CHECK-UP Magazin für den Healthcare Sector / Ausgabe Nr. 5 / Februar 2014

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1 HEALTHCARE CHECK-UP Magazin für den Healthcare Sector / Ausgabe Nr. 5 / Februar 2014 «Spital 2022» Die grosse Baustelle Roadmap to «Spital 2022» Rückblick auf den Healthcare Event 2013 Fokus: Bau, Betrieb und Bewertung von Spitalimmobilien Sicher in die vernetzte Zukunft Leistungsangebot: Von der Strategie zur Abbildung im Reporting

2 2 Roadmap Healthcare Check-up / Februar 2014 Roadmap to «Spital 2022» Differenzierung der Leistung Vernetzung der Anbieter Interaktion Kunde und Leistungserbringer Transparenz bezüglich Kosten und Qualität Roadmap to «Spital 2022» Rückblick auf den Healthcare Event 2013 Bau und Betrieb von Spitälern Bewertung von Spitalimmobilien Sicher in die vernetzte Zukunft Bedeutung einer effektiven IT-Strategie Leistungsangebot: Von der Strategie zur Abbildung im Reporting

3 Februar 2014 / Healthcare Check-up 3 Editorial André Zemp Michael Herzog Liebe Leserinnen, liebe Leser Im Dezember 2013 haben wir unseren 4. KPMG Healthcare Event in Zürich durchgeführt. Unter dem Motto Roadmap to «Spital 2022» haben diverse Vertreter der Gesundheitspolitik, Leistungserbringer und Beratung über aktuelle Herausforderungen im Gesundheitswesen diskutiert. Schwerpunktthema war in diesem Jahr die Spitalfinanzierung. Diese Thematik wurde zum einen aus der Sicht des Finanzieres präsentiert und zum anderen wurde auf die damit zusammenhängenden Herausforderungen und Chancen für Kantone und Spitäler eingegangen. Neben der Spitalfinanzierung bilden zwei weitere Artikel einen weiteren Schwerpunkt dieses Magazins: die Immobilien. Es werden Eckpunkte zum Bau und Betrieb von Spitälern diskutiert, sowie mögliche innovative Betriebskonzepte skizziert. Zudem werden unterschiedliche Ansätze zur Bewertung von Spitalimmobilien erläutert und der erforderliche Miteinbezug der Tragbarkeit aufgezeigt. In diesem Heft finden Sie zudem, wie eine umfassende IT-Strategie hilft, zeitgerecht neue Möglichkeiten der IT in der Organisation und den Abläufen zu verankern, wie aufgrund der Nutzung von Systemdaten das Leistungsangebot beurteilt werden kann und Entscheidungen zur zukünftigen Positionierung getroffen werden können, was der neuste Gesundheitsbericht der OECD in Bezug auf die Schweiz aussagt. Wir wünschen Ihnen eine spannende Lektüre und freuen uns, wenn Sie aus dieser Publikation Ideen und Impulse für Ihre Arbeit in Ihren Alltag mitnehmen können. Michael Herzog Sektorleiter Healthcare Leiter Audit Healthcare André Zemp Leiter Advisory Healthcare Inhaltsverzeichnis Schweiz Roadmap to «Spital 2022» Heraus forderungen im aktuellen Spannungsfeld S. 4 5 Bau und Betrieb von Spitälern S. 6 7 Bewertung von Spitalimmobilien S. 8 9 Sicher in die vernetzte Zukunft Bedeutung einer effektiven IT-Strategie Leistungsangebot: Von der Strategie zur Abbildung im Reporting S S Deutschland Der E-Patient: Was kommt da auf das Gesundheitswesen zu? S International Gesundheit auf einen Blick S die Schweiz im OECD-Gesundheitsbericht 2013 Das Krankenversicherungssystem von Abu Dhabi S

4 4 Roadmap to «Spital 2022» Healthcare Check-up / Februar 2014 Roadmap to «Spital 2022» Heraus forderungen im aktuellen Spannungsfeld Bereits zum vierten Mal fand im November 2013 der KPMG Healthcare Event in Zürich statt. Unter dem Motto Roadmap to «Spital 2022» wurden Referate zu den Themen Immobilien, Finanzierung, IT-Strategie und Leistungsangebot gehalten und Entwicklungsschritte für die Zukunft diskutiert. Die hohe Teilnehmerzahl zeigt, dass diese Fragestellungen im heutigen Spannungsfeld für viele Institutionen von grosser Bedeutung sind. Am vierten Healthcare Event von KPMG diskutierten Experten und Vertreter aus dem Gesundheitswesen anhand der Roadmap «Spital 2022» über die zukünftigen Herausforderungen und mögliche Lösungsansätze im Schweizer Gesundheitsmarkt. Zu den Teilnehmern zählten Direktoren, Finanzverantwortliche und Projektleiter von Schweizer Spitälern sowie Vertreter von Behörden. Die Referate wurden von Vertretern der Credit Suisse und der Gesundheitsdirektion des Kantons Zürich sowie von Healthcare-Spezialisten der KPMG gehalten. Aktuelle Fragestellungen betrafen unter anderem die Finanzierung von Bauprojekten, eine klare Unternehmensstrategie, eine sichere IT-Infrastruktur und realistische Businesspläne. Infrastruktur Gemäss einer Studie der Credit Suisse sind im Gesundheitswesen Bauprojekte in der Höhe von knapp 9 Milliarden Franken absehbar. Viele Spitäler müssen sich folglich früher oder später mit dieser Thematik auseinandersetzen. Eine frühzeitige Planung und Ausarbeitung sind zentrale Bestandteile für eine erfolgreiche Realisierung, da solche Projekte sehr zeitintensiv sind. Insbesondere die Regelung der Finanzierung bedarf besonderer Aufmerksamkeit. Mit dem Bau einer neuen Infrastruktur sind allerdings noch nicht alle Möglichkeiten ausgeschöpft. Anhand eines Beispiels der Universitätsklinik Charité in Berlin zeigt Ulrich Prien, Leiter Real Estate bei KPMG, dass neue Konzepte im Unterhalt und Betrieb gros ses Potenzial besitzen. Die Charité ist eine Kooperation mit Unternehmen aus der Privatwirtschaft eingegangen und hat mit diesen zusammen ein Joint Venture gegründet, welches für den gesamten Betrieb und Unterhalt der Liegenschaften verantwortlich ist. Dieses neue Unternehmen generiert heute mit Angestellten einen Umsatz von 130 Millionen Euro. Die Umsetzung eines solchen Projekts wäre auch in der Schweiz denkbar. Finanzierung durch Banken Die Finanzierung von Projekten im Gesundheitswesen stellt für Vertreter aus der Finanzbranche ein grosses Potenzial dar, beinhaltet aber auch Risiken, da bisher nur eine sehr begrenzte Erfahrung vorhanden ist. Anne Cheseaux (Credit Suisse, heute pro ressource) führte aus, dass zwischen Spitälern und Kapitalgebern in einem iterativen Prozess eine Lösung angestrebt wird. Von zentraler Bedeutung für eine erfolgreiche Finanzierung sind insbesondere eine klare Unternehmensstrategie, eine Reduktion der Investitionsliste auf das Notwendigste und realistische Annahmen im Businessplan. In diesem Zusammenhang wird deutlich: Sowohl die Finanzbranche als auch die Spitäler betreten bei einer Finanzierung Neuland. Wie sich dies in Zukunft entwickeln wird, dürfte äusserst spannend bleiben. Die Rolle des Regulators In der Folge erläuterte Hansjörg Lehmann (Leiter Gesundheitsversorgung, Gesundheitsdirektion Kanton Zürich) die Finanzierung aus Sicht des Regulators. Seit 2012 werden Betriebs- und Investitionsentscheidungen nicht mehr unabhängig von der Erlössituation durch die Fallpauschalen gefällt. Um eine Benachteiligung einzelner Spitäler zu verhindern, wurden erhaltene Investitionsbeiträge gemäss dem Restwert der Immobilien in Darlehen umgewandelt. Dies könnte nun Spitäler in Bedrängnis bringen, welche einen solchen Ausbau (kurz vor der Umstellung der Spitalfinanzierung) nicht primär aufgrund von Kosten-Nutzen-Überlegungen getätigt haben. In Zukunft besteht für den Kanton aber immer noch die Möglichkeit der Vergabe von Darlehen für Bauprojekte, sofern bestimmte Kriterien erfüllt sind. IT-Strategie Der technologische und kulturelle Wandel macht auch vor dem Gesundheitswesen nicht Halt. Vernetzung, mobile Medien oder Cyberkriminalität sind aktuelle oder zukünftige Herausforderungen, mit welchen sich auch Spitäler auseinandersetzen müssen. An Beispielen wie der Einführung von ehealth, mit welcher Patienten einen direkten Einblick in die eigenen medizi

5 Februar 2014 / Healthcare Check-up Roadmap to «Spital 2022» 5 nischen Daten erhalten, dem Einsatz von mobilen Diagnosegeräten zur Selbstanalyse oder der Verwendung von Cloud-Lösungen zeigt Robert Hegyi (Senior Manager IT Advisory KPMG) mögliche Entwicklungen im Bereich IT auf. Diese Themen werden in Zukunft einen wesentlichen Einfluss auf die IT-Strategie von Spitälern haben. Ausbau Leistungsangebot Anhand eines fiktiven Beispiels des Spitals «Züribiet» zeigten André Zemp (Leiter Healthcare Advisory KPMG) und Roland Kolb (Geschäftsführer TIP GROUP Schweiz) das optimale Vorgehen beim Ausbau des Leistungsangebots eines Spitals auf. Zentrale Elemente in einem solchen Prozess sind eine kritisch vertiefte Marktanalyse und die Erstellung einer SWOT- Analyse. Gemäss den Erfahr ungen von André Zemp budgetieren Spitäler vielfach eine Steigerung der Fallzahlen, obwohl diese Annahme oftmals zu wenig fundiert ist. Ein weiterer wichtiger Punkt ist der Einbezug von medizinischen Leistungserbringern. Durch die Integration während des gesamten Prozesses steigt das betriebswirtschaftliche Verständnis, und die Verpflichtung der involvierten Personen wird greifbar. Roland Kolb zeigte auf, wie wichtig in der Folge vor allem ein regelmässiges Controlling ist: Nur auf diese Weise kann eruiert werden, ob der Ausbau des Angebots ein wirklicher Erfolg war und einen positiven Beitrag ans Betriebsergebnis leistet. Chancen und Risiken Abschliessend kann festgehalten werden, dass die aktuellen Veränderungen für das Spital im heutigen Spannungsfeld eine anspruchsvolle Herausforderung darstellen. Diese Veränderungen beinhalten aber nicht nur Risiken, sondern bieten den Spitälern auch eine Vielzahl an Entwicklungsmöglichkeiten. Matthias Zannantonio Consultant Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E:

6 6 Spitalimmobilien Healthcare Check-up / Februar 2014 Bau und Betrieb von Spitälern Seit der Einführung von Swiss DRG müssen Bau und Betrieb durch die Spitäler selbständig finanziert werden. Um dem zukünftigen Investitionsbedarf gerecht zu werden, werden die Spitäler zusätzliches Eigenkapital bilden müssen. Dies zwingt zu einem effizienten Betrieb und kostenorientierten Planungs- und Bauprozessen. Die Umstellung von einer objektorientierten Defizitdeckung auf ein subjektorientiertes Preissystem schlägt sich sowohl in der Erfolgsrechnung als auch in den Bilanzen der Spitäler nieder. Allfällige Verluste oder Investitionen werden nicht mehr durch die öffentliche Hand gedeckt, sondern müssen über die Geschäftstätigkeit finanziert werden. Das Betriebsergebnis wird dabei stark durch den Leistungsauftrag und die bestehende Infrastruktur beeinflusst. Ein Betrieb mit einem hohen Anteil an Neubauten ist wettbewerbsfähiger als ein Spital mit renovationsbedürftiger Substanz. Ein gesundes Eigenkapital als Basis Um dem zukünftigen Investitionsbedarf gerecht zu werden, müssen die Spitäler in der Lage sein, über Gewinne Rücklagen im Eigenkapital zu bilden. Dabei kommt der Höhe der Fallpauschale und damit auch dem Verhandlungserfolg für die Finanzierung der Anlagenutzungskosten (ANK) eine wesentliche Bedeutung zu. Im Allgemeinen liegt der Eigenkapitalanteil als Basis für die Erneuerung der Spitalinfrastruktur zu tief. Weiter wird eine allfällige Verwendung des ANK-Anteils zur Deckung operativer Verluste nicht verhindert. Als Konsequenz können in der Zeit bis zur notwendigen Ersatzinvestition zu wenig Rücklagen gebildet werden. Dies ist insbesondere deshalb von Relevanz, da Finanzierungspartner, d.h. Banken und andere institutionelle Investoren, auf eine gesunde Bilanz mit einem Eigenkapitalanteil von mindestens 30% achten. Eine Analyse von Spitälern im Kanton Zürich zeigt eine EBIT-Marge von 0.7% bis 7.3% und Eigenkapitalquoten von 6% bis 43% für das Jahr Alle betrachteten Spitäler weisen ein positives EBITDA aus und können somit Abschreibungen für zukünftige Investitionen bilden. Nach Abzug der Zinsverbindlichkeiten auf das Fremdkapital kann der übrig bleibende Betrag zur Stärkung der Eigenkapitalbasis genutzt werden. Trotz dieses relativ positiven Ergebnisses bleibt die Frage offen, ob die Gewinne sowie die Frist zur Äufnung der Mittel vor dem Hintergrund des baulichen Zustandes ausreichend sind. Finanzierungskonditionen werden nebst der Bilanzstärke und der generellen Tragbarkeit auch durch zusätzliche Sicherheiten (Bürgschaften, Garantien, Landwerte), die Laufzeit des Kredites und den Amortisationsplan bestimmt. Je nach Ausgangslage kann sich ohne vorausschauende Planung eine schwierige Pattsituation in Bezug auf die Erneuerung der Infrastruktur ergeben. Planung und Bau Vor diesem Hintergrund ist eine iterative Finanzplanung auf Basis des Leistungsauftrages und des Geschäftsmodells notwendig. Ein langfristig Spitalplanung = «Design to Cost» Klassischer Ansatz Die Zukunft Erneuerungsbedarf zur Erbringung des Leistungsauftrages Definition Raumbedarf Planungskredit Architekturwettbewerb GU - / TU-Ausschreibung Investitionsantrag Staatliche Finanzierung Geschäftsmodell > Definition Leistungsauftrag Businessplan / Finanzierungskonzept Planung = «Design to Cost» Betreibermodell Integrale Ausschreibung Eigen- und / oder private Finanzierung Fazit: Teilprojekt Finanzierung Konditionen (Höhe Verzinsung Eigenkapital / Fremdkapital) der Anlagen Sicherheiten (z.b. Eigenkapitalbasis, Garantien, Bürgschaften, Landwerte) Laufzeiten / Amortisation Tragbarkeit / Zinsdeckungsgrad

7 Februar 2014 / Healthcare Check-up Spitalimmobilien 7 Ein Modell für die Schweiz? Spital X Spital Y Spital Z FM AG A FM AG B FM AG C HC-Verband Joint Venture 51% des Kapitals 49% des Kapitals Swiss Medical Excellence AG angelegter Businessplan und ein Finanzierungskonzept zur Realisierung notwendiger Infrastrukturanlagen bilden dabei die Basis und bestimmen das betrieblich maximal mögliche Investitionsvolumen. Dabei gilt der Grundsatz «Design to Cost», d.h., realisiert werden kann nur, was man sich aufgrund der Geschäftstätigkeit auch nachhaltig leisten kann. Bauliche Leistungen werden auf dieser Basis integral, d.h. mit einem funktionalen Leistungsbeschrieb, Kosten- und Terminvorgaben, ausgeschrieben, eingekauft und während der Ausführung überwacht. Im Rahmen einer solchen Submission können auch zusätzlich betriebliche In frastrukturleistungen im Facility Management integriert und / oder Finanzierungsofferten eingeholt werden. Der bisherige Ansatz eines Architekturwettbewerbes ohne klare Kosten- und Terminvorgaben lässt sich je nach Ausgangslage nicht finanzieren. Durch die frühzeitige Einbindung von Finanzierungsexperten lassen sich zudem schwerwiegende Planungsfehler vermeiden. Facility Management Facility-Management-Leistungen werden heute aufgrund ihrer zentralen Rolle im täglichen Ablauf praktisch ausnahmslos durch die Spitalbetriebe selbst erbracht. Obwohl das Interesse von Drittanbietern an einem Markteintritt gross wäre, wurden bisher kaum entsprechende Ausschreibungen durchgeführt. Dabei besteht ein erhebliches Potenzial, die Effizienz zu steigern und Synergien zu nutzen. Exemplarisch ist dabei das Joint Venture der Universitätskliniken der Charité in Berlin mit verschiedenen Facility-Management-Dienstleistern (FM AG). In den ersten 5 Jahren seit der Gründung der CFM Facility Management GmbH im Jahr 2006, welche sämtliche Leistungen von der Sterilisation bis zu den Waren- und Logistikprozessen und dem IT-Support erbringt, konnten total rund 150 Millionen Euro eingespart werden 1. Wie erfolgversprechend ein solches Kooperationsmodell ist, zeigt auch die seit einem Jahr bestehende «Labor Berlin Charité Vivantes GmbH». Sie hat die beabsichtigte Effizienzsteigerung übertroffen und die Kosten für Laborleistungen für Charité und Vivantes im Vorjahresvergleich bereits um 1 Million Euro gesenkt. Idee: «Swiss Medical Excellence» Gesellschaft In der Schweiz liessen sich durch vermehrte Zusammenarbeit und Koordination von Supportprozessen ebenfalls wesentliche Effizienzsteigerungen erzielen. Dabei liegt der erste Schritt immer beim Auftraggeber, welcher alleine oder gemeinsam mit Partnerbetrieben die Möglichkeit eines Joint Ventures aktiv prüft. Im Falle der Charité wurde auf dieser Basis die CFM GmbH mit heute rund Mitarbeitern gegründet, wobei 51% der Anteile von der Charité gehalten werden. Auf diese Weise können die Mission und der Leistungsauftrag nachhaltig gesichert und umgesetzt werden. Alle FM- Leistungen werden als Auftrag formuliert und periodisch ausgeschrieben, so dass ein klarer Anreiz für den Aufbau von Business Excellence besteht. Ein analoges Modell könnte durch den Zusammenschluss ähnlicher Betriebe in einer Einkaufsgemeinschaft und einem Joint Venture von entsprechend spezialisierten FM-Dienstleistern entstehen. Eine solche «Swiss Medical Excellence»-Gesellschaft könnte im Spitalwesen wichtige Funktionen übernehmen und entsprechendes Knowhow bündeln. Die CFM GmbH hat zum Beispiel auch ein eigenes Team von Architekten und Ingenieuren für Infrastrukturaufgaben und koordiniert Aufgaben in der Forschung und Lehre. Ausblick Swiss DRG führt zu neuen Herausforderungen im Bereich der Infrastruktur, welche es durch ein Umdenken in Bezug auf bisherige Planungs- und Betriebsprozesse zu meistern gilt. In Bezug auf den Bau und den Betrieb gelten neu die folgenden Grundsätze: Jede Planung beginnt mit deren Finanzierung. Gemeinsam lassen sich Synergiepotenziale realisieren. Finanziert werden nachhaltige positive Ergebnisse, nicht die bauliche Substanz. Ulrich Prien Partner, Head Real Estate KPMG AG Zürich T: E: 1

8 8 Spitalimmobilien Healthcare Check-up / Februar 2014 Bewertung von Spitalimmobilien Wie die Anlagekosten bewertet werden müssen, bestimmen REKOLE und VKL. Diese Bilanzwerte können jedoch nicht für eine Finanzierung verwendet werden, da Finanzinstitute eine marktorientierte Bewertung verlangen, welche auf dem Ertrag und nicht auf den Anlagekosten basiert. Im Hinblick auf den enormen Investitionsbedarf der Spitäler von rund 20 Milliarden Franken werden Marktwertbeurteilungen in Zukunft einen immer wichtigeren Stellenwert einnehmen. REKOLE / VKL Die Bewertung von Spitalimmobilien wird über REKOLE und VKL geregelt. Die Bewertungen erfolgen ausschliesslich auf der Basis der Kosten (REKOLE : Gebäudeversicherungswert / VKL: Anschaffungskosten). Die so ermittelten Werte widerspiegeln jedoch nicht in jedem Fall den Marktwert der Immobilie. Diese Thematik ist dann aktuell, wenn zum Beispiel für einen Um- oder Neubau eine Finanzierung gesucht werden muss. Finanzinstitute verlangen in solchen Fällen eine Marktwertbeurteilung auf der Basis der Ertragskraft des Spitalbetriebes und nicht eine Bewertung in Anlehnung an die Baukosten. Marktansatz Die Bewertung eines Spitals nach einer ertragsorientierten Bewertungsmethode (Ertrags-, Bar- oder DCF- Wert 1 ) unterscheidet sich nicht wesentlich von der Bewertung einer Wohn- oder Geschäftsimmobilie. Die grösste Herausforderung ergibt sich in der Bemessung oder Einschätzung des Ertrages, der operativen Kosten und des resultierenden Cashflows. Während sich bei einer Wohn- oder Geschäftsimmobilie der Ertrag aus der Drittvermietung ergibt, werden Spitäler meist eigen genutzt und es fliessen keine Mieterträge. Somit stellt sich für den Bewertungsexperten die Aufgabe, die massgebenden Marktmieten zu schätzen, welche bei einer (theoretischen) Vermietung der Flächen durch eine Immobiliengesellschaft an den Nutzer verlangt werden könnten. Aber genau dies stellt die grosse Herausforderung dar. Vergleichsmieten für Büros, Lager, Personalzimmer oder Restaurants sind meist bekannt, nicht jedoch für spitalspezifische Nutzflächen wie Operationssäle und Patientenzimmer. Hier fehlen, als Folge der fast ausschliesslichen Eigennutzungen, entsprechende Vergleichsmieten. Aufgrund dieser Tatsache hat der Marktansatz zumindest vorläufig noch ebenfalls seine Grenzen. Kostenansatz Für die Herleitung einer tragbaren Marktmiete werden Kostenmieten genommen, welche mit Vorteil nach Nutzer oder Hauptnutzung (z.b. Lager, Nebennutzflächen, Empfang, Büro, Restaurant, Behandlungsräume, Patientenzimmer, Operationsräume, IPS, Radiologie etc.) separat veranschlagt werden. Die eigentliche Herausforderung stellt sich in der 1 Discountet-Cashflow-Wert

9 Februar 2014 / Healthcare Check-up Spitalimmobilien 9 Kostenberechnung, weil meist nur die Gesamtbaukosten, nicht jedoch die Kosten pro Nutzung bekannt sind. Im Weiteren gilt es, zwischen Mieterund Eigentümerausbauten zu unterscheiden, denn nur die vom Eigentümer finanzierten Baukosten sind in der Kostenmiete zu berücksichtigen. Eine ebenfalls nicht einfache Aufgabe, denn aufgrund der Eigennutzung fehlt diese Unterscheidung oft. Hier spielen Erfahrungswerte eine entscheidende Rolle. In einem ersten Schritt werden die Baukosten pro Nutzer oder Hauptnutzung ermittelt. Diese Baukosten sollten sich an die effektiven Gebäudeneubaukosten anlehnen. Von diesen Neubaukosten wird eine Amortisation als Basis für die Kostenmiete berechnet. Also derjenige Betrag, der jährlich wiederkehrend zurückgelegt werden müsste, um die entsprechenden Baukosten in der jeweiligen Amortisationszeit zu finanzieren. Für die Berechnung der Kostenmiete müssen zwei Annahmen getroffen werden: Lebensdauer (Amortisationszeit) und Zinssatz. Hier besteht die Möglichkeit, dass die Abschreibungsdauer und die Verwendung des Zinssatzes in Anlehnung an REKOLE vorgenommen werden, d.h., dass die Baukosten im Verhältnis 65% (Anlagekategorie A1-An mit einer Abschreibungsdauer von 33 1 /3 Jahren) zu 35% (Anlagekategorie C1 mit einer Abschreibungsdauer von 20 Jahren) aufgeteilt sowie jeweils mit einer Verzinsung von 3.7% kalkuliert werden. Der Nachteil dieser Berechnung ist jedoch, dass die Kostenmieten in der Regel höher ausfallen, als wenn die Abschreibung auf mehr als nur zwei Baukostenpositionen mit entsprechend unterschiedlichen Lebensdauern und einem marktorientierten Zinssatz berechnet werden. Wenn die Kostenmiete bestimmt ist, darf die Finanzierung bzw. die Verzinsung des Landwertes nicht vergessen werden. Die Verzinsung des Landwertes geschieht ebenfalls mit Vorteil in Anlehnung an VKL mit 3.7%. Die nächste Herausforderung stellt sich in der Bestimmung des massgebenden Landwertes. Oft ist dieser nicht bekannt oder der bilanzierte Landwert widerspiegelt nicht jenen Wert, welcher im Markt erzielt werden könnte. In diesem Fall muss dieser auf der Basis von Vergleichswerten bestimmt werden, welche bei Parzellen in der öffentlichen Bauzone oft nicht vorliegen. Alternativ kann der Landwert mit Hilfe einer Rückwärtsrechnung aus den Gebäudeneubaukosten (Marktwert minus Gebäudeneubaukosten = Landwert) hergeleitet werden. Tragbarkeit Eine Kostenmiete hat den grossen Vorteil, dass die effektiven Baukosten als Basis genommen und somit finanziert werden. Weil sich die Kostenmiete direkt an die Baukosten anlehnt, ergeben hohe Baukosten eine entsprechend hohe Kostenmiete. Es fehlt somit eine marktorientierte Betrachtung. Die auf die beschriebene Weise kalkulierte Kostenmiete muss darum in jedem Fall ins Verhältnis zum Ertrag gesetzt werden, so dass deren Tragbarkeit geprüft werden kann. Dies kann mit Hilfe einer vereinfachten Kontrollrechnung erfolgen, indem die Kostenmiete ins Verhältnis zum Umsatz oder Gewinn gesetzt wird. Die Kostenmiete muss jedoch in jedem Fall nachhaltig durch den Cashflow gedeckt sein. Zukunft Viele Spitäler stehen vor wichtigen Investitionsentscheidungen. Eine Marktwertbeurteilung wird in Zukunft daher einen immer höheren Stellenwert einnehmen und ist eine wichtige Grundlage für die Gespräche mit den Finanzierungspartnern. Nebst reinen Finanzierungsfragen können auf Basis einer Mietwertbestimmung auch strukturelle Fragen (Immobiliengesellschaft / Betriebsgesellschaft mit Eigenmietmodellen) mit dem Ziel einer erhöhten Führungseffizienz geklärt werden. VKL und REKOLE basieren im Falle eines Mietverhältnisses auf der verrechneten Miete als Grundlage für die Herleitung der Anlagenutzungskosten (VKL Art. 8, Abs. 2). Beat Ochsner Senior Manager Head Valuation Real Estate KPMG AG Zürich T: E:

10 10 Vernetzte Zukunft Healthcare Check-up / Februar 2014 Sicher in die vernetzte Zukunft Bedeutung einer effektiven IT-Strategie Wo führen Facebook, Apps und mobile Geräte in Zukunft hin? Wird das Gesundheitswesen ebenso wie andere Branchen der totalen Vernetzung ausgeliefert sein, und werden Datenschutz und Informationssicherheit überhaupt noch gewährleistet werden können? Welchen Einfluss haben die aktuellen Trends auf Ihre Geschäftsprozesse und letztendlich auf die IT-Strategie? Heutige Vernetzung mit geringem Nutzen Wir kennen heute eine Vielzahl unterschiedlicher Vernetzungsformen, die uns das Leben erleichtern sollen. Mit ehealth wird eine vollständige Integration aller Beteiligten vom Lieferanten über die Ärzte und den Versicherer bis zum Konsumenten in die internen Prozesse angestrebt. So existieren bereits heute Spitalverbunde, Kooperationen mit vor- und nachgelagerten Leistungserbringern, Zuweiser- und Patientenportale, Einkaufsgemeinschaften und Online-Plattformen zur Kommunikation zwischen Arzt und Patient. In Zukunft werden alle Beteiligten im Gesundheitswesen miteinander vernetzt sein. Es entstehen dadurch ungeahnte Chancen für künftige Unternehmensmodelle und Prozesse. Diese Vernetzungsformen scheinen auf den ersten Blick mehrheitlich Vorteile zu bieten (Mehrwert für Kunden, Firmen und Mitarbeiter). Der Nutzen, vor allem im Bereich der Geschäftsprozesse, hält sich aufgrund fehlender Integration von Prozessschritten heute noch stark in Grenzen. Eine solche Vernetzung birgt jedoch auch erhebliche Risiken. So wird vielerorts die Informationssicherheit vernachlässigt, unerkannte Datenlecks und «Backdoors» werden nicht erkannt. Aktuelle Studien zeigen, dass jeder dritte Schweizer ernsthaft besorgt ist, dass seine Daten in fremde Hände gelangen. Ebenso stellen nicht geklärte Fragen der Zusammenarbeit, wie beispielsweise hinsichtlich des Datenschutzes, und die zunehmende Komplexität der IT-Infrastrukturen Herausforderungen dar, die künftig gemeistert werden müssen. Die grösste Herausforderung ist und bleibt jedoch die Integration und Vernetzung der Geschäftsprozesse. Reduktion von Kommunikationsfehlern als prioritäre Herausforderung Die aktuellen Anforderungen an Ärzte, Spitäler, Kostenträger und Patienten liegen in den Bereichen der Reduktion von Kommunikationsfehlern auf allen Stufen, der schnelleren Informationsweitergabe intern und extern, der Vereinfachung der Administration und im Zugriff auf aktuelle Daten. So ist es nicht weiter erstaunlich, wenn die gesellschaftlichen Veränderungen auch einen erheblichen Einfluss auf die bestehende Vernetzung haben werden. Technologische Entwicklung: Vision oder schon Realität? Der technologische Wandel in den letzten Jahren wird einem erst verdeutlicht, wenn man auf ältere Bilder von Spitälern schaut. Auf allen Ebenen haben inzwischen technische Mittel Einzug gehalten und vereinfachen die täglichen Arbeitsabläufe. Futuristisch anmutende Neuerungen wie dreidimensionale Drucker oder interaktive Linsen lassen nur erahnen, welche technischen Möglichkeiten in Zukunft auf uns zukommen und welche Auswirkungen diese auf die Arbeitsprozesse haben werden. Permanente Auseinandersetzung zwischen technischen Möglichkeiten und Sicherheitsbedenken Briefe und Faxe verlieren täglich an Bedeutung, und Social-Media-Komponenten sind allgegenwärtig. Nicht selten werden Informationen aus Social-Media-Anwendungen auf dem Markt angeboten und verkauft. Bereits ein Siebtel der Weltbevölkerung ist in einem oder mehreren sozialen Netzwerken aktiv und es ist eine rasante Zunahme von Apps auch im Gesundheitswesen zu verzeichnen. Einige der heutigen Patienten- und Zuweiserportale sind bereits mit Facebook verbunden. In gewissen Ländern, wie den USA und Brasilien, werden Gesundheitstipps so bereits regelmässig ausgetauscht und dadurch auch persönliche Informationen preisgegeben. Der Verzicht auf Privatsphäre wird dabei aber bewusst in Kauf genommen. In Brasilien ist sogar ein klarer Kulturwandel im Umgang mit mobilen Lösungen erkennbar: Die persönliche Gesundheitssituation wird regelmässig gemessen, um Diagnoseinformationen zu erhalten. Aktuell wird sogar daran gearbeitet, dass die persönlichen Daten an eine Gesundheitsplattform übermittelt werden und im Gegenzug Energiemodelle, Schlafhinweise und Ernährungstipps zurückgemeldet werden. Bei Abweichungen wird ein sofortiger Alarm an den Träger des Geräts transferiert (Health Living). Eine Verschmelzung mit ehealth ist nur eine Frage der Zeit, was zur totalen Vernetzung von Spital, Praxis und Patient führen wird. Cyberkriminalität und die Rolle staatlicher Institutionen Aufgeschreckt durch die aktuellen Machenschaften, die Snowden-Affäre sowie die intransparente Rolle von

11 Februar 2014 / Healthcare Check-up Vernetzte Zukunft 11 Geheim- und Nachrichtendiensten werden sowohl Private als auch Unternehmen stark verunsichert und manch einer fragt sich, wie sicher seine persönlichen Daten, vor allem auch im Gesundheitsbereich, sind. Mit der zunehmenden Angreifbarkeit von Infrastrukturen und IT-Lösungen steigt aber auch die Sensibilität der Menschen und nicht jedermann ist bereit, seine persönlichsten Daten preiszugeben. Die totale Vernetzung als Konsequenz der Evolution Durch die immer grösser werdende Vernetzung werden sich im Gesundheitswesen die Landesgrenzen öffnen. In Grossbritannien führen die starke Verschmelzung von mobilen Lösungen mit Social-Media-Komponenten und der rasant wachsende Markt bereits heute zum starken Vormarsch von Telehealth (remote Diagnose, remote Intervention). Im amerikanischen Gesundheitsmarkt sind hingegen vollintegrierte modulare Applikationslösungen aus einer Hand, hochautomatisierte Schnittstellen und papierlose Prozesse auf dem Vormarsch. Big Data: Umgang mit riesigen Datenmengen Die exponentielle Zunahme der Daten in verschiedenen Formen (Bilder, Berichte, Forschungsergebnisse, Untersuchungen) sowie die vielfältigen Informationen aus allen möglichen Systemen stellen uns vor bisher unbekannte Herausforderungen. Zukunftsforscher prophezeien, dass in Zukunft die Daten die heutige Rolle des Öls als umkämpftes Gut übernehmen werden. Gerade im Healthcare-Bereich werden gewaltige Daten- und Bildmengen verarbeitet, um den Hunger des globalen Gesundheits-Netzwerks zu stillen. Ein professionelles Datenmanagement ist daher unerlässlich. Nachhaltiger Unternehmenserfolg durch aktuelle IT-Strategien Auch wenn die treibenden Kräfte des Internets und der Vernetzung von der Informatik- / Technologie-Ebene aus kommen, müssen in einem ersten Schritt die neuen Geschäftsmodelle auf der Führungsebene in einer Geschäftsstrategie verankert werden. Dies bedingt ein radikales Umdenken und das Definieren neuer Angebote, Märkte und Produkte. Das Unternehmen rüstet sich damit für die künftigen Trends und Veränderungen. Sämtliche Prozesse im Gesundheitswesen werden sich vermehrt auf den Patienten als Kunden sowie auf die neuen Technologien ausrichten. Vollständig ITunterstützte Geschäftsprozesse werden entstehen und die traditionellen Abläufe der Medizin beeinflussen. Für den wirtschaftlichen Erfolg des Gesundheitswesens ist der effiziente Einsatz der eigenen Ressourcen von zentraler Bedeutung. Entsprechend sind IT-Investitionen und die Organisation an einer dem Bedarf angepassten IT-Strategie auszurichten. Fazit Die gesellschaftlichen und technischen Entwicklungen zeigen deutlich, dass eine auf die Zukunft ausgerichtete IT einen unerlässlichen Faktor darstellt, um unser Gesundheitswesen effektiver, effizienter, transparenter und nachhaltig zu gestalten, Ausgaben zu optimieren und die Bedürfnisse der Patienten in den Mittelpunkt zu stellen. Philip Ferber Senior Manager CIO Advisory KPMG AG Zürich T: E:

12 12 Leistungsangebot Healthcare Check-up / Februar 2014 Leistungsangebot: Von der Strategie zur Abbildung im Reporting Das Gesundheitswesen ist für Banken Neuland. Zur eigenen Absicherung und zur Finanzierung von Spitalbauten ist daher ein solider Businessplan gefragt. Doch welche Bestandteile muss dieser enthalten und wer ist an diesem Strategiepapier beteiligt? Wer das betriebswirtschaftliche Verständnis und das Commitment zum eigenen Unternehmen fördern will, muss die Leistungserbringer in den Strategieprozess einbinden. Für die fachspezifische Leistungsentwicklung braucht es valide eigene Zahlen und Kenntnisse des Marktumfeldes. Was sind die zentralen Herausforderungen? Der Businessplan hat sich als zentrales Element sowohl zur Spitalfinanzierung als auch zur Langfristplanung im Unternehmen etabliert. Banken legen bei der Kreditvergabe Wert auf eine starke Eigenkapitalbasis und eine realitätsnahe Bewertung des künftigen Geschäftsganges. Als Mindestanforderung fordern Banken deshalb eine solide Strategie und einen Businessplan über mehrere Jahre, der verschiedene Szenarien aufzeigt. In der Gesundheitsbranche herrscht Optimismus. Es wird Wachstum prognostiziert und alle Spitäler wollen daran teilhaben. Oftmals fehlen aber Antworten auf die Frage, in welchen Fachbereichen das Unternehmen Wachstum anstreben will. Um diese Frage beantworten zu können, ist es unumgänglich, die Fachbereichsverantwortlichen in den Strategiebildungsprozess einzubinden. Ein Businessplan stiftet dann Mehrwert, wenn er Aussagen über die zukünftige Entwicklung der medizinischen Fachgebiete zulässt. Welche Datenanalysen sind für einen Businessplan hilfreich? Grundlage für jeden Businessplan sind valide Daten. Das Controlling unterstützt dabei die Fachbereichsverantwortlichen mit der Bereitstellung der notwendigen Beispiel einer SWOT-Analyse Stärken Versierte, initiative Ärzteschaft Effiziente Prozessabläufe im OP Hoher Anteil zusatzversicherter Patienten Schwächen Wenige externe Zuweiser Zahlreiche Abstimmungsprobleme im medizintechnisch-pflegerischen Bereich Zu viele Lieferanten als Folge der Einkaufspolitik, im Benchmark zu teure Implantate Chancen Hohes Bevölkerungswachstum im Einzugsgebiet Zunehmender Bedarf an Revisionseingriffen Neue Kooperationsmöglichkeiten mit Reha XY Zusätzliche Gewinnung von Belegärzten Risiken Mitbewerber baut neue Infrastruktur Aktive Abwerbung von Ärzten Mangelndes Anreizsystem für Ärzte (hohe Abgaben im Zusatzversicherungsbereich) Beispiel: Plan-Deckungsbeitragsrechnung Cube: HCC_TIP.KTR_MCO aufbereitet am: IST 2012 PLAN 2013 PLAN 2014 PLAN 2015 PLAN 2016 PLAN 2015 Anzahl Fälle CMI CM Baserate Erlös EK Implantate EK Medikamente EK Material EM med. Fremdleistungen DB I /. Verrechnungen LE KST DB II /. Umlagen DL KST DB III /. ANK Anlagenutzung Ergebnis Average Length of Stay (mittlere Aufenthaltsdauer) 2 Strengths, Weaknesses, Opportunities, Threats (Stärken, Schwächen, Chancen, Risiken)

13 Februar 2014 / Healthcare Check-up Leistungsangebot 13 Daten. Der erste Schritt kann in der Durchführung einer Portfolio-Analyse in den relevanten Fachgebieten, z.b. Orthopädie, bestehen. Die Portfolio Analyse zeigt die fallzahlmässig wichtigsten DRGs, die in einem bestimmten Betrachtungszeitraum im Spital behandelt wurden. Die Analyse der Herkunft der Patienten lässt Rückschlüsse über das Einzugsgebiet des Spitals und die Bedeutung des Spitals für die Region zu. Diese Daten werden auch zum gezielten Zuweisermanagement herangezogen. Aus der Auswertung von Inlier und Outlier sowie der ALOS 1 -Analyse können Rückschlüsse auf die Prozesseffizienz gezogen werden. Das OP-Controlling unterstützt diese Analyse zusätzlich, z.b. mit Auswertungen der Schnitt-Naht-Zeit. Die beispielhaft aufgelisteten Bestandteile der Datenanalyse auf Fachgebietsebene bilden die Basis für die Durchführung einer SWOT 2 -Analyse (vgl. Abbildung links). Die SWOT-Analyse ist integraler Bestandteil eines Businessplans, weil sie aus der gezielten Auseinandersetzung mit dem eigenen Unternehmen und den aktuellen Ent wicklungen im Markt hervorgeht. Die SWOT-Analyse soll keine Pauschalaussagen enthalten, sondern fundierte Inhalte, die sich aus der Datenanalyse ableiten und mit Zahlenmaterial untermauern lassen. Die kritische Auseinandersetzung sowohl mit seinen Stärken und Schwächen als auch den Chancen und Risiken sind vertrauensfördernd für Entscheider und Finanzierer. Ein fachspezifischer Businessplan umfasst im Kern die gleichen Themen wie ein bereichsübergreifender Businessplan. Es ist aber darauf zu achten, dass sämtliche Aspekte auf den medizinischen Fachbereich Bezug nehmen. Untenstehend eine Auflistung der wichtigsten Inhalte eines Businessplans am Beispiel der Orthopädie: Management Summary Ausgangslage Gesundheitsmarkt Orthopädie Demografische Entwicklung, Hospitalisationsrate, Bedarf (Basis Spitalplanung und eigene Beobachtungen) Mitbewerber Marktanteile, Strategien, Spezialisierungen Eigenes Leistungsangebot Orthopädie heute Eigene Daten (Fälle, Marktanteile, DRGs, CM, CMI, ALOS, Fallkosten, Inlier / Outlier, Spezialitäten, VVG-Anteil etc.), Kooperationen, Spezialisierungen SWOT-Analyse Strategie z.b. Aufbau Osteoporose- Zentrum, Kooperation / Vernetzung mit Rehabilitationskliniken, Zuweiserstrategie Investitionen Ressourcen Personalbedarf, OP-Kapazitäten Ergebnisberechnungen Szenarien Meilensteine Die Ergebnisberechnungen in Form verschiedener Szenarien (z.b. Real Case, Best Case und Worst Case Szenario) kann beispielsweise in Form einer Plan-Deckungsbeitragsrechnung über mehrere Jahre dargestellt werden (vgl. Abbildung unten). Damit der Businessplan nicht zum Papiertiger wird, ist die Plan- Deckungsbeitragsrechnung als Instrument für das strategische und operative Controlling zu verwenden. Die Plan-Deckungsbeitragsrechnung schafft die nötige Grundlage für die Ergebnisanalyse in einem bestimmten Fachbereich. Mit Hilfe eines jährlichen Soll-Ist-Vergleich können Ergebnisabweichungen analysiert und daraus Massnahmen abgeleitet werden. Welcher Nutzen ergibt sich daraus? Es ist keine Frage, das Gesundheitswesen ist ein Wachstumsmarkt mit Chancen und Risiken. Damit ein in diesem Markt operierendes Unternehmen von diesem Wachstum profitieren kann, ist eine gezielte und fachspezifische Auseinandersetzung mit der eigenen Organisation und mit dem Markt unumgänglich. Die SWOT-Analyse bietet hier einen strukturierten Ansatz. Voraussetzung für die Durchführung einer SWOT-Analyse ist die rasche Verfügbarkeit von Daten in der gewünschten Qualität. Beispiel: Kostenträger inkl. Vorschau DRG 13OZ / Fachgebiet Orthopädie Cube: HCC_TIP.KTR_MCO aufbereitet am: IST 2015 PLAN 2015 Abweichung % Abweichung abs Anzahl Fälle CMI CM Baserate Erlös EK Implantate EK Medikamente EK Material EM med. Fremdleistungen DB I /. Verrechnungen LE KST DB II /. Umlagen DL KST DB III /. ANK Anlagenutzung Ergebnis Der Einbezug der Leistungserbringer, d.h. des medizinischen Personals, erhöht das betriebswirtschaftliche Verständnis und das Commitment der Beteiligten. Nur so können fundierte Aussagen auf Fachbereichsebene gemacht und Entscheidungsgrundlagen geschaffen werden, die es erlauben, den Erfolg in einem bestimmten Fachbereich zu messen. André Zemp Leiter Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E:

14 14 Erfahrungen aus Deutschland Healthcare Check-up / Februar 2014 Der E-Patient: Was kommt da auf das Gesundheitswesen zu? Eine gute Kommunikation zwischen Arzt und Patient kann wesentlich zum Behandlungserfolg beitragen. In der Alltagspraxis bestehen hier allerdings noch erhebliche Defizite. So erachteten in einer Studie der Akademie für Technikfolgenabschätzung in Baden-Württemberg aus dem Jahr 2001 beispielsweise 93 Prozent der befragten Patientinnen und Patienten eine umfassende und verständliche Information seitens des Arztes als sehr wichtig. Gleichzeitig entsprachen ihrer Einschätzung nach jedoch nur knapp 30 Prozent der Ärzte adäquat diesem Wunsch. 1 Die Arzt-Patienten-Kommunikation wird immer wichtiger. Das Informationsverhalten der Patientinnen und Patienten ändert sich rasant. Schon jetzt ist bei Personen der Altersgruppe 18 bis 39 Jahre das Internet die zweithäufigste Informationsquelle. Begriffe wie «E-Patient» oder «Patient 2.0» machen die Runde. 2 Allerdings: Auch der geschulte Blick ins Internet kann ein fundiertes Medizinstudium und die lange medizinische Praxis des Arztes nicht ersetzen. Der E-Patient tritt Ärzten und Krankenhäusern deutlich anders gegenüber als ein schlecht oder gar nicht informierter Patient. Die Frage ist daher nicht, ob ein solcher Patient wirklich ausreichend und richtig informiert ist. Entscheidend ist vielmehr, wie der Arzt beziehungsweise das Personal der Gesundheitseinrichtung mit diesem Patienten umgeht. Anstatt das (Halb-) Wissen des Patienten zu ignorieren und ihm damit zu verstehen zu geben, dass sein Wissen nicht wert sei, vom Arzt überhaupt berücksichtigt zu werden, scheint es zielführender, den Patienten dabei zu unterstützen, sich in der Vielfältigkeit der Onlineinformationen unterschiedlicher Qualität zurechtzufinden. Die ärztliche Ausbildung beschäftigt sich bis heute zu wenig mit Kommunikation. Nur allmählich wird in Lehre und Praxis akzeptiert, dass Kommunikation ein wesentlicher Bestandteil der ärztlichen Qualifikation ist, ja in Zukunft sogar ein entscheidender Erfolgsfaktor sein wird. Immerhin: Die Approbationsordnung erhebt die ärztliche Gesprächs führung erstmals im Jahr 2012 zum Gegenstand der ärztlichen Ausbildung. Zunehmend wichtiger wird es, mit dem Patienten dauerhaft zu kommunizieren. Daher empfiehlt es sich in vielen Fällen, auch nach der Entlassung aus dem Krankenhaus die Beziehung zum Patienten aufrechtzuerhalten. Eine solche ganzheitliche Kommunikation muss natürlich im Vergütungssystem der niedergelassenen Ärzte und Krankenhäuser eine adäquate Berücksichtigung finden. Dies ist derzeit nicht der Fall: Im ambulanten Bereich wird das Patientengespräch verhältnismässig gering vergütet und im stationären Bereich erfolgt bislang gar keine separate Vergütung. Der E-Patient kennt seine Rechte und setzt sie durch Der E-Patient wird seine Rechte kennen und konsequent durchsetzen. Dafür sorgen allein schon die zahlreich vorhandenen und nach Betätigung suchenden Fachanwälte für Medizinrecht. Derzeit wird in Deutschland erstmalig ein zusammenhängendes Patientenrecht geschaffen. Dieses hinkt zwar noch immer den allgemeinen Erwartungen hinterher. Aber ein Anfang ist gemacht. Sowohl für niedergelassene als auch Krankenhausärzte wird es immer wichtiger, rechtssicher zu behandeln. Für sie wird es beispielsweise zunehmend erforderlich, Behandlungsabläufe so zu dokumentieren, dass im Fall von Schadenersatzklagen ein lückenloser Nachweis vorhanden ist. Die meisten Arztprozesse scheitern vor Gericht aufgrund unzureichender Dokumentationen. Ebenfalls essenziell: Im Fall einer Fehlbehandlung sollten der Arzt und das Krankenhaus die richtige Form der Kommunikation zum betroffenen Patienten finden. So kann zum einen unter Umständen auf dem Vergleichswege einem langwierigen und teuren Gerichtsverfahren vorgebeugt werden und zum anderen ein potenzieller Reputationsverlust vermieden werden. Wie schnell kommt der E-Patient? Durch das Internet und andere moderne Medien gibt es für die meisten Menschen die Möglichkeit, preiswert und schnell mehr und bessere Informationen zu bekommen. Hierdurch ergibt sich ein rasanter Schub hin zum mündigen Patienten. Gleichzeitig gibt es aber auch viele hemmende Faktoren. 1 Winand Gellner, Michael Schmöller (Hg.), Neue Patienten Neue Ärzte?, Nomos Verlagsgesellschaft Gesundheitsberichterstattung GBE kompakt, April 2011

15 Februar 2014 / Healthcare Check-up Erfahrungen aus Deutschland 15 Hemmende Faktoren 1. Nach wie vor sind die Akteure des deutschen Gesundheitswesens zu wenig von sich aus an einem mündigen Patienten interessiert. Man reagiert, propagiert, aber kaum einer treibt den Prozess des mündigen Patienten konsequent voran. 2. Vor allem ältere Patientinnen und Patienten werden sich mit den modernen Medien nicht in vollem Umfang auseinandersetzen. Für viele von ihnen sind Ärzte noch immer die «Halbgötter in Weiss». 3. Viele Patienten beschäftigen sich nicht wirklich aktiv mit ihrer Gesundheit, sondern folgen wenn überhaupt den Anweisungen der Ärzte. Patienten sind häufig nicht bereit, wirklich Verantwortung für ihre Gesundheit zu übernehmen. 4. Und nicht zu vergessen: Es gibt Krankheiten, die Menschen so weit beeinträchtigen, dass sie wenn von der Krankheit betroffen nur noch eine eingeschränkte oder gar keine aktive Rolle einnehmen können. Daher wird man davon ausgehen können, dass es den E-Patienten zwar zunehmend geben wird, dies aber auch einen längeren Zeitraum in Anspruch nehmen kann. Der Prozess könnte allerdings auch kurzfristig durch bestimmte Faktoren beschleunigt werden. Beispiele sind: Beschleunigende Faktoren 1. Ein oder mehrere grosse Gesundheitsdienstleister (zum Beispiel grosse flächendeckend agierende Krankenhausketten, Krankenversicherungen) erkennen den E-Patienten als einen Wettbewerbsvorteil und informieren ihre Patienten besonders gut. Andere Patienten könnten dann auch so gut informiert sein wollen. 2. Es entwickelt sich eine einheitliche Informationsplattform auf der Grundlage einer privaten Idee und Initiative so eine Art Facebook für das Gesundheitswesen. 3. Ausländische Investoren erkennen die Chancen einer neuen Kommunikationskultur im deutschen Gesundheitswesen und bringen innovative Ideen nach Deutschland. 4. Die Politik erkennt das Thema in seiner wahren Bedeutung und greift regulierend ein. Die Zukunft des mündigen Patienten hat begonnen. Dies sollten wir alle erkennen. Im Vorteil sind diejenigen, die heute bereits danach handeln. Prof. Dr. Volker Penter Leiter Healthcare Deutschland KPMG AG, Berlin T: E:

16 16 OECD-Gesundheitsbericht Healthcare Check-up / Februar 2014 Gesundheit auf einen Blick die Schweiz im OECD-Gesundheitsbericht 2013 Der neuste OECD-Gesundheitsbericht «Health at a Glance 2013» bietet einen Einblick in die Entwicklungen und Einflüsse im Gesundheitswesen der OECD- Staaten. Die Schweiz schneidet im Bereich Qualität überdurchschnittlich gut ab. Im Bereich der Gesundheitsausgaben zeigt sich hingegen, dass diese Qualität ihren Preis hat. Der Bericht macht ausserdem auf den besorgniserregenden Mangel an Allgemeinärzten in fast allen OECD-Ländern aufmerksam. Abnahme der Anzahl Betten Die Anzahl Spitalbetten pro Einwohner hat sich im OECD-Durchschnitt seit dem Jahr 2000 von 5.6 auf 5.0 reduziert. Als Ursache für diese Entwicklung wird der medizinische Fortschritt gesehen, der es möglich macht, mehr Menschen ambulant statt stationär zu behandeln. Etwa 70% der Betten in den OECD-Ländern sind Akut spitalbetten. Die Schweiz liegt mit etwas weniger als 5 Spitalbetten pro Einwohner ähnlich wie die Niederlande im Mittelfeld. Während sich dort die Anzahl Betten zwischen 2000 und 2011 kaum verändert hat, wurde die Anzahl Spitalbetten in der Schweiz um 2 Betten pro Einwohner reduziert. Unser Nachbarland Deutschland hingegen, dessen Gesundheitssystem seit Einführung der DRGs verstärkt mit demjenigen der Schweiz verglichen wird, liegt 2011 mit 9 (statt 8 im Jahr 2000) Betten deutlich über dem Durchschnitt. Reduktion der mittleren Aufenthaltsdauer im Spital In einigen Ländern hat sich auch die ALOS 1 reduziert. Im Durchschnitt liegt diese nicht mehr bei 9.2 Tagen, sondern gemäss den Zahlen von 2011 bei 8 Tagen. Nicht nur die Schweiz, sondern auch Japan und Grossbritannien zählten lange zu den Ländern mit vergleichsweise langen Aufenthaltsdauern im Spital. Auch 2011 lag die ALOS aller Fälle in Schweizer Spitälern mit ca. 9 Tagen am oberen Ende der Skala. Interessant ist zudem eine differenziertere Betrachtung: Bei Geburten liegt die Schweiz 0.9 Tage über, bei Myokardinfarkten hingegen 0.2 Tage unter dem Durchschnitt. Seit 2000 ist die ALOS in Schweizer Spitälern um vier Tage gesunken. Einfluss der Fallpauschalen - systeme (DRGs) Die Tendenz der sinkenden ALOS lässt sich unter anderem auf den Wechsel zu DRG-Systemen oder ähnlichen Finanzierungssystemen in einer zunehmenden Anzahl Länder wie die Schweiz, Deutschland, Polen und Frankreich zurückführen. Fallpauschalen setzen einen klaren Anreiz zur Reduktion der Aufenthaltsdauer, um damit die Fallkosten zu reduzieren. In der Schweiz wurden die Swiss DRGs erst per Januar 2012 eingeführt. Mengenausweitung?! Ein weiterer und gefürchteter Effekt von Fallpauschalen ist die Mengenausweitung. Interessanterweise werden teure Operationen, die einen hohen Anteil am Kostenwachstum haben, wie etwa der Einsatz künstlicher Hüft- oder Kniegelenke, in den DRG-Ländern Deutschland und Schweiz doppelt so häufig durchgeführt wie im OECD-Durchschnitt. Die Schweiz ist Spitzenreiter mit 306 Hüftrevisionen pro Einwohner. Deutschland folgt mit 286, während der Durchschnittswert 2011 bei 160 liegt. Auch in Frankreich und den Niederlanden wurden fast 60 bzw. 70 mehr Hüftrevisionen als im OECD- Durchschnitt durchgeführt. 1 Average Length of Stay (mittlere Aufenthaltsdauer)

17 Februar 2014 / Healthcare Check-up OECD-Gesundheitsbericht 17 Ärztliche Grundversorgung Ein Aspekt der OECD-Qualitätsmessungen fokussiert auf die ärztliche Grundversorgung, z.b. durch niedergelassene Haus- und Fachärzte, die unter anderem chronisch Erkrankte dauerhaft betreuen und entscheiden, wann eine Spitalbehandlung notwendig ist. Die Qualität der Grundversorgung ist ein wichtiger Pfeiler in Gesundheitssystemen, da er die hohen Kosten, welche die stationären Aufenthalte verursachen, abfangen kann. Die Schweiz liegt z.b. mit dem Anteil Spitaleintritte von Asthma und Diabetes Erkrankten zwei der häufigsten chronischen Erkrankungen weit unter dem OECD-Durchschnitt, was auf eine gute ambulante Betreuung hinweist. Lebenserwartung und Gesundheitszustand Dieses gute Ergebnis ist auch im Zusammenhang mit einer hierzulande sehr hohen Lebenserwartung und einem guten Gesundheitszustand der Bevölkerung (gemäss Selbsteinschätzung von 81.3%) zu sehen. In der Schweiz liegt die Lebenserwartung bei 82.8 Jahren. Somit können die Schweizer rein statistisch mehr als 2 Jahre älter werden, als die Einwohner aller anderen OECD-Länder. Insgesamt ist die Lebenserwartung in allen Mitgliedsstaaten in den vergangenen Dekaden gestiegen. Zufriedenheit mit der ambulanten Versorgung Die Messung der Patientenzufriedenheit hat seit Mitte der 90er Jahre in fast allen OECD-Ländern an Bedeutung gewonnen. In der Schweiz ist diese Bestandteil der jährlichen nationalen Qualitätsmessungen durch den ANQ 2. In den OECD-Messungen liegt die Schweiz 2010 in drei von vier abgebildeten Zufriedenheitskriterien unter den Top 4: Verständlichkeit des Arztes, Möglichkeiten, Fragen zu stellen oder Bedenken zu deponieren, und Involvieren des Patienten bei Entscheidungen. Seit der Einführung der DRGs kann in der Schweiz nochmals eine verstärkte Verschiebung von medizinischen Leistungen aus dem stationären in den vorgelagerten ambulanten Bereich beobachtet werden. Die Qualität und die Sicherung der ambulanten Versorgung haben somit weiter an Bedeutung gewonnen. Komplikationsraten bei operativen Eingriffen Komplikationsraten im OP sind ein wichtiger Indikator für Qualität und Patientensicherheit. Die OECD-Studie vergleicht unter anderen das Auftreten post-operativer Lungenembolien oder Venenthrombosen. Die Schweiz schneidet mit 500 Komplikationsfällen auf Spitalaustritte, d.h. 0.5%, überdurchschnittlich gut ab. Geringeres Wachstum der Gesundheitsausgaben Seit 2008 ist die jährliche Wachstumsrate der Gesundheitsausgaben pro Kopf in fast allen OECD-Ländern von 4.1% auf 0.2% im Durchschnitt gesunken. Hintergrund ist die Wirtschaftskrise, die sich in stark betroffenen Ländern wie Griechenland und Island besonders deutlich auf die Gesundheitsausgaben ausgewirkt hat: Um 11% sind die Gesundheitsausgaben in Griechenland und um 6% in Island zwischen 2009 und 2011 gekürzt worden. In der Schweiz zeichnet sich dieser Trend nicht ab; zwischen 2000 und 2009 sowie 2009 und 2011 haben sich die jährlichen Wachstumsraten kaum verändert (0.5%). «Health at a Glance» Der aktuelle Bericht der OECD zur Gesundheit in den 34 Mitgliedsstaaten bezieht sich auf die OECD-Statistiken 2013, die hauptsächlich auf nationalen Daten beruhen. Im Wesentlichen werden die Entwicklungen zwischen den Jahren 2000 und 2011 verglichen. Schweizer Qualität hat ihren Preis Betrachtet man die Gesundheitsausgaben pro Kopf, sind nur die Gesundheitssysteme der USA und Norwegens teurer als jenes der Schweiz. Somit gab die Schweiz 2011 mit US-Dollar pro Kopf etwa ein Drittel mehr aus für Gesundheitsleistungen als der OECD- Durchschnitt, aber immer noch ein Drittel weniger als die USA. In Relation zum Bruttoinlandsprodukt (BIP) liegt die Schweiz seit 2003 fast unverändert mit 11.0% auf Platz sechs im OECD- Ranking. Der Durchschnitt liegt jedoch bei 9.3%. In der Schweiz ist gleichzeitig auch das Einkommensniveau gestiegen, so dass die hohen Ausgaben finanziert werden können. Bricht man die durchschnittlichen Gesundheitsausgaben pro Kopf herunter, wird ein Schweizer Einwohner durchschnittlich mit 470 US-Dollar 2 Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken

18 18 OECD-Gesundheitsbericht Healthcare Check-up / Februar 2014 (d.h. ca. 430 Franken) Prämien- resp. Steuerzahlungen monatlich belastet. Zugang zur Gesundheitsversorgung Die obligatorische Krankenversicherung in der Schweiz garantiert strukturell einen Zugang für jedermann zur medizinischen Grundversorgung. Dies allein ist jedoch noch kein ausreichender Indikator für den Zugang zur Gesundheitsversorgung. Der Umfang der Zuzahlung zur Krankenversicherung bietet weiteren Aufschluss. Stützt sich ein Gesundheitssystem verstärkt auf eine «out-of-pocket»- Finanzierung, verlagern sich die Kosten tendenziell zu jenen, welche die Leistungen verstärkt in Anspruch nehmen. Hohe Zuzahlungen zur Krankenversicherung in der Schweiz Im OECD-Mittel wendet ein Privathaushalt etwa 3.0% des Einkommens für Zuzahlungen für medizinische Versorgung auf. In der Schweiz sind es 3.8%. Die Kostenaufteilung gibt weitere interessante Hinweise: Lediglich in Belgien werden mehr Zuzahlungen für Spitalaufenthalte getätigt. In der Schweiz fliessen mehr als die Hälfte der Zuzahlungen in Spitalbehandlungen und weitere fast 30.0% in Zahnbehandlungen, die von der Grundversicherung nicht abgedeckt werden. Zunahme der älteren Bevölkerung Bis zum Jahr 2050 wird in der OECD bei der Bevölkerung älter als 65 ein Wachstum von 27.0% erwartet. Bei der Bevölkerung älter als 80 liegt die durchschnittliche Wachstumsprognose bei 10.0% und in der Schweiz sogar bei 12.0%. In der Schweiz nehmen mehr als ein Fünftel der 65+ Bevölkerung, bereits Langzeitpflege in Anspruch (20.3%) davon nur etwa 5.0% zu Hause (z.b. durch die Spitex). Damit sind in der Schweiz fast doppelt so viele ältere Menschen als im OECD- Durchschnitt (12.7%) pflegebedürftig. Zunahme der Demenzerkrankungen Die Anzahl Demenzerkrankungen steigt nicht nur in der OECD, sondern weltweit. Die WHO 3 prognostiziert eine Verdoppelung der Erkrankungen bis 2030 und eine Verdreifachung bis In der Schweiz sind bereits ca.6.5% der Bevölkerung 60+ betroffen. Steigender Bedarf an Pflegefachkräften Gleichzeitig wird bis im Jahr 2050 in der OECD eine Verdoppelung des Bedarfs an Fachkräften für Langzeitpflege erwartet. Diese Entwicklung wird unter anderem durch die Abnahme von Pflege durch Familienmitglieder getriggert bei einem gleichzeitigen Wachstum der alternden Bevölkerung. Ärztemangel in der OECD Die Anzahl Ärzte gemessen an der Bevölkerung (pro Einwohner) variiert innerhalb der OECD sehr stark. Die Schweiz und Deutschland liegen mit 3.8 Ärzten pro Einwohner im oberen Drittel das sind in der Schweiz etwa Ärzte. Mehr als ein Drittel dieser Ärzte ist jedoch bereits 55 Jahre alt, was künftig einen enormen Ärztemangel auslösen wird. Dieser wird vor allem die Hausarztmedizin betreffen, denn diese ist mit weniger als einem Drittel aller Ärzte im OECD- Durchschnitt bereits heute unterproportional vertreten. Fazit Der Schweiz wird im aktuellen Gesundheitsbericht der OECD eine gute bis sehr gute Prozess- und Strukturqualität bescheinigt. Auch hinsichtlich Patientensicherheit liegt die Schweiz deutlich über dem OECD-Durchschnitt. Gleichzeitig wird erneut bestätigt, dass sich die Schweiz eines der weltweit teuersten Gesundheitssysteme leistet und auch leisten will. Die Schweizer Bevölkerung bescheinigt sich selbst einen guten Gesundheitszustand und hat die höchste Lebenserwartung in der OECD. Dies trägt jedoch auch zum Effekt der demografischen Entwicklung bei: Der Anteil der älteren Bevölkerung steigt stetig. Gleichzeitig werden künftig nicht nur verstärkt Ärzte, sondern auch Pflegekräfte gesucht. Diese Herausforderungen gilt es anzugehen, um mit vereinten Kräften aller Anspruchsgruppen und neuen innovativen Ansätzen die qualitativ hochstehende Gesundheitsversorgung zu sichern. Marc Dominic Widmer Senior Manager Audit Healthcare KPMG AG Zürich T: E: Julia Finken Consultant Advisory Healthcare KPMG AG Zürich T: E: 3 World Health Organization

19 Februar 2014 / Healthcare Check-up Internationales 19 Das Krankenversicherungssystem von Abu Dhabi Autoren: Mehmet Sait Gunes, Munich Health Daman Holding Ltd., München, und Anja Helbig, National Health Insurance Company Daman, Abu Dhabi, Vereinigte Arabische Emirate Wenn Dubai in der Region ein Vorreiter für wirtschaftlichen Aufschwung ist, so ist es Abu Dhabi in Sachen Krankenversicherung. Verglichen mit den anderen Emiraten ist die Qualität, Effizienz sowie die flächendeckende Absicherung der Bevölkerung einzigartig. Die Unterschiede sind insbesondere auf die politische Autonomie in jedem Emirat zurückzuführen. Vor allem die unterschiedlichen Auffassungen zur Ausstattung und Implementierung auf Landesebene haben bisher die Einführung eines einheitlichen Krankenversicherungssystems verhindert. Abu Dhabi ist eines von sieben Emiraten, welche sich 1971 als Föderation zusammengeschlossen haben und seitdem auch als die Vereinigten Arabischen Emirate (kurz: VAE) bekannt sind. Die Staatsform der VAE wird vom Auswärtigen Amt Deutschlands als «patriarchalisches Präsidialsystem mit traditionellen Konsultationsmechanismen» definiert. Jedes einzelne Emirat hat eine lokale Regierung und bestimmte Mitglieder der lokalen Regierung übernehmen gleichzeitig eine Rolle innerhalb des Staatsapparates. Die VAE, deren Gesamtfläche ungefähr der von Österreich entspricht, liegen an der Küste des Persischen Golfes. Sie zählen Katar, Saudi Arabien und Oman zu ihren unmittelbaren Nachbarn. Das Land verfügt mit seinen 7,9 Millionen Einwohnern über die siebtgrössten Ölvorkommen der Welt und ist eine der am weitesten entwickelten Volkswirtschaften im Nahen Osten. Das Bruttoinlandsprodukt pro Kopf für 2012 wird vom Internationalen Währungsfonds (IWF) auf circa Euro geschätzt (Deutschland circa Euro). Die VAE sind in den letzten Jahren vor allem durch ihr zweitgrösstes Emirat Dubai bekannt geworden. Weniger bekannt ist die Tatsache, dass die VAE ihren Wohlstand vor allem dem grössten Emirat, Abu Dhabi, zu verdanken haben. Historische Entwicklung Bis in die Sechzigerjahre hinein gab es im Land nur einfache Bauten, teilweise ohne Elektrizität und Kanalisation. Dementsprechend war auch der Stand der medizinischen Versorgung. Der Beginn der Erdölförderung und die damit einhergehende Prosperität verbunden mit neuen Herausforderungen, änderte dies gravierend. Die Gründung des föderalen Gesundheitsministeriums in den Siebzigerjahren gab dem Gesundheitswesen einen deutlichen Impuls, die Qualität der Krankenversorgung stieg kontinuierlich. Über mehrere Jahre stellte die Regierung für alle Einwohner gegen eine geringe Jahresgebühr sogenannte Gesundheitskarten aus und übernahm die vollen Behandlungskosten in staatlichen Krankenhäusern wurde die «General Authority for Health Services» in Abu Dhabi gegründet, welche durch Reformen im Jahr 2007 in die «Health Authority Abu Dhabi» (HAAD) und die «Abu Dhabi Health Services Company» (SEHA 1 ) aufgeteilt wurde. Während HAAD als Regulator agiert, leitet SEHA öffentliche medizinische Einrichtungen. Heute ist SEHA mit 13 Krankenhäusern und 40 Einrichtungen für ambulante Behandlungen der grösste öffentliche Dienstleister im Gesundheitswesen. Darüber hinaus Indikatoren des Gesundheitswesens in den Vereinigten Arabischen Emiraten Quelle: angelehnt an HAAD, Health Statistics 2011; WHO, NHA, 2010 VAE Schweiz Abu Dhabi Gesamtgesundheitsausgaben pro Kopf (in US-Dollar) n / a Lebenserwartung bei Geburt (Männer/Frauen) 77 / / / 77 Bevölkerungswachstum 1999 bis 2009 (in Prozent) 4,1 0,6 5,5 Säuglingssterblichkeitsquote (pro Einwohner) 7,0 4,0 6,4 Anzahl stationäre Betten (pro Einwohner) 1,9 5,3 2,5 Anzahl Ärzte (pro Einwohner) 19,3 40,7 20,4 Anzahl Krankenschwestern (pro Einwohner) 40,9 159,6 43,6 1 «Seha» ist das arabische Wort für Gesundheit.

20 20 Internationales Healthcare Check-up / Februar 2014 Abbildung 8 Darstellung des Krankenversicherungssystems von Abu Dhabi anhand der drei Produktsparten von Daman Quelle: HAAD Health Statistics 2011, Munich Health Daman Holding-Analyse Subvention, wenn technischer Prämienanteil nicht ausreicht Kostenträger Arbeitgeber Versicherungsbeiträge Finanzministerium Kosten und Admingebühren Mitgliedschaft Basic 1,3 Millionen Mitglieder Enhanced 1,1 Millionen Mitglieder Thiqa 0,7 Millionen Mitglieder Marktanteil Versicherungsgesellschaft 1 Daman 100 % 46,8 % 31,8 % 7,0 % Admingebühren Daman (Third Party Administrator) 14,4 % Versicherungträger Expat Monatsgehalt < AED Alle Expats Staatsbürger der VAE Kosten des Dienstleisters werden durch die Versicherung beglichen. Kosten des Dienstleisters werden durch die Regierung beglichen. Dienstleister Privat Öffentlich (SEHA) Anbieter im Ausland Regulatoren Health Authority Abu Dhabi Insurance Authority 1 ist grösser als die Einwohnerzahl in Abu Dhabi zurückzuführen, die in anderen Emiraten leben. Daman Al Dhafra ADNIC Sonstige (35 Versicherer) hat SEHA Partnerschaften mit internationalen Anbietern wie John Hopkins oder Cleveland Clinic. Die grösste private Krankenhauskette ist Al Noor. Das Gesundheitsministerium in seiner heutigen Form existiert lediglich auf föderaler Ebene; seine Befugnisse in den jeweiligen Emiraten sind begrenzt. Die regulative Steuerung wird primär von HAAD übernommen. Neben der Implementierung von regulatorischen Standards verfolgt HAAD eine konstante Verbesserung des Gesundheitssystems in Bereichen wie Effizienz und Qualität. So erlaubt zum Beispiel HAAD den Versicherern, direkt mit den Dienstleistern zu verhandeln. Darüber hinaus wurden sogenannte «Standard Provider Contracts» eingeführt, in denen Kostensätze für medizinische Leistungen fest definiert sind. Versicherung und Dienstleister, beispielsweise ein Krankenhaus, können lediglich über sogenannte Multiplier 2 verhandeln. Die Tabelle auf Seite 19 veranschaulicht wichtige Indikatoren des Gesundheitswesens, wie zum Beispiel die Lebenserwartung, die der in Deutschland nahekommt. Die Säuglingssterblichkeitsrate ist ebenfalls im internationalen Vergleich gering. Laut HAAD sind in Abu Dhabi derzeit insgesamt Ärzte, Pflegekräfte und sonstiges Personal aus dem Gesundheitsbereich (inklusive Apotheker) in 34 Krankenhäusern (3 659 Betten), 759 Kliniken und 427 Apotheken tätig. Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung Im Jahr 2005 wurde gesetzlich vorgeschrieben, dass jeder Arbeitgeber seine ausländischen Arbeitskräfte («Expats») versichern muss. Drei Jahre später wurde das sogenannte Thiqa 3 -Programm ins Leben gerufen, indem sich alle Staatsbürger der VAE («Nationals») registrieren müssen, wenn sie kostenlose ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen möchten. Mit der Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung verfolgte man zunächst drei Ziele: erstens, jedem Einwohner von Abu Dhabi medizinische Versorgung zu gewähren, zweitens, die Qualität des Gesundheitswesens zu verbessern, und drittens, 2 Ein Multiplier ist ein Faktor zwischen 1 und 3, der mit dem Kostensatz multipliziert werden kann. 3 «Thiqa» ist das arabische Wort für Vertrauen.

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