Warum werden Menschen psychisch krank?

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1 1 14 Warum werden Menschen psychisch krank? BEISPIEL Sandra ist beunruhigt: Seit zwei Wochen macht sie ein Praktikum in einem Sozialpsychiatrischen Dienst. Die junge Studentin hat sich mit einer Besucherin der Tagesstätte unterhalten, die ihr erzählte, dass sie erstmals an einer Psychose erkrankt sei in ihrer Zeit als Au-pair in England. Sie sei dort einfach nicht zurechtgekommen und völlig überfordert gewesen. Sandra war selbst nach dem Abitur ein halbes Jahr in England und es ging ihr nicht gut dort, sie litt unter Ängsten und überlegte, ob sie früher als geplant nach Hause zurückgehen sollte. Bedeutet das, dass sie auch eine Psychose hatte oder jederzeit eine bekommen kann? Wo ist der Unterschied zwischen ihr und der Besucherin der Tagesstätte? ô Zeitungen berichten immer wieder, dass endlich eine Erklärung für die Ursache psychischer Erkrankungen gefunden wurde. In den Schlagzeilen ist dann zu lesen, dass es sich um eine Viruserkrankung handelt, dass das Alter der Eltern bei der Geburt, Fehler in der Kommunikation zwischen Mutter und Kind oder die falsche Ernährung schuld seien an der Entstehung psychischer Erkrankungen. Und in regelmäßigen Abständen wird gemeldet, man habe jetzt das Gen entschlüsselt, durch das die Schizophrenie vererbt werde. Kennen wir also mittlerweile wirklich die Antwort auf die Frage, warum Menschen psychisch krank werden? Menschen haben sich immer schon mit der Frage beschäftigt, wie psychische Erkrankungen entstehen. Die Erklärungsmodell e änderten sich im Laufe der Geschichte, aber im Wesentlichen gab es immer zwei Lager. Die einen führten eine psychische Erkrankung ausschließlich auf biologische oder genetische Einflüsse zurück. Wenn jemand psychisch krank war, nahm man an, dass er die Krankheit geerbt hätte oder andere körperliche Prozesse, wie beispielsweise eine Infektion oder eine Hirnschädigung oder Stoffwechselstörung, dafür verantwortlich wären. Entsprechend wurden Behandlungsmöglichkeiten vorrangig im medizinischen Bereich gesehen, man suchte nach geeigneten Medikamenten und bevor man diese hatte, versuchte man es teilweise mit kalten Bä-

2 Warum werden Menschen psychisch krank? 15 1 dern. Das andere Lager sah die Ursache psychischer Erkrankungen dagegen ausschließlich im psychosozialen Bereich. Man nahm an, dass Fehler im Erziehungsstil und in der Interaktion der Eltern und vor allem der Mutter mit dem Kind ursächlich sein könnten. Aber auch Schicksalsschläge, wie die Scheidung der Eltern, Misshandlungen, Traumata und Belastungen wie Armut und Migration, wurden als Auslöser psychischer Erkrankungen angesehen. Lange Zeit wurden die beiden Lager als Alternativen angesehen, als Entweder-oder. In unterschiedlichen gesellschaftlichen Phasen dominierte mal das eine Lager, mal das andere. Aus diesem Entweder-oder wurden schließlich Erklärungsmodelle, die ein Sowohl-als-auch möglich machen. Man stellte fest, dass es sich nicht um Alternativen handelt, sondern dass beide Faktoren biologische und psychosoziale eine Rolle spielen und zusammenwirken müssen, wenn psychische Erkrankungen entstehen. Das Verletzlichkeits-Stress-Modell Wir wissen heute, dass psychische Erkrankungen meist mehr als eine Ursache haben und die Folge komplexer Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und sozialen Faktoren sind. Man spricht deshalb auch von multifaktoriellen oder systemischen Modellen. Wie sich diese einzelnen Komponenten zu einem ganzheitlichen Prozess verbinden, ist noch nicht in allen Einzelheiten klar. Wir wissen aber, dass alle Faktoren sich gegenseitig beeinflussen können. Wenn beispielsweise bei einem Menschen genetisch bedingt eine Überempfindlichkeit in bestimmten Verarbeitungsstrukturen des Gehirns besteht, so hat dies Auswirkungen auf sein Verhalten. Er wird möglicherweise schreckhafter und ängstlicher sein als andere Menschen. Auch die andere Richtung ist möglich: Psychosoziale Einflüsse können biologische Veränderungen bewirken. Dass unser Gehirn durch soziale Lernprozesse und Gewohnheiten verändert werden kann, ist vielfach belegt. Diese wiederum können die Empfindlichkeit für Umwelteinflüsse verändern. Selbst Gene können durch Umwelteinflüsse an- oder abgeschaltet werden. Auf diese Weise entstehen komplizierte Wechselwirkungen zwischen Umweltreizen und dem Organismus. Einseitige Modelle können also ein komplexes Geschehen wie eine psychische Erkrankung meist nicht erklären. In der Praxis haben sich daher Konzepte bewährt, die die Wechselwirkung von Umœ Die meisten psychischen Erkrankungen haben mehr als eine Ursache.

3 1 16 TEIL 1 œ Wenn zur Verletzlichkeit noch Stressfaktoren hinzukommen, kann eine psychische Erkrankung entstehen. welt und biologischen Faktoren berücksichtigen und die in der Lage sind, viele verschiedene psychische Erkrankungen erklären zu können. Diese Modelle nennt man Vulnerabilitäts-Stress-Modelle oder auch Verletzlichkeits-Stress-Modelle. Diese multifaktoriellen Störungsmodelle wurden zunächst für schizophrene Erkrankungen entwickelt (Zubin & Spring 1977). Sie besitzen aber mittlerweile Gültigkeit für die Erklärung der meisten Arten von psychischen Erkrankungen. Vulnerabilität oder Verletzlichkeit ist die Neigung eines Organismus, an einer bestimmten Krankheit zu erkranken. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Anfälligkeit oder Erkrankungsbereitschaft. Die Verletzlichkeit allein führt aber noch nicht zu einer psychischen Erkrankung. Erst im Zusammenwirken mit Stressfaktoren (kritische Lebensereignisse, biologische, psychologische oder soziale Stressoren) wird eine kritische Grenze überschritten und aus der Verletzlichkeit wird eine psychische Erkrankung. Dies geschieht, wenn nicht genügend Schutzfaktoren bzw. Ressourcen zur Verfügung stehen. Vor dem Überschreiten der Schwelle zur akuten Krise treten zunächst Frühwarnsymptome auf. Die Überschreitung der kritischen Grenze führt im weiteren Verlauf zum Auftreten von störungsspezifischen Symptomen, es besteht die Gefahr der akuten Zuspitzung zu einer psychischen Krise bzw. einem Rückfall. Durch geeignete Bewältigungsstrategien oder mithilfe von Schutzfaktoren kann eine Krise aber auch abgefangen werden. Wegen dieser verlaufsbeeinflussenden Rolle der Bewältigungsstrategien wurde das Modell erweitert zum sogenannten Vulnerabilitäts-Stress-Bewältigungs-Modell (Nuechterlein & Dawson 1984). Abbildung 1 zeigt eine Darstellung dieses Modells. Manche Menschen sind anfälliger für psychische Erkrankungen als andere, sie haben eine höhere Erkrankungsbereitschaft und sind vulnerabler oder verletzlicher. Die Ursachen dieser erhöhten Vulnerabilität können biologisch oder psychosozial sein, sie können angeboren sein oder im Laufe des Lebens erworben werden. Angeboren sind natürlich in erster Linie genetische Veranlagungen, aber auch andere Einflüsse vor der Geburt zählen dazu, z. B. Erkrankungen der Mutter während der Schwangerschaft. Erworbene biologische Faktoren, die die Vulnerabilität erhöhen können, sind körperliche Traumata, Erkrankungen, Geburtskomplikationen oder der Einfluss von Drogen. Aber auch psychosoziale Faktoren können die Vulnerabilität erheblich erhöhen. Dazu zählen

4 Warum werden Menschen psychisch krank? angeborene und erworbene biologische Bedingungen psychosoziale Entwicklungs - be dingungen (Lebensgeschichte) Vulnerabilität:»Verletzlichkeit«ABBILDUNG 1 1 Entstehungsmodell Text psychischer Krisen (Jensen u. a. 2010) Belastungen (Stress) privat, beruflich, Krankheit Frühwarnzeichen, Frühsymptome Schutzfaktoren, Bewältigungsfertigkeiten keine Schutzfaktoren, keine Bewältigungsfertigkeiten abgeschwächte Frühwarn - zeichen / Frühsymptome Bewältigung keine weitere Bewältigung keine schwerwiegende psychische Krise akute psychische Krise beispielsweise kritische Lebensereignisse, frühe Stresserfahrungen und psychische Traumatisierungen. Schwerwiegende und sich wiederholende psychosoziale Einflüsse können Spuren im Gehirn hinterlassen, Verarbeitungsprozesse im Gehirn können sich dadurch verändern und die Menschen reagieren künftig sensibler und mit einer erhöhten Erkrankungsbereitschaft auf Belastungen. Negative Lebenserfahrungen können also biologische Narben (Aldenhoff 1997) hinterlassen. Eine Erkrankungsbereitschaft bildet sich aus,

5 1 18 TEIL 1 wenn angeborene und erworbene biologische Faktoren auf der einen Seite sowie psychosoziale Entwicklungsbedingungen auf der anderen Seite ungünstig zusammenkommen. Dabei ist die Art der Vulnerabilität von Mensch zu Mensch verschieden. Unterschiedliche psychische Störungen, wie z. B. Depressionen, Erkrankungen aus dem schizophrenen Formenkreis, Zwangsstörungen, schizoaffektive Störungen oder verschiedene Persönlichkeitsstörungen sind durch störungsspezifische Verletzlichkeiten mit verursacht. Es ist davon auszugehen, dass dies ebenfalls auf eine Vielzahl organischer Erkrankungen zutrifft, zum Beispiel Diabetes, Allergien oder Bluthochdruck. Manche Menschen reagieren bei Überschreiten ihrer kritischen Grenze mit psychischen Erkrankungen, werden beispielsweise depressiv, erleben eine akute Psychose oder entwickeln eine Persönlichkeitsstörung. Andere Menschen zeigen dagegen keine Erkrankungsbereitschaft für eine psychische Erkrankung, sondern reagieren auf fortdauernde Überlastung eher mit körperlichen Symptomen, beispielsweise bekommen sie ein Magengeschwür. Welche Faktoren bei den einzelnen Erkrankungen eine Rolle spielen, können Sie im jeweiligen Störungskapitel nachlesen. Menschen erleiden bei der Überschreitung ihrer kritischen Grenze also Symptome gemäß ihrer individuellen Verletzlichkeit, man könnte auch sagen, sie reagieren an ihrer»sollbruchstelle«. Vermutlich verfügt jeder Mensch über eine solche»sollbruchstelle«und reagiert mit entsprechenden Symptomen, diese können körperlicher oder psychischer Natur sein. Die Rolle der Stressbelastung œ Unter Stressbelastung versteht man die Summe aller Faktoren, die uns belasten. Die spezifische Vulnerabilität stellt die Ursache einer psychischen Erkrankung dar, die Stressbelastung ist dagegen einer der konkreten Auslöser einer akuten Erkrankungsepisode. Besonders belastend sind traumatische Erfahrungen, in denen sich Betroffene hilflos ausgeliefert fühlen (vgl. Kapitel Traumasensibilität). Lange Zeit hat man unter Belastungen vor allem die sogenannten kritischen Lebensereignisse verstanden, also beispielsweise Scheidung oder Trennung, Tod naher Angehöriger, Krankheit oder Verlust des Arbeitsplatzes. Heute weiß man, dass auch die vielen alltäglichen Belastungen eine Rolle spielen, die wir oft zu wenig beachten, weil sie für sich allein genommen eher nebensächlich sind und erst in der Summe und über längere Zeit hinweg eine erhebliche

6 Warum werden Menschen psychisch krank? 19 1 Belastung darstellen. Zu den täglichen Belastungen auch Alltagsstressoren genannt zählen beispielsweise Lärm, Zeitdruck, Stau oder überfüllte U-Bahnen auf dem Weg zur Arbeit oder ständige Ablenkungen im Großraumbüro. Aber nicht nur unangenehme Ereignisse spielen eine Rolle, sondern die Gesamtheit aufwühlender Lebensereignisse. Dazu zählen manchmal auch positive Erlebnisse, beispielsweise sich zu verlieben, eine neue Wohnung zu beziehen oder eine lang ersehnte Reise anzutreten. Auch solche positiven Ereignisse können dazu beitragen, dass die Schwelle zur akuten Erkrankung überschritten wird. Das bedeutet natürlich nicht, dass positive Ereignisse vermieden werden sollten. Lediglich die Wachsamkeit für mögliche Frühwarnzeichen sollte erhöht sein. Aber auch die völlige Vermeidung von Stress und Anforderungen ist keine Lösung, da dauernde Unterforderung ihrerseits eine Belastung für den Organismus darstellt und Krisen auslösen kann. Jeder Mensch muss daher für sich selbst herausfinden, wo sein optimales Belastungsniveau jeweils liegt. Siegel (2006) bezeichnet diese Zone zwischen Über- und Untererregung als»toleranzfenster«. Innerhalb dieses Toleranzfensters können Informationen gut verarbeitet und Belastungen toleriert und bewältigt werden. Bewegen wir uns innerhalb dieses Fensters, erleben wir einen Zustand des Gleichgewichts. Wird dieses Fenster der optimalen Erregung verlassen, erleben wird uns aus dem Gleichgewicht. Dies kann durch Übererregung und Überforderung geschehen (Angst, Unruhe, inneres Getriebensein, Schlaflosigkeit etc.), aber auch durch Unterforderung und Untererregung (emotionale Taubheit, Antriebslosigkeit, Leere, Langeweile etc.). Dieser Zusammenhang kann symbolisch im WEG-Modell (Hammer 2010, 2012) dargestellt werden (s. Abb. 2). Die Straße oder der befestigte Weg symbolisiert dabei unser Leben in Balance. Gleichgewicht ist dabei keine starre Größe, sondern ein Prozess des ständigen Wechsels von Anspannung (kontrollierter Stressreaktion), Entspannung (Stressbewältigung) und Erholung. Unser Weg verläuft also nicht geradlinig durch die Landschaft. Dennoch haben wir, trotz immer wieder neuer Stressbelastungen, festen Boden unter den Füßen. Wir haben die Kontrolle über unsere Richtung, unser Tempo und unser Ziel. Diese Kontrolle können wir jedoch verlieren. Durch längerfristige Überforderung und Übererregung kommen wir links vom Weg ab und verlassen unser Toleranzfenster. Dann erleben wir die Stress-

7 1 20 TEIL 1 ABBILDUNG 2 Das WEG-Modell (Hammer 2010 u. 2012) Überforderung im Gleichgewicht Unterforderung -5 bis 0 entspricht einem unterforderten Erleben; 1 bis 5 entspricht einem Erleben im optimalen Belastungsniveau mit einem Wechsel von Anspannungs- und Entspannungsphasen; 6 bis 10 entspricht einem erhöhten Stresserleben. reaktion zunehmend als unkontrollierbar. Wir fühlen uns nach längeren Phasen der Überforderung hilflos, und die Stressreaktion wird chronisch. Die Zeiten von Regeneration und Erholung werden kürzer und unzureichend. Es treten deutliche Stresssymptome auf. Dies sind die körperlichen und psychischen Signale dafür, dass eine Überforderung und ein Ungleichgewicht vorhanden sind. Im Modell wird das symbolisch durch einen Zaun dargestellt. Werden diese Signale von uns ignoriert, wird eine kritische Grenze überschritten. Durch längerfristige starke Stressbelastungen kann es zu Störungen kommen. Erste Krankheitssymptome treten auf, oder es besteht die Gefahr, dass es zu einem Rückfall in bereits bekannte oder bestehende Erkrankungen kommt (zum Beispiel Suchtverhalten, psychische Erkrankungen, Erkrankungen des Herz-Kreislauf- Systems). Es besteht die Gefahr»abzustürzen«, man gerät durch Überforderung aus dem Gleichgewicht. Dieser Bereich wird daher in der Abbildung als eine Klippe dargestellt. Auf der rechten Seite des Weges befindet sich in unserem Modell ein Sumpfgebiet. Je mehr wir nach rechts vom Weg abkommen, desto größer wird die Gefahr zu»versumpfen«. Unterforderung, soziale Isolation, Vermeidung und langfristige Untätigkeit führen zu Symptomen der Energielosigkeit, Lust- und Antriebslosigkeit, Leere, zu Ängsten, Depression und Ähnlichem. Gerät man durch Unterforderung aus dem Gleichgewicht, gibt es in vielen Fällen keine so deutlichen Signale, die einen aufhalten könnten. Man gerät fast unmerklich immer tiefer in den Sumpf.

8 Warum werden Menschen psychisch krank? 21 1 Unsere Gefühle und Körperempfindungen melden uns, wo wir uns gerade befinden. Wir können diese Sprache unseres Körpers und unserer Seele kennenlernen, indem wir auf diese Signale hören, indem wir sie wahrnehmen und einschätzen lernen. Wie viel Stress Menschen gut bewältigen können und wann es zu einer akuten psychischen Erkrankung kommt, hängt davon ab, wie groß die individuelle Vulnerabilität ist. Bei einer hohen Vulnerabilität ist das Toleranzfenster bzw. die Straße nicht so breit, wie bei Menschen mit einer geringen Vulnerabilität. Bei Menschen mit einer geringen Vulnerabilität führt erst starker Stress zu einer psychischen Erkrankung. Bei Menschen mit einer stark ausgeprägten Vulnerabilität genügt bereits eine geringe Stressdosis, um die kritische Grenze zu erreichen bzw. den WEG zu verlassen und eine psychische Erkrankung auszulösen. Bei Menschen, bei denen keine Vulnerabilität für eine psychische Erkrankung vorliegt, ist die Wahrscheinlichkeit gering, eine psychische Erkrankung zu entwickeln. Eine psychische Erkrankung wird ausgelöst, wenn eine Person mit einer angeborenen Verletzlichkeit mit so starken Belastungen konfrontiert wird, dass die erlebte Stressreaktion eine kritische Grenze überschreitet. Die Funktion von Frühwarnzeichen Die meisten Betroffenen erleben vor dem Ausbruch einer psychischen Erkrankung sogenannte Frühwarnzeichen. Diese Signale kann man symbolisch verstehen, wie ein Ampelsignal, das auf rot umschaltet. Das rote Ampelsignal bedeutet, dass man anhalten soll und solange die Ampel rot ist, in diese Richtung nicht mehr weiterfahren darf. Analog dazu signalisieren körperliche oder psychische Frühwarnzeichen, dass der Organismus durch zu viele Stressbelastungen aus dem Gleichgewicht geraten und überfordert ist. Frühwarnzeichen treten in der Regel Tage oder Wochen vor dem Ausbruch oder Rückfall einer Erkrankung auf. Durch rechtzeitiges Erkennen der Frühwarnzeichen, durch wirksame Entlastung und angemessene Unterstützungsangebote kann es gelingen, die kritische Grenze nicht zu überschreiten. Die folgende Abbildung zeigt den Zusammenhang zwischen Vulnerabilität, Stressbelastung und Frühwarnzeichen. Zum Zeitpunkt 2 gelingt es der Person, unter der kritischen Grenze zu bleiben.

9 1 22 TEIL 1 ABBILDUNG 3 Zusammenhang zwischen Vulnerabilität, Stressbelastung und Frühwarnzeichen (Plößl & Hammer 2010) Kritische Grenze STRESS STRESS Auftreten von Frühwarnzeichen Vulnerabilität Vulnerabilität Zeitpunkt 1 Zeitpunkt 2 œ Ein Krisenplan ist eine hilfreiche Strategie, um Rückfällen vorzubeugen. û Krisenplan siehe S. 75 ff. Für psychisch kranke Menschen ist es daher wichtig, ihre Frühwarnzeichen genau zu kennen, da sie individuell sehr unterschiedlich sind. Auch sollte jeder möglichst genau wissen, was er selbst bei einer beginnenden Krise tun kann, um sich zu entlasten, und wodurch andere ihn unterstützen können. Wenn diese Punkte Frühwarnzeichen, Selbsthilfemöglichkeiten und Unterstützungsmöglichkeiten schriftlich festgehalten werden, spricht man von einem Krisenplan. Das ist ein Leitfaden, um beim Auftreten von Frühwarnzeichen rasch das Richtige zu tun (Bäuml 2008). Das Vorgehen wurde ursprünglich für Menschen mit Psychosen entwickelt und wird im störungsspezifischen Kapitel zu Psychosen im zweiten Teil dieses Buches ausführlich dargestellt. Aber auch für andere psychische Erkrankungen ist die Erarbeitung von Frühwarnzeichen und Strategien zur Rückfallprophylaxe in einem Krisenplan ù äußerst hilfreich. In den jeweiligen störungsspezifischen Kapiteln gibt es Hinweise dazu. Um sich kurzfristig bei einer drohenden Krise zu entlasten und um zu verhindern, dass die Schwelle zur akuten Erkrankung überschritten wird, ist es in der Regel sinnvoll, Stressbelastungen zu reduzieren und sich Unterstützung zu holen. Wie verlaufen psychische Erkrankungen? Die Vulnerabilität ist kurzfristig nicht veränderbar. Langfristig ist sie aber auch nicht unbeeinflussbar, sie kann im Laufe des Lebens größer und ebenso wieder kleiner werden. Sie ist kein unabänderliches Urteil für eine lebenslange Erkrankung oder Belastung. Das

10 Warum werden Menschen psychisch krank? 23 1 Gehirn ist ein plastisches Organ, das sich zeitlebens entwickeln und den Veränderungen anpassen kann, allerdings über längere Zeit hinweg. So kommen Genesungsprozesse in Gang. Eine große Rolle spielt dabei die Übung: Durch häufiges, wiederholtes Verhalten verändern sich Hirnstrukturen und passen sich an. Nicht einmalige Einsicht, sondern wiederholte Ausführung ist dabei hilfreich. So können beispielsweise regelmäßige Arbeit oder Tagesstruktur, Entspannungsübungen und ein gesundheitsförderndes Verhalten langfristig helfen, die Vulnerabilität zu reduzieren. Das Verletzlichkeits-Stress-Bewältigungs-Modell veranschaulicht uns demnach nicht nur, wie es zur Entstehung von psychischen Erkrankungen kommen kann, sondern auch, wodurch der Verlauf beeinflusst wird. Hierbei kommt es ebenfalls auf eine ganze Fülle von individuellen Bedingungen an. Aus der Diagnose allein lässt sich nicht sicher ableiten, wie der Verlauf im Einzelfall sein wird. Krisen können wiederholt auftreten, es kann aber auch bei einer einzigen Episode bleiben. Außerhalb von Krisen können Krankheitssymptome in abgeschwächter Form weiterhin bestehen, sie können aber auch vollkommen verschwinden, beispielsweise weil die betroffene Person wirksame Strategien anwendet, um ihre Stressbelastung zu reduzieren. Wenn es zu wiederholten Krisen kommt, können die Zeiträume zwischen den Krisen unterschiedlich lang sein: Teilweise treten nur alle paar Jahre Krisen auf, teilweise mehrmals pro Jahr. Der langfristige Verlauf kann ganz unterschiedlich sein, abhängig von der Ausprägung der persönlichen Verletzlichkeit, von weiteren Stressfaktoren und zur Verfügung stehenden Schutzfaktoren und Bewältigungsmöglichkeiten. Das Verletzlichkeits-Stress-Bewältigungs-Modell legt nahe, dass Bewältigungsversuche, aber auch Therapie- und Rehabilitationsangebote auf unterschiedlichen Ebenen ansetzen. Auf der Ebene der Verletzlichkeit ist die medikamentöse Therapie angesiedelt. Auch langfristig wirksame Veränderungen im Alltagsverhalten und -erleben können die Verletzlichkeit reduzieren. Zur Bewältigung von Stressproblemen sind die Bewältigungserfahrungen und Selbstheilungsbemühungen der Betroffenen relevant. Störungsspezifischen Selbsthilfestrategien kommt hier eine besondere Bedeutung zu. Aber auch psychosoziale Therapieangebote können helfen, drohende Krisen abzuwenden, das individuell optimale Belastungsniveau herauszufinden und beizubehalten und langfristig die Vulnerabilität zu verringern. Zu solchen psycho-

11 1 24 TEIL 1 sozialen Therapieangeboten zählen beispielsweise die unterschiedlichen Unterstützungsformen im Bereich des Wohnens und der Arbeit, ambulante Dienste und Beratungsstellen. Medikamentöse Therapiemöglichkeiten sind als Ergänzung zu Psycho- und Soziotherapiemöglichkeiten zu sehen. Alle Akteure sind Teil eines Unterstützerteams, wenn es darum geht, Krisen abzuwenden und gesundheitliche Stabilität zu fördern: die Betroffenen selbst ebenso wie Angehörige und die Fachkräfte im Bereich des Wohnens, der Arbeit oder der medizinischen Versorgung. Durch die Einführung des Verletzlichkeits-Stress-Bewältigungsmodells hat sich für psychisch kranke Menschen manches positiv verändert. Sie müssen sich nicht mehr als Versager fühlen, wenn sie weniger Stress aushalten können als andere, wissen sie doch jetzt, dass dies an ihrer höheren Verletzlichkeit liegt. Angehörige und Betroffene können sich entlasten von Schuldgefühlen angesichts der komplexen, durch viele Faktoren bedingten Erkrankung. Und doch dient das Modell im Einzelfall nur als Rahmen, der für jedes Individuum mit Inhalt gefüllt werden muss. Denn die Fragen vieler Betroffener, warum gerade sie erkrankt sind, was sie hätten tun können, um die Erkrankung zu verhindern und welchen Sinn sie möglicherweise in ihrem Leben hat, können durch ein allgemeines Modell nicht beantwortet werden. Die meisten psychisch kranken Menschen suchen für sich nach Antworten auf diese Fragen und sollten darin von den Fachkräften unterstützt werden. Dies ist Teil der Krankheitsbewältigung. Dabei kann das Modell eine wichtige neutrale und entlastende Grundlage sein, die Bezüge zur individuellen Biografie muss aber jeder Einzelne selbst herstellen. Fachkräfte sollten dabei mit angemessener Zurückhaltung unterstützen und durchaus auch einräumen, dass wir vieles über die Entstehung und den Verlauf psychischer Erkrankungen noch nicht wissen. Das Verletzlichkeits-Stress-Modell ist ein sehr plausibles und bereits seit Langem bewährtes Modell, aber es bleibt eben ein Modell, das auch wieder verändert oder abgelöst werden kann. BEISPIEL Sandra jedenfalls hat erkannt, dass ihre Ängste während ihres Aufenthalts in England ein Zeichen von zu hohen Anforderungen waren. Angst kann auftreten, wenn viele neue Situationen vollkommen allein bewältigt werden müssen. Nach einiger Zeit wurden die Ängste immer schwächer und sie kam gut damit zurecht. ô