Tuberkulose. Tuberkulose. Tuberkulose. Tuberkulose ÜBERSICHT GESCHICHTE DER TBC GESCHICHTE DER TBC

Transkript

1 ÜBERSICHT 21. Jahrestagung der Medizinischen Gesellschaft Niederösterreich 18. November 2006 Prim. Dr. P. Errhalt Pneumologische Abteilung Geschichte der Epidemiologie Erkrankung: Ätiologie und Pathogenese Diagnose Infektion (LTBI) vs. Erkrankung Atypische Mycobakteriose GESCHICHTE DER TBC GESCHICHTE DER TBC Eine Jahrtausende Jahre alte Seuche Steinzeit Mumien: Pottsche Läsionen Robert Koch ( ) Entdeckung des erregers 1882 Hippokrates beschreibt die Phthisiker Begriff 1834 durch Schönlein eingeführt ( Schwindsucht ) Beginn der Epidemie mit Industriezeitalter und Bevölkerungswachstum 1

2 EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Eine der häufigsten Infektionserkrankungen Einer der big killer in Bezug auf die Mortalität der Weltbevölkerung: Häufigste Todesursache infektiös bedingter Erkrankungen Inzidenz und Prävalenz: in den Industrienationen sinkend, in Ländern der 3. Welt steigend (HIV!) WHO: ⅓ der gesamten Weltbevölkerung ist mit mycobacterium tuberculosis infiziert Neuerkrankungsrate 1996: 8 10 Mio. Todesfälle 1996: 3 Mio. EPIDEMIOLOGIE Hygiene und sozialer Status 1880 starb jeder siebte Deutsche an TBC (in Berlin jeder 4. Todesfall durch TB) 1907: mehr als die Hälfte der Kinder zwischen 10 und 14 Jahren mit TBC infiziert Noch 1937 hatten 75% der schwer kranken TBC-Patienten keinen eigenen Schlafraum, 11% kein eigenes Bett ( Bettgeher ) EPIDEMIOLOGIE Inzidenz dzt. in Großstädten: / Altersverteilung zeigt einen Gipfel bei der älteren Bevölkerung > Jahre (Inländer) Bei Ausländern zweiter Gipfel bei 20-40jährigen 2

3 EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE ca. 84 % TB der Atmungsorgane (Ungefähr % offene TB) ca. 16 % extrapulmonale : Periphere LN TB (43 %) Urogenital TB (28 %) Knochen und Gelenks TB (11 %) Meningitis tuberculosa (3 %) EPIDEMIOLOGIE Österreich EPIDEMIOLOGIE Österreich 1954: Neuerkrankungen 2005: 981 Neuerkrankungen 3

4 EPIDEMIOLOGIE Niederösterreich EPIDEMIOLOGIE Niederösterreich Multiresistente Österreich Multiresistente Österreich Multiresistente (MDR-Tb) ist eines der größten globalen Gesundheitsprobleme Nach der Definition der WHO gilt ein erreger als multiresistent, wenn zumindest Isoniazid(INH) und Rifampicin(RMP) resistent sind MDR- tritt häufig in den Ländern der früheren UdssR auf die Behandlung ist kostspielig und kann länger als 24 Monate dauern in einigen Fällen ist gar kein Medikament mehr wirksam und somit kann keine Behandlung erfolgen 4

5 Erreger Stammbaum bakterien M.tuberculosis M.africanum (geografische Variante) M.bovis M.bovis BCG Erreger: säurefestes Stäbchen Länge 1-4µm, Durchmesser 0,2-0,5 µm R. Brosch et al., A new evolutionary scenario for the Mycobacterium tuberculosis complex PNAS 2002;99; ; Erreger Ätiologie und Pathogenese Mycobacterium leprae Ubiquitäre Mykobakterien (ca. 80 Spezies) = nicht-tuberkulöse Mykobakterien = atypische Mykobakterien M. avium-komplex Häufig pathogen M. kansasii M. celatum Häufig pathogen M. gordonae M. chelonae Häufig nicht pathogen M. szulgai M. fortuitum Häufig nicht pathogen Häufig pathogen Häufig nicht pathogen Häufig pathogen Tröpfcheninfektion bei hoher Keimdichte: In TB Kavernen hohe Zahlen von TB-Erregern vorwiegend extrazellulär (10 7 bis 10 8 ) In käsigen Herden und Tuberkeln geringere Erregerdichte, zusätzlich häufig intrazellulär in Makrophagen (10 4 bis 10 6 ) geringe Nachweiswahrscheinlichkeit auch in histologischen oder bakteriologischen Untersuchungspräparaten 5

6 Kaverne und Granulom Ätiologie und Pathogenese Ansteckungsgefahr besteht bei offener : Säurefeste Stäbchen im spontan produzierten Sputum in ausreichender Konzentration und pos. Kulturbefund Aber: nach 14-tägiger Kombinationstherapie und dennoch ZN-positivem Befund besteht keine Ansteckungsgefahr mehr (Ausnahme: MDR-TB) Sputumkonversion : 3 neg. Sputumproben im Abstand von je 1 Woche Ätiologie und Pathogenese Ätiologie und Pathogenese Infektionsquelle: Mensch (bzw. Rinder) bei aktiver Erregerausscheidung: offene TB und hustender Patient Mycobakterien bewirken nach Inokulation die Entwicklung einer zellvermittelten Immunreaktion Typ IV Cave: auch eingetrockneter Staub kann infektiös sein! Trockenes Sputum kann bei diffusem Tageslicht eine Woche, im Dunkeln bis zu 10 Monate infektiös sein Beginn der Infektion lokal unter Bildung eines Granuloms (Makrophagen, Lymphozyten, saurer ph Tuberkel : TNFα!) Bei Absterben der Makrophagen Freisetzung der Bakterien 6

7 Ätiologie und Pathogenese Ätiologie und Pathogenese Wenn die Bakterienproliferation nicht gestoppt werden kann Zelltod, Verkäsung Untergang der meisten Bakterien durch Nährstoff- und Sauerstoffmangel (Autolyse) Vermehrungsfähige Bakterien können aber jahrzehntelang eingeschlossen überleben Reaktivierung, Exazerbation Primärkomplex: (lymphogene Ausbreitung) Herd im Lungenparenchym Regionale LN (Hilus) zelluläre Allergie bildet sich aus Tuberkulinreaktion wird positiv (PPD-Test) Dauer: 5 6 Wochen Weiterer Verlauf abhängig von der Abwehrkraft des Organismus: nur Infektion oder Fortschreiten in eine manifeste Erkrankung Ätiologie und Pathogenese Miliartuberkulose Stadium der Hyperergie (Postprimärstadium) Generalisation mit hämatogener Streuung Miliartuberkulose Meningitis tuberkulosa Streuung in andere Organe (klin. stumm) Zeitlicher Ablauf sehr variabel Direkt im Anschluß an den Primärkomplex bis mehrere Monate später 7

8 Ätiologie und Pathogenese Krankheitsbild Tertiärstadium: Aus postprimären Organherden kann sich eine isolierte Organtuberkulose entwickeln Weiteres Fortschreiten aber auch per kontinuitatem möglich Reaktivierung auch am Ort der Primärinfektion möglich (Prädilektionsstelle: OL. re) Primärkomplex: häufig klin. stumm oder grippaler Infekt Abkapselung, Verkalkung Hiluslymphknotentuberkulose: ebenfalls häufig klin. stumm, radiologischer Zufallsbefund Krankheitsbild DIAGNOSE Schweres Krankheitsbild: Fieber Anorexie Tachycardie Kopfschmerzen Leukozytose mit Linksverschiebung Erbrechen erhöhte BSG Meningismus Lymphopenie Direkter ERREGERNACHWEIS 8

9 DIAGNOSE Probengewinnung DIAGNOSE Nachweismethoden Sputum Induziertes Sputum Bronchialsekret Histologisches Präparat (kein Formalin!!) Gewebspunktion (z.b.: LN, Knochen) Harn Magensaft ( säurefest!!) ZN-Färbung: Sensitivität ~ 70 % PCR: Sensitivität > 90 % (cave Atypische ) Goldstandard: Kultur ( Löwenstein ) Konventionell (ca. 6-8 Wochen!) BacTec (Geschlossenes System, Kontaminierung auszuschließen, Nachweis durch freiwerdendes CO2, radioaktive Methode, Dauer ~ 1-2 Wochen) Im Anschluß an die Kultivierung: Resistenzprüfung (1 2 Wochen) Fingerprinting (spez. Fragestellungen) DIAGNOSE Ziehl-Neelsen Färbung INFEKTION vs. Infektion: TB-Bakterien wurden inokuliert (meist inhaliert), der Körper hat sich mit dem Erreger auseinandergesetzt. Zelluläre Immunität entsteht Es hat keine Bildung eines Primärkomplexes stattgefunden (Röntgen unauffällig!) lifetime-risc für die Entstehung einer TBC: 4-8% In den ersten beiden Jahren nach Infektion: 3-5% 9

10 INFEKTION vs. INFEKTION vs. INFEKTION PPD pos. Keine Symptome C/P unauffällig Sputum und Sekret: ZN neg. Kultur: neg. Nicht ansteckend Behandlung: keine* PPD pos. (Meist) Symptome C/P pathologisch Sputum und Sekret: (meist) pos. Kultur: pos. Häufig ansteckend Behandlung: 3er (4er)- Therapie Infektionsnachweis: PPD-Test: 2IE intracutan (BCG-Impfung!!) Bluttest: Elispot oder Quantiferon (neu) Beide Tests beweisen den stattgefundenen Kontakt mit TBC- Erregern, können aber nicht zwischen Erkrankung und Infektion unterscheiden!! MENDEL-MANTOUX-TEST (PPD) MENDEL-MANTOUX-TEST (PPD) Tuberkulin sterilisierte, behandelte Kulturen 7 versch. Mycobakterienstämme (>100 Proteine) PPD = purified protein derivate dzt. PPD RT23 (SSI Kopenhagen) kurze Haltbarkeit 10

11 MENDEL-MANTOUX-TEST (PPD) MENDEL-MANTOUX-TEST (PPD) Ablesen: INDURATION!! (nicht Rötung) Cutoff: 5mm für Hochrisikogruppen : HIV Infektion,suspizierte TBC im Röntgen, Kontaktpersonen, Immunsuppresssion: >15mgPrednison/d >1Mo 10mm für Gruppen mit mittlerem Risiko: Sozioökonomische Risikogruppen, HIV Risikogruppen, Länder mit hoher TBC Prävalenz, chronische Erkrankungen/ Malignome, med.personal, Kinder < 4a 15 mm für Gruppen mit geringem Risiko: kein hohes/ mittleres Risiko, keine TBC Anamnese, kein suspektes Röntgen γ-interferon-tests: Elispot und Quantiferon γ-interferon-tests: Elispot und Quantiferon Prinzip: Bluttest ex vivo Th1 vermittelter IFNγ-Release Inkubation mit ESAT-6 und CFP-10 Für m.tuberculosis spezifische AG Vorteil gegenüber PPD: ESAT-6 und CFP-10 spezifisch für m.tuberculosis (Ausnahme: M. kansasii, M. szulgai, M. marinum) Keine Kreuzreaktion mit BCG-Impfung Hohe Spezifität und Sensitivität auch aus Pleuraerguß, Liquor, 11

12 12

13 13

14 14

15 15

16 16

17 17

18 18

19 19

20 20

21 21

22 Principal opportunist Mycobacterium species causing human disease Disease site Opportunist species Disease site Opportunist species Atypische Mycobakteriose Pulmonary M avium complex M kansasii M xenopi M malmoense M abscessus M fortuitum M celatum M asiaticum M sulgai Lymph node M avium complex M malmoense M scrofulaceum M genavense Cutaneous/musculoskeletal M marinum M ulcerans M fortuitum M abscessus M chelonae M avium complex M kansasii M malmoense M terrae Disseminated M avium complex M kansasii M genavense M chelonae M abscessus M haemophilum M scrofulaceum M celatum M simiae M malmoense Erreger ubiquitär vorkommend: Wasser: Leitungswasser, stehende Gewässer, Swimmingpools Erde Staub Milch Tiere (Vögel) Atypische Mycobakteriose Atypische Mykobakterien sind low grade pathogens Direkte Ansteckung ist sogar bei ZN+ Sputum äußerst selten Screening und Umgebungsuntersuchungen sind nicht notwendig bzw. können abgebrochen werden Sicherheitstherapie von Kontaktpersonen soll abgebrochen werden Atypische Mycobakteriose Bei erkrankten Personen kann klinisch, radiologisch, laborchemisch nicht zwischen TBC und nichttuberkulöser Mykobakteriose unterschieden werden Keine klinische Unterscheidung zwischen den einzelnen Subtypen möglich Bis zu 90% cavernöse Lungenveränderungen bei M kansasii Resistenz gegen Pyrazinamid Häufigste Erreger bei pulmonaler Manifestation: M avium complex M kansasii 22

23 Atypische Mycobakteriose American Thoracic Society. Diagnosis and Treatment of Disease Caused by Nontuberculous Mycobacteria. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:S1-S25 BEHANDLUNG TBC ist heilbar! Subcommitte of the Joint Tuberculosis Committee of the British Thoracic Society. Management of opportunist mycobacterial infections: Joint Tuberculosis Committee guidelines Thorax 2000;55: Henry MT, Inamdar L, O Riordain D, Schweiger M, Watson JP. Nontuberculous mycobacteria in non-hiv patients: epidemiologie, treatment and response. Eur Respir J 2004;23: TBC ist zu > 90% heilbar bei rechtzeitiger Diagnose und richtiger Behandlung! 23