Erworbene Blutgerinnungsstörungen bei chronisch niereninsuffizienten Patienten. Inaugural-Dissertation. zur. Erlangung des akademischen Grades

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Innere Medizin A (Direktor: Prof. Dr. med. G. Kraatz) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald Erworbene Blutgerinnungsstörungen bei chronisch niereninsuffizienten Patienten Inaugural-Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Doktor der Medizin (Dr. med.) der Medizinischen Fakultät der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald 2002 vorgelegt von: Niels Rochow geb. am in Pasewalk

2 Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Heyo K. Kroemer 1. Gutachter: Prof. Dr. med. Günter Kraatz 2. Gutachter: Prof. Dr. med. Folkert Bode Tag der Disputation: 02. März 2004

3 Inhaltsverzeichnis Seite 1. EINLEITUNG Geschichte der Blutgerinnung Die Hämostase Der Thrombozyt Die Plasmatische Gerinnung Der Komplex-Faktor VIII und von Willebrand-Faktor Der von Willebrand-Faktor Der Faktor VIII Fibrinogen Protein C Protein S C4b-binding Protein APC-Resistenz Prothrombin Antithrombin Anti-Phospholipid-Antikörper Homocystein C-reaktives Protein Thromben Der Abscheidungsthrombus Der Gerinnungsthrombus Der gemischte Thrombus Der hyaline Thrombus Weitere Thromben Problemstellung 16 I

4 2. METHODIK UND PATIENTENAUSWAHL Seite 2.1. Patientenauswahl Probengewinnung Laboruntersuchungen Testprinzipien zur Bestimmung der Parameter 20 im klinisch-chemischen Labor von Willebrand-Faktor Fibrinogen Faktor VIII-Aktivität aktivierte Protein C-Resistenz ProC Global-Test Protein C Protein S freies Protein S C4b-binding Protein Antithrombin aktivierte partielle Thromboplastinzeit Thromboplastinzeit (Quick) Anti-Phospholipid-Antikörper Homocystein C-reaktives Protein Genetische Analysen Datenbanksystem Statistische Auswertung 32 II

5 3. AUSWERTUNG Seite 3.1. Gesamtübersicht der Parameter der Dialysepatienten von Willebrand-Faktor Fibrinogen Faktor VIII aktivierte Protein C-Resistenz ProC Global-Test Protein C-Antigen Protein C-Aktivität Protein S-Antigen Protein S-Aktivität männliche Patienten weibliche Patienten freies Protein S C4b-binding Protein Antithrombin aktivierte partielle Thromboplastinzeit Thromboplastinzeit (Quick) INR Anti-Phospholipid-Antikörper Homocystein C-reaktives Protein Genetische Untersuchungen Faktor V-Leiden-Mutation HR Prothrombinmutation Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters nach 45 festgelegten Krankheitsgruppen Nierenerkrankungen von Willebrand-Faktor Antithrombin 46 III

6 Seite Diabetiker versus Nichtdiabetiker Fibrinogen von Willebrand-Faktor C4b-binding Protein C-reaktives Protein Koronare Herzkrankheit versus keine koronare Herzkrankheit Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters bei 50 Shuntproblemen bzw. keiner erhöhten Shuntkomplikationsrate - von Willebrand-Faktor 3.5. Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters mit einem 51 ausgewählten Laborparameter, dessen Wert normal bzw. pathologisch war C-reaktives Protein positiv versus negativ von Willebrand-Faktor Fibrinogen ProC Global-Test ProC Global-Test positiv versus negativ von Willebrand-Faktor Protein S (Konzentration) aptt Vergleich Anti-Phospholipid-Antikörper positiv versus negativ 55 - Protein C-Antigen 3.6. Vergleich MTHFR Wildtyp mit heterozygoter Mutation 56 - Homocystein 3.7. Fallbeispiel Anamnese Klinische Angaben Makroskopie Histologie Diagnosen Labor Bewertung 61 IV

7 4. DISKUSSION Seite 4.1. Diagnoseverteilung unserer Patienten im Vergleich zur Quasi-Niere GmbH von Willebrand-Faktor Fibrinogen Faktor VIII APC-Resistenz und genetische Untersuchung ProC Global-Test Protein C Protein S C4b-binding Protein C-reaktives Protein Antithrombin Homocystein Anti-Phospholipid-Antikörper Dialysatanalyse Dialyseshunts und Shuntthrombosen Diabetes mellitus Gefäßerkrankungen ZUSAMMENFASSUNG LITERATURVERZEICHNIS ANHANG 8. DATENBANK V

8 Abkürzungsverzeichnis: ADP Ag APC APA aptt AT CRP EDRF ELISA fps INR K-S LDL MTHFR MW N PAI PC PCR PF pmp POD PS vwf Adenosindiphosphat Antigen aktiviertes Protein C Anti-Phospholipid-Antikörper aktivierte partielle Thromboplastinzeit Antithrombin C-reaktives Protein Endothelium Derived Relaxing Faktor Emzyme Linked Immunosorbent Assay freies Protein S International Normalized Ratio Kolmogorrov-Smirrnov Low Density Lipoprotein Methylen-Thetrahydrofolat-Reduktase Mittelwert Anzahl Plasminogen-Activating-Inhibitor Protein C Polymerase Chain Reaction Plättchenfaktor pro Million Einwohner Peroxydase Protein S von Willebrand-Faktor VI

9 1. Einleitung 1.1. Geschichte der Blutgerinnung Das Blut stand schon seit urgeschichtlichen Zeiten im Interesse der Menschen. Bereits die Urmenschen wussten aus Alltagserfahrungen, dass verletztes Wild, das Blut verlor, durch Hetze erlegt werden konnte. Dabei verblutete das Wild, weil sich die Wunden nicht schlossen. Außerdem erkannte man, dass Blut außerhalb des Körpers geronn, aber auch, dass durch Rühren extrakorperales Blut nicht fest wurde. Eine sehr frühzeitige Menschheitserkenntnis war die Assoziation vom Blut und Leben, dokumentiert in der alttestamentarischen Formulierung des 3. Buch Mose Levitikus 17, 14: Denn des Leibes Leben ist in seinem Blute, solange es lebt". Wissenschaftler und Gelehrte versuchten, die Phänomene der Blutgerinnung zu erklären und es wurden Theorien und Hypothesen der Hämostase entsprechend der jeweiligen geistigen, technischen und wissenschaftlichen Möglichkeiten entwickelt. Seit dem 17. Jahrhundert erforschte man zunehmend die korpuskulären Blutbestandteile sowie die physiologischen Mechanismen der Hämostase. Dabei traten Theorien in Konkurrenz zueinander, die entweder physikalische Faktoren oder biochemische Reaktionen stärker betonten. Das interdisziplinäre Zusammenwirken vieler Wissenschaftler führte über William Harveys Theorie des Blutkreislaufs (1628) und Rudolf Virchows Embolie-Konzept (1856), um zwei zu nennen, zu unserem heutigen Wissensstand. Trotz jahrhundertelanger Forschung sind bis heute nicht alle Fragen der Blutgerinnung geklärt und immer wieder Thema umfangreicher Forschung der Medizin. Denn die Geschichte zeigt, dass die Anschauungen der Späteren immer wieder auf Punkte zurückkommen, welche die frühere Beobachtung schon erledigt zu haben glaubte (Rudolf Virchow, 1855). 1

10 1.2. Die Hämostase Der menschliche Organismus besitzt mit dem Mechanismus der Blutstillung ein Werkzeug, mit dem er sich bei Gewebsverletzungen wirksam gegen den Verlust des lebenswichtigen Blutes schützen kann. Der Vorgang der Blutstillung ist ein Zusammenspiel von vaskulären (reflektorische Kontraktion der verletzten Blutgefäße), zellulären (Thrombozytenaggregation) und plasmatischen Vorgängen (auf die Blutgerinnung mit Fibrinbildung spezialisierte Plasmaproteine). An die Blutstillung schließt sich das fibrinolytische System (Antikoagulation) an, wodurch Gerinnsel langsam aufgelöst werden. Daneben besitzt die Fibrinolyse die Aufgabe, das Blut in flüssigem Zustand zu halten, um Störungen der Hämodynamik zu verhindern. Blutgerinnung und Fibrinolyse sind enzymatisch regulierte Vorgänge, die ständig nebeneinander im strömenden Blut ablaufen. Normalerweise stehen beide Vorgänge miteinander im Gleichgewicht. Bei einer Störung dieses Gleichgewichts kann es einerseits zur Blutungsneigung, die durch mangelnde Gerinnung oder/und gesteigerter Fibrinolyse gekennzeichnet ist, und andererseits zur Thromboseneigung, die durch gesteigerte Gerinnung oder/und verminderter Fibrinolyse hervorgerufen wird, kommen. Alle Reaktionen, die zu einer effektiven Blutstillung beitragen, werden unter dem Begriff Hämostase subsummiert. An der Regulation des Hämostasesystems sind eine Vielzahl von Systemen beteiligt. Eckpunkte bilden die Systeme des Gefäßinhaltes und der Gefäßwand sowie der Blutfluß. Wichtige Komponenten des Gefäßinhaltes sind die Thrombozyten, die plasmatische Gerinnung und die Fibrinolyse. Vom System Gefäßwand soll das Endothel und das Subendothel im Vordergrund stehen. Die Gefäßwand besteht aus 3 Schichten: Intima (Endothel und subendotheliale Basalmembran), Media (glatte Muskelzellen und extrazelluläre Matrix) und Adventitia (Fibroblasten, extrazelluläre Matrix, kleine Blut- und Lymphgefäße). Das Endothel, eine Einzelzellschicht, stellt die Grenzfläche zwischen dem zirkulierenden Blut und dem Gewebe dar. Es synthetisiert eine Reihe von antithrombogenen und vasoaktiven Substanzen wie Prostazyklin (PGI2) und Stickstoffmonoxid (NO), das identisch mit dem Endothelium Derived Relaxing Faktor 2

11 (EDRF) ist. Unter physiologischen Bedingungen haften weder Thrombozyten auf der Endotheloberfläche, noch ist licht- bzw. elektronenmikroskopisch Fibrin dort zu finden. Es ist thromboseresistent und schirmt den Blutstrom von den thrombogenen Eigenschaften des Subendothels ab. Bei Verletzungen der Gefäßwand rufen freigelegte subendotheliale Strukturen unter anderem eine Thrombozytenadhäsion, eine Kontaktaktivierung der plasmatischen Gerinnung und eine Freisetzung von Gewebefaktor hervor Der Thrombozyt Thrombozyten sind die im Knochenmark aus Megakaryozyten gebildeten Blutplättchen. Die physiologische Thrombozytenzahl pro µl im peripheren Blut beträgt bis Sie sind die kleinsten korpuskulären Bestandteile des zirkulierenden Blutes mit einem Durchmesser von 2 4 µm. Im Gegensatz zu den Leukozyten und anderen eukaryonten Zellen, haben Plättchen keinen Zellkern. Die physiologische Überlebenszeit der Thrombozyten im peripheren Blutstrom beträgt etwa 7 Tage mit einer täglichen Erneuerungsrate von etwa 20 % der Gesamtblutplättchen. Der Abbau erfolgt im retikuloendothelialen System der Leber und Milz. Etwa ein Drittel der Plättchen ist in der Milz gespeichert und steht im Austausch mit dem zirkulierenden Anteil. Im nichtaktivierten Zustand weisen Plättchen eine typische diskoide Form auf. Aktivierung der Thrombozyten durch lösliche Agonisten wie ADP, Thrombin oder durch Adhäsion führt zur Formveränderung mit Bildung von Pseudopodien, welche Ausstülpungen der Plasmamembran darstellen. Dabei vergrößert sich die Oberfläche. Thrombozyten sind von fundamentaler Bedeutung für die intakte Hämostase, da ohne sie die Abdichtung eines Gefäßwanddefektes unterbleibt. Ein Leben ohne Thrombozyten ist nicht möglich. Nach einer Gefäßwandverletzung adhärieren zunächst Thrombozyten an freigelegten subendothelialen Strukturen, bilden Thrombozytenaggregate und tragen zur plasmatischen Gerinnungsaktivierung bei. Aktivierte Thrombozyten setzen den Plasminogenaktivator-Inhibitor Typ 1 frei und haben somit Anteil an der Hemmung der Fibrinolyse in der Umgebung eines Fibringerinnsels. 3

12 1.4. Die Plasmatische Gerinnung Blutgerinnsel bilden sich durch eine Serie von Proenzymaktivierungen. Im Verlauf dieser enzymatischen Kaskade katalysiert jeweils die aktivierte Form eines Faktors die Aktivierung des nächsten. Da dieser Prozess katalytischer Natur ist, genügen kleinste Mengen des auslösenden Faktors, um die Kaskade in Gang zu setzen. Durch eine Vielzahl von Schritten wird eine Verstärkung erreicht, die eine schnelle Antwort auf die Verletzung gewährleistet. Die plasmatischen Gerinnungsfaktoren sind Glykoproteine. Die aktivierten Formen der Faktoren II (Prothrombin), VII, IX, X, XI und XII sind Serinproteasen. Im Blut liegen sie als Proenzyme vor und werden im Verlauf des Gerinnungsprozesses in die aktivierte Form überführt. Aktivierte Faktoren V und VIII sind keine Enzyme, jedoch als Cofaktoren entscheidend an der Aktivierung des plasmatischen Gerinnungssytems beteiligt. Die Faktoren des Prothrombinkomplexes (Faktoren II, VII, IX und X) werden Vitamin K-abhängig von den Hepatozyten synthetisiert. Der von Willebrand-Faktor ist entscheidend an der Thrombozytenadhäsion beteiligt und liegt im zirkulierenden Blut als Komplex mit Faktor VIII vor. Der von Willebrand- Faktor wird in Endothelzellen und Megakaryozyten, Faktor VIII in den sinosoidalen Zellen der Leber synthetisiert. Beide Gerinnungsproteine unterliegen einer unterschiedlichen genetischen Kontrolle. Faktor XIII ist eine Transglutaminase, wird primär in der Leber synthetisiert und ist für die Quervernetzung von polymerisiertem Fibrin durch Ausbildung von kovalenten Bindungen verantwortlich. Etwa 50 % der gesamten Faktor XIII-Konzentration im Blut liegt im Zytosol der Thrombozyten vor. 4

13 Abb. 1: Plasmatische Gerinnung modifiziert nach Lothar Thomas in Labor und Diagnose. In fetter Schriftart dargestellte Faktoren wurden in dieser Arbeit untersucht. Die Aktivierung der plasmatischen Gerinnung erfolgt auf zwei Wegen. So setzt der Kontakt, z.b. mit unphysiologischen Oberflächen (Kontaktaktivierung) den intrinsischen Weg über den Faktor XI und Faktor XII in Gang. Zum anderen kann die Blutgerinnung auch von Substanzen ausgelöst werden, die Gewebe als Folge einer Verletzung freisetzen. Dieser Vorgang ist der extrinsische Weg der Aktivierung. Der intrinsische und der extrinsische Aktivierungsweg sind verbunden über den Gewebefaktor oder tissue faktor, welcher zusammen mit aktiviertem Faktor VII weitere Faktoren aktiviert. Beide Wege münden in der Aktivierung von Faktor X zu aktiviertem Faktor X. Aktivierter Faktor X kann zusammen mit aktiviertem Faktor V Prothrombin in Thrombin spalten. Thrombin wiederum spaltet Fibrinogen zu Fibrin und führt 5

14 zusammen mit Faktor XI zur Vernetzung des Fibrins, was zur Ausbildung eines stabilen Gerinnsels beiträgt. Die plasmatische Gerinnung wird durch eine Vielzahl von Mechanismen reguliert. So inaktivieren Plasmainhibitoren aktivierte Gerinnungsfaktoren. Negative Rückkopplungsmechanismen, wie das Protein C-System spalten Cofaktoren proteolytisch und regulieren die Gerinnungsneigung herunter. Zelloberflächen fungieren als Regulatoren, Gerinnungsendprodukte hemmen Reaktionen der Gerinnungskaskade und das retikulo-endotheliale System arbeitet als Klärfaktor Der Komplex-Faktor VIII und von Willebrand-Faktor Dieser hochmolekulare Komplex besteht aus zwei immunologisch und funktionell unterschiedlichen Proteinen, welche durch nicht-kovalente Bindungen assoziiert sind. Das kleinere Eiweiß ist der Faktor VIII (F VIII, F VII:C), der für eine normale plasmatische Gerinnung notwendig ist. Hingegen ist das größere Protein der von Willebrand-Faktor (vwf, vwf:ag, F VII R:Ag), der unter anderem die Adhäsion der Thrombozyten im Rahmen der primären Hämostase an das Subendothelium vermittelt Der von Willebrand-Faktor (vwf) Der von Willebrand-Faktor ist ein großmolekulares, adhäsives Glykoprotein mit einer multimeren Struktur. Sein Molekulargewicht beträgt kda, die Plasmakonzentration 5 10 mg/l bzw %, die Halbwertzeit 6 12 h und der Genort ist auf Chromosom 12 lokalisiert. Seine Syntheseorte sind das Endothel und die Megakaryozyten. Er ist gespeichert in den Endothelzellen sowie in der α-granula der Plättchen. Der von Willebrand-Faktor hat mehrere Funktionen. Zum einen ist der von Willebrand-Faktor Trägerprotein für den Faktor VIII im Plasma, mit dem er einen nicht-kovalenten Bindungskomplex eingeht und ihn vor vorzeitigem proteolytischen Abbau schützt. Dann vermittelt er die Plättchenaggregation über die Anheftung an Plättchenmembranrezeptoren (GPIb und GPIIb/IIIa) nach vorausgegangener Plättchenaktivierung. Diese Eigenschaft wird als Ristocetin-Cofaktor bezeichnet. Eine weitere Funktion ist die Vermittlung der Plättchenadhäsion an das Subendothel bei Gefäßverletzung. 6

15 Der Faktor VIII Faktor VIII ist ein Cofaktor der Serinprotease Faktor IXa, welche Faktor X aktiviert. Er wird durch Thrombin aktiviert und durch Protein C inaktiviert. Sein Molekulargewicht beträgt 280 kda, die Plasmakonzentration 0,15 mg/l bzw %, die Halbwertzeit 8 12 h und der Genort ist auf dem X-Chromosom lokalisiert. Seine Syntheseorte sind die Leberzellen und die Nieren. Faktor VIII ist ein Akut-Phase-Protein. Die quantitative Bestimmung des von Willebrand-Faktors ist als Methode zur Diagnostik und Therapiekontrolle des von Willebrand-Syndroms seit Jahren etabliert. Bei Patienten mit einem schweren von Willebrand-Syndrom beträgt die Konzentration dieses Proteins weniger als 1 % (0,01 U/Ml), so dass eine humorale Diagnostik eine äußerst empfindliche Methode erfordert. Andererseits ist häufig in milderen Formen dieser Erkrankung eine Reduzierung und/oder funktionelle Beeinträchtigung beider Komponenten des Faktor VIII-Komplexes zu beobachten, die eine Bestimmung beider Proteine bzw. deren Aktivitäten zur Differenzierung zwischen diesen Blutungsursachen und der Hämophilie A erforderlich macht. Die quantitative Bestimmung des vwf ist ebenso bedeutsam für den Nachweis von Konduktorinnen der Hämophilie A. In den letzten Jahren konnten klinische Studien die Bedeutung der Bestimmung des vwf als Risikofaktor einer Thrombose oder Arteriosklerose gezeigt werden. So werden deutlich erhöhte Konzentrationen als Indikator einer Thrombophilie gewertet Fibrinogen Fibrinogen ist die Plasmaproteinvorstufe des Fibrins, die, wenn quervernetzt, zum Hauptbestandteil des Fibringerinnsels wird. Fibrinogen wird durch Thrombin gespalten, wodurch ein Fibrinmonomer gebildet wird. Fibrinmonomere aggregieren und bilden unlösliche Fibrinpolymere. Bei Krankheiten wie kongenitale Afibrinogenämie, Hypofibrinogenämie und in manchen Fällen von Dysfibrinogenämie kann ein Fibrinogenmangel vorliegen. Auch bei Krankheitszuständen, wie z.b. dissiminierter intravasaler Koagulation, systemischer Fibrinolyse, Pankreatitis oder schwerer Funktionsstörung der Leber kann die Synthese der Leber gehemmt sein. Fibrinogen ist ein Akut-Phase-Protein, das auf viele verschiedene physiologische Stimuli mit einer Konzentrationserhöhung reagiert. Dies geschieht z.b. als Reaktion 7

16 auf Entzündungen bei Infektionen, im Verlauf einer Schwangerschaft und nach einem Trauma. Bei Rauchern ist der Fibrinogen-Wert erhöht. (Day, H.J. et al. 1994, Tan, V. et al. 1995) Hohe Fibrinogenkonzentrationen im Plasma wurden im Zusammenhang mit vorthrombotischen Stadien beobachtet. Erhöhte Fibrinogenwerte wurden außerdem eindeutig mit der Entwicklung von arteriosklerotischen Herzkreislauferkrankungen und dem Auftreten von Myokardinfarkt und Schlaganfall in Verbindung gebracht Protein C Protein C gehört zu den in den Leberzellen Vitamin K-abhängig gebildeten Proteinen. Es besteht aus 2 Polypeptidketten, besitzt eine Molekülmasse von 56 kda und hat im Plasma eine Halbwertzeit von 60 Stunden. Aktiviert wird Protein C in vivo an der Gefäßwand durch einen Komplex aus Thrombin und dem endothelialen Thrombinrezeptor Thrombomodulin. An diesem endothelialen Rezeptor erhält Thrombin erst seine optimale Spezifität gegenüber dem Protein C. Eine langsame Aktivierung ist auch allein durch Thrombin möglich. Aktiviertes Protein C baut zusammen mit dem Protein S auf der Oberfläche phosphatidreicher Membranen in der Nähe des F IXa-VIII- und des F Xa-V- Komplexes eine proteolytische Aktivität auf und inaktiviert so Faktor VIIIa und Faktor Va. Hierdurch werden die wichtigsten Aktivatoren der plasmatischen Gerinnung abgeschaltet. Außer seiner antikoagulatorischen Wirkung hat Protein C eine profibrinolytische Wirkung durch die Inaktivierung des Plasminogen-Aktivator-Inhibitors 1, der aus Endothelzellen und Thrombozyten freigesetzt wird Protein S Protein S wird in den Leberzellen und vom Gefäßendothel, Vitamin K-abhängig gebildet. Im Vergleich zum Protein C hat es im Plasma nur eine Halbwertzeit von 8 Stunden. Sein Molekulargewicht beträgt 69 kda. Protein S liegt im menschlichen Organismus in freier Form rund 40 % und an C4bbinding Protein rund 60 % gebunden vor. Das freie Protein S beschleunigt als Cofaktor von Protein C die Inaktivierung der aktivierten Gerinnungsfaktoren VIIIa und Va. 8

17 Der Wirkungsmechanismus von Protein S besteht darin, die Bindung von aktiviertem Protein C an Phospholipide zu erleichtern C4b-binding Protein C4b-binding Protein ist ein multimeres Plasmaprotein. Es hat ein Molekulargewicht von rund 500 kda. C4b-binding Protein ist an der Regulation des klassischen Weges des Komplementsystems beteiligt. Es ist Cofaktor von Faktor I und inaktiviert die Konvertase C4b2a, indem es an C4b bindet und die Dissoziation von C2a beschleunigt. Dadurch wird die Halbwertzeit von C4b2a von 3 Minuten erheblich verkürzt APC-Resistenz Hierbei handelt es sich um eine angeborene Thromboseneigung. Dieses vererbliche Gerinnungsleiden wurde 1993 entdeckt und erhielt den Namen "APC-Resistenz". Ein Jahr später konnte ein Fehler im Erbgut auf Chromosom Nummer 1 ausfindig gemacht werden, der sich bei der überwiegenden Zahl der Patienten mit diesem Gerinnungsleiden nachweisen ließ. Dieser Fehler im Erbgut bekam die Bezeichnung "Faktor V-Leiden-Mutation" nach der holländischen Stadt Leiden, in der dieser Erbfehler entdeckt wurde. Beim Faktor V-Leiden liegt eine Punktmutation (Nukleotidposition 1691: G A- Substitution) im Faktor V-Gen vor. Dadurch wird im Faktor V-Molekül das Arginin in Position 506 durch Glutamin ausgetauscht. Zwischen den Aminosäuren 506 und 507 liegt die Spaltstelle zur Inaktivierung des Faktor Va durch aktiviertes Protein C. Der mutierte Faktor Va wird weniger rasch inaktiviert (Resistenz gegen aktiviertes Protein C, APC-Resistenz). Durch diese Mutation kann der körpereigene Hemmstoff der Gerinnung (das aktivierte Protein C = APC) nicht mehr ausreichend an Faktor V binden. Dies führt so zu einer verstärkten Gerinnungsneigung des Blutes. Die Resistenz gegen aktiviertes Protein C (APC-Resistenz) ist in unserer Bevölkerung die häufigste genetische Ursache für Thrombosen. In Norddeutschland beträgt die Prävalenz der heterozygoten Form der Faktor V- Leiden-Mutation 6,9 % und der homozygoten 0,1 %. 9

18 Patienten mit APC-Resistenz weisen ein erhöhtes Thromboserisiko auf, müssen aber nicht obligat erkranken. So weisen heterozygote Merkmalsträger ein ca. 5 10fach erhöhtes Thromboembolierisiko auf, homozygote Merkmalsträger ein faches Risiko. Häufig kommt es erst zu einem thromboembolischen Ereignis, wenn weitere Risiken vorliegen. Neben den verschiedenen angeborenen Formen der Thrombophilie spielen auch erworbene Risiken, wie z.b.: Schwangerschaft, Antikonzeptiva, Rauchen, postoperative Immobilisation, Hyperlipoproteinämie, Diabetes mellitus, längere Immobilisation, Beinverbände, längere Flüge u. Reisen ohne Bewegungsmöglichkeiten, bösartige Erkrankungen, Erkrankungen, die mit Flüssigkeitsverlust einhergehen (Durchfälle etc.) und andere mehr eine wichtige Rolle Prothrombin Bei der Prothrombinmutation handelt es sich um eine heterozygote Punktmutation mit einer G A-Substitution in Position im 3 -untranslatierten Teil des Gens. Diese Region des Gens ist an der Regulation der Gen-Expression beteiligt und wird nicht in eine Aminosäuresequenz umgesetzt. Die Prothrombinmutation weist im Plasma eine höhere Prothrombin-Aktivität auf und geht mit einem etwa 3fach höheren Thromboserisiko einher. Patienten mit Prothrombinmutation weisen ein erhöhtes Thromboserisiko auf, müssen aber, wie auch bei der Faktor V-Leiden-Mutation, nicht obligat erkranken Antithrombin Antithrombin ist ein glykosiliertes, einkettiges Polypeptid mit einer Masse von ca. 58 kda. Es ist der 1-Antitrypsinfamilie von Proteasehemmern homolog, die auch Serpine genannt werden (Serin-Proteinase-Inhibitoren). Antithrombin wird in der Leber synthetisiert und zirkuliert mit einer Konzentration von ungefähr 2,6 µm im Plasma. Durch Antithrombin werden die aktivierten Gerinnungsfaktoren IIa, IXa, Xa, XIa und XIIa inaktiviert. Normalerweise verläuft die Inaktivierung relativ langsam. Durch Heparin wird die Hemmgeschwindigkeit des Antithrombins erhöht. Im menschlichen Organismus ist 10

19 hierbei die Inaktivierung von aktiviertem Faktor IIa (Thrombin) und Faktor Xa von Bedeutung Anti-Phospholipid-Antikörper Anti-Phospholipid-Antikörper sind gegen verschiedene Phospholipide selbst (z.b. Cardiolipin) oder gegen Plasmaproteine (Eiweißstoffe im Blut), die an (anionische) Phospholipide gebunden sind, gerichtet. Treten solche Antikörper bei einem Menschen auf, richten sie sich gegen die eigenen Zellen. Die Anti-Phospholipid-Antikörper gehören zu den Auto-Antikörpern. Phospholipide kommen im menschlichen Körper praktisch überall vor, sie bilden u.a. einen wesentlichen Bestandteil der Zellmembranen und Zelloberflächen und spielen eine Rolle bei der Regulation der Blutgerinnung. So können diese Antikörper eine Verlängerung der Gerinnungszeiten von phosphatidabhängigen Gerinnungssystemen oder eine Hypofibrinolyse im Sinne einer erworbenen Thrombophilie verursachen. Aber auch kann es als eigenständiges Phänomen zur Bildung von Anti-Phospholipid- Antikörpern kommen. Weiterhin können Phospholipid-Antikörper bei einer Reihe von Autoimmunerkrankungen auftreten. Am häufigsten entstehen sie bei den Kollagenosen, hier vor allem beim systemischen Lupus erythematodes, sowie bei Vaskulitiden. Als Komplikation kommt es bei einem Teil der Patienten mit solchen Anti-Phospholipid-Antikörpern zum sogenannten Anti-Phospholipid-Antikörper-Syndrom Homocystein Die Aminosäure Homocystein entsteht als kurzzeitiges Zwischenprodukt aus der Aminosäure Methionin, die einen elementaren Grundbaustein im Metabolismus, die CH 3 -Gruppen (Methyl-Gruppen), in nahezu allen Zellen des Körpers liefert. Homocystein wird normalerweise schnell mit Hilfe der Vitamine B6 und B12 sowie Folsäure in Methionin zurück verwandelt oder mit Hilfe von Vitamin B6 zu Cystathionin weiter umgewandelt. Arteriosklerose, und damit verbunden Herzinfarkt, Schlaganfall und periphere arterielle Verschlußkrankheit sind mit einer Reihe von Faktoren assoziiert, die sowohl allein, als auch in Kombination, das Arteriosklerose-Risiko erhöhen. Hierzu zählen 11

20 Rauchen, hohe Blutfettkonzentration und hoher Blutdruck, Bewegungsmangel. Erhöhte Homocysteinwerte im Blut sind ein weiterer bedeutender Risikofaktor. Wo immer im Körper Auf- oder Umbauvorgänge stattfinden, werden Kohlenstoffbausteine gebraucht. Von großer Bedeutung als Lieferant dieser Bausteine ist die Aminosäure Methionin. Durch Verlust der Methylgruppe entsteht aus Methionin Homocystein, das keine eigenständige Funktion im Körper hat. Im gesunden Organismus wird Homocystein dann auch innerhalb kurzer Zeit wieder abbzw. umgebaut. Die Weiterverarbeitung von Homocystein ist primär in zwei Richtungen möglich. Ein Weg führt zurück zur Aminosäure Methionin. Über die Nahrung zugeführte Folsäure stellt pro Molekül einen Methylrest zur Verfügung, aus Homocystein wird wieder Methionin. Voraussetzung für diese Rückreaktion ist allerdings, dass Vitamin B6 und Vitamin B12 in ausreichender Menge als Cofaktoren zur Verfügung stehen. Der zweite Weg des Homocystein-Metabolismus führt über den Abbau von Homocystein zu Cystathionin und über Cystein zu Glutathion. Auch hier ist ein Enzym beteiligt, das auf ein B-Vitamin (Pyridoxin) als Cofaktor angewiesen ist. Homocystein zeigt eine Reihe von prokoagulatorischen Effekten, wie z.b. die Hemmung von Protein C und die Steigerung der Adhäsivität von Thrombozyten. Außerdem fördert es die Oxidation von LDL-Cholesterin C-reaktives Protein (CRP) C-reaktives Protein ist das klassische Akut-Phase-Protein einer entzündlichen Reaktion. Es wird in der Leber synthetisiert und besteht aus fünf identischen Polypeptidketten in Form eines fünfgliedrigen Ringes mit einer Molmasse von 120 kda. Seine Konzentration steigt in Gegenwart inflammatorischer Prozesse sehr schnell an. Komplexiertes CRP aktiviert den Weg des Komplement-Sytems, beginnend bei C1q. CRP initiiert die Opsonierung und Phagocytose eingedrungener Zellen. Seine Hauptaufgabe liegt jedoch in der Bindung und Detoxikation von toxischem körpereigenen Material aus Gewebeschädigungen. Die Bestimmung von CRP dient zur Erkennung systemischer Entzündungsgeschehen, zur Einschätzung der Krankheitsaktivität rheumatischer Erkrankungen und Beurteilung einer antiinflammatorischen Therapie, zur Früherkennung postoperativer Komplikationen (Wundinfektion, Thrombose, 12

21 Pneumonie) und zur Abgrenzung der Infektion von einer Abstoßreaktion bei Knochenmarkstransplantierten Thromben Störungen der Hämostase können zur Thrombose führen. Diese intravitale, intravaskuläre Thrombenbildung, auch Blutstillung am falschen Ort, beruht auf Störungen der Gefäßwand, des Blutstromes oder der Koagulabilität. Je nachdem, welche der 3 Komponenten die Thrombenbildung anführt, entstehen Abscheidungsoder Gerinnungsthromben, gemischte oder hyaline Thromben Der Abscheidungsthrombus Ein Abscheidungsthrombus bzw. geschichteter Thrombus entsteht auf dem Boden eines Endothelschadens durch atherosklerotische Plaqueruptur, Vaskulitis, Endokarditis oder arteriellem und kardialem Aneurysma. Durch den Endothelschaden werden subendotheliale Mikrofibrillen freigelegt. Diese treten mit dem strömenden Blut in Kontakt, worauf sich Thrombozyten an ihnen abscheiden und einen weißen Plättchenthrombus bilden. Weiter vollzieht sich die Aktivierung des plasmatischen Gerinnungsystems mit Fibrinabscheidungen über den Plättchenthrombus. Es verfangen sich viele Erythrozyten und einige Leukozyten in den Maschen des Fibrinnetzes. Der Thrombus wächst und ragt in den Blutstrom, wodurch Wirbelbildung weitere Thrombozyten-, Fibrin- und Blutzellabscheidungen vorantreibt. Aufgrund des progredienten Thrombuswachstums mit periodischer Schichtung von Thrombozyten-Aggregaten als weiße Strukturen und Fibrin-Erythrozyten- Konglomeraten als rote Strukturen, bildet sich auf der Schnittfläche durch diesen Schichtungsprozess ein jahresringartiges Bild. Morphologisch lassen sich ein Thrombuskopf und ein Thrombusmittelteil unterscheiden. Der Thrombuskopf, auch Weißer- oder Plättchenthrombus ist ein fibrinarmer, brüchig-grauer Thrombus, der mit der Gefäßwand verklebt. Er besteht aus einer gewissen Abfolge von aggregierten Thrombozyten und mit Fibrin versetzten Erythrozyten. Der Thrombusmittelteil, auch Intermediär- oder Korallenstock thrombus, entsteht durch rhythmisches Zusammenschieben von Erythrozyten-Aggregaten senkrecht 13

22 zum Blutstrom. Die Oberflächenstrukturierung erscheint wie Riffelmarken eines Sandstrandes. Dieser Thrombusteil ist aus korallenstockartig angeordneten Thrombozyten-Aggregaten mit Granulozyteneinlagerungen aufgebaut und imponiert als weiß-rote Thrombusschichtung senkrecht zum Blustrom. Er ist fibrinreich, recht elastisch mit einer gewissen mechanischen Resistenz versehen Der Gerinnungsthrombus Der Gerinnungsthrombus auch als Roter-, Schwanz- oder Stagnationsthrombus bezeichnet, stellt das morphologische Substrat einer intravasal geronnenen Blutsäule dar. Er entsteht durch Strömungsreduktion, z.b. bei Gefäßligaturen durch chirurgische Nähte, Gefäßverschlüsse durch einen Abscheidungsthrombus in einem vorgeschädigten Blutraum oder Strömungsverlangsamung des Blutes durch krankhafte irreversible Aussackungen der Venenwand bei Varizen. Auslösefaktor ist eine stagnierende Blutsäule, die zu Hypoxydose in dem Gebiet und damit zur Thrombozytenschädigung führt. Die Thrombozyten setzen dann gerinnungsaktivierende Substanzen frei und Fibrin fällt aus. Morphologisch resultiert ein fibrinarmer, daher unelastischer, spröder Thrombus mit geringer mechanischer Resistenz und homogen roter Farbe wie das Blut des Entstehungsgebietes. Er wird von einem locker ungeordneten Fibrinnetz nur dürftig zusammengehalten. Später durch Fibrinretraktion wird der Thrombus dünner und flottiert frei im Gefäßlumen. Dadurch kann der Thrombus ganz oder nur teilweise durch geringfügige Bewegungen, z.b. Bauchpresse bei Defäkation, losgerissen werden und Embolien verursachen. Der Gerinnungsthrombus wird meist an Intermediärthromben oder am Kopf eines Abscheidungsthrombus angelagert Der gemischte Thrombus. Der gemischte Thrombus ist eine Kombination aus Abscheidungs- und Gerinnungsthromben, die langstreckig mit mehreren roten und weißen Anteilen in größeren Venen, schalenförmig geschichtet auch in Aneurysmen, als thrombotischer Gefäßausguss auftreten können. So kann ein Abscheidungsthrombus zum Gefäßverschluss führen. Hierdurch kommt es zu einer Stagnation der Blutsäule, was 14

23 zu einem Gerinnungsthrombus führen kann. Beide heften sich zusammen und bilden den gemischten Thrombus Der hyaline Thrombus Hyaline Thromben bzw. Mikrothromben entstehen aus zerfallenen Thrombozyten und Fibrin. Sie bilden einen homogen eosinroten Thrombus in kleineren Gefäßen, wie Kapillaren, Arteriolen und Venolen und sind Ausdruck einer gesteigerten Gerinnungsneigung im Rahmen einer dissiminierten intravasalen Gerinnung Weitere Thromben Der Tumorthrombus ist eine Sonderform der Thrombose, zu der es durch Einwachsen eines Fibrin- und Plättchenaggregaten bedeckenden Tumorzellzapfens in ein größeres Gefäß kommt. Die sogenannten Leichengerinnsel sind postmortale Veränderungen und nicht als Thrombosen anzusehen. Leichengerinnsel lassen sich leicht von intravitalen Thrombosen unterscheiden. Denn sie stellen sich im Gegensatz zu intravitalen Thrombosen in Form von nicht wandhaftenden, homogen roten Gefäßausgüssen als Cruror mortis oder als gelblich glasige Speckhautgerinnsel dar. 15

24 1.9. Problemstellung In Deutschland betrug die Summe der Erkrankten, die sich in chronischer Nierenersatztherapie befanden, nach Angaben der Quasi-Niere GmbH am Stichtag zum Patienten, dies entspricht 870 pmp. Als Ursache für das terminale Nierenversagen wurde das Krankheitsbild Diabetes mellitus Typ I und II bei 21 %, interstielle Nephropatie bei 15 %, Glomerulonephritis bei 24 %, Zystennieren bei 9 % und andere Erkrankungen bei 31 % der Patienten diagnostiziert. In der Gesamtzahl der erkrankten Patienten mit chronischer Nierenersatztherapie sind Dialysepatienten (640 pmp), in Mecklenburg-Vorpommern Patienten (648 pmp) und (230 pmp) Patienten, die sich in Nachsorge nach Nierentransplantationen befinden, enthalten. Von den Dialysepatienten erhielten 95,2 % ( Patienten) eine Hämodialyse (incl. aller Verfahren). Der Anteil der Peritonealdialyseverfahren lag bei 4,8 % (2.515 Patienten). So stellt die Hämodialyse, als extrakorporales Blutreinigungsverfahren, neben der Nierentransplantation eine sehr erfolgreiche und in großem Umfang angewendete Organersatztherapie dar. Dennoch sind mit dieser Behandlung, bei der Blut in einen extrakorporalen Kreislauf gelangt, sowohl akute als auch chronische Nebenwirkungen verbunden. Akute Komplikationen, wie z.b. ultrafiltrationsabhängige Blutdruckabfälle sind ausgiebig beschrieben und weitgehend beherrscht. Als Problem stellen sich heute chronische Nebenwirkungen dar. Durch die Dialysebehandlung kommt es auf der einen Seite über lange Behandlungszeiträume zum wiederholten Kontakt von Blutkomponenten mit künstlichen bzw. synthetischen Polymeroberflächen im extrakorporalen Kreislauf. Das Immunsystem wird ständig mit fremden Oberflächen in Kontakt gebracht, was möglicherweise zu einer chronischen Induktion von proinflammatorischen Signalen beiträgt. Auf der anderen Seite können durch die Dialysebehandlung nicht alle funktionalen Qualitäten einer eigenen Niere abgedeckt werden. Man denke z.b. nur daran, dass eine eigene Niere ständig dem Stoffwechsel angepasst arbeitet. Im Gegensatz dazu steht die intervallhafte Behandlung der Dialyse, bei der die Stoffwechselleistungen 16

25 der Niere in kürzester Zeit vollbracht werden müssen und behandlungsfreie Zeiträume, in denen sich Stoffwechselprodukte anhäufen, überwiegen. Im nachfolgenden Teil soll untersucht werden, worin Ursachen für das Auftreten von Dialyseshuntthrombosen liegen könnten. So sahen wir einige Patienten, die unter rezidivierenden Shuntverschlüssen litten und andere, die nie bzw. kaum Probleme hatten. Warum entstehen in diesen bestimmten Patienten mehr thromboembolische Komplikationen? Gibt es Unterschiede im Gerinnungssystem oder Krankheiten, die mit Shuntthrombosen einhergehen? Unsere Untersuchung fokussierte sich auf erworbene Blutgerinnungsstörungen. Die Ergebnisse sollten Aufschluss über den Zusammenhang von Shuntkomplikationen und Veränderungen in der plasmatischen Gerinnung geben. Hierbei standen das Protein C-System, der von Willebrand-Faktor, Akut-Phase- Proteine und chronische Erkrankungen im Mittelpunkt. 17

26 2. Methodik und Patientenauswahl 3.1. Patientenauswahl Vom Dialysezentrum Greifswald wurden insgesamt 118 Patienten untersucht, von denen 52 weiblichen und 66 männlichen Geschlechts waren. In dieser Gruppe waren die Patienten 24,1 bis 86,7 Jahre alt, wobei das mittlere Alter 63,1 Jahre betrug. Die Ursache der terminalen Niereninsuffizienz war bei 33 (28 %) Patienten eine interstielle Nephritis, bei 28 (24 %) Patienten eine Glomerulonephritis, bei 24 (20 %) Patienten eine diabetische Nephropathie, bei 5 (4 %) Patienten Nierenzysten und bei 3 (2,5 %) Patienten medikamenteninduziert. Die dialysepflichtige Nierenerkrankung weiterer 25 (21 %) Patienten resultierte aus mindestens zwei der oben genannten ursächlichen Erkrankungen. Zusätzlich zu der Nierenerkrankung bestanden bei vielen Patienten weitere schwere und chronische Erkrankungen. So litten 46 (39 %) Patienten unter einer manifesten koronaren Herzkrankheit, 38 (32 %) Patienten unter Diabetes mellitus Typ I und II, 16 (14 %) Patienten hatten schwere atherosklerotische Veränderungen und 13 (11 %) Patienten hatten in der Vergangenheit eine Apoplexie Probengewinnung Zur Durchführung der Analyse wurden dem Patientenkollektiv vor der Dialyse 2 Gerinnungsmonovetten Blut entnommen. Die Blutentnahme fand vor der Heparinisierung statt. Es wurden Vacutainer Monovetten des Becton Dickinson Vacutainer Systems 4,5 ml (Citrat Natrium 0,129 M Silic.(1-10)) verwendet. Der Probentransport erfolgte direkt nach der Entnahme ins Labor. Im Labor wurden die Proben eingefroren (längstens 1 Monat bis zur Analyse bei 20 C). Zur Kontrolle der Messdaten wurde nochmals eine Gerinnungsmonovette Blut von den Patienten abgenommen und untersucht. 18

27 2.3. Laboruntersuchungen: Im Labor wurden folgende Parameter untersucht. - Aktivierte Protein C-Resistenz - antikoagulatorische Kapazität des Protein C-Systems durch ProC Global Test - Anti-Phospholipid-Antikörper (APA) - Faktor VIII - von Willebrand-Faktor - Fibrinogen - Protein S, wobei das gesamte Protein S durch einen Gerinnungstest "Protein/S" und einen Enzymimmuno-Essay "Protein S Gesamt" und freies Protein S bestimmt wurde. - Protein C durch einen Gerinnungstest "Protein/C" und Enzymimmuno-Essay "Protein C Gesamt" - C4b-Bindungsprotein - aptt - Thromboplastinzeit (Quick) und INR - Antithrombin - Homocystein - CRP - Genetische Untersuchung: Faktor V-Leiden, FV Exon 13 Haplotyp, Methylen-Thetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR) und Prothrombinmutation Einerseits beinhaltete die Qualitätskontrolle interne Kontrollen, andererseits nimmt das Labor regelmäßig zur externen Kontrolle an Ringversuchen teil. Diese externe Kontrolle wird für den Test der Thromboplastinzeit, der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit, dem Protein C-Gerinnungstest, dem Protein S-Gerinnungstest, sowie für die Bestimmung von Faktor VIII und Fibrinogen durchgeführt. 19

28 2.4. Testprinzipien zur Bestimmung der Parameter im klinisch-chemischen Labor von Willebrand-Faktor Zur quantitativen Bestimmung des von Willebrand-Faktors wurde ein Enzymimmunoassay von IMTEC Immundiagnostika GmbH, Berlin und der Behring Reader EL 311 verwendet. Bei diesem Test wird die Bindung eines Antikörpers an die mit dem von Willebrand- Faktor beschichtete feste Phase (Polystyren) kompetitiv durch freien von Willebrand- Faktor aus der Plasmaprobe gehemmt. Im ersten Schritt wird das zu bestimmende Plasma mit einem Kaninchen-antihuman-Faktor VIII/vWF-Antikörper im Überschuß versetzt und in die Vertiefungen einer Mikrotitrationsplatte, die zuvor mit Faktor VIII/vWF beschichtet wurde, gegeben. Im nächsten Schritt wird der an den immobilisierten von Willebrand-Faktor gebundene Antikörper durch Zugabe eines enzymmarkierten zweiten Antikörpers, der gegen Kaninchen-IgG gerichtet und mit dem Enzym Peroxydase gekoppelt ist, nachgewiesen. Nach Zugabe einer Substratlösung entwickelt sich ein Farbstoff, dessen Farbintensität auf Grund des kompetitiven Prinzips reziprok proportional zur Konzentration des von Willebrand-Faktors im Plasma ist. Die gemessenen Konzentrationen/Einheiten werden gegenüber den Standards in Beziehung gesetzt, wobei dem Standard 5 U/ml = 500 % die niedrigste und dem Standard 0,156 U/ml = 15,6 % die höchste Extinktion zukommt. Referenzbereich: % Testprinzip zur Bestimmung von Fibrinogen Die Bestimmung wurde mit dem Gerinnungsautomaten AMAX-CS190 von Amelung/Sigma durchgeführt. Die Messung erfolgt durch Trübungszunahme, die während der durch Thromboplastin-Calciumzusatz ausgelösten Fibrinbildung einsetzt. Die Trübungszunahme ist proportional zur Fibrinkonzentration. Referenzbereich: 2,1-4,0 g/l 20

29 Faktor VIII-Aktivität Zur Bestimmung von Faktor VIII wurde der Test "Faktor VIII Deficient Plasma" von Sigma Diagnostics und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Die Substanz "Faktor VIII Deficient Plasma" ist ein lyophilisiertes humanes Plasma, das einen Mangel an Faktor VIII durch Immunabsorption bewirkt. Dieses Substrat wird bei der Bestimmung von Faktor VIII-Werten im Plasma mit Hilfe eines Gerinnungstests, der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aptt), benutzt. Die Aktivität von Faktor VIII im Plasma wird durch Veränderung der aptt im Patientenplasma durch Zugabe der Substanz "Faktor VIII Deficient Plasma", das einen Faktor VIII Mangel verursacht, bestimmt. Die Ergebnisse werden mit Plasmen bekannter Faktor VIII-Werte nach gleicher Prozedur verglichen. Faktor VIII wird durch eine Dosis-Wirkungs-Kurve quantifiziert, indem der ermittelte Logarithmus der Gerinnungszeit in die Funktion der Referenzwerte für Faktor VIII im Plasma konstruiert wird. Referenzbereich: % Aktivierte Protein C-Resistenz Zur Bestimmung der gerinnungshemmenden Reaktion auf aktiviertes Protein C (APC) in humanem Plasma, wurde "COATEST APC Resistance" von Chromogenix-Instrumentation Laboratory SpA, Milano und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Dies ist ein auf der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit (aptt) basierender Test zur Bestimmung der Reaktion des humanen APC. [Rosen et al. 1994, Freyburger et al. 1999] Hierbei wird das Plasma während einer standardisierten Zeit mit dem aptt-reagenz inkubiert. Durch Hinzufügen von CaCl 2 wird die Koagulation mit und ohne humanem APC ausgelöst. Das Verhältnis der Gerinnungszeiten lässt auf den Phänotypus schließen. Die Verlängerung der basalen aptt-gerinnungszeit ist nach Zugabe von APC im Plasma von Personen mit dem Phänotypus APC-Resistenz kürzer als bei Personen mit einer normalen Reaktion auf APC. 21

30 Referenzbereich: Ratio ProC Global Zur Bestimmung der antikoagulatorischen Kapazität des Protein C-Systems in humanem Plasma wurde der Gerinnungstest "ProC Global" von Dade Behring Marburg GmbH und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Mit diesem Test können Personen mit einem verringerten antikoagulatorischen Potential des Protein C-Systems und die somit ein erhöhtes thromboembolisches Risiko tragen, identifiziert werden (erworbene und hereditäre Protein C- oder Protein S-Mangelzustände, Faktor V-Leiden, Autoantikörper u.a.). [Kraus et al. 1995] Das Plasma wird mit dem Protein C-Aktivator (Gift von einer Kupferkopfotter Agkistrodeon contortrix) und einem Kontaktphasen-Aktivator inkubiert. Dies führt zur Aktivierung von endogenem Protein C und der intrinsischen Gerinnungskaskade. Die Gerinnung wird durch Zugabe von Calciumionen gestartet. Durch das aktivierte Protein C, im Zusammenspiel mit endogenem Protein S, werden die prokoagulatorischen Cofaktoren Va und VIIIa inaktiviert. Dadurch wird die Entstehung eines Koagulum verzögert. Die Zeit bis zur Bildung des Koagulum wird bestimmt (Protein C-aktivitätsabhängige Gerinnungszeit = Protein C Activity dependent Clotting Time = PCAT). Im Plasma mit einer verringerten Kapazität des Protein C-Systems ist die Gerinnungszeit weniger stark verlängert. Wird die Probe in Anwesenheit von Gerinnungsfaktor V-Mangelplasma getestet, so kann Faktor V-Leiden spezifisch nachgewiesen werden (ProC Global/FV). [Kraus et al. 1995] Referenzbereich: 0,69-1,56 22

31 Protein C Zur Bestimmung von Protein C wurde ein Gerinnungstest "Protein C-Reagenz" von Diagnostica Stago, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Das Protein C der Probe wird durch eine spezifisch wirkende Komponente aus dem Schlangengift der Kupferkopfotter Agkistrodeon contortrix aktiviert. [Guglielmone et al. 1992] Aktiviertes Protein C hemmt die Faktoren V und VIII und verlängert damit die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aptt). Durch Zusatz eines Mangelplasmas, das außer Protein C alle Gerinnungsfaktoren in definiertem Überschuß sowie PF 3-Äquivalent enthält, ist die Gerinnungszeit nur von der Protein C-Aktivität der Probe abhängig. Das Ergebnis wird durch Ablesen der Gerinnungszeit an einer Standardkurve in % der Norm angegeben. Referenzbereich: Normwerte: % Als zweiten Test zur quantitativen Bestimmung von Protein C wurde ein enzymimmunologischer in-vitro Test (Sandwich-Assay) "ASSERACHROM Protein C" von Diagnostica Stago, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim und der Behring Reader EL 311 verwendet. Bei diesem Test binden im ersten Schritt in einer Immunreaktion die auf dem Mikrotitrierstreifen fixierten spezifischen Protein C-Antikörper das Protein C der Probe. Da Protein C mehrere antigene Determinanten besitzt, kann in der anschließenden zweiten Immunreaktion nach Zugabe der POD-markierten Protein C-Antikörper der Sandwich-Komplex gebildet werden. Seine Menge ist ein Maß für den Protein C- Gehalt der Probe. Im nachfolgenden Waschschritt (bound-free-separation) wird das nicht gebundene POD-Konjugat entfernt. Nach Zusatz von Wasserstoffperoxid und dem Chromogen (o-phenylendiamin) wird die gebundene POD-Aktivität photometrisch bestimmt. Referenzbereich: Normwerte: % 23

32 Protein S Zur Bestimmung von Protein S wurde ein Gerinnungstest "Protein S Clotting-Test" von Diagnostica Stago, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Protein S ist ein Cofaktor des aktivierten Protein C und steigert dessen antikoagulatorische Wirkung. Diese Steigerung zeigt sich in der Verlängerung der Gerinnungszeit eines Systems, das mit Faktor Va, einem physiologischen Substrat des aktivierten Protein C, angereichert ist. [Wolf et al. 1989, Boyer-Neumann et al. 1990] Referenzbereich: Die Protein S-Aktivität weist geschlechtsspezifische Unterschiede auf. [Malm et al. 1988, Weilenmann et al. 1991] Für Männer gilt % und für Frauen %. Als zweiten Test zur quantitativen Bestimmung von Protein S wurde ein enzymimmunologischer in-vitro Test (Sandwich-Assay) "ASSERACHROM Protein S" von Diagnostica Stago, Roche Diagnostics GmbH, Mannheim und der Behring Reader EL 311 verwendet. Bei diesem Test binden im ersten Schritt einer immunologischen Reaktion auf dem Mikrotitrierstreifen spezifische Antikörper das gesamte Protein S (freies und C4bgebundenes Protein S). Protein S hat mehrere Anitkörperbindungsstellen. In einer zweiten Reaktion binden dann POD-markierte Protein S-Antikörper die auf dem Mikrotitrierstreifen vorhandenen Protein S-Antikörperkomplexe. Das ungebundene POD-Konjugat wird in einem Waschgang herausgelöst. Die Aktivität des gebundenen POD wird als nächstes nach Zugabe von Wasserstoffperoxid und dem Chromogen (o-phenylendiamin) photometrisch (Verfärbung) gemessen. Referenzbereich: % 24

33 freies Protein S Zur quantitativen Bestimmung von freiem Protein S im Plasma wurde der Test "ASSERACHROM free Protein S" von Diagnostica Stago, ein Enzym-Immunoassay in Ein-Schritt-Sandwich-Technik, und der Behring Reader EL 311 verwendet. Hierbei ist ein Mikrotitrationsstreifen mit einem monoklonalen Antikörper für freies Protein S beschichtet. Ein zweiter Anti-freies-Protein S monoklonaler Antikörper ist mit der Peroxidase gekoppelt. Protein S bindet dann in einer Ein-Schritt-Reaktion die Antikörper auf dem Mikrotitrierstreifen und die freien Anti-freies-Protein S-Antikörper im Sandwich-Prinzip. In einer weiteren Reaktion reagiert die gebundene Peroxidase der Antikörper mit o-phenylendiamin. Eine starke Säure stoppt die Reaktion. Die Verfärbung des Teststreifens gibt eine Beziehung zur Konzentration von freiem Protein S im Plasma an. [Amiral et al. 1994] Referenzwerte Der normale Protein S-Level von % wurde in einer gesunden erwachsenen Population bestimmt C4b-binding Protein Zur Bestimmung des C4b-binding Proteins diente der LIATEST C4b-BP von Diagnostica Stago, einem latexverstärkten photometrischen Immunoassay. Die photometrische Messung erfolgt bei 590 nm. Referenzbereich: % Antithrombin Zur Bestimmung von Antithrombin diente das Testkit Coamatic Antithrombin. Hierbei wird Plasma mit einem Überschuss an Faktor Xa in Anwesenheit von Heparin inkubiert. Heparin bildet mit Antithrombin einen Komplex. Dieser Komplex bindet dann Faktor Xa. Anschließend erfolgt die Bestimmung des restlichen Faktors Xa durch Hydrolyse eines chromogenen Substrates. Die bei 405 nm gemessene freigesetzte Menge des chromogenen Substrates ist in einem Bereich von % Normalplasma-Aktivität umgekehrt proportional zur Antithrombin-Konzentration. 25

34 Referenzbereich: % Aktivierte partielle Thromboplastinzeit-FS (aptt-fs) Zur Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit wurde das Testkit "Aktivierte partielle Thromboplastinzeit-FS(aPTT-FS)" von Sigma Diagnostics und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aptt) ist ein allgemeiner Screeningtest zur Erkennung von Gerinnungsanomalien im intrinsischen System. Bei dem aptt-fs-reagenz von Sigma Diagnostics handelt es sich um einen gereinigten Kaninchenhirncephalinextrakt und Soja-Phosphatid-Extrakt mit Ellagsäureaktivator für die Bestimmung der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit. Durch Zugabe des Aktivators und von Calcium wird die Blutgerinnung gestartet und die benötigte Gerinnungszeit gemessen. Referenzbereich: Sekunden Thromboplastinzeit (Quick) Zur Bestimmung der Thromboplastinzeit wurde der Test "Thromboplastin-HS mit Calcium" von Sigma Diagnostics und der Gerinnungsautomat AMAX-CS190 von Amelung/Sigma verwendet. Dieser ist ein Einstufen-Prothrombinzeittest (PT). Der PT-Wert misst die Gerinnungszeit des Plasmas nach Zugabe eines Gewebefaktors (Thromboplastin) und von Calcium. Als Reagenz dient ein lyophilisiertes Extrakt aus Kaninchenhirn (mit Aceton dehydriert) mit Calcium. Die Gerinnung des Plasmas in Anwesenheit des Gewebefaktors bewirkt über den aktivierten Faktor X die Bildung von Thrombin und schließlich die Bildung von quervernetztem Fibrin. Referenzbereich: % Anti-Phospholipid-Antikörper Zur Bestimmung der Anti-Phospholipid-Antikörper im Plasma wurde das Testkit "ASSERACHROM APA" von Diagnostica Stago, ein Enzym-Immunoassay 26

35 (Sandwich Technik), auch benannt als Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA), und der Behring Reader EL 311 herangezogen. Das APA enthaltende Plasma wird zusammen mit einem Plastik-Mikrostreifen mit gebundenen Phospholipiden inkubiert. Wenn APA vorhanden sind, binden sie die Phospholipide. Als nächstes binden die mit Peroxidase gekoppelten anti-humanen IgG, IgA, IgM an die Antigendeterminante von APA und bilden so die Sandwichkomplexe. Die Aktivität der Peroxidase (korreliert mit APA) wird dann durch die Reaktion des Substrats o-phenylendiamin in Anwesenheit von Wasserstoffperoxid bestimmt. Nach Beendigung der Reaktion mit einer starken Säure kann man durch Auswertung der Farbintensität direkt auf die APA-Konzentration schließen. Referenzbereich: Für die Auswertung der Messergebnisse sind folgende Referenzbereiche anzunehmen: APA-Level niedriger als 5 PL units/ml sind normal. APA Werte gleich und größer als 5 und kleiner als 15 PL units/ml sind grenzwertig und Werte größer gleich 15 PL units/ml sind als APA positives Plasma zu betrachten Homocystein Die quantitative Bestimmung von Homocystein erfolgte mit dem Testkit Homocysteine by HPLC von BIO-RAD. Hierbei werden zuerst die Proben mit einem Reduktionsschritt zur Freisetzung von Homocystein aus seiner Proteinbindung und einem Fällungsschritt mit anschließender Derivatisierung vorbereitet. Der nach Zugabe des Fällungsreagenz entstandene Niederschlag wird abzentrifugiert und der Überstand mit Hilfe des isokratischen HPLC-Systems auf einer Reversed-Phase-Kartusche aufgetrennt. Die Quantifizierung erfolgt dann durch Fluoreszenzdetektion (λex = 385 nm, λem = 515 nm). Referenzbereich: < 15 µmol/l 27

36 C-reaktives Protein Zur quantitativen in-vitro Bestimmung von CRP im Humanplasma diente ein immunologischer Trübungstest. CRP-Antikörper reagieren mit dem Antigen aus der Probe unter Bildung eines Antigen-Antikörper-Komplexes, der nach Agglutination turbidimetrisch gemessen wird Genetische Analysen Die Bestimmung von Faktor V-Leiden, Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR) und Prothrombinmutation wurde mittels PCR und Spaltung mit den entsprechenden Restriktionsenzymen durchgeführt. G1691A Faktor V-Leiden [Bertina et al. 1994] C677TT MTHFR (Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase) [Kluijtmans et al. 1996] GG20210A Prothrombin [Poort et al. 1996] 28

37 2.6. Datenbanksystem Zur Erfassung und Speicherung der relevanten Daten dieser Studie diente das Datenbanksystem Microsoft Access, in das eigene, für diesen Verwendungszweck entwickelte Routinen, eingebunden wurden. Abb. 2: Hauptauswahlmenü der Patientendatenbank Die Datenerfassung ist in zwei Abschnitte gegliedert. Unter dem Punkt Referenzdaten verwalten werden die allgemeinen medizinischen Parameter, wie alle beschriebenen Krankheiten, Laborparameter, Medikamente und Shuntanlagen, die der Vereinfachung der speziellen patientenorientierten Datenerfassung dienen, eingegeben. 29

38 Abb. 3: Auswahlmenü der Untergruppe Referenzdaten verwalten... Die Krankheiten wurden in Anlehnung an den ICD 10 Code systematisiert. Zu jedem Krankheitsnamen wurde der ICD 10 Code, eine allgemeine Krankheitsgruppe und eine spezielle Krankheitsgruppe erfasst. Die Referenz Laborparameter beinhaltet die Parameterbezeichnung, den Referenzbereich und die Maßeinheit. Unter dem Punkt Medikamente werden die Medikamentennamen, die Wirkungsprinzipien und die Anwendungsschemata erfasst, unter Shuntanlage die möglichen Shuntarten und Positionen. 30

39 Im zweiten Abschnitt, der zum Teil bereits auf den Eingaben des ersten basiert, werden die patientenrelevanten Daten eingegeben. Dieser befindet sich unter dem Punkt Patientendaten verwalten. Er gliedert sich in einen allgemeinen Abschnitt, der die Patientennummer, den Vornamen, den Nachnamen, das Geburtsdatum, das Geschlecht, Auftreten von Shuntproblemen, Gefäßstatus, Datum des Beginns der Dialyse, ein Bemerkungsfeld und ein Statistikfeld, das die Anzahl der weiblichen und der männlichen Patienten enthält und einen speziellen Abschnitt, der aus 4 Teilen besteht. 1. Anamnese: Hier wird jede Krankheit des Patienten mit der Möglichkeit der Auswahl, ob es sich hierbei um eine Krankheit handelt, welche die Ursache für die Nierenerkrankung ist und ob diese Krankheit in der Familie bisher vorkam, erfasst. Abb. 4: Eingabebildschirm der Krankheitsanamnese in der Untergruppe Patientendaten 2. Dialyse-Shunt: Beinhaltet alle bisher angelegten Shunts mit Namen und Position, Datum der Eröffnung, Datum des Verschlusses, Shuntvolumen, Thrombosierung ja/nein und ein Bemerkungsfeld. 31

40 3. Laborparameter: Enthält das Labordatum, den Laborparameter, einen Referenzbereich, der aus der Laborparameterreferenzdatei übernommen bzw. patientenbezogen eingegeben werden kann und die Maßeinheit. Außerdem eine Berechnung, ob der Parameter pathologisch erhöht bzw. erniedrigt ist und eine prozentuale Berechnung der Abweichung vom normalen Referenzbereich. Abb. 5: Eingabebildschirm der Laborparameter in der Untergruppe Patientendaten 4. Medikamente: Hier sind die verabreichten Medikamente, die Medikamentenwirkung, das Anwendungsschema und die Dosis erfasst. Zur Auswertung wurden Abfragen bzw. Subroutinen programmiert, die je nach Fragestellung die Daten so aufbereiten, dass sie statistisch auswertbar sind Statistische Auswertung Mit der Datenbank Erworbene Blutgerinnungsstörungen wurden die Daten aufbereitet. Die statistische Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS 10.0 für Windows. 32

41 3. Auswertung 3.1. Laborparameter Übersicht der Laborparameter hinsichtlich der Mittelwerte Die Mittelwerte für das Fibrinogen, den von Willebrand-Faktor und das Homocystein waren erhöht und außerhalb des Referenzbereiches. Bei diesen Parametern schnitt weder die untere noch die obere Grenze des Konfidenzintervalles (95%) des Mittelwertes den Referenzbereich. Die obere Grenze des Konfidenzintervalles des Mittelwertes der PTT lag außerhalb des Referenzbereiches. Für das Fibrinogen, den von Willebrand-Faktor, die Protein C-Aktivität und das Protein S-Antigen konnte anhand des Kolmogorrov-Smirrnov-Tests mit Lillefors- Modifikation eine Normalverteilung der gemessenen Werte nachgewiesen werden. Bei 86 Patienten wurde CRP qualitativ bestimmt, wobei es bei 39 Patienten positiv war Übersicht der Laborparameter prozentuale Abweichung Der von Willebrand-Faktor, Fibrinogen und Homocystein waren die Parameter mit den, in Größenordnungen von % der Patienten, anzahlmäßig häufigsten Abweichungen vom Referenzbereich. Weniger häufig waren die Parameter C-reaktives Protein bei 45 % der Patienten, die Protein S-Konzentration bei 44 % der Patienten, der Faktor VIII bei 27 % der Patienten und die Protein C-Konzentration bei 27 % der Patienten verändert. In sinkender Anzahl von % hatten Patienten pathologische Werte des ProC Global-Testes, des freien Protein S, der Protein C-Aktivität, des C4b-binding Proteins, der Anti-Phospholipid-Antikörper, der gemessenen Protein S-Aktivität der Männer und des Antithrombins (abnehmende Reihenfolge). Die APC-Resistenz war bei 10 % der Patienten und die Protein S-Aktivität der Frauen bei 4 % der Patientinnen außerhalb des Referenzbereiches. Verallgemeinernd kann man sagen, die untersuchten Akut-Phase-Proteine bzw. proinflammatorischen Marker waren bei mindestens 45 % der Patienten erhöht. Im Protein C-System, für dessen Aktivität der ProC Global-Test im Mittelpunkt steht, fanden wir bei 20 % der Patienten Veränderungen. 33

42 Von Willebrand-Faktor Der von Willebrand-Faktor wurde von 118 Patienten ermittelt. Der Mittelwert in Höhe von 264 % sowie der Median mit 251,5 % lagen außerhalb des Referenzbereiches. Erhöht waren 109 (92%) der Werte. Die Grenzen der Spannweite umfasste 100 bis 500 %, wobei die Werte normalverteilt waren. Abb. 6: von Willebrand-Faktor-Konzentration in %, Referenzbereich: % Fibrinogen Von dem Parameter Fibrinogen liegen Ergebnisse von 114 Patienten vor. Der Mittelwert in Höhe von 4,44 g/l sowie der Median mit 4,55 g/l lagen außerhalb des Referenzbereiches. Hierbei waren 79 (69%) Werte erhöht. Die Grenzen der Spannweite umfasste 2,3 bis 7,3 g/l, wobei die Werte normalverteilt waren. Abb. 7: Fibrinogen-Konzentration in g/l, Referenzbereich: 2,1-4 g/l 34

43 Faktor VIII Der Faktor VIII wurde bei 113 Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 138,7 % und der Median mit 129 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die Meßwerte beinhalten 4 (4%) erniedrigte und 26 (23%) erhöhte Werte. Die gesamte Spannweite umfasste 32 bis 427 %. Die Werte waren nicht normalverteilt. Abb. 8: Faktor VIII-Aktivität in %, Referenzbereich: % Aktivierte Protein C-Resistenz Dieser Parameter wurde bei 108 Patienten untersucht. Der Mittelwert in Höhe von 2,38 und der Median mit 2,42 lagen im Referenzbereich. 11 (10%) Werte wurden erniedrigt gefunden. Die Spannweite der Werte umfasste 1,55 bis 4,26. Die Messwerte waren nicht normalverteilt. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 9: Aktivierte Protein C-Resistenz in Ratio, Referenzbereich:

44 Pro C Global-Test Der ProC Global-Test wurde bei 96 Patienten durchgeführt. Der Mittelwert in Höhe von 0,77 und der Median mit 0,77 lagen im Referenzbereich. 18 (19%) der Parameter waren erniedrigt. Die Spannweite reichte von 0,51 bis 0,99, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 10: ProC Global-Test in Ratio, Referenzbereich: 0,67-1, Protein C-Antigen Von dem Parameter Protein C-Antigen liegen Ergebnisse von 108 Patienten vor. Der Mittelwert in Höhe von 110,1 % sowie der Median mit 105 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. 18 Werte (16%) der gemessen Parameter waren erhöht und 11 Werte (10%) erniedrigt. Die Grenzen der Spannweite umfasste 50 bis 200 %, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 11: Protein C-Antigen (Konzentration) in %, Referenzbereich: % 36

45 Protein C-Aktivität Die Protein C-Aktivität wurde bei 108 Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 105,5 % und der Median 106,5 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die Meßwerte beinhalten 5 (5%) erniedrigte und 12 (11%) erhöhte Werte. Die gesamte Spannweite umfasste 48 bis 141 %. Die Werte waren normalverteilt. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 12: Protein C-Aktivität in %, Referenzbereich: % Protein S-Antigen Das Protein S-Antigen wurde bei 107 Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 83,8 % und der Median mit 83 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die Meßwerte beinhalten 38 (36%) erniedrigte und 9 (8%) erhöhte Werte. Die gesamte Spannweite umfasste 33 bis 180 %. Die Werte waren normalverteilt. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 13: Protein S-Antigen (Konzentration) in %, Referenzbereich: % 37

46 Protein S-Aktivität Die Referenzbereiche für weibliche und männliche Patienten unterscheiden sich, deshalb werden sie gesondert betrachtet. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen männliche Patienten Die Protein S-Aktivität wurde bei 62 männlichen Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 92,7 und der Median mit 91 lagen im Referenzbereich. 5 (8%) der Parameter waren erniedrigt, 2 (2%) erhöht. Die Spannweite reichte von 50 bis 259,6, wobei die Werte nicht normalverteilt waren weibliche Patienten Von dem Parameter Protein S-Aktivität liegen Ergebnisse von 46 weiblichen Patienten vor. Der Mittelwert in Höhe von 81,2 % sowie der Median mit 78,5 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. 2 (4%) der gemessen Parameter waren erhöht. Die Grenzen der Spannweite umfassten 55 bis 149 %, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Abb. 14: Protein S-Aktivität in %, männlich, Referenzbereich: % Protein S-Aktivität in %, weiblich, Referenzbereich: % 38

47 Freies Protein S Dieser Parameter wurde bei 108 Patienten untersucht. Der Mittelwert in Höhe von 94,1 % und der Median mit 92 % lagen im Referenzbereich. 15 (14%) Werte wurden erniedrigt und 6 (6%) erhöht gefunden. Die Spannweite der Werte umfasste 51 bis 164 %. Die Messwerte waren nicht normalverteilt. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 15: Freie Protein S-Konzentration in %, Referenzbereich: % C4b-binding Protein Das C4b-binding Protein wurde von 113 Patienten ermittelt. Der Mittelwert in Höhe von 114,4 % sowie der Median mit 111 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die gemessenen Parameter waren in 16 (14 %) der Fälle erhöht. Die Grenzen der Spannweite umfassten 70 bis 188 %, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Abb. 16: C4b-binding Protein-Konzentration in %, Referenzbereich: % 39

48 Antithrombin Das Antithrombin wurde von 83 Patienten ermittelt. Der Mittelwert in Höhe von 100 % sowie der Median mit 102 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die gemessenen Parameter waren in 7 (8 %) der Fälle erniedrigt und 2 (2 %) erhöht. Die Grenzen der Spannweite umfassten 50 bis 138 %, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Abb. 17: Antithrombin-Aktivität in %, Referenzbereich: % Aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aptt) Dieser Parameter wurde bei 110 Patienten untersucht. Der Mittelwert in Höhe von 38 Sekunden und der Median mit 33 Sekunden lagen im Referenzbereich. 9 (8 %) Werte wurden erniedrigt und 21 (20 %) erhöht gefunden. Die Spannweite der Werte umfasste 26 bis 168 sec. Die Messwerte waren nicht normalverteilt. Abb. 18: Aktivierte partielle Thromboplastinzeit in sec, Referenzbereich: sec 40

49 Quick Von dem Gerinnungsparameter Quick liegen Ergebnisse von 107 Patienten vor. Der Mittelwert in Höhe von 104 % sowie der Median mit 105 % lagen innerhalb des Referenzbereiches. 18 (16%) der gemessenen Parameter waren erhöht und 11 (10%) erniedrigt. Die Grenzen der Spannweite umfassten 55 bis 126 %, wobei die Werte nicht normalverteilt waren. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. Abb. 19: Quick in %, Referenzbereich: % INR Referenzbereich: 0,9-1,2 % Dieser Parameter wurde bei 113 Patienten untersucht. Der Mittelwert in Höhe von 1,04 % und der Median mit 1,02 % lagen im Referenzbereich. 3 (3 %) Werte wurden erniedrigt und 10 (9 %) erhöht gefunden. Die Spannweite der Werte umfasste 0,84 bis 1,75 %. Die Messwerte waren nicht normalverteilt. Patienten, die Cumarine erhielten wurden ausgeschlossen. 41

50 Anti-Phospholipid-Antikörper Anti-Phospholipid-Antikörper wurden bei 113 Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 3,1 Units/ml und der Median mit 1,43 Units/ml lagen innerhalb des Referenzbereiches. Die Messwerte beinhalten 18 (16%) erhöhte Werte. Die gesamte Spannweite umfasste 0,1 bis 32,27 Units/ml. Die Werte waren nicht normalverteilt. Abb. 20: Anti-Phospholipid-Antikörper-Konzentration in Units/ml, Referenzbereich: bis 5 Units/ml Homocystein Homocystein wurde bei 85 Patienten bestimmt. Der Mittelwert in Höhe von 40,8 µmol/l und der Median mit 32,2 µmol/l lagen außerhalb des Referenzbereiches. Die Messwerte beinhalten 83 (98%) erhöhte Werte. Die gesamte Spannweite umfasste 13 bis 135 µmol/l. Die Werte waren nicht normalverteilt. Abb. 21: Homocystein-Konzentration in µmol/l, Referenzbereich: 5-15 µmol/l 42

51 C-reaktives Protein (CRP) CRP wurde qualitativ bei 86 Patienten gemessen und war bei 39 Patienten positiv. Abb. 22: C-reaktives Protein qualitativ 43

52 3.2. Genetische Untersuchungen Aktivierte Protein C-Resistenz und der ProC Global-Test sind Tests, mit denen Blutgerinnungsstörungen untersucht werden. 14 Patienten mit pathologischen Parametern bzw. Problemen mit ihren Shunts wurden für die genetische Untersuchung ausgewählt Faktor V-Leiden-Mutation Nach Faktor V-Leiden-Mutation wurden 14 Patienten untersucht. Bei neun Patienten wurde Wildtyp gefunden und bei 5 Patienten heterozygote Mutation. Unter den 14 Patienten waren 6 mit erniedrigtem aktivierte Protein C-Resistenz-Test Wert. Unter diesen 6 Patienten fanden sich 1 Wildtyp und 5 Faktor V-Leiden heterozygote Mutationen HR2 Bei den auf HR2 Mutation untersuchten Patienten wurden 12 Wildtypen und 2 heterozygote Mutationen gefunden. Die beiden Patienten mit heterozygoten Mutationen hatten einen verminderten ProC Global-Test Prothrombinmutation Es wurde keine Prothrombinmutation gefunden Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase (MTHFR) Nach Mutationen des Genes der Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase, der ein wichtiger Anteil beim Abbau von Homocystein zukommt, wurde bei 80 Patienten gesucht. Unter den Untersuchten waren 50 Patienten MTHFR Wildtyp, 25 heterozygote und 5 homozygote Mutationen. 44

53 3.3. Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters nach festgelegten Krankheitsgruppen Nierenerkrankungen Die Patienten wurden nach der Art ihrer Nierenerkrankung in 3 Gruppen (1. Diabetische Nephropathie, 2. Glomerulonephritis, 3. Interstielle Nephropathie) eingeteilt. Die Gruppe der Patienten mit Zystennieren, medikamenteninduzierter Nephropathie und Prädialysepatienten sowie die Gruppe der Patienten mit anderen Nierenerkrankungen wurden auf Grund ihrer geringen Anzahl bzw. gemessener Parameter in dieser Auswertung nicht mit einbezogen. Signifikante Unterschiede der Mittelwerte in den oben genannten Gruppen wurden nur beim von Willebrand-Faktor und bei Antithrombin gefunden. Der von Willebrand-Faktor war in der Gruppe der an diabetische Nephropathie Erkrankten am höchsten, in der Gruppe der an interstieller Nephritis Erkrankten niedriger und in der Gruppe der an Glomerulonephritis Erkrankten am geringsten. Antithrombin war in der Gruppe der an diabetische Nephropathie Erkrankten am höchsten und in den beiden anderen Gruppen fast gleich groß Von Willebrand-Faktor Abb. 23: von Willebrand-Faktor in Patienten mit diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis und Pyelonephritis, Referenzbereich: % 45

54 Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. diab. Neph ,8 266,4-337,1 289, ,8 0,200 GN ,2 198,2-246,3 226, ,5 62,1 0,200 IN ,8 230,6-310, ,4 0,029 Tab. 1: von Willebrand-Faktor in Patienten mit diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis und Pyelonephritis, Referenzbereich: % Die Mittelwerte der Gruppe diabetische Nephropathie und Glomerulonephritis (p=0,001) sowie interstielle Nephritis und Glomerulonephritis (p=0,039) unterscheiden sich signifikant. Der Mittelwert des von Willebrand-Faktors war in der Gruppe der an diabetischer Nephropathie Erkrankten am höchsten und in der Gruppe der an Glomerulonephritis Erkrankten am niedrigsten. Die Mittelwerte lagen außerhalb des Referenzbereiches Antithrombin Abb. 24: Antithrombin in Patienten mit diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis und Pyelonephritis, Referenzbereich: % Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. diab.neph ,6 100,9-112,2 107, ,6 0,070 GN 23 96,9 88,6-105, ,200 IN 23 96,3 88,6-104, ,200 Tab. 2: Antithrombin in Patienten mit diabetischer Nephropathie, Glomerulonephritis und Pyelonephritis, Referenzbereich: % Die Mittelwerte der Gruppe diabetische Nephropathie und Glomerulonephritis (p=0,05) sowie interstielle Nephritis und Glomerulonephritis (p=0,033) unterscheiden sich signifikant. 46

55 Der Mittelwert des Antithrombins war in der Gruppe der an diabetischer Nephropathie Erkrankten am höchsten und in der Gruppe der an Glomerulonephritis und an interstieller Nephritis Erkrankten am niedrigsten. Die Mittelwerte lagen innerhalb des Referenzbereiches Diabetiker versus Nichtdiabetiker Fibrinogen Abb. 25: Fibrinogen in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: 2,1-4 g/l Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. D.M. neg. 45 4,32 4,11-4,53 4,4 2,3 6,7 0,923 0,200 D.M. pos. 39 4,71 4,4-5,03 4,7 2,6 7,3 0,934 0,200 Tab. 3: Fibrinogen in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: 2,1-4 g/l Die Mittelwerte des Fibrinogens in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus unterscheiden sich signifikant (p=0,04). Diabetiker hatten einen höheren Mittelwert des Fibrinogens als Nichtdiabetiker. Die Mittelwerte lagen außerhalb des Referenzbereiches. 47

56 von Willebrand-Faktor Abb. 26: von Willebrand-Faktor in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: % Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. D.M. neg ,2 229,2-269,2 130, ,2 0,002 D.M. pos ,2 269,3-327,2 306, ,200 Tab. 4: von Willebrand-Faktor in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des von Willebrand-Faktors in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus unterscheiden sich signifikant (p=0,006). Die Patientengruppe der Diabetiker hatte einen höheren Mittelwert des von Willebrand-Faktors als die Nichtdiabetiker. Die Mittelwerte befanden sich außerhalb des Referenzbereiches C4b-binding Protein Abb. 27: C4b-binding Protein in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: % 48

57 Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. D.M. neg ,8 106,3-115, ,72 0,200 D.M. pos ,2 115,1-129, ,3 0,200 Tab. 5: C4b-binding Protein in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des C4b-binding Proteins in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus unterscheiden sich signifikant (p=0,008). Diabetiker hatten einen höheren Mittelwert des C4b-binding Proteins als Nichtdiabetiker. Die Mittelwerte lagen innerhalb des Referenzbereiches C-reaktives Protein (CRP) Patienten mit Diabetes mellitus - ohne Diabetes mellitus Abb. 27: C-reaktives Protein in Patienten mit und ohne Diabetes mellitus In der Gruppe der an Diabetes mellitus Erkrankten hatten 16 von 24 Patienten (67 %) ein positives CRP, bei den Patienten, die keine Diabetes mellitus Erkrankung hatten, waren nur 23 von 62 (37,1 %) CRP positiv. 49

58 Koronare Herzkrankheit versus keine koronare Herzkrankheit Patienten mit koronarer Herzkrankheit - ohne koronarer Herzkrankheit Abb. 28: C-reaktives Protein-Anteil positiv bzw. negativ in Patienten mit und ohne koronarer Herzkrankheit In der Gruppe Koronare Herzkrankheit hatten 22 von 36 Patienten (61 %) ein positives CRP, bei den Patienten, die nicht an einer manifesten koronaren Herzkrankheit litten, waren nur 17 von 50 Patienten (34 %) CRP positiv Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters bei Shuntproblemen bzw. keiner erhöhten Shuntkomplikationsrate von Willebrand-Faktor Abb. 29: von Willebrand-Faktor in Patienten mit und ohne erhöhter Shuntkomplikationsrate, Referenzbereich: % 50

59 Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. Sh.pr. nein ,4-273, ,5 0,019 Sh.pr. ja ,5-329,8 343, ,5 75,9 0,193 Tab. 6: von Willebrand-Faktor in Patienten mit und ohne erhöhter Shuntkomplikationsrate, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des von Willebrand-Faktors in Patienten mit und ohne erhöhter Shuntkomplikationsrate unterscheiden sich signifikant (p=0,001). Bei der Patientengruppe mit Shuntproblemen berechneten wir einen höheren Mittelwert des von Willebrand-Faktors als bei Patienten ohne Shuntprobleme. Die Mittelwerte lagen außerhalb des Referenzbereiches Vergleich von Mittelwerten eines Laborparameters bei einem ausgewählten Laborparameter, dessen Wert normal bzw. pathologisch ist C-reaktives Protein positiv versus negativ Von Willebrand-Faktor Abb. 30: von Willebrand-Faktor in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: % Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. CRP neg ,7 224,2-277, , ,3 0,001 CRP pos ,7 266,1-325,4 299, ,2 0,200 Tab. 7: von Willebrand-Faktor in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des von Willebrand-Faktors in Patienten mit positivem und negativem CRP unterscheiden sich signifikant (p=0,025). 51

60 Der Mittelwert der Patientengruppe mit positivem CRP hatte einen höheren Wert des von Willebrand-Faktors. Die Mittelwerte lagen außerhalb des Referenzbereiches Fibrinogen Abb. 31: Fibrinogen in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: 2,1-4 g/l Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. CRP neg. 78 4,02 3,77-4,28 4,1 2,7 6,2 0,855 0,200 CRP pos. 39 4,65 4,32-4,98 4,7 2,3 7,3 1,02 0,200 Tab. 8: Fibrinogen in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: 2,1-4 g/l Die Mittelwerte des Fibrinogens in Patienten mit positivem und negativem CRP unterscheiden sich signifikant (p=0,003). Der Mittelwert des Fibrinogens der Patientengruppe mit positivem CRP hatte einen höheren Wert. Die Mittelwerte lagen außerhalb des Referenzbereiches, aber der Mittelwert der Gruppe mit negativen CRP lag nur minimal über der Referenzbereichsobergrenze. 52

61 ProC Global-Test Abb. 32: ProC Global-Test in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: Ratio 0,69 1,56 Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. CRP neg. 38 0,79 0,76-0,83 0,8 0,53 0,99 0,11 0,200 CRP pos. 29 0,74 0,7-0,78 0,76 0,51 0,93 0,11 0,200 Tab. 9: ProC Global-Test in Patienten mit positivem und negativem CRP, Referenzbereich: Ratio 0,69 1,56 Die Mittelwerte des ProC Global-Testes in Patienten mit positivem und negativem CRP unterscheiden sich signifikant (p=0,042). In der Patientengruppe mit positivem CRP war der ProC Global-Test niedriger. Die Mittelwerte befanden sich im Referenzbereich ProC Global-Test positiv versus negativ Von Willebrand-Faktor Abb. 33: von Willebrand-Faktor in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test, Referenzbereich: % 53

62 Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. ProC norm , ,6 230, ,9 0,030 ProC path ,1 264,8-365, , ,200 Tab. 10: von Willebrand-Faktor in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des von Willebrand-Faktors in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test unterscheiden sich signifikant (p=0,026). In der Patientengruppe mit pathologischem ProC Global-Test lag der Mittelwert des von Willebrand-Faktors höher. Die Mittelwerte waren außerhalb des Referenzbereiches Protein S-Antigen (Konzentration) Abb. 34: Protein S-Antigen in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test, Referenzbereich: % Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. ProC norm ,7 81, ,7 0,182 ProC path ,2 54,6-83, ,3 0,200 Tab. 11: Protein S-Antigen in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des Protein S-Antigens in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test unterscheiden sich signifikant (p=0,023). Der Mittelwert für das Protein S-Antigen lag in der Gruppe mit patholgischem ProC Global-Test niedriger und wenn auch nur minimal, aber unterhalb des Referenzbereiches. 54

63 aptt Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung ProC norm 81 37, , ,6 0 K-S Test auf Normalvert. ProC path ,7 30,5-32, ,1 0,200 Tab. 12: aptt in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test, Referenzbereich: sec Die Mittelwerte der aptt in Patienten bei normalem bzw. pathologischem ProC Global-Test unterscheiden sich signifikant (p=0,011). In der Patientengruppe mit pathologischem ProC Global-Test lag der Mittelwert der aptt niedriger. Die Mittelwerte waren innerhalb des Referenzbereiches Vergleich Anti-Phospholipid Antikörper positiv versus negativ Protein C-Antigen (Konzentration) Abb. 35: Protein C-Antigen in Patienten mit positiven und negativen Anti-Phospholipid Antikörpern, Referenzbereich: % Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. APA neg ,8 106,1-119, ,5 0,031 APA pos ,9 86,6-107, ,6 0,200 Tab. 13: Protein C-Antigen in Patienten mit positiven und negativen Anti-Phospholipid-Antikörpern, Referenzbereich: % Die Mittelwerte des Protein C-Antigens in Patienten mit positiven und negativen Anti-Phospholipid-Antikörpern unterscheiden sich signifikant (p=0,011). Die Gruppe der Dialysepatienten mit Anti-Phospholipid-Antikörpern hatte einen niedrigeren Protein C-Antigen-Mittelwert. Die Mittelwerte lagen im Referenzbereich. 55

64 3.6. Vergleich MTHFR Wildtyp mit heterozygoter Mutation Homocystein Abb. 36: Homocystein-Konzentration in Patienten MTHFR Wildtyp versus heterozygote Mutation Referenzbereich: 5 15 µmol/l Parameter Anzahl Mittelwert 95 % Konfidenzintervall des MW Median Min Max Standard- Abweichung K-S Test auf Normalvert. MTHFR wt 46 38,9 32,7-45,1 30,4 14, ,9 0,001 MTHFR hz 21 55,3 40,4-70,2 45,1 17, ,8 0,071 Tab. 14: Homocystein-Konzentration in Patienten MTHFR Wildtyp versus heterozygote Mutation, Referenzbereich: 5 15 µmol/l Die Mittelwerte der Homocystein-Konzentration in Patienten MTHFR Wildtyp versus heterozygote Mutation unterscheiden sich signifikant (p=0,044). Die Patientengruppe mit einer heterozygoten Mutation hatten höhere Konzentrationen des Homocysteins als die Patientengruppe ohne Mutation des MTHFR-Genes. Die Mittelwerte beider Gruppen lagen außerhalb des Referenzbereiches. 56

65 3.7. Fallbeispiel Nach arteriovenösem Shuntverschluss eines Patienten konnte nach Shuntoperation das gewonnene Material, Gefäßanteile und Thromben von der Dialyseshunt-Revision durch Fogarty-Manöver aufgearbeitet werden. Für die Shuntkomplikation wurde ursächlich eine Infektion der Fistel beschrieben Anamnese Es handelte sich um einen 59-jährigen Patienten. Dieser Patient ist aufgrund einer zystischen Nierenerkrankung dialysepflichtig. Weitere Erkrankungen sind insulinpflichtiger Diabetes mellitus Typ II, dilatative Kardiomyopathie, Koronarsklerose und Anämie renalis. Er ist Raucher. Abb. 37: organisierte alte Abscheidungsthrombose, Ausschnitt der Gefäßwand mit chronisch rundzelliger entzündlicher Reaktion. Fix.: Formol, Färb.: HE, Vergr. 50fach 57

66 Abb. 38: Anteile einer Abscheidungsthrombose mit rhythmischen Abfolgen von aggregierten Thrombozyten und Fibrinbändern, dazwischen streifenförmige Erythrozytenansammlungen. Fix.: Formol, Färb.: HE, Vergr.: 100fach Abb. 39: linke Bildhälfte: ältere bindegewebige organisierte Abscheidungsthrombose, rechte Bildhälfte: Gefäßwand Fix.: Formol, Färb.: Goldner Färbung, Vergr.: 50fach 58

67 Klinische Angaben AV-Shuntverschluss, seit einem Tag kein Flow mehr nachweisbar. Im Bereich des Shunts (proximal) bestand eine Stenose und davor eine aneurysmatische Erweiterung. Diese Erweiterung wurde reseziert und eine Gore- Patch-Plastik eingesetzt (Fogarty-Manöver) Makroskopie 1. Ein dehiszentes, kegel- bis zylinderförmiges, 1,5 cm langes und 0,5 bis 1 cm durchmessendes, graubraunes, derbes Gewebematerial. 2. Im gleichen Gefäß, ein separat liegendes insgesamt 2 x 1 x 0,4 cm großes, derbes, rotbraunes Gewebematerial Histologie 1. Das Material wurde in Stufenschnitten aufgearbeitet. Man erkennt Reste eines aneurysmatisch-aufgeweiteten Gefäßes. In der Elastikafärbung liegt eine deutliche Reduzierung der elastischen Fasern vor. Außerdem findet sich eine ältere organisierte Thrombose, die an einer Stelle das Gefäßlumen vollständig obliteriert hat. Man sieht ein von der Gefäßwand ausgehendes gefäßreiches Granulationsgewebe bei teilweise kontinuierlich kleinen Kapillarsprossen, die fast bis in das Zentrum der alten Thrombose reichen. Neben Hyalinisation findet sich auch eine gewisse myxomatöse Komponente des organisierten Thrombus. In anderen Schnittebenen war noch ein Lumen mit Erythrozytenresten zu sehen. Im angrenzenden lipofibrösen Gewebe lässt sich eine geringe chronisch-rundzellige und narbig-indurative Entzündung verifizieren. In der Goldner-Färbung kommen vielfach Bindegewebsfasern zur Darstellung. Für vermehrte Siderophagen, puriforme Erweichung, Verkalkungen oder ossäre Metaplasien, gibt es keinen Hinweis. 2. Hier sind Anteile einer Abscheidungsthrombose mit rhythmischen Abfolgen von aggregierten Thrombozyten und Fibrinbändern, dazwischen streifenförmige Erythrozytenansammlungen zu sehen. Eine Endothelialisierung (beginnt nach dem 2. Tag der Thrombose) lässt sich nicht nachweisen. Kein Anhalt für Siderose. 59

68 Diagnosen zu 1. Ältere, das Lumen vollständig obturiende Abscheidungsthrombose mit gewisser aneurysmatischer Gefäßerweiterung. zu 2. Frische Abscheidungsthrombose. Kein Anhalt für Malignität Labor Folgende unten aufgeführte Parameter waren im pathologischen Bereich: Fibrinogen: 5 g/l von Willebrand-Faktor: 500 % Faktor VIII: 190 % CRP: positiv Anti-Phospholipid Antikörper: 30,6 Units/ml Antithrombin: 73 % Homocystein: 35,1 µmol/l Nach 2 Monaten wurden die Anti-Phospholipid-Antikörper, der Faktor VIII, der von Willebrand-Faktor und das Fibrinogen wiederholend bestimmt. Die Werte der Parameter bis auf Fibrinogen: 5,6 g/l sanken. von Willebrand-Faktor: 350 % Faktor VIII: 149 % Anti-Phospholipid-Antikörper: 4,3 Units/ml 60

69 Bewertung Der Patient war zum Zeitpunkt des arteriovenösen Fistelverschlusses an einer Infektionskrankheit mit Beteiligung der Fistel erkrankt. Die Parameter beschreiben eindeutig das Entzündungsgeschehen. Wie bei der Gruppe der Diabetiker zeigte er hohe Werte des von Willebrand-Faktors und des Fibrinogens, die noch über den Mittelwerten der Gruppe lagen. Außerdem war der Blutgerinnungsfaktor VIII und die Anti-Phospholipid-Antikörper stark erhöht. Die Gerinnungsteste PTT und Quick waren im Normbereich, ebenso der ProC Global-Test. Trotzdem muss man davon ausgehen, dass eine erhöhte Gerinnungsneigung bestand. Die proaglutatorischen Faktoren waren erhöht. Der von Willebrand-Faktor hatte einen Wert, wie er bei venösen und arteriellen Gefäßerkrankungen, Leberkrankungen und Lungenkontusionen zu finden ist. Im Stadium akuter venöser Thrombembolien ist der von Willebrand-Faktor ebenso erhöht und fällt dann in den folgenden Monaten ab, ohne jedoch seine Norm zu erreichen. Dieses Phänomen konnte auch hier beobachtet werden. Nach 2 Monaten waren die Entzündungszeichen rückläufig und die proaglutatorischen Faktoren im Plasma sanken. 61

70 4. Diskussion 4.1. Diagnoseverteilung unserer Patienten im Vergleich zur Quasi-Niere GmbH Bei den 118 untersuchten Patienten fanden wir als Ursache für das terminale Nierenversagen das Krankheitsbild Diabetes mellitus Typ I und II bei 24 Patienten (20 % gegenüber 21 % durch Quasi-Niere GmbH für Deutschland, in 2000 ermittelt), Glomerulonephritis bei 28 Patienten (24 % gegenüber 24 % Quasi-Niere GmbH), interstielle Nephropathie bei 33 Patienten (28 % gegenüber 15 % Quasi-Niere GmbH), Zystennieren bei 5 Patienten (4 % gegenüber 9 % Quasi-Niere GmbH) und andere Erkrankungen wurden bei 28 Patienten (24 % gegenüber 31 % Quasi-Niere GmbH) diagnostiziert. Die Quasi-Niere GmbH stellte im Jahr 2000 für ganz Deutschland eine unserem Patientenkollektiv ähnliche Verteilung der ursächlichen Grundkrankheiten, die zur Niereninsuffizienz führten, fest. Die Abweichungen der prozentualen Verteilung der Nierenerkrankung entstanden bei uns, weil nicht alle Patienten des KFH-Kuratorium Greifswald an der Studie teilnehmen konnten von Willebrand-Faktor Beim von Willebrand-Faktor ermittelten wir von den 118 untersuchten Patienten bei 109 (92,4 %) erhöhte Werte. Er ist somit ein Parameter in unserer Studie, der bei fast allen Patienten pathologisch erhöht war. In der Studie von Vaziri et al wurden 31 dialysepflichtigen Patienten mit einer Kontrollgruppe von 32 Patienten verglichen. Sie fanden in der Dialysegruppe auch erhöhte Werte des von Willebrand-Faktors, die aber während der Dialysebehandlung sanken. Erklärt wurde dieses mit einem Verbrauch des von Willebrand-Faktors. Seine Konzentration soll sich unter anderem durch Aktivierung von Gerinnungsfaktoren, sowie durch Adsorption dieses bindenden Proteins an die Dialysemembran und das Dialysesystem vermindern. 62

71 Der Aussage entgegen stehen die meisten anderen Studien. Hier wurden nach der Dialyse erhöhte Konzentrationen des von Willebrand-Faktors gemessen. Nguyen et al und Nakamura et. al 1992 untersuchten jeweils 27 Dialysepatienten und fanden auch erhöhte Spiegel des von Willebrand-Faktors, die während der Dialysebehandlung noch anstiegen. Mögliche Faktoren sind einerseits der Flüssigkeitsentzug während der Behandlung, andererseits eine durch Endothelaktivierung und Stress vermehrte Freisetzung des von Willebrand-Faktors. Eine Funktion der Endothelzellen ist die Kontrolle der Hämostase und Thromboseenstehung durch Produktion von Cofaktoren, die diese Prozesse verstärken (Fair et al. 1986). Endothelzellen setzen auf ihrer Oberfläche unter anderem spezifische Proteine, die die Gerinnung verstärken, frei. Hierzu zählt der von Willebrand-Faktor. Nakamura et al bemerkten, dass der von Willebrand-Faktor durch einen Reiz auf das Endothel freigesetzt wird und dadurch signifikant während und nach der Hämodialyse erhöht war. Weiter wurde er als Marker für Reaktionen des Endothels auf die Stimuli durch die Dialysebehandlung beschrieben. So sind hohe Werte des von Willebrand-Faktors in der Dialyse und bei Urämie unter anderem ein Ausdruck bzw. Indikator der Endothelzell-Aktivierung. Die Endothelzellaktivierung ist ein wichtiger Bestandteil in einer inflammatorischen Signalkette. Der Bogen dieser inflammatorischen Signalkette spannt sich von der Dialysemembran ausgehend über Komplement bis hin zur Aktivierung von Zellen und Endothel. Die aktivierten Endothelzellen interagieren dann weiter mit aktivierten Zellen, den Monozyten und den Granulozyten. Aus phylogenetischer Sicht ist das Komplementsystem daraufhin ausgerichtet, durch molekulare Erkennungsmechanismen zwischen "körpereigen" und "körperfremd" im immunologischen Sinne zu diskriminieren. Damit ist klar, dass durch Kontakt von Komponenten des Komplementsystems mit körperfremden Oberflächen im extrakorporalen Kreislauf, insbesondere bei Anwesenheit von nukleophilen Gruppen, 63

72 in Analogie zu Bakterienoberflächen, eine massive Aktivierung und Bildung von proinflammatorischen Komplementprodukten erfolgt. Haag-Weber et al brachten den Nachweis für die Korrelation zwischen dem Ausmaß der Granulozyten-Aktivierung (gemessen als Anstieg des intrazellulären Calciums bzw. als Freisetzung von Proteasen) und dem primär induzierten Komplementaktivierungssignal. Durch die erhaltenen Befunde ließ sich zeigen, wie Monozyten und auch Granulozyten, durch dialysemembraninduzierte Komplementaktivierung, in einen biologisch relevanten Aktivierungszustand gebracht wurden. Ergänzend dazu konnten Combe et al beweisen, dass die Expression von Adhäsionsmolekülen (MAC-1 bzw. CD11b) für die stark komplementaktivierende regenerierte Cellulose im Vergleich zu Polyflux/Polyamid deutlich erhöht war und noch am Ende einer Dialysebehandlung mit komplementaktivierenden Membranen eine erhöhte Adhäsionsfähigkeit von Granulozyten vorhanden war. Nach Zimmermann et al zeigte die Kinetik der Adhäsion von Neutrophilen an das Endothel zwei Maxima. So scheint eine inflammatorische Signalkette, in der auch der von Willebrand-Faktor und das C-reaktive Protein eine Rolle spielen, ausgehend von der Dialysemembran bis hin zur Gefäßoberfläche, unter bestimmten technischen und behandlungsabhängigen Bedingungen zu bestehen. Aus diesem Gesichtspunkt heraus lässt sich die erhöhte Konzentration des von Willebrand-Faktors erklären. Hinsichtlich des Einflusses bestimmter Krankheiten zeigte der von Willebrand-Faktor folgendes Bild. Der von Willebrand-Faktor war in unserem Kollektiv in der Gruppe an diabetischer Nephropathie erkrankten Patienten am größten. Ähnlich groß war dieser in der Gruppe der interstiellen Nephropathie. Die Mittelwerte dieser beiden Gruppen unterschieden sich untereinander nicht signifikant, aber signifikant von der Gruppe der Glomerulonephritis. Ein ähnliches Bild wird auch durch den Vergleich der Gruppe an Diabetes mellitus zu den nicht an Diabetes mellitus Erkrankten sichtbar. Wie zu erwarten, hatten die Diabetiker einen höheren von Willebrand-Faktor. 64

73 Gleiches beschrieben auch Mayne E.E. et al Windus D.W schrieb, dass auch ohne Nierenerkrankung bei Diabetikern Koagulopathien auftreten und Blutplättchen zum Aggregieren tendieren. So liegt beim Diabetes mellitus offenbar eine sehr komplexe Störung der pro- und antikoagulatorischen Fähigkeiten des Endothels vor. Es konnten folgende Befunde als Ausdruck einer gestörten Endothelfunktion erhoben werden: verminderte Prostazyklinfreisetzung bei gleichzeitig gesteigerter Thromboxan A 2 -Synthese, gesteigerte Plasmakonzentration des von Willebrand-Faktors, verminderte fibrinolytische Aktivität bei erhöhter PAI-Konzentration und verminderte Aktivität der Lipoproteinlipase. Aufgrund seiner biologischen Funktionen wirken hohe Spiegel des von Willebrand- Faktors prokoagulatorisch. Der von Willebrand-Faktor ist das Trägerprotein für den Faktor VIII im Plasma und schützt ihn vor proteolytischem Abbau. Er vermittelt die Plättchenaggregation über die Anhaftung an Plättchenmembranrezeptor GPIb und GPIIb/IIIa. Außerdem spielt er eine wichtige Rolle bei der primären Hämostase durch Vermittlung der Plättchenaggregation an das Subendothel. Ein Zusammenhang zwischen erhöhten Spiegeln und prokoagulatorischer Wirkung ließ sich so zeigen. Bei Patienten mit häufigen Shuntproblemen war auch der von Willebrand-Faktor mit einem Mittelwert von 308 %, im Gegensatz zur Gruppe mit keinen Shuntproblemen von 255 %, um rund 20 % höher. In unserer Studie korrelierte die Dialyse-Shuntkomplikationshäufigkeit mit dem von Willebrand-Faktor positiv. Patienten mit höheren von Willebrand-Faktor-Werten hatten häufiger Shuntkomplikationen. Auch signifikant höher war der von Willebrand-Faktor in der Patientengruppe mit positiven C-reaktivem Protein, positiven ProC Global-Test und Diabetes mellitus. Weitere Korrelationen bestanden auch zu prokoagulatorisch-wirkenden und während eines Entzündungsgeschehens erhöhten Faktoren wie Fibrinogen, Faktor VIII und C4b-binding Protein. 65

74 Diese Ergebnisse bestätigen die Veränderung des von Willebrand-Faktors bei entzündlichen Prozessen bzw. Diabetes mellitus. Aus den Ergebnissen lässt sich ableiten, dass der von Willebrand-Faktor ein wahrscheinliches Indiz bezüglich der Prognose von Shuntkomplikationen sein könnte. Mögliche therapeutische Ansätze sehen wir in der Verminderung des chronischentzündlichen Geschehens und der darin verminderten Aktivierung des Endothels Fibrinogen Fibrinogen zählt zu den Akut-Phase-Proteinen. In unserer Studie fanden wir Fibrinogenwerte, die durchschnittlich über dem Refrenzbereich lagen. Von 114 untersuchten Patienten hatten 79 (69,3 %) erhöhte Fibrinogenwerte. Demicheli et al untersuchten Fibrinogen vor und nach der Dialyse bei 30 Patienten. Sie stellten fest, dass Fibrinogen als Akut-Phase-Protein am Ende der Dialyse höher war. Varizi et al untersuchten 14 Patienten und fanden Fibrinogen erhöht. Varizi et al untersuchten 31 Patienten und fanden Fibrinogen erhöht und nach der Dialysebehandlung erniedrigt. Hier beschrieben Varizi et al im Gegensatz zu den anderen Studien eine Erniedrigung nach der Dialyse. Nguyen et al untersuchten 27 Patienten und fanden Fibrinogen im Referenzbereich und keine signifikanten Unterschiede vor und nach der Dialyse. Die Aussage der meisten Studien gab eindeutig einen erhöhten Spiegel des Fibrinogens bei Dialysepatienten wieder. Erhöhte Plasma-Fibrinogenwerte sind wichtige Risikofaktoren für koronare Herzkrankheiten in einer allgemeinen Population und können die Thrombusbildung in arteriovenösen Fisteln auslösen. Ernst et al schreiben, hohe Fibrinwerte unterstützen die Bildung einer intravasalen Thrombose. Fibrinogen bestimmt die Plasmaviskosität und induziert die Aggregation von roten Blutzellen. Fibrinogen bindet an den GPIIb/IIIa Rezeptor und aktiviert so die Plättchenaggregation. 66

75 Fibrinogen kann sich in muralen Thromben entwickeln und stimuliert glatte Muskelzellen zur Proliferation und Migration. Fibrinogen wird durch Abspaltung der Fibrinopeptide A und B in Fibrin umgewandelt. Dieses wird katalysiert, indem Thrombin an die zentrale Domäne des bivalenten Fibrinogenmoleküls bindet. Fibrinogen bindet an aktivierte Thrombozyten über den GPIIb/IIIa- Oberflächenrezeptor und initiiert so eine Thrombozytenaggregation über Fibrinogenbrückenbindungen (Michelson et al und Coller 1992). Die beobachteten hohen Konzentrationen des Fibrinogens spiegeln wahrscheinlich die vielen ischämischen kardiovaskulären Komplikationen der Dialysepatienten wieder. Auch in nicht dialysierten Patienten wird Hyperfibrinogenämie als Risikofaktor für die ischämische Herzkrankheit angesehen (Hultin 1991, Wilhelmsen et al. 1984). Zusätzlich zur Hyperfibrinogenämie tragen zur ischämischen Herzkrankheit multiple Risikofaktoren wie Hyperlipidämie, Hypertension, Insulinresistenz und Gefäßverkalkungen bei. Der Mechanismus der Hyperfibrinämie war Baumann et al und Ritchie et al noch nicht bekannt. Wahrscheinlich unterstützen Fibrinogenspaltprodukte die Fibrinogensynthese durch erhöhte Produktion von Hepatocyte-stimulating-factor der zirkulierenden Monozyten. So tragen diese Mechanismen wahrscheinlich zum höheren Risiko für Shuntthrombosen bei Dialysepatienten bei. Song et al beschrieben Fibrinogen als einen unabhängigen Risikofaktor für Shuntkomplikationen bei Dialysepatienten. Die Shuntüberlebenszeit war signifikant kürzer bei Patienten mit hohem Fibrinogen. Von Levenson et al wurde Fibrinogen als Risikofaktor für Atherosklerose beschrieben. De Marchi et al untersuchten 30 Nichtdiabetiker mit autologen Fisteln. Sie konnten Fibrinogen nicht als Risikofaktor für Fistelkomplikationen darstellen. Dazu gegensätzlich fanden Song et al hohe Fibrinogenwerte als unabhängigen Risikofaktor für Shuntthrombosen. Die Unterschiede liegen im Studiendesign. Song et al untersuchten eine große Anzahl von Patienten und schlossen auch Diabetiker und Probanden mit synthetischem Shunt ein. 67

76 Signifikante Unterschiede bestanden in unserer Studie zwischen den Gruppen Diabetes mellitus und kein Diabetes mellitus. Die Diabetiker hatten höhere Fibrinogenspiegel. Dies bestätigt die Untersuchungen von Maynee et al. 1970, Eustice 1991 und Song et al Unterschiede gab es auch zwischen den Gruppen mit positivem und negativem C- reaktiven Protein. Wie zu erwarten war, hatten die Patienten mit positivem C-reaktiven Protein auch höhere Fibrinogenwerte. Dies kennzeichnet die Funktion des Fibrinogens als Akut-Phase-Protein. So hatten Patienten mit einem latenten Entzündungsgeschehen bzw. einer Infektion auch höhere Fibrinogenwerte. Diese Patienten hatten wahrscheinlich ein höheres thrombotisches Risiko. Hinsichtlich der Shuntkomplikationsrate konnten wir rechnerisch keine Korrelation zum Fibrinogenspiegel nachweisen, obwohl höhere Fibrinogenspiegel, die in oben genannten Studien nachgewiesen wurden, das thrombotische Risiko und somit auch die Shuntkomplikationsrate erhöht waren. Weitere Korrelationen bestanden zum C4b-binding Protein, zu Apoplexiepatienten und zum von Willebrand-Faktor. Das C4b-binding Protein und der von Willebrand-Faktor sind beides Parameter ebenso wie das Fibrinogen, die im Entzündungsgeschehen erhöht sind. Eine Apoplexie entsteht durch einen Gefäßverschluss bzw. durch eine Blutung. Fibrinogen ist ein prokoagulatorischer Faktor, daher stammt möglicherweise der Zusammenhang mit der prokoagulatorischen Wirkung Faktor VIII Wir untersuchten 113 Patienten bezüglich des Faktors VIII. 26 Patienten (23 %) hatten erhöhte Faktor VIII-Werte. Demicheli et al fanden erhöhte Faktor VIII-Werte verglichen mit einer Kontrollgruppe und somit einen prokoagulatorischen Zustand in der Dialysegruppe. Auch Varizi et al berichteten von Patienten unter Peritoneal Dialyse mit erhöhten Faktor VIII-Werten. 68

77 Wegmüller et al untersuchten 12 Hämodialysepatienten. In dieser Gruppe war der Faktor VIII am höchsten. Faktor VIII ist ein Akut-Phase-Protein. Er ist erhöht unter Stress, bei Entzündungen, unter Applikation von Kortikosteroiden (Malik et al und Isacson et al. 1970), von Nikotinsäure, Vasopression, Estrogenen (Brozovic et al. 1977). Erhöhte Konzentrationen von Faktor VIII sind in der Literatur als unabhängiger relativer Risikofaktor für venöse Thrombosen beschrieben. Kraaijenhagen et al hatten mit ihrer Studie nachgewiesen, dass erhöhte Faktor VIII-Werte ein unabhängiger Risikofaktor für venöse Thrombosen sind. Sie fanden in einem Viertel der Patienten mit symptomatischen venösen Thrombosen erhöhte Faktor VIII-Werte und kamen damit zu den selben Ergebnissen wie Koster et al und O Donnel et al Sie zeigten, dass Faktor VIII ein dosisabhängiger Risikofaktor ist. Um so größer sein Wert, um so größer ist auch das thrombogene Risiko. Ursächlich für erhöhte Werte ist seine Funktion als Akut-Phase-Protein bei entzündlichen Prozessen. Außerdem wurden genetische Ursachen beschrieben. Es wurde beobachtet, dass Kinder von Eltern mit erhöhten Werten auch hohe Faktor VIII-Werte hatten. Varizi et al fanden erhöhte Faktor VIII-Werte bei den untersuchten Dialysepatienten. Die Unterschiede zu der Kontrollgruppe waren aber nicht signifikant. Wir konnten keine Korrelation zwischen erhöhten Faktor VIII-Werten und Shuntkomplikationen feststellen. Viele Patienten in unserer Studie litten unter einem permanenten Entzündungsgeschehen, was auch das bei 40 % der Patienten erhöhte C-reaktive Protein wiedespiegelt. Hier ist die Ursache für höhere Faktor VIII-Werte zu sehen. Positive Korrelationen bestanden zwischen Faktor VIII und dem von Willebrand- Faktor, der Protein C-Konzentration, der Protein S-Konzentration und dem C4bbinding Protein. Faktor VIII und der von Willebrand-Faktor sind beides Akut-Phase-Proteine. Der von Willebrand-Faktor ist das Trägerprotein von Faktor VIII im Plasma. 69

78 Das C4b-binding Protein ist wie der Faktor VIII ein Akut-Phase-Protein. Protein S ist der Cofaktor von Protein C. Unter anderem inaktiviert Protein C den aktivierten Faktor VIII. Dadurch wirkt Protein C antikoagulatorisch. Hier sind die höheren Protein C- und Protein S-Konzentrationen bei höherem Faktor VIII-Wert wahrscheinlich eine Gegenregulation des Körpers auf die dann höhere koagulatorische Aktivität durch eine höhere Faktor VIII-Konzentration bzw. umgekehrt APC-Resistenz- und genetische Untersuchung Die Faktor V-Leiden-Mutation, die C677T Methyl-Tetrahydrolfolat-Reduktase (MTHFR)-Mutation und der G20210A Polymorphismus des Prothrombingens sind als Risikofaktoren für thrombotische und kardiovaskuläre Erkrankungen bekannt. Die Prävalenz dieser Faktoren ist in verschiedenen Populationen unterschiedlich. Herrmann et al ermittelten für Norddeutschland eine Prävalenz für Faktor V- Leiden Wildtyp homozygot von 93 %, heterozygot von 6,9 %, homozygot von 0,1 %, MTHFR Wildtyp homozygot von 52,8 %, heterozygot von 36,7 %, homozygot von 10,5 % und G20210A Polymorphismus des Prothrombingens Wildtyp homozygot von 97,2 %, heterozygot von 2,8 %. Von unseren Patienten wurde diejenigen mit erniedrigtem aktivierten Protein C- Resistenz-Test für die genetische Untersuchung ausgewählt. Wenn man annimmt, dass sich unter den anderen Patienten mit negativem aktivierten Protein C- Resistenz-Test keine weiteren Mutationen befinden, so ergibt dies eine Faktor V- Leiden heterozygote Prävalenz von 4,4 %. Dieser Wert kommt den Ergebnissen aus den Untersuchungen von Norddeutschland nahe und lässt vermuten, dass die Faktor V-Leiden-Mutation in der Dialysegruppe nicht höher als normal vorkommt. Von den bezüglich auf Mutationen des MTHFR C 677 untersuchten 80 Patienten fanden wir bei 62,5 % der Patienten Wildtyp homozygot, 31,25 % heterozygot und 6,25 % homozygot. Damit waren in unserem Kollektiv durchschnittlich weniger Mutationen des MTHFR C 677 nachzuweisen als in der Studie von Norddeutschland. Weiter verglichen Herrmann et al das Auftreten von Mutationen in einer Patientengruppe mit Thromboseanamnese und einer Kontrollgruppe ohne bisher aufgetretenem thromboembolischen Geschehen. Sie fanden eine Prävalenz der Faktor V-Leiden G 1691 A heterozygoten Mutation von 27 % in der 70

79 Thrombosegruppe, in der Kontrollgruppe ohne Thrombosen von 6,9 %, der MTHFR C 677 T heterozygoten Mutation in der Thrombosegruppe von 40,7 %, in der Kontrolle von 36,7 %, homozygoten Mutation in der Thrombosegruppe von 9,3 %, in der Kontrolle von 10,7 % und des Polymorphismus der G A Prothrombin heterozygoten Mutation in der Thrombosegruppe von 8,7 % und in der Kontrollgruppe von 2,8 %. Die Untersuchung zeigte, dass die Häufigkeiten der Mutationen des Genes für Faktor V-Leiden sowie für Prothrombin in der Thrombosegruppe gegenüber der Kontrollgruppe signifikant erhöht waren. Dies belegt das erhöhte Thromboserisiko bei Mutationen dieser Faktoren. 20 Patienten unserer Studie hatten Shuntkomplikationen. Von diesen waren aber nur 2 (10 %) Faktor V-Leiden heterozygot. Dieser Wert kommt der Prävalenz von Faktor V-Leiden-Mutation in der Normalbevölkerung Norddeutschlands nahe und lässt vermuten, dass, wie auch Korrelationsrechnungen es bestätigt haben, die erhöhten thromboembolischen Komplikationen der Dialysepatienten nicht auf eine Faktor V- Leiden-Mutation zurückzuführen waren. Fodinger et al fanden unter 152 Dialysepatienten 7 heterozygote Faktor V- Leiden Patienten. Von den Patienten hatten 3 keine Shuntkomplikationen, bei den 4 weiteren waren die Komplikationen auf anatomische Gegebenheiten zurückzuführen. Diese Beobachtungen stimmen mit unseren Ergebnissen überein. Wir konnten keine Korrelationen zur Shuntkomplikationshäufigkeit finden. Die Patienten, bei denen Faktor V-Leiden heterozygot gefunden wurde, haben wahrscheinlich nicht mehr Shuntkomplikationen als andere. Für unsere Studie muss man aber berücksichtigen, dass die Anzahl der heterozygoten Faktor V-Leiden Träger, die untersucht wurden, zu gering ist, um Aussagen bezüglich von Korrelationen zu machen. Es kann nur gesagt werden, dass diese Patienten nicht auffälliger als andere durchschnittliche Dialysepatienten waren. Weiter beschreibt Wuthrich RP 2001 auch, dass kein erhöhtes Auftreten von Shuntkomplikationen bei Patienten mit Faktor V-Leiden heterozygot zu finden war. 71

80 4.7. ProC Global-Test Der allgemeine Screening-Test ProC Global konnte bei 96 Probanden erfolgreich durchgeführt werden. 15 (15,6 %) Probanden hatten ein erniedrigtes Testergebnis. Im Mittel befanden sich die Testergebnisse im unteren Referenzbereich. Dieser Test reagiert auf Veränderungen: 1. des Faktors V, der APC-Resistenz und Faktor V-Leiden, 2. der Protein C-Aktivität, 3. der Protein S-Aktivität und 4. weiteren möglichen Ursachen für pathologische Ergebnisse, wie durch die Faktor VIII-Aktivität und Phospholipide sowie Lupus Antikoagulantien (Toulon et al. 2000). Der ProC Global-Test war auch bei allen 11 Patienten, bei denen der aktivierte Protein C-Resistenz-Test erniedrigt war, wie auch bei allen mit Faktor V-Leiden- Mutation, unterhalb des Referenzbereiches. Korrelationen fanden wir zum aktivierten Protein C-Resistenz-Test, zur Protein S- Aktivität und zum freien Protein S. Negativ korrelierte der ProC Global-Test mit dem C4b-binding Protein, dem von Willebrand-Faktor und dem C-reaktiven Protein. Die Korrelationen mit dem Protein S und C4b-binding Protein erklärten sich aus dem biologischen Zusammenhang. Hohe Spiegel des von Willebrand-Faktors bzw. positives C-reaktives Protein sind verbunden mit entzündlichen Reaktionen und Stress. Sie wirken prokoagulatorisch. Deshalb muss bei hohen Werten dieser Parameter der ProC Global auch niedrig sein. Nach dem Testergebnis wurden die Dialysepatienten in zwei Gruppen, Test positiv und Test negativ, eingeteilt. Signifikante Unterschiede konnten wir hinsichtlich der Mittelwerte des von Willebrand-Faktors, der Protein S-Konzentration und der aktivierten partiellen Thromboplastinzeit finden. So war beim pathologisch-erniedrigten ProC Global-Test der von Willebrand-Faktor höher, die Protein S-Konzentration niedriger und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit kürzer. Obwohl der ProC Global-Test einen großen Teil der Parameter der Blutgerinnung beurteilt, konnten wir keine Korrelation mit Shuntkomplikationen finden. 72

81 Wahrscheinlich steht eine größere Anzahl der Parameter, die den ProC Global-Test in unserer Studie beeinflußt hatten, nicht mit den beobachteten Shuntkomplikationen im Zusammenhang. Der ProC Global ist geeignet, um Hinweise auf Störungen im Gerinnungssystem aufzudecken. Zur Prognoseabschätzung aber, ob ein durchschnittlicher Dialysepatient vermehrt Shuntkomplikationen erleiden wird, konnten wir bei diesem Test keinen Zusammenhang feststellen Protein C Vari et al untersuchten 31 Patienten, wobei sie eine höhere Protein C-Aktivität, aber eine gleiche Protein C-Konzentration in der Dialysegruppe gegenüber der Kontrollgruppe fanden. Demichelli et al untersuchten 30 Patienten, wobei sie niedrigere Konzentrationen und Aktivitäten von Protein C als in der Kontrollgruppe fanden. Die Werte der Dialysegruppe waren aber nie außerhalb des Referenzbereiches. Nguyen et al fanden Protein C-Werte, die durchschnittlich im Normbereich lagen, wie auch Takagi et al und Alegre et al Ebenfalls fanden Lai et al keine Unterschiede hinsichtlich der Protein C- Konzentration. Takagi et al. 1999, Lai et al und Faioni et al beschrieben einen Protein C-Inhibitor, der die Aktivität von Protein C erniedrigt. Dieser dialysierbare Inhibitor wird mit der Dialysebehandlung eliminiert und die Aktivität von Protein C steigt an. Verallgemeinernd sah das Bild von Protein C in den drei genannten Studien so aus, dass dessen Konzentration mit einer Kontrollgruppe übereinstimmte, aber die Aktivität in der Dialysegruppe niedriger war. Mit der Behandlung normalisierte sich die Aktivität. In unserer Studie war die Protein C-Konzentration von 108 Patienten bei 18 (16,7 %) oberhalb, bei 11 (10,2 %) unterhalb des Referenzbereiches und die Aktivität bei 12 (11,1 %) oberhalb, bei 5 (4,6 %) unterhalb des Referenzbereiches. Die Mittelwerte, seien es die der Konzentration bzw. die der Aktivität, befanden sich im Referenzbereich. 73

82 Takagi und Faioni verglichen die Mittelwerte einer Kontrollgruppe mit der Dialysegruppe. Im Gegensatz dazu stand bei uns vergleichend der Referenzbereich im Mittelpunkt. So konnte man nur Aussagen treffen, inwieweit sich die Parameter außerhalb des Refrenzbereiches befanden bzw. in welchem Teil des Referenzbereiches der Mittelwert unserer Gruppe lag. Die Unterschiede in unserer Hämodialysegruppe lagen in einem Größenbereich, der sich nicht außerhalb des Referenzbereiches befand. Die Protein C-Konzentration korrelierte positiv mit der Protein S-Konzentration, mit freiem Protein S, mit dem C4b-binding Protein, mit dem Quick und mit Antithrombin. Negativ korrelierte Protein C mit den Anti-Phospholipid-Antikörpern. Wir sahen, dass die Patientengruppen mit Anti-Phospholipid-Antikörpern niedrige Protein C-Werte hatten. Griffin et al berichtet, dass einige Anti-Phospholipid- Antikörper mit Protein C-Phospholipid reagieren. Wahrscheinlich kommt es dadurch zu einer Erniedrigung des Protein C-Spiegels. Wodurch Anti-Phospholipid-Antikörper in die Hämostase eingreifen und so durch Verminderung der antikoagulatorischen Aktivität des Protein C eine erhöhte Thromboseneigung verursachen könnten Protein S In unserer Studie lag die Konzentration des gesamten Protein S von 107 Patienten bei 9 (8,4 %) oberhalb, bei 38 (35,5 %) unterhalb des Referenzbereiches und die Aktivität des Protein S von 62 Männern bei 2 (3,2 %) oberhalb, bei 5 (8,1 %) unterhalb, von 46 Frauen bei 2 (4,3 %) oberhalb und die Konzentration des freien Protein S von 108 Patienten bei 6 (5,6 %) oberhalb und bei 15 (13,9 %) unterhalb des Referenzbereiches. Lai et al. 1991, Lai et al und Varizi et al fanden höhere gesamte Protein S-Konzentrationen und niedrige freie Protein S-Konzentrationen als in ihrer Kontrollgruppe. Demichelli et al sahen in der Dialysegruppe etwas höhere Werte des gesamten und freien Protein S, die Unterschiede waren aber nicht signifikant. Die von Nguyen et al gemessenen Protein S-Werte waren durchschnittlich im Normbereich. 74

83 Lai et al berichteten über Dialysepatienten, deren Protein S-Werte (gesamtes und freies Protein S) sich während der Dialysebehandlung nicht änderten. Perez-Mijares et al beobachteten signifikant niedrigere freie Protein S-Werte bei Patienten mit starken Gefäßverkalkungen. Dieses wird wahrscheinlich durch die sekundär verminderte Protein S-Synthese der Endothelzellen hervorgerufen, deren endothelialen Funktionen beeinträchtigt sind. Diese Verminderung ist ein weiterer thrombogener Risikofaktor. Aber nicht alle Patienten mit einer Reduktion dieser Faktoren hatten rezidivierende Thrombosen. Im Gegensatz dazu gab es einige Patienten, bei denen diese Parameter im Referenzbereich lagen, aber sich trotzdem ständig thrombotische Komplikationen entwickelten. Takagi et al fanden Protein S im normalen Bereich. In unserer Studie korrelierte freies Protein S mit der Protein S-Aktivität, was seiner Funktion entspricht. Gesamtes Protein S korrelierte nicht mit der Protein S-Aktivität, denn die Stärke seiner Aktivität wird durch das nur antikoagulatorisch-wirksame freie Protein S bestimmt. Das gesamte Protein S korrelierte positiv mit dem C4b-binding Protein, dem Faktor VIII und der Protein C-Konzentration und negativ mit dem von Willebrand-Faktor. Die Protein S-Aktivität korrelierte positiv mit freiem Protein S, dem ProC Global-Test und dem Patientenalter, negativ mit dem Faktor VIII. Freies Protein S korrelierte positiv mit Fibrinogen, dem C4b-binding Protein, ProC Global-Test, der Protein C-Konzentration und dem Quick. Unsere Ergebnisse zeigten eine mittlere gesamte Protein S-Konzentration, die sich im unteren Teil des Referenzbereiches ansiedelte. Mit 38 (35,5 %), unterhalb des Referenzbereiches von 107 untersuchten Patienten, war die gesamte Protein S- Konzentration eine der am stärksten veränderten Faktoren. Aber auch die Konzentration des freien Protein S war in 15,5 % der Fälle vermindert und wird möglicherweise durch eine verminderte Endothelfunktion aufgrund von Gefäßerkrankungen hervorgerufen. Auch wenn weder das Protein S noch das C4b-binding Protein mit Shuntkomplikationen korrelierten, sind doch erhebliche Veränderungen in diesem 75

84 Teil des Protein C-Systems zu sehen, die das prokoagulatorische Risiko erhöhen könnten. Dies unterstreicht auch das Bild, welches die Patientengruppe mit pathologischem ProC Global-Test und der Protein S-Konzentration aufwies, die zwar grenzwertig, aber unterhalb des Referenzbereiches lagen C4b-binding Protein Das C4b-binding Protein ist ein multimeres Plasmaprotein, welches an der Regulation des klassischen Weges des Komplementsystems beteiligt ist. Das C4bbinding Protein interagiert mit Komplement C4b. Außerdem bindet es Protein S. Durchschnittlich liegen 60 % des gesamten Protein S gebunden an C4b-binding Protein und 40 % als freies Protein S vor. Aber nur das freie Protein S ist antikoagulatorisch aktiv und ist Cofaktor von Protein C und kann dieses aktivieren. Das C4b-binding Protein ist ein Akut-Phase-Protein, weshalb es unter entzündlichen Gegebenheiten ansteigt. Ist die Konzentration vom C4b-binding Protein erhöht, kommt es zu einem Shift von freiem Protein S zum gebundenen. Das gebundene Protein S besitzt dann kaum bzw. keine antikoagulatorische Aktivität als Cofaktor von Protein C mehr. Wir fanden das C4b-binding Protein bei 16 (14,2 %) von 113 Patienten erhöht. Das C4b-binding Protein war einer der Parameter, welcher die meisten Korrelationen zu anderen Parametern aufwies. Es korrelierte positiv mit dem von Willebrand- Faktor, dem Fibrinogen, dem Faktor VIII, der Protein C-Konzentration und der Aktivität, der Protein S-Konzentration, dem freien Protein S, dem Quick, mit Atherosklerose, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit und mit Apoplexie, negativ mit dem ProC Global-Test. Aus seiner beschriebenen Funktion als Akut-Phase-Protein wird deutlich, dass ein Zusammenhang zum von Willebrand-Faktor, Faktor VIII und Fibrinogen bestehen müsste und sich auch aus den Korrelationen zeigt. Verwunderlich war auf den ersten Blick die positive Korrelation mit freiem Protein S. Wahrscheinlich gibt es vom Körper eine Gegenregulation, die bei chronischerhöhtem C4b-binding Protein durch ständige entzündliche Geschehnisse die Protein S-Konzentration adaptiert. 76

85 4.11. C-reaktives Protein Pro- bzw. mikroinflammatorische Zustände werden durch erhöhte Konzentrationen von Akut-Phase-Proteinen, wie C-reaktives Protein, Fibrinogen und Serum Amyloid A deutlich (Zimmermann et al. 1999). Docci et al beschrieben signifikant höhere C-reaktive Protein-Spiegel unter chronischer Dialysebehandlung, verglichen mit gesunden und nephrologischen Patienten unter konservativer Therapie. Die Höhe des C-reaktiven Protein-Levels korrelierte mit der Dauer der Dialyse. Memoli et al untersuchten die Höhe des C-reaktiven Protein-Spiegels hinsichtlich verschiedener Dialysemembranen und kamen zu dem Schluss, dass C- reaktives Protein negativ mit der Biokompatibilität der Membran korrelierte. Das heißt, um so höher die biologische Kompatibilität ist, desto niedriger ist der Spiegel vom C-reaktiven Protein und um so geringer ist das entzündliche Geschehen und die Mortalität. Iseki et al beurteilten C-reaktives Protein als Prognosefaktor für die Mortalität in Dialysepatienten. In unserer Studie sahen wir bei 86 Patienten 39 mit positivem C-reaktiven Protein (45,3 %). Dies entspricht den bisherigen Studien. Im Gegensatz zu vorherigen Studien ging es bei uns nur um die qualitative Analyse. CRP korrelierte mit dem von Willebrand-Faktor, Fibrinogen, Diabetes mellitus, koronarer Herzkrankheit und Apoplexie, negativ mit dem ProC Global Test Antithrombin Varizi et al und Demicheli et al beobachteten, dass die Antithrombin- Konzentration gegenüber der Kontrollgruppe etwas geringer ausfiel, aber nicht außerhalb des Referenzbereiches lag. Fitton et al hatten fünf Mutationen des Antithrombin-Gens entdeckt. Wobei 4 Mutationen mit einer verringerten Aktivität einhergingen und mit thrombotischen Geschehnissen in Verbindung gebracht werden können. In unserer Gruppe hatten die meisten Patienten normale Antithrombin-Aktivitäten. 7 (8,4 %) von 83 untersuchten Patienten hatten niedrigere Antithrombin-Werte, die aber nahe dem Referenzbereich lagen und größtenteils auch noch als grenzwertig betrachtet werden könnten. Gründe für die niedrigeren Werte sehen wir in der Proteinurie und im Zusammenhang mit niedrigen Albuminwerten. 77

86 Antithrombin-Aktivitätsdefizite sind kein Merkmal unseres Kollektives Homocystein Homocystein ist als unabhängiger und eigenständiger Risikofaktor für Arteriosklerose und venöse Thromboembolien und die damit verbundenen Folgeerkrankungen anzusehen. Dabei ist die Korrelation ebenso stark wie bei einem Nikotinabusus oder einer Hypercholesterinämie zur koronaren Herzkrankheit ausgeprägt (Stampfer et al. 1992). Nygard et al ermittelten aus ihrer Studie folgende erhöhte Mortalitätsraten bei Homocysteinspiegeln von µmol/l: 1,9fach, µmol/l: 2,8fach und >20 µmol/l: mindestens 4,5fach an. McDonald et al fanden erhöhte Homocysteinspiegel in allen Dialysepatienten. Im Mittel lagen die Werte bei 33,1 µmol/l. Gonella et al. 2000, Suliman et al und Manns et al beschrieben ebenfalls erhöhte Homocysteinwerte und sahen diese als Risikofaktor für Atherosklerose. Erhöhte Homocystein-Konzentrationen tragen bei Dialysepatienten zu vaskulären Veränderungen bei. Naruszewicz et al empfahlen als therapeutische Strategie die Gabe von Folsäure und B-Vitaminen (B6 und B12). Naruszewicz et al verabreichten 15 mg/d Folsäure, 150 mg/d Pyridoxin Vitamin B6 und 1 mg/wk Cyanocobalamin 4 Wochen lang an 21 Dialysepatienten und konnten beobachten, dass sich die Homocystein-, Fibrinogen- und Lipoprotein(a)-Konzentration signifikant reduzierten. Diese Ergebnisse zeigten durch Vitaminsubstitution einen günstigen Effekt bezüglich Atherosklerose. Dierkes et al. 1999, Tremblay et al kamen zu ähnlichen Ergebnissen. Wie die genannten Studien sahen auch wir erhöhte Homocysteinspiegel. Unser Mittelwert kam dem der anderen Studien nahe. Wie Manns et al. 1999, fanden auch wir keine Korrelation zwischen Dialyseshuntkomplikationen und Homocysteinspiegeln. Bezüglich unterschiedlicher Homocysteinspiegel aufgrund von Mutationen MTHFR C 677 konnten wir einen signifikant höheren Mittelwert in der heterozygoten Gruppe messen. Den Vergleich hinsichtlich der homozygoten Mutation konnten wir aufgrund der geringen Patientenzahl nicht führen. 78

87 Ein Fehlerpotential bezüglich unserer Messwerte sahen wir in der Gewinnung des Testmaterials. Bei der Entnahme des Testmaterials war zu beachten, dass die Probe nach Blutentnahme gekühlt und innerhalb von einer Stunde abzentrifugiert werden musste (dadurch wird die Homocysteinsynthese in den Erythrozyten gestoppt). Außerdem kann Homocystein leicht aus den Erythrozyten ins Plasma übergehen und so falsche positive Werte vortäuschen. Hier liegt ein möglicher Störfaktor, der schnell die Ergebnisse verfälschen kann Anti-Phospholipid-Antikörper Phospholipid-Antikörper fanden wir bei 15,9 % der Patienten (von 113 hatten 18 Anti- Phospholipid-Antikörper). Anti-Phospholipid-Antikörper können in thrombotische Geschehen verwickelt sein. Einige hemmen die Interaktion von Faktor V mit aktiviertem Protein C und reagieren mit dem aktivierten Protein C-Phospholipid oder Protein S-Phospholipid-Komplex (Griffin et al. 1995). Ebenso wie wir, fanden Brunet et al keine Korrelation zwischen Anti- Phospholipid-Antikörpern und der Häufigkeit von thrombotischen Komplikationen. Von 18 untersuchten Patienten mit positiven Anti-Phospholipid-Antikörpern hatten nur 2 vermehrte Shuntkomplikationen (Shuntkomplikationsrate: 11,1 %). Im Gegensatz dazu hatten aber von 95 Patienten ohne Anti-Phospholipid-Antikörper 18 Patienten erhöhte Shuntkomplikationen (Shuntkomplikationsrate: 18,9 %). Diese Betrachtung muss aufgrund der geringen Patientenanzahl als fragwürdig angesehen werden. Wir konnten nur eine Korrelation zwischen den Anti-Phospholipid-Antikörpern und der Protein C-Konzentration nachweisen. Patienten mit hohen Antiphospholipid-Antikörpern hatten ein durchschnittlich niedrigeres Protein C. Auch beschrieben LeSar et al und Brunet et al eine Korrelation von Lupus Antikoagulant und dem Auftreten von Shuntthrombosen Dialysatanalyse Lai et al fanden, ebenso wie wir, im Dialysat kein Protein C oder S oder Antithrombin. 79

88 Homocystein ist ein relativ kleines Molekül, das nicht durch die Dialysemembran zurückgehalten wird und dadurch im Dialysat nachgewiesen werden kann Dialyseshunts und Shuntthrombosen Für synthetische Dialyseshunts besteht im Gegensatz zu den autologen ein höheres Risiko für Infektionen und Thrombosen. Winkler et al untersuchten thrombotisches Material aus künstlichen Dialyseshunts. Die synthetischen Shunts hatten eine kürzere Überlebenszeit als Shunts aus autologem Material. Dieses beobachteten auch wir bei unseren Patienten. Ebenso beschrieben Song et al kürzere Überlebenszeiten synthetischer Shunts. Häufiges Auftreten intimaler Hyperplasien im shuntnachfolgenden Gefäß führt zu Stenosen, die das Auftreten von Shuntthrombosen aufgrund einer Blutflussverminderung verstärken (Swedberg et al. 1989). Der Mechanismus der neointimalen Hyperplasie war Albers et al noch unklar. Möglicherweise entsteht sie durch erhöhten intraluminalen Druck, durch Stress auf das Gefäß auf Grund des Blutflusses entlang der Anastomose, Turbulenzen im Blutfluss, Gefäßverkalkungen, Endothelverletzungen, Nadelpunktionen und erhöhten Werten von Fibrinectin. Hypothetisch wurde angenommen, dass spezifische Wachstumsfaktoren, inklusive Platelet-Derived-Growth-Faktor, Interleukin 6 und Monocyte Chemoattractant Protein 1 die neointimale Hyperplasie stimulieren. Da diese Shunts aus künstlichem Material bestehen, fehlen ihnen die Eigenschaften des Endothels, wie Funktionen der Hämostase bzw. ausreichende Abwehr vor Besiedelung mit Infektionserregern. Windus 1994 sah unter prothetischen Shunts mehr Infektionen und mechanische Komplikationen. Weitere Studien von Windus 1993 und Churchill et al zeigten auch höhere Komplikationsraten von prothetischen Shunts als bei autologen. Auch gab es mehr Komplikationen bei kleinen Arterien und Venen. Die von Winkler et al untersuchten Thrombi bestanden aus mehreren Sektionen. Auf der arteriellen Seite war das Material von höherer Konsistenz und einem weißen Thrombus ähnlich, der restliche Teil war einem roten Thrombus ähnlich. 80

89 Histologisch fanden sie alternierend Abschnitte von Erythrozyten, Fibrin und Leukozyten, die laminar und kompakt hervortraten. Am häufigsten waren Erythrozyten- und Fibrinhäufungen zu finden, die Leukozyten waren unregelmäßig zwischen beiden verteilt. In den Lamellen zeigten sich elektronenmikroskopische Aggregate von Granular- und Membranfragmenten, welche eine verstärkte Plättchenaggregation repräsentierten. Im Gegensatz dazu war der restliche Teil, der rote Thrombus bzw. rote Anteil, weniger geordnet beschaffen. Er war weich und es fanden sich vor allem unregelmäßige Ansammlungen von Erythrozyten und Fibrin. Der Aufbau dieser Thrombi spiegelt die anatomischen und funktionellen Gegebenheiten wieder. Es ist klar, dass durch den höheren Fluss auf der arteriellen Seite nur ein Abscheidungsthrombus bzw. weißer Thrombus entstehen kann. Weiter in Richtung Vene verlangsamt sich der Blutfluss in der Fistel, das Blut gerät in Stase, sei es durch eine Stenose aufgrund intimaler Hyperplasie auf der venösen Seite oder durch einen Thrombus auf der arteriellen Seite. Das Blut gerinnt. Dieser Thrombus ist dann ein roter Thrombus, wie er auch beschrieben wurde Diabetes mellitus Das Bild, welches sich aus einzelnen Studien bezüglich Diabetes mellitus und Shuntkomplikationen ergibt, ist recht diffus. Die Diskrepanz lässt sich wahrscheinlich durch die unterschiedliche Zusammensetzung der einzelnen Studienpopulationen erklären. So fanden Song et al keinen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Shuntkomplikationen. Ebenso sahen auch Palder SB et al und Churchill DN et al keine Korrelation. Im Gegensatz dazu beschrieben Windus et al einen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Shuntkomplikationen. An der Studie von Windus et al nahmen durchschnittlich mehr Diabetiker und ältere Patienten mit einer höheren Rate an synthetischen Shunts teil. Auch Tang et al beobachteten, dass Diabetiker eine höhere Frequenz an Fistelkomplikationen hatten. Diese Patienten hatten aber auch mehr synthetische Shunts. 81

90 Windus DW 1994 schriebt, dass auch ohne Nierenerkrankung bei Diabetikern Koagulopathien auftreten und Blutplättchen wegen einer komplexen Störung der pround antikoagulatorischen Fähigkeiten des Endothels zum Aggregieren tendierten. In unserer Studie konnten wir keine Korrelation von Diabetes mellitus zu Shuntkomplikationen zeigen. Eine wahrscheinliche Fehlerquelle ist, dass in unserer Betrachtung alle Diabetiker unselektiert, d.h. nicht nach dem Schweregrad der diabeteschen Erkrankung erfasst bzw. berücksichtigt wurden. Aus den allgemeinen Erkenntnissen über die Erkrankung Diabetes mellitus weiß man, dass Angiopathien, und damit Durchblutungsstörungen und Koagulopathien wichtige Symptome sind. Daraus folgt, dass ein Patient mit manifestem Diabetes mellitus von vornherein ein erhöhtes Risiko bezüglicher thrombotischer Komplikationen hat. So fanden andere Studien von Windus DW et al. 1992, Tang et al und Feldman HI et al für Dialysepatienten mit Diabetes mellitus ein höheres Risiko für Fistelkomplikationen und Thrombosen, dementsprechend auch kürzere Fistelüberlebenszeiten. Veränderungen in der Gruppe Diabetes mellitus zeigten sich in unserer Studie durch ein höheres Fibrinogen, einen höheren von Willebrand-Faktor und ein höheres C4bbinding Protein Gefäßerkrankungen Gefäßerkrankungen und vor allem die koronare Herzkrankheit spielen in der Population der Dialysepatienten eine große Rolle. Gefäßverkalkungen werden durch viele Faktoren bei Dialysepatienten verursacht. Eine Rolle spielen hierbei erhöhtes Calciumphosphat-Produkt im Plasma, Hyperphosphatämie, sekundärer Hyperparathyreodismus, das Patientenalter, Hypomagnesiämie, Azidose und Hypertriglyzeridämie, um einige zu nennen (Perez- Mijares et al. 1996). Nach Ross 1999 versteht man die Pathogenese der Arteriosklerose als (mikro)- inflammatorische Erkrankung, die durch eine Dysfunktion des Endothels und die damit verbundenen chronisch-inflammatorischen Prozesse an Gefäßwand und Unterstruktur entsteht und persistiert. 82

91 Die Bedeutung von entzündlichen Vorgängen für das kardiovaskuläre Mortalitätsrisiko bei Dialysepatienten wird durch verschiedene Untersuchungen belegt. Aus einer Querschnittsanalyse von Stenvinkel et al bei 108 chronischen Dialysepatienten geht hervor, dass eine signifikante Beziehung zwischen entzündlichen Vorgängen, Malnutrition und dem sonographischen Nachweis von Plaques in der Carotis besteht. Weiterführend zeigten Zimmermann et al in einer prospektiv angelegten Studie mit 280 stabilen Dialysepatienten die signifikante Korrelation zwischen der Erhöhung von CRP im subakuten Bereich (<10 mg/l) und der kardiovaskulären Mortalität. Aus dieser Arbeit geht auch hervor, dass C-reaktives Protein, Serum Amyloid A und Albumin (als negatives Akut-Phase-Protein) hoch signifikant mit der kardiovaskulären Mortalität korrelierbar waren. Weiter zeigten Schindler et al in einer prospektiv im cross-over-design angelegten Studie bereits nach einer Behandlungszeit von 6 Wochen einen signifikanten Unterschied im Vergleich von Cuprophan und Polyflux für C-reaktives Protein im "subakuten" Bereich des C-reaktiven Protein-Plasmaspiegels (< 10 mg/l) und IL-1ra. Es liegt damit nahe, dass z.b. nach Blut-Membran-Kontakt oder durch Cytokin-induzierende Substanzen aus dem Dialysat eine chronische Stimulierung bzw. Unterhaltung der Akut-Phase-Reaktion erfolgen kann. Unsere Arbeit zeigte die Korrelierbarkeit von Atherosklerose zu Shuntkomplikationen. Ebenso hatten Patienten mit koronarer Herzkrankheit mehr Shuntkomplikationen. 83

92 5. Zusammenfassung Mit unserer Studie verfolgten wir das Ziel, erworbene Blutgerinnungsstörungen bei chronisch-niereninsuffizienten Patienten zu untersuchen. Hierzu wurden Blutgerinnungsparameter bei 118 Dialysepatienten des KFH- Kuratorium Greifswald vor der Dialyse analysiert. Diese Parameter waren der von Willebrand-Faktor, das Fibrinogen, der Faktor VIII, der aktivierte Protein C-Resistenz-Test, der ProC Global-Test, das Protein C, das Protein S, das C4b-binding-Protein, das Antithrombin, die aktivierte partielle Thromboplastinzeit, der Quick, die Anti-Phospholipid-Antikörper, das Homocystein und das C-reaktive Protein. Von allen untersuchten Parametern korrelierte nur der von Willebrand-Faktor mit vermehrten Shuntkomplikationen. Sein Mittelwert in der Gruppe der Patienten mit häufigen Shuntkomplikationen war signifikant höher als der in der Patientengruppe mit durchschnittlich vielen Shuntkomplikationen. Ansonsten sahen wir bei unseren Dialysepatienten eine deutliche Erhöhung der untersuchten Akut-Phase-Proteine: Fibrinogen, von Willebrand-Faktor, C-reaktives Protein und in weniger großem Umfang auch eine Erhöhung der Konzentration von Faktor VIII und dem C4b-binding Protein. Die Werte der untersuchten Gerinnungsparameter spiegelten auch bei differenzierter Betrachtung keine funktionale Abhängigkeit wider, die hinsichtlich der Prognose von Shuntkomplikationen dienlich wäre. Rund 20 % aller Dialysepatienten zeigten eine Veränderung im Protein C-System, die aber keine rechnerische Korrelation zu Shuntkomplikationen ergab. So fanden wir Patienten, bei denen erniedrigte antikoagulatorische Faktoren, wie z.b. Protein C und S gemessen wurden. Trotzdem hatten diese eher weniger Shuntkomplikationen. Andererseits waren Patienten, deren Parameter weitgehend im Referenzbereich lagen, häufiger von Shuntkomplikationen betroffen. Grundsätzlich erhalten alle Patienten eine umfangreiche und individuell angepasste Antikoagulation. Dadurch wird ein großer Teil möglicher thromboembolischer Komplikationen aufgrund bestehender Gerinnungsstörungen von vornherein verhindert. 84

93 Wir haben versucht, aus einer Momentaufnahme von Laborparametern und bestehenden Grunderkrankungen dialysierter Patienten, eine Prognose über die Häufigkeit von thromboembolischen Komplikationen mit Augenmerk auf den Dialyseshunt abzugeben. Es war uns aber nicht möglich, einen oder eine Kombination von Parametern zu bestimmen, bei deren Veränderung man mit großer Wahrscheinlichkeit sagen könnte, dieser Patient wird vermehrt Shuntkomplikationen haben. Zwar korreliert die Höhe des von Willebrand-Faktors mit der Shuntkomplikationsrate, wir fanden aber auch Patienten, die hohe von Willebrand-Faktor-Werte und keine Shuntkomplikationen hatten und welche, die niedrige von Willebrand-Faktor-Werte und vermehrt Shuntkomplikationen hatten. Deshalb können wir den von Willebrand-Faktor nur als weiteres Indiz werten. Vielmehr entwickelte sich das Geschehen aus dem gesamten klinischen Bild der Patienten, welches dann das Risiko hinsichtlich möglicher Shuntkomplikationen prognostiziert. Wichtige Grundkrankheiten waren vor allem der Diabetes mellitus, die koronare Herzkrankheit und die Atherosklerose, die häufiger in Verbindung mit rezidivierenden Shuntverschlüssen auftraten. In unserer Arbeit waren die Entzündungsparameter größtenteils erhöht. Dies unterstützt die Annahme, dass durch die Dialysebehandlung eine chronische Entzündung hervorgerufen wird. So erscheint es auch naheliegend, dass aufgrund der Eigenschaften der eingesetzten Membran, biologisch relevante Mediatoren und inflammatorische Signalketten, die zu Gefäßläsionen und Sklerose führen können, entstehen und freigesetzt werden und dadurch einen proatherogenen Effekt ausüben. Als weiteren proatherosklerotischen Faktor sahen wir sehr hohe Homocysteinspiegel. So sind die Atherosklerose und andere Gefäßveränderungen als großes Problem vieler Dialysepatienten zu nennen. Da Protein S auch vom Endothel gebildet wird, ist es wahrscheinlich, dass die Veränderungen von Protein S in unserer Untersuchung auf die Atherosklerose und weitere Gefäßveränderungen zurückzuführen sind. Schließt man genetische Ursachen aus, so zeigt uns diese Untersuchung ein Bild, dass Gerinnungsstörungen und vermehrte Shuntkomplikationen bei Dialysepatienten 85

94 durch chronische Gefäßerkrankungen wie Atherosklerose, einem ständigen Entzündungs- und Infektionsgeschehen verursacht werden. Um Gerinnungsstörungen bei Dialysepatienten zu vermeiden, sollte das Augenmerk vornehmlich in der Senkung des proatherogenen Risikos sowie der Verminderung entzündlicher Prozesse liegen. Unserer Ansicht nach wird das Auftreten von Shuntkomplikationen durch Verhinderung, Verringerung oder Verzögerung der Aktivierung von immunologischen Systemen, wie Komplement, Gerinnung, immunkompetenten Zellen (Monozyten, Makrophagen, Granulozyten) erreicht. Dies wird, wie auch die Praxis zeigt, durch die bestmögliche Biokompatibilität des extrakorporalen Systems gewährleistet. Gleichzeitig könnte eine möglichst effiziente Entfernung von urämischen Toxinen das proatherogene bzw. proinflammatorische Potential verringern. Im gleichen Zusammenhang und mit hoher Wichtigkeit steht die Senkung erhöhter Homocystein- und Cholesterinspiegel, die Verminderung kostimulatorischer Einflüsse durch endotoxinfreies Dialysat und die Vermeidung bzw. effektive Behandlung von Infektionskrankheiten. Dies sind entscheidende Voraussetzungen für die Reduzierung von Langzeitkomplikationen bei der chronischen Dialysebehandlung. 86

95 Abb. 40: Einflußfaktoren auf die Entstehung einer Shuntthrombose mit und ohne Standardtherapie 87

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104 65. Nguyen P, Toupance O, Chandrad J, Potron G Variation of protein C in uremic hemodialysed patients Thromb Res 1993; 69: Nizzi Jr FA, Kaplan HS Protein C and S deficiency Semin Thromb Hemost 1999; 25: Nygard O, Nordrehaug JE, Refsum H, Ueland PM, Farstad M, Vollset SE Plasma homocysteine levels and mortality in patients with coronary artery disease New Engl J Med 1997; 337: O Donnel J, Tuddenham EG, Manning R, Kemball-Cook G, Johnson D, Laffan M High prevalence ofelevated factor VIII levels in patients referred for thrombophilia screening: Role of increased synthesis and relationship to acute phase reaction Thromb Haemost 1997; 77: Pabinger I, Schneider B Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, protein C, or protein S deficiency Arterioscler Thromb Vasc Biol 1996; 16: Palder SB, Kirkman RL, Whittemore AD Vascular access for hemodialysis: Patency rates and results of revision Ann Surg 1985; 202: Panichi V, Migliori M, De Pietro S, Metelli MR, Taccola D, Perez R, Palla R, Rindi P, Cristofani R, Tetta C Plasma C-reactive protein in hemodialysis patients: a cross-sectional, longitudinal clinical survey Blood Purif 2000; 18: Perez-Mijares R, Payan-Lopez J, Guzman-Zamudio JL, Sanchez-Angulo JI, Gomez-Fernandez P, Ramos-Diaz M, Alcala-Rueda M, Silgado-Rodriguez G, Hermosin-Ramos L, Almaraz-Jimenez M Free protein S deficiency in hemodialysis patients due to vascular calcifications Nephron 1996; 74: Poort SR, Rosendaal FR, Reitsma PH, Bertina RM A common genetic variation in the 3'-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous 96

105 thrombosis Blood 1996; 88: Renaud H, Atik A, Herve M, Moriniere P, Hocine C, Belbrik S, Fournier A Evaluation of vascular calcinosis risk factors in patients on chronic hemodialysis: Lack of influence of calcium carbonate Nephron 1988; 48: Riede UN, Köhler G, Orlowska-Volk M, Schwarzkopf G Taschenatlas der allgemeinen Pathologie Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York Ritchie DG, Levy BA, Adams MA, Fuller GM Regulation of fibrinogen synthesis by plasmin-derived fragments of fibrinogen and fibrin: An indirect feedback pathway Proc Acad Sci USA 1982; 79: Rosen S, Johansson K, Lindberg K, Dahlbäck B Multicenter evaluation of a kit for activated protein C resistance on various coagulation instruments using plasmas from healthy individuals Thromb Haemost 1994; 72: Ross R Atherosclerosis - an inflammation disease New Engl J Med 1999; 340: Schindler R, Boenisch O, Fischer HC, Eckardt KU, Frei U Plasma C-reactive protein (CRP) and cytokine production in chronic dialysis patients is influenced by the dialysis membrane J Am Soc Nephrol 1998; 9: 225A 80. Song IS, Yang WS, Kim SB, Lee JH, Kwon TW, Park JS Association of plasma fibrinogen concentration with vascular access failure in hemodialysis patients Nephrol Dial Transplant 1999, 14: Stampfer MJ, Malinow MR, Willet WC, Newcomer LM, Upson B, Ullmann D, Tishler PV, Hennekens CH A prospective study of plasma homocysteine and risk of myocardial infarction in 97

106 US physicians JAMA 1992; 268: Stenvinkel P, Jogestrand T, Berglund L, Heimburger O Carotid plaques are associated with inflammation and malnutrition in chronic renal failure J Am Soc Nephrol 1998; 9: 80A 83. Suliman ME, Qureshi AR, Barany P, Stenvinkel P, Filho JC, Anderstam B, Heimburger O, Lindholm B, Bergstrom J Hyperhomocysteinemia, nutritional status, and cardiovascular disease in hemodialysis patients Kidney Int 2000; 57: Swedberg S, Brown BG, Sigley R, Wight T, Gordon D, Nicholls S Intimal fibromuscular hyperplasie at the venous anatomosis of PTFE grafts in hemodialysis patients: Clinical, immunocytochemical, light and electron microscopic assessment Circulation 1989; 80: Takagi M, Wada H, Mukai K, Minamikawa K, Wakita Y, Deguchi K, Junji N, Hayashi T, Suzuki K, Shiku H Increased activated protein C: Protein C inhibitor complex an decreased protein C inhibitor levels in patients with chronic renal failure on maintenance hemodialysis Clin Appl Thromb Hemost 1999; 5: Tan V, Doyle CJ, Budzinski Comparison of the kinetic fibrinogen assay with the von Claus method and the clot recovery method in plasma of patients with conditions affecting fibrinogen coagulability Am J Clin Pathol 1995; 104: Tang IY, Vrahnos D, Valaitis D, Lau AH Vascular access thrombosis during recombinant human erythropeitin therapy ASAIO Trans 1992; 38: Thomas L Labor und Diagnose TH Books Verl Ges, Frankfurt am Main

107 89. Toulon P, Perez P Screening for risk factors for thrombosis using a new generation of assays developed to evaluates the functionality of the protein C antikoagulant pathway Hematol Oncol Clin North Am 2000; 14: Tremblay R, Bonnardeaux A, Geadah D, Busque L, Lebrun M, Ouimet D, Leblanc M Hyperhomocysteinemia in hemodialysis patients: Effects of 12-month supplementation with hydrosoluble vitamins Kidney Int 2000; 58: Vaziri ND, Gonzales EC, Wang J, Said S Blood coagulation, fibrinolytic and inhibitory proteins in end-stage renal disease: effect of hemodialysis Am J Kidney Dis 1994; 23: Vaziri ND, Shah GM, Winer RL, Gonzales E, Patel B, Alikhani S, Nguyen QX, Yamamoto J Coagulation cascade, fibrinolytic system, antithrombin III, protein C and protein S in patients maintained on continuous ambulatory peritoneal dialysis Thromb Res 1889; 53: Wegmüller E, Grüninger U, Furlan M, Beck EA, Hodler J, Reubi FC Factor VIII activity in chrinic renal disease Nephron 1981; 28: Weilenmann D, von Felten A Levels of free and total protein S in women on oral contraceptives and during pregnancy: Significant decrease occuring in certain individuals only Thromb Haemost 1991; 65: Wilhelmsen L, Svardsudd K, Korsan-Bengtsen K, Larsson L, Welm L, Tibblin G Fibrinogen as a risk factor for stroke and myocardial infarction N Engl J Med 1984; 311: Windus DW Permanent vascular access: A nephrologist s view Am J Kidney Dis 1993; 23:

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109 7. ANHANG Eidesstattliche Erklärung Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine anderen als die angegebenen Hilfsmittel benutzt habe. Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden. Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt. Greifswald im Januar A

110 Lebenslauf Name: Niels Rochow Geburtsdatum: Geburtsort: Pasewalk Staatsangehörigkeit: deutsch Familienstand: ledig Anschrift: Schwarzenseer Str Strasburg/Uckermark Polytechnische Oberschule Rosa Luxemburg in Neubrandenburg Friedrich-Engels-Gymnasium in Neubrandenburg 1995 Abitur am Friedrich-Engels-Gymnasium Grundwehrdienst Techniker Krankenkasse in Neubrandenburg 1997 Immatrikulation an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Fachrichtung Humanmedizin B

111 Danksagung Herrn Prof. Dr. med. Kraatz danke ich für die Überlassung des Themas und der Daten der Dialysepatienten und der Patienten sowie für die Mithilfe bei der Interpretation und Analyse der Daten. Mein besonderer Dank gilt Herrn Dr. med. Blümel für die Förderung und Hilfestellung während der Bearbeitung. Dem Team des Dialysezentrums Greifswald, insbesondere Frau Dr. med. Ahrendt, für die Mithilfe bei der Erfassung der Patientendaten und Organisation der Materialgewinnung sowie für die vielen Hinweise und konstruktiven Ratschläge. Weiterhin bin ich den Mitarbeitern des Institutes für Klinische Chemie der Ernst- Moritz-Arndt-Universität Greifswald, vor allem Frau Wiedenhöft, für die stetige Unterstützung und die Durchführung der experimentellen Arbeiten zu großem Dank verpflichtet. C

112 8. DATENBANK Beschreibung der Patientendatenbank Erworbene Blutgerinnungsstörungen bei chronisch-nierenkranken Patienten

113 Inhaltsverzeichnis Seite 1. Hauptauswahlmenü 2 2. Das Patientenstammblatt Die Karteikarte Anamnese Die Karteikarte Dialyseshunt Die Karteikarte Laborparameter Die Karteikarte Medikamente Die Karteikarte Genetik 9 3. Referenzdaten verwalten Krankheiten Krankheiten eingeben und bearbeiten Die speziellen und allgemeinen Krankheitsgruppen Laborparameter Medikamente Medikamente eingeben und bearbeiten Medikamentenwirkung und Medikamentenanwendungsschema Dialyseshunt Shuntanlage eingeben Organisationsaufgaben System und Hilfe Aufbereitung der Daten und Listenerstellung 19 1

114 Patientendatenbank 1. Hauptauswahlmenü Die Patientendatenbank gliedert sich in Patientenstammblatt und Anamneseerhebung, Verwaltung der Referenzdaten, Organisationsaufgaben und dem Informationsteil (System und Hilfe). Abb. 1: Hauptauswahlmenü der Patientendatenbank 2

115 2. Das Patientenstammblatt Das Fenster des Patientenstammblattes besteht aus 4 Elementen (Patientenauswahl, allgemeine Daten, Karteikarten, Statistikfeld). Patientenauswahl allgemeine Daten Karteikarten - Anamnese - Dialyseshunt - Laborparameter - Medikamente - Genetik Abb. 2: Patientenstammblatt Statistikfeld Die Patientenauswahl befindet sich im oberen Bereich. Nach Aktivierung dieses Feldes öffnet sich die alphabetische Liste aller Patienten, mit deren Hilfe die gewünschten Patienten ausgewählt werden können. Im allgemeinen Bereich werden die Daten des Patienten wie die Patientennummer, der Nachname, der Vorname, das Geburtsdatum, das Geschlecht, der Gefäßstatus und der Dialysebeginn eingegeben. Außerdem steht je ein Feld zur Verfügung, mit dem der Patient in die allgemeine Patientengruppe mit Shuntproblemen zugeordnet werden kann, sowie ein Bemerkungsfeld. Im mittleren Bildschirmabschnitt ist das Karteikartensystem integriert. Durch Anklicken kann zwischen den Punkten Anamnese, Dialyseshuntinformationen, Laborparameter, Medikamente und genetische Daten gewechselt werden. 3

116 Der Statistikbereich im unteren Bereich des Patientenstammblattes gibt Informationen über die Anzahl der erfassten Frauen und Männer sowie über die nächste freie Patientennummer. Zur Neueingabe eines Patienten ist ein neues Patientenblatt anzulegen. Hierzu ist auf der Datensatzauswahlschaltfläche im unteren Teil des Fensters der Schalter Pfeil-Stern anzuklicken. Dadurch öffnet sich am Ende ein neues leeres Datenblatt, in dem die Daten des neuen Patienten angelegt werden können. Automatisch wird die nächste freie Patientennummer ins Feld Patientennummer eingefügt. 4

117 2.1. Die Karteikarte Anamnese Abb. 3: Patientenstammblatt, Karteikarte: Anamnese In der Karteikarte Anamnese werden alle Krankheiten des Patienten erfasst. Jede Position enthält das Diagnosedatum, den ICD 10 der Krankheit, die Krankheitsbezeichnung mit einer speziellen Krankheitsgruppe und der Krankheitsgruppe in Anlehnung an den ICD 10. Außerdem können zwei zusätzliche Felder aktiviert werden. Das eine zur Angabe, ob es sich bei dieser Krankheit um die Ursache der terminalen Niereninsuffizienz handelt, das andere zur Angabe, ob es sich bei dieser Krankheit um eine familiäre Häufung handelt. Die Eingabe einer neuen Krankheit erfolgt durch Eingabe des Datums in die letzte leere Zeile und Auswahl einer Krankheit. Durch Anklicken des ICD 10 Feldes in der aktuellen Zeile öffnet sich das oben bereitgestellte Auswahlfeld der Krankheiten in alphabetischer Sortierung. Die hier zur Auswahl stehenden Krankheiten sind bereits im Referenzdatenbereich der Datenbank erfasst und können dort weiter ergänzt werden. Gegebenenfalls können dann noch für die neu eingegebene Krankheit die Felder Ursache Nierenerkrankung und Familienanamnese aktiviert werden. Bereits erfasste Positionen können später problemlos entsprechend der Neueingabe geändert oder gelöscht werden. 5

118 2.2. Die Karteikarte Dialyseshunt Abb. 4: Patientenstammblatt, Karteikarte: Dialyseshunt In der Karteikarte Dialyseshunt werden Informationen zum Dialyseshunt erfasst. Hierzu wird die Lage und der Typ gespeichert. Die möglichen Varianten sind im Referenzdatenbereich vorerfasst. Weitere Informationen, die für den jeweiligen Dialyseshunt erfasst werden können, sind das Datum der Eröffnung, das Flussvolumen, das Datum des Verschlusses, ein Kontrollkästchen thrombosiert ja/nein und ein Bemerkungsfeld. Die Shuntfolgenummer wird mit Durchführung der Reorganisation im Organisationsbereich entsprechend des Datums der Eröffnung und des Verschlusses automatisch vergeben. 6

119 2.3. Die Karteikarte Laborparameter Abb. 5: Patientenstammblatt, Karteikarte: Laborparameter In der Karteikarte Laborparameter werden alle Laborparameter erfasst. Es wird das Labordatum, der Laborparameter, der Laborwert, der untere und obere Referenzwert und die Maßeinheit abgespeichert. Das Feld pathologisch gibt Auskunft über Abweichungen vom Referenzbereich. 1 bedeutet Laborwert über dem Referenzbereich, 0 im Referenzbereich (normal) und -1 unter dem Referenzbereich. Außerdem wird je nach Abweichung von der Referenzbereichsgrenze die prozentuale Abweichung berechnet. Im Referenzdatenbereich der Datenbank sind alle Laborparameter mit ihren Referenzwerten und Maßeinheiten vorerfasst. Die Referenzwerte können aber nachträglich individuell für jeden Patienten geändert werden. Um die gleichzeitige Erfassung mehrerer Laborparameter zu optimieren, gibt es den Schalter Einfügen der Standardwerte. Nach Aktivierung dieses Schalters werden alle Laborparameter mit aktiviertem Kontrollkästchen allgemein im Laborparameterreferenzdatenbereich mit aktuellem Datum bzw. vorgegebenem Datum eingefügt, sodass nur noch der jeweilige Laborwert eingetragen werden muß. 7

120 2.4. Die Karteikarte Medikamente Abb. 6: Patientenstammblatt, Karteikarte: Medikamente In dieser Karteikarte werden die verordneten Medikamente erfasst. Die Medikamente sind im Referenzdatenbereich mit ihrer Wirkungsweise vorerfasst. Außerdem ist zu jedem Medikament die Eingabe eines Anwendungsschemas und die Dosis möglich. 8

121 2.5. Die Karteikarte Genetik Abb. 7: Patientenstammblatt, Karteikarte: Medikamente Die Karteikarte Genetik dient zur Erfassung der genetischen Merkmale des Faktor V- Leiden-Gens, des Faktor V-HR2-Gens, des Methylen-Tetrahydrofolat-Reduktase- Gens und des Prothrombin-Gens. 9

122 3. Referenzdaten verwalten Abb. 8: Menü: Referenzdaten verwalten Der Abschnitt Referenzdaten verwalten beinhaltet einen Datenpool aus Krankheiten, Laborparametern und Shuntanlagen, die jedem Patienten entsprechend im Patientenstammblatt zugeordnet werden können. Die Daten können hier bearbeitet und erweitert werden. 10

123 3.1. Krankheiten Abb. 9: Untermenü: Krankheiten Vom Untermenü Krankheiten gelangt man in die Verwaltung der Krankheiten, Krankheitsgruppen und ins Patientenstammblatt Krankheiten eingeben und bearbeiten Abb. 10: Krankheiten eingeben und bearbeiten In der Eingabemaske Krankheiten eingeben und bearbeiten sind die Krankheiten nach ICD 10 sortiert. Die Sortierung kann aber auch nach Krankheiten oder den Krankheitsgruppen erfolgen. 11

124 Die hier gespeicherten Krankheiten werden dann im Patientenblatt zur Auswahl stehen. Jeder Krankheitsdatensatz enthält den ICD 10, den Namen der Krankheit, eine spezielle Krankheitsgruppe und eine allgemeine Krankheitsgruppe. Jede Krankheit erhält außerdem eine Nummer, die der Ordnung der Daten dient und am Ende jeder Zeile zu sehen ist Die speziellen und allgemeinen Krankheitsgruppen Die speziellen und allgemeinen Krankheitsgruppen sind in Anlehnung an den ICD 10 vergeben worden und müssen vor Eingabe der Krankheit in den Menü-Unterpunkten Krankheitsgruppe speziell eingeben und bearbeiten sowie Krankheitsgruppe eingeben und bearbeiten erfasst sein. Abb. 11: Krankheitsgruppe speziell eingeben und bearbeiten (links) Abb. 12: Krankheitsgruppe eingeben und bearbeiten (rechts) 12

125 3.2. Laborparameter Abb. 13: Laborparameter - Referenzen eingeben und bearbeiten In dem Referenzteil der Laborparameter sind alle Parameter mit ihren Referenzbereichen und Maßeinheiten registriert. Die Aktivierung des Kontrollkästchens allgemein bewirkt, dass dieser Parameter bei Auswahl des Schalters Standardwerte einfügen in die Karteikarte Laborparameter im Patientenstammblatt automatisch eingefügt wird. Mit der Reihung wird bestimmt, in welcher Reihenfolge die Parameter in der Karteikarte Laborparameter stehen. 13

126 3.3. Medikamente Abb. 14: Untermenü: Medikamente Das Untermenü Medikamente beinhaltet die Punkte Medikamente eingeben und bearbeiten, Medikamentenwirkung und Medikamentenanwendungsschema Medikamente eingeben und bearbeiten Abb. 15: Medikamente eingeben Jedes Medikament wird im Referenzbereich mit seiner Wirkungsweise erfasst, um Präparate mit gleichen Wirkstoffen, aber unterschiedlichen Handelsnamen leichter zu ordnen. 14

127 Medikamentenwirkung und Medikamentenanwendungsschema Abb. 15: Medikamentenwirkung (links) Abb. 16: Medikamentenanwendungsschema (rechts) Weitere Punkte des Untermenüs Medikamente sind Medikamentenwirkung und Medikamentenanwendungsschema. 15

128 3.4. Dialyseshunt Shuntanlage eingeben Abb. 17: Dialyseshuntanlagen eingeben Im Unterpunkt Shuntanlage eingeben sind die möglichen Shunttypen mit ihren unterschiedlichen Lagen registriert. 16

129 4. Organisationsaufgaben Abb. 18: Menü: Organisationsaufgaben Abb. 19: Organisationsaufgaben Der Punkt Organisationsaufgaben dient zur Datenorganisation. In diesem System ist nur nach Eingabe bzw. Änderung der Dialyse-Shuntdaten eine Reorganisation der Shuntdaten notwendig. Hierbei wird die Shuntfolgenummer der jeweiligen Patienten neu erstellt. Für alle anderen Daten ist keine Reorganisation notwendig. 17

130 5. System und Hilfe Abb. 20: Menü: System Abb. 21: Bedienung und Transparenz des Systems In diesem Programmteil ist ein Hilfe- und Informationssystem integriert. Die Texte geben Auskunft über Struktur und Programmiertechniken, die angewandt wurden. Es können neue Hilfetexte erstellt und geändert werden. 18

131 6. Datenaufbereitung und Listenerstellung Abb. 22: Abfrage: Suche alle Patienten mit pathologischem ProC Global-Test Zur Auswertung wurden Abfragen bzw. Subroutinen programmiert, die je nach Fragestellung die Daten so aufbereiten, dass sie statistisch auswertbar sind. 19