Schlüsselwörter: Lumbalpunktion - Postpunktionelles Syndrom Demenzdiagnostik - Gedächtnisambulanz

Transkript

1 Der Nervenarzt Organ der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde Organ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie Springer Medizin Verlag /s z Originalien Ambulante Durchführung einer diagnostischen Lumbalpunktion in der Gedächtnissprechstunde Häufigkeit und Risikofaktoren eines postpunktionellen Syndroms J. Popp 1, M. Riad 1, K. Freymann 1 und F. Jessen 1 (1) Diagnostik- und Behandlungszentrum für Gedächtniserkrankungen im Alter (DBGA),Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Rheinische-Friedrich- Wilhelms-Universität, Sigmund-Freud-Str. 25, Bonn J. Popp Julius.Popp@ukb.uni-bonn.de Online publiziert: 9. Dezember 2006 Zusammenfassung Die diagnostische Lumbalpunktion (LP) nimmt bei der Abklärung kognitiver Defizite im Alter einen zunehmend wichtigen Platz ein. In den vergangenen Jahrzehnten wurden LP aufgrund befürchteter postpunktioneller Beschwerden oder Komplikationen nur selten ambulant durchgeführt. Unter Verwendung eines Fragebogens wurden die postpunktionellen Beschwerden nach ambulanten, konsekutiv durchgeführten LP von 100 Patienten (54 84 Jahre alt; Mittelwert: 68,87 Jahre; Standardabweichung: 7,9) der Gedächtnissprechstunde der Psychiatrischen Universitätsklinik Bonn prospektiv erfasst. Von diesen Patienten wurde ein Teil im Rahmen des Früherkennungsprogramms des Kompetenznetzes Demenzen untersucht. Ein leichtes bis mittelschweres postpunktionelles Syndrom trat bei 9% der Patienten auf. Mithilfe der logistischen Regression wurde der Einfluss der Faktoren Geschlecht, Alter, kognitiver Status, Vorliegen einer depressiven Episode als Zusatzdiagnose und Nadeldurchmesser (atraumatische G-20- bzw. G-22-Sprotte- Punktionsnadel) auf das Auftreten des postpunktionellen Kopfschmerzes untersucht. Als einziger signifikanter Einflussfaktor konnte das Alter der Patienten identifiziert werden: Je älter die Patienten waren, desto geringer war ihr Risiko für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms [Odd-Ratio (OR)=0,83; Konfidenzintervall (CI)=0,71 0,97 pro Jahr]. Keiner der anderen untersuchten Faktoren beeinflusste das Risiko signifikant. Bei keinem der Patienten war eine ambulante oder stationäre Nachbehandlung postpunktioneller Folgen erforderlich. Schlüsselwörter: Lumbalpunktion - Postpunktionelles Syndrom Demenzdiagnostik - Gedächtnisambulanz Diagnostic lumbar puncture performed in the outpatient setting of a memory clinic Frequency and risk factors of post-lumbar puncture headache

2 Summary Lumbar puncture (LP) is growing in relevance for the diagnosis of cognitive impairment in the elderly. Due to the expected risk of post-lumbar puncture syndrome or other complications LPs have rarely been performed in the outpatient setting. Using a questionnaire, the post-lumbar puncture symptoms of 100 patients (54 84 years old; mean: years; SD: 7.9) have been prospectively gathered after consecutively performed LPs in the Memory Clinic of the Department of Psychiatry, University of Bonn. Some of these patients were included in the early diagnosis program of the German Dementia Competence Network. Of the patients 9% developed a post-lumbar puncture syndrome of mild or middle intensity. The influence of gender, age, cognitive status, as well as a supplementary diagnosis of depression and needle size (G20 or G22 atraumatic Sprotte needle) on the incidence of the post-lp syndrome was evaluated by means of logistic regression. Only the patients age was identified as a significant risk factor as with increasing age a diminishing risk of developing a post-lumbar puncture syndrome was found (OR=0.83; CI= per year). None of the other factors evaluated proved to be of significant influence. The post-lp symptoms did not necessitate supplementary consultations in any of the cases. Keywords: Lumbar puncture - Post-lumbar puncture syndrome - Dementia diagnosis - Memory clinic Diese Untersuchung/Veröffentlichung wurde mit Unterstützung des Kompetenznetzes Demenzen durchgeführt/erstellt und wurde vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) gefördert (Förderkennzeichen: O1 GI 0102) Vor dem Hintergrund der steigenden Lebenserwartung und der damit verbundenen demographischen Veränderungen in unserer Gesellschaft werden Demenzerkrankungen zu einer immer größeren medizinischen, sozialen und gesundheitspolitischen Herausforderung. In Deutschland leiden derzeit über 1 Mio. Menschen an einer Demenz. Bis zum Jahr 2050 wird sich diese Zahl voraussichtlich mehr als verdoppeln [2]. Angesichts dieser Prognosen gewinnen die Verbesserung vorhandener und die Etablierung neuer diagnostischer sowie therapeutischer Verfahren an Bedeutung. Die Aussicht auf therapeutische Ansätze, die in einem sehr frühen klinischen oder asymptomatischen Stadium der Erkrankung wirksam sind, erhöhen ferner die Relevanz der Frühdiagnostik von Demenzerkrankungen. Im Rahmen der Demenzdiagnostik erlaubt die Liquoranalyse, sekundär zu einer Demenz führende Erkrankungen, insbesondere infektiöse oder entzündliche Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS) zu erkennen und spezifisch zu behandeln. Darüber hinaus steht seit einigen Jahren die Bestimmung der biochemischen Liquormarker A 40, A 42, Tau und phosphoryliertes Tau zur Verfügung, die die diagnostische Abgrenzung der Alzheimer- Krankheit von gesunden Personen und von bei depressiven Syndromen bestehenden kognitiven Störungen mit hoher Sensitivität und Spezifizität erlauben [9]. Lumbalpunktionen zur Liquorgewinnung (LP) wurden aufgrund befürchteter Beschwerden und Komplikationen in der Vergangenheit selten ambulant durchgeführt. Die wesentliche Komplikation stellt dabei das postpunktionelle Syndrom dar. Es ist von frontalen, okzipitalen oder diffusen Kopfschmerzen gekennzeichnet, die nach dem Hinlegen eine Besserung zeigen und von Nackensteifigkeit, Übelkeit, Schwindel, Tinnitus oder Sehstörungen begleitet sein können. Die Beschwerden treten meist h nach der Punktion auf und sind innerhalb von durchschnittlich 5 Tagen selbstlimitierend [13]. Die Symptomatik wird auf einen anhaltenden

3 Verlust von Liquor aus der durch die Punktion entstehenden Duraläsion zurückgeführt. Der entstehende Unterdruck in den Liquorräumen führe v. a. in vertikaler Körperhaltung zu einer Dehnung schmerzsensibler intrakranieller Strukturen, wie Gefäße und Meningen. Die Angaben zur Inzidenz des postpunktionellen Syndroms schwanken in Abhängigkeit von Patientenkollektiv und angewendeter Technik zwischen 1 und mehr als 70% [6]. Verschiedene patientenbezogene Faktoren, die für das Auftreten postpunktioneller Kopfschmerzen prädisponierend sind, wurden bereits beschrieben [8, 18]. Die wesentlichen sind: junges Alter (höchste Inzidenz in der Altersgruppe von Jahre) und weibliches Geschlecht (etwa doppelt so häufig wie männliches). Die Verwendung atraumatischer Nadeln, die mit ihrem konischen Schliff eine relativ geringe Verletzung der Durafasern verursachen, ist mit einer niedrigeren Wahrscheinlichkeit für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms als traumatische Nadel assoziiert [1, 16]. Weitere, die Inzidenz des postpunktionellen Syndrom senkende Maßnahmen sind die Verwendung einer Punktionsnadel mit möglichst geringem Durchmesser [8, 18] und die Wiedereinführung des Mandrins vor dem Herausziehen der Nadel [15]. Die früher und auch heute noch vielfach praktizierte postpunktionelle Bettruhe und eine erhöhte Trinkmenge scheinen die Auftretenswahrscheinlichkeit von Kopfschmerzen nicht zu reduzieren [4, 17]. Als weitere, sehr seltene Komplikationen der LP sind die Infektion, die Nervenverletzung und die Blutung infolge der Punktion sowie die Hirnstammeinklemmung durch Erzeugung eines Unterdrucks beim Ablassen des Liquors zu nennen. Entsprechend ist die LP bei Hirndrucksteigerung, Blutgerinnungsstörung und Antikoagulanzientherapie kontraindiziert. Häufigkeit und Risikofaktoren des postpunktionellen Syndroms bei Patienten mit kognitiven Störungen sind bisher noch nicht ausreichend untersucht worden. Ihre Bestimmung ist für Untersucher und Patienten zur Abschätzung der Risiko-Nutzen-Relation und zur adäquaten Aufklärung wichtig. Ziel der vorliegenden Untersuchung ist es, Häufigkeit und Risikofaktoren für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms nach routinemäßig ambulant durchgeführten LP bei Patienten einer Gedächtnissprechstunde zu bestimmen. Patienten und Methode Erfasst wurden die Daten von 100 konsekutiven Patienten, bei denen eine diagnostische LP bei der ambulanten Abklärung kognitiver Defizite im Diagnostik- und Behandlungszentrum für Gedächtnisstörungen im Alter, Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitätsklinikum Bonn durchgeführt wurde. Die Patienten, 43 Frauen und 57 Männer, waren im Durchschnitt 68,87 Jahre alt (Varianzbreite Jahre). Die kognitiven Defizite erreichten bei 57 Patienten das Ausmaß einer leichten Demenz, klinisch definiert nach den International-classification-of-diseases- (ICD-10-)Kriterien [7], während bei den restlichen 43 eine leichte kognitive Störung, definiert als objektivierbare kognitive Beeinträchtigung ohne wesentliche Einschränkung der Aktivitäten des täglichen Lebens [19] vorlag. Bei 11% der Patienten wurde die zusätzliche Diagnose einer depressiven Episode klinisch nach ICD- 10-Kriterien gestellt [7]. Ein Teil der Patienten wurde im Rahmen des Früherkennungsprogramms des Kompetenznetzes Demenzen untersucht.

4 Die Punktion wurde nach der allgemein-körperlichen und neurologischen Untersuchung sowie nach erfolgter und ausgewerteter strukturellen Bildgebung des Gehirns, die in der Demenzdiagnostik routinemäßig realisiert wurde, durchgeführt. In allen Fällen wurde eine Hirndruckerhöhung anhand der vorliegenden, nicht länger als 4 Wochen vor LP erhobenen Befunde der kraniellen Computertomographie (CCT) oder der Schädelmagnetresonanztomographie (Schädel-MRT) ausgeschlossen, sodass auf eine Spiegelung des Augenhintergrunds verzichtet werden konnte. Die Patienten wurden gebeten, sich nüchtern und in Begleitung eines Angehörigen in der Ambulanz einzufinden. Die Aufklärung über die bevorstehende Untersuchung umfasste auch die Beschreibung möglicher Beschwerden eines postpunktionellen Syndroms und die Ankündigung der Telefonanrufe zur Befragung nach eventuellen Symptomen. Die Punktion erfolgte morgens zwischen 9.30 und Uhr am sitzenden Patienten. Unter sterilen Bedingungen wurde eine atraumatische 20-G- (n=57) oder eine 22-G-Sprotte-Nadel (n=43) in Höhe L3/L4 oder L4/L5 ohne Lokalanästhesie mithilfe einer Führungskanüle in den Subarachnoidalraum eingeführt, und es wurden 9 12 ml Liquor gesammelt. In allen Fällen wurde der Mandrin vor dem Entfernen der Nadel wieder eingeführt. Nach einer Liegezeit von min konnten die Patienten die Klinik verlassen. Alle Patienten wurden aktiv am ersten und am dritten Tag nach LP sowie bedarfsweise in den folgenden Tagen telefonisch mithilfe eines Fragebogens bezüglich des Auftretens postpunktioneller Beschwerden befragt. Bei Demenzpatienten wurden zusätzlich Angaben der Angehörigen eingeholt. Alle Patienten fanden sich routinemäßig zur abschließenden Besprechung der erhobenen Befunde erneut in der Ambulanz ein, sodass eventuell später, in einem Zeitrahmen von mindestens 7 Tagen aufgetretene Beschwerden erfasst werden konnten. Systematisch wurden die in Tab. 1 aufgeführten Fragen gestellt. Tab. 1 Fragebogen zur Verträglichkeit der Lumbalpunktion Fragen zur Verträglichkeit der Lumbalpunktion Sind Kopfschmerzen seit der Untersuchung aufgetreten? Wenn ja: An welchem Tag nach der Punktion aufgetreten? Wie lange anhaltend? Wie stark ausgeprägt? (Skala von 1 10; leicht/mittel/schwer) Charakter? (Dumpf, ziehend, stechend, pulsierend, usw.) Lokalisation? (Einseitig/beidseitig) Verschlimmerung beim Aufrichten und im Stehen? Besserung nach dem Hinlegen? (Wenn ja, wie schnell tritt die Verschlimmerung/Besserung nach dem Aufrichten/Hinlegen auf?) Sind Übelkeit, Erbrechen, Schwindel aufgetreten? Sind Hörminderung, Ohrensausen, Doppelbilder aufgetreten? Fieber? Lähmungserscheinungen? Schmerzen an der Einstichstelle? Sonstige Beschwerden/Schmerzen? Wurden Medikamente gegen die Beschwerden eingenommen? Sonstige Maßnahmen?

5 In Übereinstimmung mit den Kriterien der International Headache Society wurden postpunktionelle Kopfschmerzen als beidseitige, sich innerhalb von 7 Tagen nach der LP einstellende Kopfschmerzen definiert, die in weniger als 15 min nach der Einnahme einer aufrechten Körperhaltung beginnen oder zunehmen, in weniger als 30 min nach dem Hinlegen verschwinden oder abnehmen und sich innerhalb von 14 Tagen nach der Punktion zurückbilden [10]. Der Einfluss der Faktoren Geschlecht, Alter, Syndrom (leichte kognitive Störung/Demenz), Nadelgröße und Vorliegen einer Depression als Zusatzdiagnose auf das Auftreten des postpunktionellen Kopfschmerzes wurde mithilfe der logistischen Regression untersucht. Bei der Auswertung wurden 100 vollständige Datensätze berücksichtigt. Ergebnisse Ein postpunktionelles Syndrom trat bei 9 der 100 Patienten (6 Frauen und 3 Männer) auf. Die Beschwerden waren leicht (n=4) bis mittelgradig (n=5) ausgeprägt und klangen nach wenigen Stunden bis maximal 4 Tagen ab. In keinem Fall wurden die Beschwerden als stark ausgeprägt eingestuft. Sechs der Patienten nahmen milde Analgetika (Paracetamol) ein; dies beseitigte ihre Kopfschmerzen. Als einziger signifikanter Risikofaktor konnte das Alter der Patienten identifiziert werden: Ein junges Alter (in Jahren) erhöhte das Risiko des postpunktionellen Syndroms (OR=0,83; CI=0,71 0,97 pro Jahr). Ab einem Alter von 72 Jahren trat kein postpunktionelles Syndrom mehr auf. Keiner der anderen untersuchten Faktoren beeinflusste das Risiko signifikant. Leichte Schmerzen an der Einstichstelle mit der Dauer von wenigen Stunden bis zu einem Tag wurden von 20%, mit einer Dauer von 3 Tagen von 2% der Patienten berichtet. Weitere Beschwerden, wie Übelkeit (in einem Fall) oder Tinnitus (in 2 Fällen), traten in milder Ausprägung auf und klangen ohne eine spezifische Behandlung ab. Nackensteifigkeit, Brechreiz, Schwindel oder Sehstörungen traten nicht auf. In keinem der Fälle war eine ambulante oder stationäre Nachbehandlung postpunktioneller Beschwerden oder Symptome erforderlich. Diskussion In dieser ersten prospektiven Studie zur Erfassung postpunktioneller Beschwerden bei konsekutiv untersuchten Patienten einer Gedächtnisambulanz wurden eine Inzidenz des postpunktionellen Syndroms von 9% und ein junges Alter der Untersuchten als einziger signifikanter Risikofaktor gefunden. Die Intensität der Kopfschmerzen war leicht bis mittelgradig, an weiteren Beschwerden wurden lediglich rasch vorübergehender Tinnitus und rasch vorübergehende Übelkeit angegeben. Ein schweres Schmerzsyndrom trat in keinem Fall auf. Ergebnisse früherer Arbeiten lassen sich aufgrund der Unterschiede hinsichtlich des untersuchten Patientenkollektivs, des Settings, der Indikation, der angewandten Punktionstechnik und der verwendeten Nadelart nur teilweise zu einem Vergleich heranziehen. In einer Untersuchung zur Durchführung der LP im ambulanten Setting an Patienten aller Altersgruppen und mit verschiedenen neurologischen Grunderkrankungen wurden in 36,5% der Fälle postpunktionelle Kopfschmerzen erfasst [12]. In einer Untersuchung an Patienten mit Demenz wurde in nur 2% der Fälle ein postpunktionelles Syndrom berichtet [3]. Die in dieser Studie stationär untersuchten Patienten waren im

6 Vergleich zu dem hier untersuchten Patientenkollektiv älter (Durchschnittsalter 72 Jahre) und zeigten durchschnittlich stärker ausgeprägte kognitive Defizite (leichte bis schwere Demenz). Die hier festgestellte vergleichsweise niedrige Inzidenz des postpunktionellen Syndroms ließe sich am ehesten auf das hohe Alter und auf im Zusammenhang mit den Demenzerkrankungen stehende Faktoren, wie beispielsweise eine Erweiterung der Liquorräume und damit des vorhandenen Liquorvolumens, zurückführen. Eine weitere Studie fand ein postpunktionelles Syndrom bei älteren, ambulant untersuchten Personen (Durchschnittsalter 72 Jahre) mit gemischtem kognitiven Status (keine bzw. leichte kognitive Störung oder Demenz) in 10,7% der Fälle [11]. Bei diesem Kollektiv handelte es sich um im Rahmen eines Forschungsprojektes rekrutierte, untersuchte und teilweise mehrmals punktierte Personen. Verschiedene Studien zeigten, dass ältere Patienten seltener ein postpunktionelles Syndrom entwickeln [3, 12, 14]. Für die Altersgruppe ab dem 50. Lebensjahr, zu der Patienten der Gedächtnissprechstunde in aller Regel gehören, wurden mit zunehmendem Alter abnehmende Häufigkeiten beschrieben [12, 18]. In einigen Untersuchungen scheinen Frauen häufiger von postpunktionellen Kopfschmerzen betroffen zu sein [8, 18]. Einzelne Studien finden bei älteren Patienten eine höhere Inzidenz bei Männern [11] oder keinen signifikanten Geschlechterunterschied [3]. Das weibliche Geschlecht war in unserer Stichprobe im Vergleich zum männlichen häufiger, jedoch nicht signifikant häufiger betroffen. Der kognitive Status der Patienten wurde bereits als ein weiterer möglicher Einflussfaktor diskutiert und eine Abnahme der Häufigkeit des postpunktionellen Syndroms mit Zunahme der kognitiven Defizite berichtet [3, 11]. In unserer Stichprobe zeigte sich kein Unterschied in der Häufigkeit zwischen Patienten mit leichter kognitiven Störung und Patienten mit Demenz. Viele Patienten der Gedächtnissprechstunde leiden außerdem zum Zeitpunkt der Untersuchung unter einer depressiven Symptomatik, die ihre subjektive Wahrnehmung von Beschwerden und ihre Angaben beeinflussen könnte. Wir untersuchten die Bedeutung einer eventuell bestehenden depressiven Episode, fanden jedoch keinen signifikanten Einfluss auf die Inzidenz der postpunktionellen Kopfschmerzen. Ein weiterer bereits beschriebener Einflussfaktor für das Auftreten des postpunktionellen Syndroms ist der Durchmesser der Punktionsnadel. Wurden Patienten aller Altersgruppen erfasst, erwies sich die Verwendung einer Nadel mit kleinerem Durchmesser als mit einer niedrigeren Inzidenz der Beschwerden assoziiert; dies wurde auf die geringere Duraverletzung zurückgeführt [8, 18]. In einer Untersuchung, die die Anwendung von 20-Gmit der von 25-G-Nadeln zur Spinalanästhesie hinsichtlich der Auftretenswahrscheinlichkeit postpunktioneller Beschwerden verglich, konnte ein signifikanter Unterschied nur für das jüngere, jedoch nicht für das ältere Patientenkollektiv festgestellt werden [14]. In unserer Studie führte die Verwendung einer atraumatischen 22-G-Nadel im Vergleich mit der Punktion mithilfe der 20-G-Nadel zu keiner signifikant niedrigeren Inzidenz postpunktioneller Beschwerden. Die robustere 20-G-Nadel bietet die Vorteile einer höheren Fließgeschwindgkeit des Liquors sowie einer besseren Manipulierbarkeit bei verhärteten Durafasern und degenerativen Veränderungen im Bereich der Lendenwirbelsäule, wie sie gehäuft bei älteren Patienten vorkommen. Die Ergebnisse legen nahe, dass sowohl die 22-Gals auch die atraumatische 20-G-Sprotte-Nadel für die diagnostische LP bei dieser Patientengruppe verwendet werden können. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung werden dadurch limitiert, dass Kopfschmerzen als zentrales Symptom des postpunktionellen Syndroms subjektive

7 Beschwerden und als solche nur als Angaben der Patienten zu erfassen sind. Die Aufklärung über mögliche Symptome, die Ankündigung der Telefonate, das aktive Erfragen der einzelnen möglichen Beschwerden und der kognitive Status der Patienten könnten diese Angaben beeinflussen. Allerdings ist anzunehmen, dass diese Faktoren eher zu einer Überschätzung der Häufigkeit des postpunktionellen Syndroms führen. Fazit für die Praxis Mit der Etablierung diagnostischer und prädiktiver Liquormarker wird die LP im ambulanten Bereich zunehmend an Bedeutung gewinnen. Basierend auf den erhobenen Daten ist eine Aufklärung über ein 9%iges Risiko eines leichten bis mittelgradigen postpunktionellen Syndroms möglich; hierbei ist zusätzlich das individuelle Alter des Patienten zu berücksichtigen. Komplikationen mit dauerhaften Folgeschäden traten in der hier untersuchten umfangreichen Stichprobe nicht auf. Interessenkonflikt Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel benannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, besteht. Literatur 1. Armon C, Evans RW, Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology (2005) Addendum to assessment: prevention of postlumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 65(4): Bickel H (2001) Dementia in advanced age: estimating incidence and health care costs. Z Gerontol Geriatr 34(2): Blennow K, Wallin A, Hager O (1993) Low frequency of post-lumbar puncture headache in demented patients. Acta Neurol Scand 88(3): Dieterich M, Brandt T (1985) Is obligatory bed rest after lumbar puncture obsolete? Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 235(2): Dieterich M, Brandt T (1988) Incidence of post-lumbar puncture headache is independent of daily fluid intake. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci 237(4): Dieterich M, Perkin GD (2003) Chapter 9. Postlumbar puncture headache syndrome. In: Brandt T, Caplan LR, Dichland J et al. (eds) Neurological disorders: course and treatment, 2nd edn. Academic Press, San Diego, pp Dilling H, Mombour W, Schmidt MH (1993) Internationale Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10, Kapitel V (F); Klinisch-diagnostische Leitlinien der WHO. Huber, Bern

8 8. Evans RW, Armon C, Frohman EM, Goodin DS (2000) Assessment: prevention of postlumbar puncture headaches: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 55(7): Hampel H, Mitchell A, Blennow K et al. (2004) Core biological marker candidates of Alzheimer s disease Perspectives for diagnosis, prediction of outcome and reflection of biological activity. J Neural Transm 111(3): Headache Classification Committee of the International Headache Society (1988) Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8 [Suppl 7]: Hindley NJ, Jobst KA, King E et al. (1995) High acceptability and low morbidity of diagnostic lumbar puncture in elderly subjects of mixed cognitive status. Acta Neurol Scand 91(5): Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC et al. (1992) Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 42(10): Lybecker H, Djernes M, Schmidt JF (1995) Postdural puncture headache (PDPH): onset, duration, severity, and associated symptoms. An analysis of 75 consecutive patients with PDPH. Acta Anaesthesiol Scand 39(5): Rasmussen BS, Blom L, Hansen P, Mikkelsen SS (1989) Postspinal headache in young and elderly patients. Two randomised, double-blind studies that compare 20- and 25- gauge needles. Anaesthesia 44(7): Strupp M, Brandt T (1997) Should one reinsert the stylet during lumbar puncture? N Engl J Med 336(16): Strupp M, Schueler O, Straube A et al. (2001) Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar puncture headaches. Neurology 57(12): Thoennissen J, Herkner H, Lang W et al. (2001) Does bed rest after cervical or lumbar puncture prevent headache? A systematic review and meta-analysis. CMAJ 165(10): Vilming ST, Kloster R, Sandvik L (2001) The importance of sex, age, needle size, height and body mass index in post-lumbar puncture headache. Cephalalgia 21(7): Winblad B, Palmer K, Kivipelto M et al. (2004) Mild cognitive impairment Beyond controversies, towards a consensus: report of the International Working Group on Mild Cognitive Impairment. J Intern Med 256(3):