Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II Genese, Diagnostik, Aussagekraft

Transkript

1 Heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) Typ II Genese, Diagnostik, Aussagekraft 5. Symposium Dialyseshuntchirurgie Weimar, Dagmar Barz Institut für Transfusionsmedizin Universitätsklinikum Jena

2 Pathogenese der HIT Typ II (Antikörpervermittelte Plättchenaktivierung in Gegenwart von Heparin 1. Ursache sind Antikörper, deren Zielantigene die Komplexe aus stark positiven geladenen Plättchenfaktor 4 (PF4) und negativ geladenen Heparin an der Oberfläche von Thrombozyten sind. 2. Bindung von Heparin führt zu Konfirmationsänderungen von PF4 PF 4: EW von 35 kda, Vorkommen in α-granula-thrombozyten + Megakaryozyten Plasmakonzentration niedrig im Normalzustand Plättchenaktivierung oder Heparininfusion Zunahme der Plasmakonzentration Plättchenaktivierung kann auch durch Polyvinylsulfonate entstehen (kein Heparin). Barz Weimar Dez

3 High concentration of plasma IgG Abb.1. Plättchenaktivierung durch Heparin-Antikörper-PF4-Komplex (nach Beng H.Chong in Platelets A.D.Michelson 2007) Barz Weimar Dez

4 Heparin: je höher MG des Heparins, desto größere Heparin-PF4- Komplexe entstehen Immunogenität ist abhängig von der Größe dieser Komplexe z.b. niedrige Rate von HIT II bei niedermolekularen Heparinen Entscheidung ob HIT entstehen kann: Grad Sulfation und Kettenlänge der Kohlenhydrate LMWH: kürzer in Kettenlänge als Heparin/niedrige Affinität zu PF4/geringe Immunogenität Oligosaccharide/Pentasaccaride Barz Weimar Dez

5 Weiteres Problem Durch HIT-II-AK vermittelte Plättchenaktivierung generieren von prokoagulatorischen Mirkopartikel, weitere Ausschüttung von Thrombozyteneiweißen (u.a.pf4) PF4 bindet an Heparinsulfaten (Gykokalix auf der Oberfläche von Endothelzellen/Monozyten) Verstärkung Thrombinbildung Klinisch führen beide Prozesse zur Thrombozytopenie/Thrombose. Barz Weimar Dez

6 Abb.2 Antikörper-PF4-Heparin-Plättchen Interaktion (nach Beng H.Chong in Platelets A.D.Michelson 2007) Barz Weimar Dez

7 Plättchenaktivierung durch andere immunologische Reaktion HLA-Antikörper plättchenreaktive Antikörper HPA-Antikörper Autoantikörper Diese AK sind im klinischen Alltag viel häufiger nachweisbar. Barz Weimar Dez

8 HIT-Antikörper 1. IgG-AK: IgG1>IgG3>IgG2>IgG4) 2. selten IgM oder IgA (keine Fc-Rezeptoren auf Plättchen) Bindung über PF4/Heparin mittels Fab-Rezeptor Barz Weimar Dez

9 FcγRIIA-Polymorphismus Es existiert ein Polymorphismus der in der Pathogenese eine Rolle spielt. Es gibt eine Punktmutation des IgG-Fc-Rezeptors, die mit einer verminderten Phagozytose des PF4-Heparin- Komplexes einhergeht. Andere Autoantigene: Interleukine (Anti-IL8 und Anti-NAP-2) Klinische Bedeutung: Autoimmunerkrankungen, Tumoren, Infektion, Trauma Barz Weimar Dez

10 Rolle Endothelzelle und Monozyten in der Pathogenese HIT HIT-AK binden an Heparansulfat auf Endothelzellen ( immuninjury ) Vorgang wird nicht in die Pathogenese HIT II einbezogen HIT-AK binden unabhängig an PF4/Proteoglycan- Komplex auf Monozyten Folge: Aktivierung von Monozyten mit Freisetzung von Tissue Faktor und prokoagulatorischen Substanzen Unklar: inwieweit dieser Vorgang in die Pathogenese der HIT II einbezogen werden kann Barz Weimar Dez

11 Labordiagnostik Primärdiagnostik 1. Bestimmung Thrombozytenzahl 2. D-Dimer (Marker für Gerinnungsaktivierung) Barz Weimar Dez

12 Labordiagnostik Spezialdiagnosik 1. Funktionsteste: Erfassung einer Heparin-induzierten Thrombozytenaktivierung 2. Immunoassays: Nachweis von PF4-Heparin-Antikörper Funktionelle Teste 1. C-Serotonin-Freisetzung Assay (SRA)/ 2. Heparin-induzierte Plättchenaktivierung (HIPA) 3. Plättchenaggregationstest (PAT) 4. weitere wenig bekannte Methoden Barz Weimar Dez

13 Reaktion von HIT II-AK mit PF4-Heparin-Komplex und Plättchen führen zur Aktivierung Freisetzung von Granula, Mikropartikel u.a., Alteration Plättchenmembran, Plättchenaggregation usw. Indirekter Nachweis von Antikörpern Es wird in diesen Methoden ein Endpunkt gemessen Hauptprobleme bei der Testung: Plättchenendpunkt Messung mit gewaschenen Plättchen oder plättchenreichen Plasma wenig praktikabel weil Testthrombozyten variieren durch Fcγ RII Rezepterpolymorphismus Fehlen standardisierter Positivkontrollen Einsatz mantikörper Die immunologischen Teste sind dem HIPA-Test überlegen! Barz Weimar Dez

14 Immunologische Test 1. verschiedene kommerzielle ELISA-Verfahren 2. Partikel-Gel-Immunoassays DD: Ausschluss von HLA- und HPA-AK, Auto-AK u.a. ELISA: Differenzierung in IgG, IgM, IgA möglich Barz Weimar Dez

15 Probleme 1. Auftreten von PF4-AK ohne Heparin-AK. 2. Negatives Ergebnis: HIT unwahrscheinlich. 3. Positives Ergebnis: nicht beweisend für HIT-II. 4. Hohe Heparinkonzentration kann den Test stören, falsch negative Ergebnisse. 5. Heparin-PF4-Ak sind Wochen bis Monate nachweisbar. 6. Nur ein geringer Teil von Patienten, die Antikörper bilden haben klinisch Bild einer HIT Typ II. Barz Weimar Dez

16 1. Labortests dienen nur zur Bestätigung der klinischen Verdachtsdiagnose. 2. Kein Test kann sicher eine HIT-II ausschließen. 3. Immunoassays sind spezifischer als funktionelle Teste. 4. Immunoassays bestimmen z.b. schwache und klinisch insignifikante AK, z.b. Herzchirurgie u.a. 5. funktionelle Teste sind weniger sensitiv, erfassen klinisch relevante HIT-AK. 6. Die immunologischen Schnellteste sind für die Notfalldiagnostik geeignet. Barz Weimar Dez

17 Pathogenese der HIT II Nach A. Greinacher + N. Lubenow (2003) Barz Weimar Dez

18 Modell der HIT nach Beng H.Chong in Platelets A.D.Michelson (2007) Barz Weimar Dez

19 Mögliche Pathomechanismen bei medikamenteninduzierten Thrombozytopenien (Selling,K. und A.Greinacher 2006) und weitere immunologische Pathomechanismen (Barz 2012) 1. HPA-AK alloimmun 2. HPA-AK autoimmun HPA-AK HPA-AK HPA-AK 3. HPA-AK plättchen-reaktiv HLA-AK HLA-AK HPA-AK HLA-AK HLA-AK Barz Weimar Dez

20 Gefäß Endothel Endothel z.b. solide Transplantation Barz Weimar Dez

21 Stufendiagnostik bei V.a. HIT (nach T. Asian und A. Greinacher (2009)) Barz Weimar Dez