Dr. med. Martin Conzelmann

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1 Die Kompensationsfunktion des Gesundheitswesens in einer älter werdenden Gesellschaft: Das Beispiel der geriatrischen Rehabilitation Dr. med. Martin Conzelmann 5. Juli 2012

2 Geriatrie Geriatrisches Assessment: Strukturierte Diagnostik und Evaluation aller im Alter relevanten Bereiche Akutgeriatrie Diagnostik, Therapie und Früh Rehabilitation Spitalfinanzierung: DRG Geriatrische Rehabilitation Früh Rehabilitation Weiterführende Rehabilitation Zu Beginn der geriatrischen Rehabilitation steht immer ein geriatrisches Assessment, resp. ein umfassender Evaluationsprozess

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4 Alterspyramide oder besser Altersglocke

5 Steigende Lebenserwartung: 1.5 Jahre / Dekade BFS, Taschenstatistik der Schweiz 2012

6 Hundertjährige (CH) Anzahl Personen > 100 Jahre 2000: : 1332 BS : 3.5 / (AI 4.5 /10 000)

7 Pflegebedürftigkeit CH Keine Zunahme beschwerdefreier Jahre Schmerzen, Schlaflosigkeit, Schwäche Jedoch Zunahme behinderungsfreier Lebensjahre Höpflinger 2011 Pflegebedürftigkeit und Langzeitpflege im Alter Aktualisierte Szenarien für die Schweiz: Verlag Hans Huber 2011

8 Pflegebedürftigkeit CH

9 Kompression der Morbidität ans Lebensende? Pflegebedürftigkeit Ist Zustand Ausweitung der Pflegebedürftigkeit Kompression der Pflegebedürftigkeit Jahre

10 Lebenserwartung mit 65 Jahren in Gesundheit

11 Fazit 1: Kompression der Morbidität Moderne Medizin, insbesondere Altersmedizin, resp. geriatrische Rehabilitation führen wahrscheinlich zu einer Kompression der Morbidität der Gewonnene zusätzliche Lebensjahre in Gesundheit Mehr Menschen erreichen ihre natürliche maximal mögliche Lebensspanne Krankheiten kurz vor dem Tod Krankheitsphase durch bessere Medizin zunehmend verkürzt.

12 Geriatrisches Assessment Strukturierte Erfassung aller wesentlichen Bereiche des älteren Menschen Somatische Krankheiten Psychische, cognitive und affektive Situation Soziale Dimension Im Hinblick auf Autonomie und Selbständigkeit Interdisziplinärer Prozess mit verschiedenen Professionen

13 Ziele geriatrischer Intervention Lebensqualität > Lebensquantität Behinderungsfrei, vermeiden von Gebrechlichkeit Beschwerdefrei Betreuung im häuslichen Umfeld > Institution Ambulant > stationär Selbstbestimmt > fremdbestimmt Berücksichtigung ökonomischer Aspekte

14 Geriatrisches Assessment Geriatrisches Assessment bei Spitalpatienten Verbleib zu Hause 6 Monate Follow up OR 1.25 (95% CI 1.11 to 1.42, P = ) 12 Monate Follow up OR 1.16 (95% CI 1.05 to 1.28, P = 0.003) Funktionelle Verschlechterung oder Tod OR 0.76 ( 95% CI 0.64 to 0.90, P = 0.001) Bessere Hirnleistung OR 1.11 (95% CI 0.20 to 2.01, P = 0.02) Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7.

15 Geriatrisches Assessment: Review Graham Ellis, Meta Analyse 2011 Significantly more older patients are likely to survive admission to hospital and return home, if they undergo comprehensive geriatric assessment while they are inpatients. Fewer will die or experience detoriation and more will have improved cognitive functioning. These effects of acute geriatric medicine programms are consistently shown in trials of geriatric wards but are not replicated in trials of geriatric consultation teams on general wards. These benefits might be cost effective. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital: meta analysis of randomised controlled trials BMJ 2011;343:d6553

16 Fazit 2 Geriatrisches Assessment Geriatrisches Assessment, ausgeführt durch ein interdisziplinäres Team auf einer dafür spezialisierten Abteilung bewirkt: Medizinische Probleme werden besser erkannt Funktionsdefizite werden besser aufgedeckt Die daraus abgeleiteten Massnahmen bewirken: Patienten verbleiben länger zu Hause Das Mortalitätsrisiko sinkt Patienten haben einen besseren funktionellen und cognitiven Status

17 COMMUNITY BASED GERIATRIC ASSESSMENT AND PREVENTIVE INTERVENTION LOWERED MEDICAL EXPENSES FOR THE ELDERLY

18 Geriatrische Handlungsfelder Verlust der kognitiven Fähigkeiten: Demenz Bewegungseinschränkung: Immobilität Sturzrisiko: Instabilität Inkontinenz Depression / soziale Vereinsamung Mangelernährung

19 Häufigkeit geriatrischer Syndrome Malnutrition Sehstörung Hörstörung Depression Sturz Demenz Immobilität 0

20 Instabilität und Immobilität 1/3 der über 65 jährigen stürzt einmal /Jahr 10% mit Arztbesuch infolge Verletzungen 3% mit Knochenbruch 1% mit Hüftfraktur Nach Hüftfraktur: 20 % sterben innerhalb 12 Monaten 20 % Pflegeheim Einweisung 60 % sind nach 12 Monaten noch zu Hause

21 Typische Altersfrakturen (Knochenbrüche)

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24 Geriatrisches Assessment und Intervention: Mobilität 600 ältere Personen > 75 J Geriatrische Intervention (multifaktoriell) Einschränkungen Bei 400m Marsch Effects of comprehensive geriatric assessment and targeted intervention on mobility in persons aged 75 years and over. Clin Rehabil 2012

25 Zuwachs an Selbständigkeit in verschiedenen Alterskategorien nach Fraktur FIM Eintritt Austritt N = >90 Eigene Daten

26 Fraktur bedingter Ressourcenverbrauch Ressource Anstieg Akutspital % Pflegetage Stationäre Reha % Pflegetage Alters, Pflege % Pflegetage heime KOSTEN % Mio CHF Matthias Schwenkglenks, 2003

27 Basler Sturz Studie: Vitamin D reduziert Stürze bei älteren Personen 122 women Age: years Randomized, double blind, controlled trial Calcium 1200 mg/day Calcium 1200 mg/day + vitamin D 800 IU/day 12 week duration Mean serum 25(OH)D 30 nmol/l at baseline Women living in long term care units Fall risk Reduction in falls Calcium only (n=62) p= % Calcium + vitamin D (n=60) Bischoff HA et al J Bone Miner Res 2003;18:

28 Vitamin D und Hüftfraktur Time for walking 2,4 m Reduktion Hüftfraktur Gehgeschwindigkeit Bischoff-Ferrari HA, et al. Am J Clin Nutr Bischoff-Ferrari HA, et al. JAMA 2005

29 Fazit 3 Frakturprävention Geriatrische Rehabilitation: Effekte auf Sturz und Frakturgeschehen Sturzrisiko Krafttraining: Schnellkrafttraining Gleichgewichtstraining: Tai Chi Hausbesuch durch Physiotherapie Vitamin D Multifaktorielle Intervention Reduktion psychotroper Medikamente Weniger Pflegeheimeinweisungen Weniger Knochenbrüche, mehr Lebensqualität

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32 Mangelernährung 15 20% der Spitalpatienten 50% in der Altersmedizin Höhere Sterblichkeit während Hospitalisation, nach 6 Monaten und nach 4.5 Jahren 4.9 Tage längerer Spitalaufenthalt Mehr Komplikationen, mehr Medikamente Mehrkosten /Fall (ca Fr ) Kosten in der CH: 526. Mio Fr. Mangelernährung im Spital medizinische Kosten und Kosteneffektivität bei Verhinderung: Bericht Im Auftrag des Bundesamt für Gesundheit BAG 2006

33 Fazit 4 Mangelernährung Trotz Übergewicht: Mangelernährung Zum geriatrischen Assessment gehört die Erfassung des Ernährungszustandes und eine allfällige Therapie Die Behandlung eines Mangelzustandes führt zu erhöhter Lebensqualität, verminderter Morbidität bei verminderten Kosten Geschätzte Einsparung pro Spitalpatient mit Mangelernährung: Fr Vitamin D Mangel als Beispiel

34 Vitamin D und Risiko für Pflegeheimeinweisung LASA Study Amsterdam; Visser M et al. Am J Clinical Nutrition 2006

35 Rehabilitation das Bio psycho soziale Modell Gesundheitsstörung oder Krankheit Körperfunktion und struktur Aktivitäten Partizipation Umweltfaktoren Kontextfaktoren Personenbezogene Faktoren

36 Alois Alzheimer

37 Demenz Im Jahr 2007 verursachten Demenzkrankheiten in der Schweiz volkswirtschaftliche Kosten von 6,3 Milliarden Franken beliefen sich diese jährlichen Kosten bereits auf 6,9 Milliarden Franken. Angesichts der zu erwartenden massiven Zunahme der Anzahl Menschen mit Demenz werden diese Kosten weiter stark ansteigen Schweizerische Alzheimervereinigung 2011

38 Veränderung der Todesursache (World Alzheimer Association 2012)

39 Demographie der Alzheimer Krankheit (CH)

40 Demenz 42 % werden in einer Institution betreut 58 % werden zu Hause betreut 10 % benötigen 24 Stunden Betreuung 42 % benötigen tägliche Hilfemassnahmen 48 % benötigen selektive Hilfestellungen ECOPLAN: Kosten der Demenz in der Schweiz 2010 Kraft et al.: Cost of dementia in Switzerland. Swiss Med Wkly. 2010

41 Kosten bei Demenz Estimated costs in million CHF in % 43.5% 48.1% Hospital Nursing home Spitex GP Drugs Memory Clinics Informal care 0.2% 0.5% 5.0% 0.4% Cost of dementia in Switzerland Eliane Kraft, Swiss Med Wkly Th. Szucs EAMA 2012

42 Demenzkranke: Kosten in der Institution versus Betreuung zu Hause Direkte Kosten Indirekte Kosten für informelle Pflege Eliane Kraft, Swiss Med Wkly. 2010

43 Möglichkeiten und Grenzen der geriatrischen Rehabilitation bei Demenz World Alzheimer Report 2011 Alzheimer"s Disease International

44 Wichtigste Elemente der geriatrischen Rehabilitation bei Demenz Krankheitsverlauf verzögern Kompression der schwersten Abhängigkeit zum Lebensende hin Informelle Pflege unterstützen Angehörigen Betreuung Tag, Nacht und Wochenweise Entlastung, Angehörigen Gruppen Verhaltungsstörungen behandeln Medikamentös / Nicht Medikamentös Tagesstruktur Frühe Diagnose

45 Medikamentöse Kombinationstherapie der Alzheimer Erkrankung Die Kombinationsbehandlung mit einem Cholinesterase Inhibitor zusammen mit Memantine scheint eine kostensparende Strategie zu sein: Leben zu Hause wird um 9 Monate verlängert 10 Mio Medikamentöse Zusatzkosten stehen 40 Mio Einsparung (Pflegeheimkosten) gegenüber. (5 Jahre) In der Schweiz nicht in der Grundversicherung! Th. Szucs EAMA 2012

46 Zunahme der Selbständigkeit nach Fraktur in Abhängigkeit der Hirnleistung FIM Ein FIM aus 20 0 < MMS Eigene Daten

47 Verlauf nach Hüftfraktur bei Demenzkranken Geriatrisches Assessment und Rehabilitation verkürzt den Spitalaufenthalt Patienten mit milder Demenz kehrten gleich häufig nach Hause zurück, wie Patienten ohne Demenz Ein Jahr nach Aufenthalt in der geriatrischen Reha waren von den Patienten mit mässiger Demenz gegenüber der Kontrollgruppe weniger Patienten in Langzeitinstitutionen Fazit: intensive, multidisziplinäre geriatrische Reha soll insbesondere auch für Patienten mit milder oder mässiger Demenz zur Verfügung stehen Huusko T. et al.: BMJ 2000;321:

48 Fazit 5 geriatrische Intervention bei Demenz Durch medikamentöse Therapien, durch Hirntraining, durch Support der Angehörigen und durch andere geeignete Unterstützungsmassnahmen gelingt es, eine allfällige Pflegeheimeinweisung um ca. 12 Monate zu verzögern. Demenzgerecht eingerichtete geriatrische Stationen sind Voraussetzung für erfolgreiche stationäre Rehabilitationsmassnahmen.

49 Zusammenfassung Geriatrische Interventionen führen zu Längeres Verbleiben zu Hause Mehr Selbständigkeit, mehr Lebensqualität Geringere Kosten Geriatrische Intervention bedeutet: geriatrisches Assessment und Rehabilitation in verschiedenen Dimensionen und Handlungsfeldern (somatisch, psychisch, sozial, funktional) Der Nutzen geriatrischer Intervention kann anhand der grossen geriatrischen Syndrome evidenzbasiert belegt werden, Beispiele: Mangelernährung Sturz, Frakturgeschehen Alzheimer Erkrankung

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