entschließungen zur GOÄ Weitere Anträge zur GOÄ 12

13 117. DÄT Entschließungen zur GOÄ Inhalte der weiteren Entschließungen/Beschlüsse zur GOÄ Dringender Appell an die Bundesregierung, den Bundestag, an die Länder und den Bundesrat sowie an die Beihilfeträger, die längst überfällige Novellierung der GOÄ entsprechend gesetzlich respektive auf dem Verordnungswege schnellstmöglich umzusetzen bzw. zu unterstützen. Forderung nach mehr Transparenz bei der GOÄ-Novellierung Einarbeitung des medizinischen Fortschritts in die GOÄ Berücksichtigung des Inflationsausgleichs Beibehaltung der Instrumente der Analogberechnung zur weiterhin verzögerungsfreien Erbringung innovativer Leistungen 13

14 117. DÄT Entschließungen zur GOÄ Inhalte der weiteren Entschließungen/Beschlüsse zur GOÄ Beibehaltung des Steigerungsfaktors zur Darstellung und Berechnung von besonderen Aufwandssteigerungen im Individualfall (besondere Schwierigkeit, besonderer Zeitaufwand, besondere Umstände bei der Ausführung) Zukünftig regelmäßige und zeitnahe Anpassung der GOÄ in ihrer Bewertung Eine Angleichung an die EBM-Systematik ist unter allen Umständen zu vermeiden Einführung einer eigenständigen Vergütung für die Obduktion (Klinische Sektion) 14

15 GOÄ-Novelle Aktuelle Entwicklungen Mittlerweile klares Votum des Bundesministers für Gesundheit zur Umsetzung der GOÄ-Novelle in dieser Legislaturperiode (Voraussetzung: BÄK, PKV und Beihilfe werden sich einig) Seit Juni 2014 regelmäßige Berichterstattung beim BMG Gespräche mit der Beihilfe verlaufen bisher positiv Vorstellung der Inhalte der GOÄ-Rahmenvereinbarung auf der Sitzung der Bund-Länder-Kommission für das Beihilferecht am 9. September 2014 Aktuell laufende Abstimmungen zur gemeinsamen Gesetzesinitiative 15

16 GOÄ-Novelle Aktuelle Entwicklungen Aktuelle und nächste Schritte Gemeinsame Gesetzesinitiative Eckpunkte zu Struktur und Ausgestaltung der Leistungslegenden Dementsprechende Abstimmung eines ersten Musterkapitels (Endoprothetik) Dementsprechende Detailabstimmung des Gebührenverzeichnisses Abstimmung Laboratoriumsmedizin Abstimmung der Bewertungssystematik (allgemein) Abstimmung der Bewertung der Gebührenpositionen im Einzelnen Abstimmung Abrechnungsbestimmungen, Paragraphenteil 16

17 Vielen Dank für Ihr Interesse! Mit dem Abschluss der Rahmenvereinbarung zur Novellierung der GOÄ haben Bundesärztekammer und PKV- Verband die von der Bundesregierung geforderte Voraussetzung für die Schaffung der rechtlichen Basis für die GOÄ-Novelle erfüllt. Nun liegt es an der Politik, den entsprechenden Rechtsrahmen zu beschließen!

18 Kritikpunkte des BDC/BDI/VLK an der Rahmenvereinbarung zur Novellierung der GOÄ 18

20 Antwort BÄK Die neue GOÄ wird lt. Rahmenvereinbarung wie die bisherige GOÄ als Einzelleistungsvergütung angelegt. Im Falle der regelhaften Kombination von Einzelleistungen in der Patientenversorgung können entsprechende arzt- und ablaufbezogene Leistungskomplexe gebildet werden. Soweit dies einer angemessenen Leistungsvergütung im Einzelfall nicht entgegen steht, können in die Leistungskomplexe neben obligat zu erbringenden Einzelleistungen auch fakultativ zu erbringende Einzelleistungen mit einbezogen werden. Die Festlegung diagnosenbezogener Pauschalen wie im DRG- System oder aufwandsinhomogener Pauschalen wie im EBM ist auf dieser Basis nicht machbar und wird von der BÄK abgelehnt! 20

22 Antwort BÄK ad 1: Die Leistungsbewertungen der neuen GOÄ werden lt. Rahmenvereinbarung mit nicht unterschreitbaren sogenannten robusten Einfachsätzen festgelegt. Dass deren Steigerung bei höherer Morbidität quasi ausgeschlossen ist, wurde an keiner Stelle der Vereinbarung festgelegt! 22

23 Antwort BÄK ad 2: Der robuste Einfachsatz der neuen GOÄ soll die Leistung so wie im Standard erbracht angemessen vergüten, d.h. das Bewertungsniveau wird bei der Mehrheit der Leistungen bereits ohne Steigerung beim 2,3-fachen Satz der aktuellen GOÄ (zzgl./abzgl. von Anpassungen durch die Berücksichtigung von Inflationsausgleich und Kostenentwicklungen) liegen. Die Begründungspflicht bei darüber hinausgehenden Steigerungen entspricht den aktuellen Vorgaben nach 5.2 GOÄ. 23

24 Antwort BÄK ad 3: Nach der Rahmenvereinbarung wird als für die Belange der GOÄ zuständiges Gremium die Gemeinsame Kommission an Stelle des Zentralen Konsultationsausschusses (ZK) treten, welcher bisher unter gleichberechtigter Beteiligung von BÄK und PKV/Beihilfe mit den Interpretations- und Auslegungsfragen der GOÄ befasst war. Die Klarstellungen des ZK zur Abrechnung innovativer Leistungen oder zu strittigen oder komplexen Auslegungsfragen erhöhen die Abrechnungssicherheit der GOÄ und werden gerade von ärztlichen Verbänden sehr nachgefragt. Der Vergleich der mit der Rahmenvereinbarung in ähnlicher Weise wie der ZK geplanten Gemeinsamen Kommission mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss erscheint grob verfehlt. 24

26 Antwort BÄK Zum Punkt der zeitbezogenen Gebührenpositionen in der Rahmenvereinbarung wird inhaltlich keine Kritik geäußert Die Ausführungen zu Laborleistungen können nur als allgemeine Position des BDC/BDI/VLK gewertet werden. Hierfür ursächliche Festlegungen enthält die Rahmenvereinbarung nicht! Im Gegenteil wird dort sogar ausdrücklich festgelegt, dass die ärztliche Leistungskomponente im Laborkapitel der GOÄ einer besonderen Berücksichtigung bedarf. 26

28 Antwort BÄK Die Rahmenvereinbarung schreibt das Instrument der Analogbewertungen ausdrücklich fort! Damit die mit Analogbewertungen in manchen Fällen verbundenen Abrechnungskonflikte reduziert werden, sollen künftig im Rahmen einer stetigen Pflege und Weiterentwicklung der GOÄ möglichst frühzeitig spezifische Gebührenpositionen für Innovationen in die GOÄ aufgenommen werden. Dies war und ist eine zentrale Forderung des DÄT und auch des BDC/BDI/VLK. Von einer Einführung eines Erlaubnisvorbehalts kann damit nicht die Rede sein! 28

30 Antwort BÄK Zu den Punkten Wahlärztliche Leistungen/persönliche Leistungserbringung der Rahmenvereinbarung wird inhaltlich keine Kritik geäußert 30

31 Antwort BÄK Nach der in diesem Punkt mit der DKG abgestimmten Rahmenvereinbarung soll es bei der gegenwärtigen Abschlagsregelung bei stationärer wahlärztlicher Behandlung bleiben, weil eine Neuabstimmung der Schnittstelle GOÄ/DRG gleichermaßen auf dem Gebiet der DRG unter Mitgestaltung durch die DKG und den GKV-Spitzenverband stattfinden müsste. Damit es hier bei der GOÄ-Novellierung nicht zu Verwerfungen kommt, wurde eine (vorzeichenfreie!) Überprüfung und ggf. Anpassung der Abschlagshöhe vereinbart. Dass diese zwangsläufig zu drastischen Mindereinnahmen für Chefärzte und Krankenhäusern führen wird, ist eine Folgerung der Autoren der Kritikpunkte, nicht aber in der Rahmenvereinbarung angelegt! 31

33 Antwort BÄK An vorhergehender Stelle kritisieren die Autoren der Kritikpunkte die Lösung der Gemeinsamen Kommission als Übernahme von Strukturelementen aus der GKV. Demgegenüber wird hier angemahnt, die Gemeinsame Kommission im Vergleich mit dem ZK konsequent zu nutzen! Die Gemeinsame Kommission wurde unter Berücksichtigung von Bedenken, die möglicherweise auch die Autoren der Kritikpunkte hatten, bewusst nicht dem Bewertungsausschuss Ärzte aus dem SGB V nachempfunden, sondern soll lediglich als Beratungsgremium ggü. dem BMG als Verordnungsgeber dienen! 33

35 Antwort BÄK Ein Budgetierungsansatz ist entgegen den Ausführungen der Autoren der Kritikpunkte nicht in der Rahmenvereinbarung enthalten! Anders als bei einem Budget, welches eine unüberschreitbare Ausgabenobergrenze darstellt, soll nach der Rahmenvereinbarung geprüft werden, ob unerwartete Honorarabweichungen während der Einführungszeit der neuen GOÄ, z.b. durch eine indizierte höhere Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen sachlich begründet sind oder z. B. infolge einer fehlerhaften Anlage der Definition einer Gebührenposition nicht gerechtfertigt sind. Nur wenn eine Honorarentwicklung gleich welcher Richtung als ungerechtfertigt bewertet wird, würde die GOÄ entsprechend angepasst. 35

37 Antwort BÄK Bereits der ZK hat neben seinen Empfehlungen zur Analogabrechnung innovativer Leistungen stets eine Einschätzung zur medizinischen Notwendigkeit der jeweiligen Leistung abgegeben. Damit wurde kein Pseudo-GBA betrieben (der GBA beurteilt im Übrigen den medizinischen Nutzen einer Leistung), sondern bereits vielfach erreicht, dass die jeweiligen neuen Leistungen auch in die PKV-/Beihilfe-Tarife aufgenommen wurden. An dieser Praxis soll auch künftig festgehalten werden. 37

38 Antwort BÄK Mit der Rahmenvereinbarung wurden zur Förderung der Qualität in der privatmedizinischen Versorgung gemeinsame, auch speziell themenbezogene Initiativen zur Kommunikation der medizinischen Notwendigkeit z.b. von Impfungen und Primärprävention/Vorsorge, inklusive Kommunikation einer gemeinsamen Bewertung zu einem Mindestleistungskatalog für die Versorgung in der privaten Krankenversicherung/Beihilfe vereinbart. Dass solche Initiativen wie kritisiert - ausschließlich über ärztliche Honoraranreize vermittelt werden sollen, ist aus der Rahmenvereinbarung nicht ersichtlich! Die Auswirkung der getroffenen Vereinbarung, dass sinnvolle (Vorsorge-) Leistungen häufiger in Anspruch genommen werden, führt zu besserer Gesundheit und besserer Honorierung und sollte in ihrer Bewertung durch BDC/BDI/VLK nochmals überdacht werden! 38

40 Antwort BÄK Die betriebswirtschaftliche Kalkulation der neuen GOÄ ist eine ärztliche Kernforderung gewesen und Gegenstand der diesbezüglichen Beschlüsse des DÄT. Der regelhafte Ansatz von Multiplikatoren bei Abrechnungen nach der aktuellen GOÄ ist Folge der mittlerweile massiven Unterbewertung; wenn diese Unterbewertung wie in der Rahmenvereinbarung angelegt mit dem robusten Einfachsatz der neuen GOÄ beseitigt wird, ist dies ohne ärztlichen Nachteil entbehrlich. Die Steigerungsmöglichkeiten entsprechend der Kriterien nach 5 Abs. 2 GOÄ bleiben erhalten. 40

41 Kritikpunkte des BDC/BDI/VLK an der Rahmenvereinbarung zur Novellierung der GOÄ Die betriebswirtschaftliche Kalkulation der neuen GOÄ ist eine Die Mutmaßungen über die Einführung eines Erlaubnisvorbehaltes durch die Hintertür und die Gefährdung der Finanzierung der Krankenhäuser wurden bereits an vorderer Stelle widerlegt. 41