Das sacroiliacale Gelenk 7

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1 Das sacroiliacale Gelenk 7 Der bekannteste und immer noch sehr aussagekräftige Test, der in jeder Überprüfung der LBH-Region, gleich welcher Zielsetzung gehört, ist der sog. Kreuzgriff. Mittlerweile wird der Test mit einigen Modifizierungen ausgeführt, die den Test und die Aussagefähigkeit zuverlässiger werden lassen: Beide Kniegelenke werden unterlagert. Dies bringt ca Hüftflexion und die SI-Gelenke in eine Ruheposition. Die WS wird tief lumbal unterlagert. Dies sichert zum einen die Position des Os sacrum und behindert zum anderen die tieflumbalen Segmente an einer Mitbewegung. Der Test wird ca. 1 min. gehalten. Nur so kann man gewährleisten, dass man alle am Gelenk mitbeteiligten Kapsel-Bandstrukturen erreicht. Früher ist man von der Vorstellung ausgegangen, dass durch diesen Test die ventralen Bänder gestrafft werden. Da bislang nur sehr geringe Bewegungen in der Transversalebene beobachtet wurden, geht man eher davon aus, dass durch diesen Test eine Außenrotation und folgend eine Gegennutation entsteht. Die Hauptdruckrichtung ist auch eher nach dorsal als nach dorso-lateral. Dos Winkel hat diesen Test kürzlich als Beckenprovokationstest bezeichnet, da nicht nur Beschwerden des SI-Gelenkes, sondern auch noch aus anderen Anteilen des knöchernen Beckens verdeutlicht werden können; z. B. eine Fissur im Ilium nach Sturz auf das Becken. 3.3 Mobilitätstest Vorlauftests Negative Befunde in der Untersuchung der LWS bzw. Hüftgelenkes, bzw. positive Provokationstest sowie eine passende Anamnese weisen ganz deutlich auf das oder die sacroiliacalen Gelenke als Quelle der Beschwerden des Patienten hin. Zur Differenzierung innerhalb der verschiedenen Formen der SIG-Pathologie wird die Mobilität der sacroiliacalen Gelenke beurteilt. Man geht zudem davon aus, dass an der schmerzhaften Gelenkseite auch die mechanische Störung ist. Der erfahrene Therapeut kann bereits auf Grund der Angaben des Patienten sowie der Schmerzprovokation deutliche Anhaltspunkte hinsichtlich einer bestimmten Pathologie erhalten. Somit relativiert sich der Stellenwert der Mobilitätstests auf die Bestätigung der vorher gewonnenen Erkenntnisse. Die Tests werden vor allem beim Verdacht auf Instabilität bzw. Blockierung durchgeführt. Der Befund einer Arthritis ergibt sich meist bereits vorher. Der so genannte Vorlauftest ist unter den verschiedenen Formen beschriebener Mobilitätstests weiterhin ein aussagekräftiger Test. Durchführung:

2 Das sacroiliacale Gelenk 8 Der Patient leitet von cranial eine Flexion der WS ein das Sacrum kippt nach ventral auf den belasteten Seiten entsteht eine Nutationsbewegung die Iliae folgen der Kippbewegung. Kriterium der Bewertung: Beurteilt wird die Position der SIPS nach ca. 1 min verharren in der Endposition. Diese Aussage muss kommentiert werden. Es ist also nicht der Moment der Mitbewegung einer Spina, der entscheidet, sondern der Unterschied in der Höhe der SIPS zwischen der Anfangs- und Endposition. Sicherheit in der Beurteilung dieses Unterschiedes erhält man allerdings erst, wenn man allen ligamentären und articulären Strukturen die notwendige Zeit zur Anpassung in der Endposition eingeräumt hat. Das dauert etwa 1 min. Eine zweite Schwierigkeit in der Beurteilung der Mobilität ergibt sich in der Genauigkeit der Palpation. Der pathologisch bedingte, spürbare Unterschied beträgt nach einer Arbeit von Colachis (1963) bis zu 5 mm. Dies stößt an die Grenzen dessen, was überhaupt mit sicherer Aussage palpiert werden kann. Hand aufs Herz: allzu gerne nimmt man als Therapeut bereits während der Palpation das Ergebnis vorweg und interpretiert in Richtung der vermuteten Pathologie. Die Palpation der Spinae beim Vorlauftest bleibt ein schwieriges Kriterium in der Bewertung der sacroiliacalen Mobilität. Ausgangsstellung: 1. bipodal, gleichmäßig belastet 2. unipodal, auf der betroffenen Seite belastet 3. unipodal, auf der nicht betroffenen Seite belastet 4. Sitz, gleichmäßig belastet Um eine hinreichend sichere Aussage über die sacroiliacale Mobilität zu erhalten, sollte man die Zeit investieren und alle vier Ausgangsstellungen mit je 1 min. Dauer durchführen.

3 Das sacroiliacale Gelenk 9 Interpretation der Vorlauftests: 1. Ergebnis bei normaler Mobilität Um pathologisch bedingte Unterschiede zu erkennen, muss man zunächst eine Vorstellung entwickeln, wie diese Tests bei normal mobilen Gelenken aussehen. bipodal, gleichmäßig belastet; die SIPS stehen in der Endposition mit gleichem Unterschied höher als in der Ausgangsstellung. Es gibt keine seitendifferenzierte Beweglichkeit. unipodal belastet; unter der Palpation verlagert der Patient sein Körpergewicht auf eine Seite. Das Bein der anderen Seite parkiert dabei auf dem Boden mit leichter Kniebeugung. In der ASTE ergibt sich allein schon durch die unipodale Belastung eine betonte Nutation der belasteten Seite. Dies bedeutet, dass in der ASTE die Spina der belasteten Seite etwas höher steht. Dies nimmt in der Endstellung noch etwas zu. Fazit: unipodal belastet führt es normal zu einem Vorlauf auf der belasteten Seite. Sitz, gleichmäßig belastet: unter Ausschaltung beeinflussender Größen wie Beinlängendifferenzen etc. wird ein gleichmäßig belasteter Test im Sitz durchgeführt. Die normale Erwartung ist, dass sich hier das Ergebnis des Tests im gleichmäßig belasteten Stand wiederholt. Fazit: keine seitendifferente Mobilität, beide Spinae bewegen sich um das gleiche Ausmaß. 2. Ergebnis bei einer Blockierung z. B. des rechten SI-Gelenkes bipodal, gleichmäßig belastet: Vorlauf rechts; eine Asymmetrie in der Ausgangsstellung, ein unterschiedlicher Stand der beiden Spinae (rechts höher) bereits vor der Rumpfflexion ist möglich. Entscheidend ist aber hier der veränderte Stand der Spinae in der Endstellung rechts höher. unipodal, auf der rechten (schmerzhaft betroffenen) Seite belastet: Vorlauf rechts; Asymmetrie in ASTE und Vorlauf rechts könnte auch ohne Pathologie entstehen. Die belastete Seite hat immer etwas Bewegungsaufnahme bei einem Einbeinstand in Nutation. Diese Testvariante (unipodal auf der betroffenen Seite) hat bei der Blockierung keine große Aussagekraft. unipodal, auf der linken Seite belastet: kein Vorlauf; Hier wäre ein Vorlauf links zu erwarten gewesen. Doch die blockierte rechte Seite läuft direkt mit. Hier gibt es eine große Aussagekraft in Richtung Blockierung. Sitz, gleichmäßig belastet: Vorlauf rechts; bestätigt das Ergebnis im bipodalen Stand. 3. Ergebnis bei einer Instabilität z. B. des linken SI-Gelenkes bipodal, gleichmäßig belastet: Vorlauf rechts; die hypermobile linke Seite folgt verspätet und mit einem geringeren

4 Das sacroiliacale Gelenk 10 Ausmaß. unipodal, auf der rechten Seite belastet: Vorlauf rechts, das passt auch zum normalen Bewegungsverhalten, da ja das rechte SI- Gelenk schon durch den Einbeinstand in Nutation steht. unipodal, auf der linken (schmerzhaft betroffenen) Seite belastet: keine Höhendifferenz bzw. ein Minivorlauf links (letztlich entsteht doch eine Nutation). Hier wäre ein Vorlauf links zu erwarten gewesen. Doch die hypermobile linke Seite läuft in geringerem Ausmaß mit. Hier gibt es eine große Aussagekraft in Richtung Instabilität. Sitz, gleichmäßig belastet: Vorlauf rechts; bestätigt das Ergebnis im bipodalen Stand. 4. Ergebnis bei einer Arthritis Es gibt keine Höhendifferenz bei beiden unipodalen Tests. Die Ergebnisse passen nicht zur Instabilität bzw. Blockierung. 4. Behandlung einer sacroiliacalen Pathologie Grundsätzlich ist zu bemerken, dass eine Instabilität im Vergleich zur Blockierung deutlich schwieriger und langwieriger zu behandeln ist. Die Arthritis nimmt hier eine Sonderstellung ein. 4.1 Behandlung einer sacroiliacalen Instabilität Das Konzept heißt hier Management über mindestens 6 Monate. Das Konzept der Behandlung einer sacroiliacalen Instabilität stützt sich auf die Pfeiler: Gurtunterstützung und muskuläres Training. Die Grundproblematik, die sich bei einer bestehenden Instabilität stellt, vereint die zentrale Rolle des Os sacrum in kinetischer und kinematischer Hinsicht (wie bereits zuvor beschrieben) mit der Tatsache, dass diese Amphiarthrose nur sehr schwer muskulär zu stabilisieren ist. Sowohl zur direkt wirkenden Schmerzlinderung als auch zur mittelfristigen Stabilisierung der Gelenke wird dem Patienten das konsequente Tragen eines schmalen Gurtes, dem so genannten SI-LOC empfohlen. Zeitgleich beginnt ein muskuläres Stabilisationsprogramm. Eine lange Zeit hat man angenommen, dass man von physiotherapeutischer Seite muskulär überhaupt keinen Einfluss hätte. Nun kennt man den Aufbau und die Rolle der Fascia thoracolumbalis sowie den Einfluss der oberflächigen Bauchmuskeln auf das Becken genauer. Hierbei ergeben sich schon Möglichkeiten einer positiven Einflussnahme. Die größte Schwelle in der Behandlung wird allerdings nicht die Instruktion des Patienten sein, sondern zunächst durch Information seine Einsicht und Motivation zu gewinnen.

5 Das sacroiliacale Gelenk Therapiepfeiler = Gurtunterstützung: Die Kraftübertragung in den sacroiliacalen Gelenken erfolgt durch eine Mischung aus Formverschluss und Kraftverschluss. Dies lässt sich anhand der allgemeinen Ausrichtung der Gelenkflächen in der Frontalebene erkennen. Sie stehen um ca. 25 aus der Vertikalen geneigt. Somit wird deutlich, dass zusätzliche seitliche Kräfte für den Zusammenhalt der Gelenkflächen notwendig sind. Dies wird von den Ligg. sacroiliaca interossea gewährleistet, die direkt dorsal der Gelenkflächen sitzen. Bei einer sacroiliacalen Instabilität sind es vor allem diese Bänder, die zu lang und überfordert sind. Die Wirkung eines SI- LOC ist recht einfach nachzuvollziehen und in der Praxis häufig direkt zu erfahren. Durch ein ventrales Zusammenpressen der Iliae werden die dorsalen Ligamente gespannt. Eine normale Gurtanlage bewirkt einen seitlichen Druck gegen die Iliae von ca kp. Die Zuversicht, dass die Gurtanlage mit dieser Kraft helfen kann, folgt einer Arbeit von Prof. Schneider, wonach bereits eine seitliche Kraft von 11 kg die Mobilität der SIG um 25% reduzieren. Somit wird der sichere Gelenkflächenzusammenhalt gewährleistet und die interossalen Bänder können sich im ständigen Erneuerungsprozess des Bindegewebes (Turn over) auf eine reduzierte Länge einstellen. Danach ist das Tragen des Gurtes nicht mehr nötig. Der Effekt der Schmerzlinderung stellt sich beinahe sofort ein. Nach Anlage des Gurtes können Patienten häufig direkt anschließend eine subjektiv bessere Situation angeben. Die Provokationstests werden mit Gurt wiederholt. Unterschiede zu den vorangegangenen Tests (ohne Gurt) sind meist sofort zu verzeichnen. Das Herstellen der dauerhaft sicheren Gelenksituation dauert allerdings mindestens 3-6 Monate, bei konsequenter Gurtanlage. Mit dieser Aussicht verliert man allerdings schnell die Compliance des Patienten, wenn er nicht gut informiert wird.

6 Das sacroiliacale Gelenk 12 Das Ablegen des Gurtes sollte zunächst in weniger belastenden Situationen erfolgen: erst nachts, dann zuhause, später beim Sport. Man kann den Gurt nachts weglassen, wenn nachts keine Schmerzen auftreten. Das Benutzen von Orthesen, wie diesen SI-LOC, galt in der Physiotherapie für eine lange Zeit schier geächtet. Man vermutete stets einen Nachteil für die Kraftsituation der umliegenden Muskeln. Dieser Gefahr ist man jedoch bei dieser Amphiarthrose und einem begleitenden muskulären Programm sicher nicht ausgesetzt. Das Benutzen von Gurten innerhalb der ersten 6 Monaten nach einer Schwangerschaft, in der Zeit hormonell bedingter Stabilitätsgefährdung der sacroiliacalen Gelenke, wird bei den Naturvölkern schon sehr lange praktiziert. Dort schlingen sich die Frauen große Schals oder Tücher um das Becken. Technik der Gurtanlage: Der Gurt wird zwischen den Trochantären und der Crista iliaca, möglichst direkt auf nackter Haut angelegt. Es hat sich erwiesen, dass eine Anlage des Gurtes in neutraler Rückenlage (mit Knierolle) praktikabel und zielführend ist. Es sollte so fest gegurtet werden, dass ventral noch eine flache Hand dazwischen passt. Sollte man in der Praxis so einen Gurt nicht besitzen, kann man zur Probe, ob ein Gurt helfen kann, einen Fixationsgurt aus der Manuellen Therapie benutzen. 2. Therapiepfeiler= Muskeltraining: Nach wie vor ist das SI-Gelenk eine Amphiarthrose ohne eine direkte Muskelführung. Betrachtet man aber die kollagene Abdeckung der lumbosacralen Region, entdeckt man eine mehrschichtige und sehr feste Struktur, die Fascia thoracolumbalis. Sie gilt derzeit als wichtiger Stabilisator für LWS und SIG.

7 Das sacroiliacale Gelenk 13 Aufbau und muskuläre Einstrahlung: Sie besteht aus drei Schichten: 1. ventrale Schicht 2. intermediäre Schicht 3. dorsale Schicht Die dorsale Schicht enthält kollagene Einstrahlungen von mehreren Muskeln, die diese Aponeurose straffen können. Dies sind vor allem: M. latissimus dorsi, der Errector trunci, M. glutaeus max. In einem muskulären Programm geht es demnach in erster Linie um ein Ausdauertraining dieser Muskelgruppen, die via Fascia thoracolumbalis einen Einfluss auf die Stabilität der sacroiliacalen Gelenke haben. Ein weiterer Ansatzpunkt ist das Training der schrägen Bauchmuskeln. Die diagonalen Zügel der Obliquii halten die Beckenschaufeln ventral zusammen und erzielen einen ähnlichen Effekt wie der Beckengurt: das Straffen der dorsalen Ligamente. Egal, welchen muskulären Ansatz man wählt, zunächst gilt: keine stabilisierende Übung ohne einen Beckengurt.

8 Das sacroiliacale Gelenk Behandlung einer sacroiliacalen Blockierung Nach der derzeitigen Vorstellung ist eine schmerzhafte Hypomobilität eine SI- Gelenkes eine fixierte Verhakung der Gelenkflächen in einer unphysiologischen Position. In den, auf beiden Seiten gewellten Flächen mit Rillen und Leisten herrscht höchst Kongruenz. Aus Erfahrung sind die häufigsten Blockierungen in Nutationsposition. Letztendlich kann man die schmerzhaft fixierte Position durch die Tests nach Gaenslen, die man auch zur Mobilisation benutzt, herausfinden. Behandlungsgrundsätze: Die Mobilisationsrichtung ist weg von der schmerzhaft eingeschränkten Richtung, meist in Richtung Gegennutation. Die LWS muss an einer Mitbewegung während der Mobilisation so gut wie möglich gehindert werden. Es ist sehr einfach einen mobilisierenden Impuls über das SI- Gelenk hinweg in die LWS einzubringen. Dies zu verhindern bedarf einer möglichst festen lumbalen Verriegelung, also einer dreidimensionalen Einstellung der LWS. Eine Verhakung muss mit einem Ruck gelöst werden. Eine fixierte unphysiologische Position in diesem Gelenk mit statischer oder rhythmischer Mobilisation lösen zu wollen, wird mit hoher Wahrscheinlichkeit ohne Effekt bleiben. Nach einer Mobilisation immer testen (Provokation und Vorlauf), es könnte eine Instabilität im Hintergrund versteckt sein. Wie bereits zuvor erwähnt, ist die Chance, dass sich Gelenkflächen kurzfristig voneinander lösen und in einer unphysiologischen Position verhaken bei einer bestehenden Laxität um ein Erhebliches größer. Erkennt man eine hintergründige Instabilität nicht, wird der Patient immer wieder mit einer Blockierung zur Behandlung kommen.

9 Das sacroiliacale Gelenk Zusammenfassung Aufbau und Bewegungsverhalten des SIG sind gut untersucht und sehr komplex. Es gibt keinen Standard in der Befunderhebung. Die verschiedenen MT- Lehrgruppen in Deutschland benutzen unterschiedliche Provokationstests und Mobilitätstests. Die hier dargestellte Befundung stützt sich auf drei wichtige Anteile: Anamnese, Provokation, Mobilität. Die Ergebnisse aus allen Anteilen müssen zusammenpassen, um eine SIG-Pathologie zu bestätigen. Instabilitäten haben in der Betrachtung der Pathologie einen hohen Stellenwert. Das Behandlungsmanagement wurde vorgestellt. Hypomobilitäten sind fixierte Fehlstellungen der Gelenkpartner. Sie müssen mit einem Ruck gelöst werden. Literaturhinweise - Persönliche Informationen der IAOM Lehrgruppe Dos Winkel - Kapandji J.A., Funktionelle Anatomie der Gelenke, Bd III, 1999, Hippokrates Verlag - Winkel D. et al, Nicht operative Orthopädie und Manualtherapie, Urban & Fischer Verlag - Brooke R. (1924), The sacroiliac Joint, J Anat Phyios., 58, Colachis S.C., Worden R.E., Bechtol C.O., Strohm B.R. (1963), Movement of the sacroiliac joint in adult male, Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 44, Richardson C.A., Gracey J. H., McDonough S.M. and Baxter G.D., Physiotherapy Management of Low Back Pain, Spine, 27, Sashin D. (1930), A critical analysis of the anatomy and the pathological changes of the sacroiliac joints, The Journal of Bone and Joint Surgery, 12, Schwarzer A. C., Aprill C.N., Bogduk N. (1995), The sacroiliac joint in chronic low back pain, Spine 20, Sturesson B., Selvik G., Uden A., (1989) Movements of the sacroilic joints: a roentgen stereophotogrammetric analysis. Spine 14, Vleeming A., Mooney V., Dorman T., Snijders C.J, et al., Proceedings of the Second Interdisciplinary World Congress on low back pain, 1995, San Diego - Vleeming A. (1990), The Sacro-Iliac Joint: A clinical-anatomical, biomechanical and raiological study. Rotterdam: Vleeming A.; Academisch Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam, Stiegel Str. 6, Schwieberdingen, ptc.reichert@t-online.de