ANTRAG AUF EINBÜRGERUNG

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1 Landratsamt Ostalbkreis - Sicherheit und Ordnung - Aalen/Schwäbisch Gmünd Az.: VII/ Eingang: Lichtbild ANTRAG AUF EINBÜRGERUNG Datenschutzrechtlicher Hinweis: Die Einbürgerungsbehörde darf zur Ausführung dieses Gesetzes personenbezogene Daten erheben, soweit dies zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach diesem Gesetz erforderlich ist ( 31 sgesetz). Die erhobenen Daten werden elektronisch gespeichert und verarbeitet. Die nachstehenden Angaben werden zur Bearbeitung Ihres Antrages benötigt. Sie sind nicht verpflichtet, Angaben zu machen. Eine sachgerechte Bearbeitung ist jedoch nur möglich, wenn die erforderlichen Angaben gemacht werden. 1. Einbürgerungsbewerber/in Familienname, Vorname Ggf. Geburtsname/frühere Namen Vollständige Anschrift Geburtsdatum Geburtsort, Kreis/Land (en) Nachweis (z.b. Reisepass) Ausstellungsdatum Ablaufdatum Ausstellungsbehörde Familienstand ledig verheiratet in eingetragener Lebenspartnerschaft geschieden verwitwet getrennt lebend seit: Ggf. Ort der Eheschließung/des Partnerschaftsvertrages Religionszugehörigkeit Telefon (Angabe freiwillig) (Angabe freiwillig) 2. Ehegatte/Ehegattin - Lebenspartner/Partnerin Familienname, Vorname Ggf. Geburtsname/frühere Namen Geburtsdatum Geburtsort, Kreis/Land (en) Nachweis (z.b. Reisepass) Vollständige Anschrift Ehegatte/Ehegattin, Lebenspartner/in beantragt Einbürgerung gleichzeitig? nein ja (Einbürgerungsantrag liegt bei)

2 - 2 - Frühere Ehe(n)/weitere bestehende Ehe/Lebenspartnerschaft -Zweitehe- des/der Einbürgerungsbewerbers/in nein ja: Name, Vorname Ehegatte/Lebenspartner Bestand der Ehe/ Lebenspartnerschaft (von - bis) StA Ehegatte/Lebenspartner Auflösungsgrund Gericht Anzahl Kinder aus Ehe 3. Kinder des/der Einbürgerungsbewerbers/in (ggf. auf gesondertem Blatt) Name: Ggf. Geburtsname Vorname Adresse Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Passdokument und Gültigkeit: aus jetziger Ehe aus früherer Ehe nichtehelich Einbürgerung beantragt: ja nein Name: Ggf. Geburtsname Vorname Adresse Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Passdokument und Gültigkeit: aus jetziger Ehe aus früherer Ehe nichtehelich Einbürgerung beantragt: ja nein Name: Ggf. Geburtsname Vorname Adresse Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Passdokument und Gültigkeit: aus jetziger Ehe aus früherer Ehe nichtehelich Einbürgerung beantragt: ja nein Name: Ggf. Geburtsname Vorname Adresse Geburtsdatum Geburtsort Geburtsland Passdokument und Gültigkeit: aus jetziger Ehe aus früherer Ehe nichtehelich Einbürgerung beantragt: ja nein

3 Eltern des/der Einbürgerungsbewerbers/in Vermerke der Behörde Leiblich Wenn nein: Annahme als Kind erfolgt durch Vater ja nein Mutter ja nein Datum und Ort der Eheschließung Familienname Geburtsname Vorname(n) Geburtsdatum Geburtsort Kreis, Staat Volkszugehörigkeit Anschrift (Straße, Haus-Nr., PLZ, Ort) Kreis, Staat Verstorben/ am ja nein ja nein Nur zu beantworten bei minderjährigen Einbürgerungsbewerbern Ehe der Eltern besteht fort Sorgerecht liegt bei Sorgerecht beruht auf ja nein

4 Status des/der Einbürgerungsbewerbers/in Vermerke der Behörde (en) aktuell: Erworben durch Nachweis durch (z.b. Pass, surkunde, Einbürgerungsurkunde etc.) frühere (en): durch Verlustgrund Nachweis (z.b. (z.b. Entlassungsurkunde, Bescheinigungen des Heimatstaates) Volkszugehörigkeit: Besonderer Status Nachweise (Reiseausweis, Anerkennungsbescheid etc.) Geburt/Abstammung Adoption Einbürgerung Sonstiges:.. ja: nein: Adoption Einbürgerung Entlassungs-/Verzichtsverfahren Sonstiges:.. ja: nein: anerkannter Flüchtling heimatlose(r) Ausländer/in Asylberechtigte(r) 6. Aufenthalt des/der Einbürgerungsbewerbers/in Vermerke der Behörde Unbefristetes Aufenthaltsrecht Freizügigkeitsberechtigt (EU/Schweiz) Aufenthaltserlaubnis befristet Gültig bis :.. nach.. AufenthG

5 - 5 - Aufenthaltszeiten und -orte von Geburt an (Monat/Jahr) - im In- und Ausland - OOO von von bis Ort, Kreis, Staat Vermerke der Behörde 7. Ausbildung, Beruf (ggf. gesondertes Blatt) Vermerke der Behörde a) Schulbildung von bis Schulart, Abschluss Ort/Staat b) Berufsausbildung, Studium, Fortbildung, Integrationskurs Vermerke der Behörde von bis Art, Abschluss Ort/Staat c) Arbeitsverhältnisse und selbstständige Tätigkeiten (seit Geburt bis heute) Vermerke der Behörde von bis Art

6 Wirtschaftliche Verhältnisse Vermerke der Behörde Netto-Einkünfte Grundvermögen Anderes Vermögen (Sparvermögen etc.) Hypotheken, Schulden Steuerrückstände Im Schuldnerverzeichnis eingetragen Alterssicherung Bezug von Sozialhilfe, Arbeitslosengeld oder sonstige Leistungen (z.b. Alg II) Unterhaltsverpflichtungen gegenüber Personen, die nicht zur Haushaltsgemeinschaft gehören Name und Anschrift der Unterhaltsberechtigten. Euro monatlich nein ja, Umfang:. (belegt durch eine Bescheinigung in Steuersachen - erhältlich bei: Finanzamt.) nein ja, Umfang:. Privatinsolvenz beantragt nein ja: Deutsche Rentenversicherung Private Absicherung (Belege bitte beifügen) nein ja, Art der Leistung:.... (Bescheid bitte beifügen) Höhe: monatlich nein ja, Grund:.... (Bescheid, Urteil, etc. bitte beifügen) Höhe Unterhalt:. monatlich Unterhaltsrückstände Unterhaltssicherung durch Unterhaltsansprüche Unterhaltspflichtige(r) Name, Anschrift Bruttoeinkünfte nein ja, Grund:.... Höhe: nein ja, Grund:.... (Belege bitte beifügen) Höhe: monatlich monatlich

7 Straftaten (im Inland und Ausland) Vermerke der Behörde Vorstrafen nein ja: Angaben über Zeitpunkt, Tatbestand und Strafmaß: Anhängige Ermittlungsverfahren Angaben über Zeitpunkt, Tatbestand und Strafmaß: nein ja: 10. Vermeidung von Mehrstaatigkeit Vermerke der Behörde ja, ich bin bereit, meine bisherige aufzugeben und verpflichte mich, nach schriftlicher Zusicherung der Einbürgerung die erforderlichen Schritte zu unternehmen. nein, ich will meine bisherige behalten, weil: (Für weitergehende Gründe ggf. bitte gesondertes Blatt verwenden.) 11. Frühere Anträge auf Einbürgerung Vermerke der Behörde Die Einbürgerung in Deutschland habe ich bereits früher beantragt nein ja, am bei.. Ausgang:

8 Begründung des Einbürgerungsantrages 13. Auskünfte, Gebühren, Richtigkeit Angaben Vermerke der Behörde Mit der Auskunftserteilung durch die für mich zuständigen Leistungsträger nach den Sozialgesetzbüchern, der Agentur für Arbeit und das Jugendamt zum Nachweis der Angaben zu den Fragen 1, 2, 6 und 8 sowie der Finanzbehörden (zu Frage 8) bin ich einverstanden. Mir ist bekannt, dass für die Einbürgerung, Ablehnung und Zurücknahme eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Einbürgerung führen können und darüber hinaus strafbar nach 42 StAG sind. Ich verpflichte mich, Änderungen meiner persönlichen, familiären und wirtschaftlichen Verhältnisse unverzüglich mitzuteilen. 14. Datenschutzerklärung Vermerke der Behörde Mit der elektronischen Speicherung meiner hier gemachten Angaben und der eingereichten Formulare und Unterlagen bin ich einverstanden. Hiermit beantrage ich meine Einbürgerung: Ort, Datum, Unterschrift(en) Antragsteller/ges. Vertreter/ggf. Betreuer Ich/Wir beantragen die Miteinbürgerung folgender Kinder: Name, ggf. Geburtsname, Vorname, Geburtsdatum, Adresse der miteinzubürgernden Kinder: Ort, Datum, Unterschriften der gesetzlichen Vertreter der (mit-)einzubürgernden Kinder: Mutter:.. Vater:..

9 Stellungnahme des Bürgermeisteramtes (Bitte unbedingt vor Antragsabgabe einholen!) 1. Meldezeiten des Einbürgerungsbewerbers - und seiner Kinder - in dieser Gemeinde: gemeldet zugezogen von weggezogen nach von bis Das unter Nr. 1 des vorstehenden Antrags angegebene Ausweispapier wurde eingesehen und dem Einbürgerungsbewerber belassen. Die Meldeunterlagen und das Ausweispapier stimmen mit den Angaben des Einbürgerungsbewerbers überein weichen wie folgt von den Angaben des Einbürgerungsbewerbers ab: Nebenwohnsitz in:.... seit:.. Nebenwohnsitz des Ehegatten in:... seit:.. 2. Bezüglich einer Einbürgerung bestehen: keine Bedenken folgende Bedenken 3. Sonstige Tatsachen, die für die Einbürgerung von Bedeutung sein könnten: Anlagen: Ort, Datum, Unterschrift