Erstellung und Validierung eines russischen Fragenbogens zur Evaluation schmerztherapeutischer Versorgung im Krankenhaus

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1 Aus der Abteilung für Schmerztherapie (Ltd. Arzt Prof. Dr. C. Maier) in der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv und Schmerztherapie des Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikums Bergmannsheil der Ruhr-Universität Bochum Direktor: Prof. Dr. M. Zenz Erstellung und Validierung eines russischen Fragenbogens zur Evaluation schmerztherapeutischer Versorgung im Krankenhaus Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Anna Bäuerlein aus Tschirkain 2010

2 Dekan: Referent: Korreferent: Prof. Dr. med. G. Muhr Prof. Dr. med. C. Maier Prof. Dr. med. M. Tryba Tag der Mündlichen Prüfung:

3 Inhaltsverzeichnis 1. Einleitung Methodik Inhalt des Fragebogens Erhebungsablauf Russische Patienten Prozedere Kontrollkollektiv Auswertung Statistik Formale Vergleichsparameter Konvergente und divergente Validität Faktorenanalyse Konstruktvalidität Ergebnisse Vergleichsparameter Konvergente und divergente Validität Faktorenanalyse Konstruktvalidität Diskussion Einschränkungen der Studie Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang

4 7.1 Tabellen A1- A Abbildungen A1- A Auszug aus dem deutschen, konservativen SFK- Fragebogen Auszug aus dem russischen, konservativen SFK- Fragebogen

5 Erstellung und Validierung eines russischen Fragenbogens zur Evaluation schmerztherapeutischer Versorgung im Krankenhaus 1. Einleitung Im Zeitraum von 1950 bis Ende 2006 sind annähernd 2,8 Millionen primär russisch sprechende Menschen nach Deutschland eingewandert oder leben hier in der 2. oder 3. Generation. Dies waren 3,4 % der Bevölkerung, ausgehend von 82,3 Millionen Einwohnern in der Bundesrepublik. Insgesamt betrug der Ausländeranteil in Deutschland Ende ,8 % der gesamten Bevölkerung. (Statistische Ämter des Bundes und der Länder, 2006). Im Vergleich zur größten, sprachlich homogenen Gruppe der Ausländer mit ca. 1,7 Millionen, die türkischer Herkunft waren, stellte sich die muttersprachlich russische Bevölkerungsgruppe in Deutschland mit 3,4 Millionen somit doppelt so groß dar. (Statistisches Bundesamt, 2010). Der größte Anteil davon mit 2,3 Mio. waren Aussiedler-/ SpätaussiedlerInnen aus Ländern der ehemaligen UdSSR (Bundesverwaltungsamt, 2007). Hinzu kamen noch ca Ausländer aus der GUS (Gemeinschaft unabhängiger Staaten), hauptsächlich aus der Russischen Föderation und der Ukraine (Statistisches Bundesamt, 2010). Sie stellen inzwischen die größte eingewanderte Bevölkerungsgruppe, naturgemäß mit einem höheren Anteil älterer Menschen, dar. Daher ist mit einem wachsenden Anteil - 1 -

6 russisch sprechender Patienten in deutschen Krankenhäusern zu rechnen. Ein Teil hat die deutsche Sprache kaum oder nicht erlernt bzw. beherrscht sie nicht ausreichend genug, um beispielsweise valide Antworten auf Selbsteinschätzungsfragen geben zu können (Bundesministerium des Inneren, 2003, Bundesministerium des Inneren, Kemper H. P. (Hrsg.), 2005, Deutscher Bundestag 14. Wahlperiode, 2000). Angesichts der Größe dieser Population und der Tatsache, dass fremdsprachige Patienten ein höheres Risiko einer Unterversorgung haben (Trummer, 2005, Schenk, 2002, Tselmin et al., 2007), ist das Fehlen von fremdsprachigen Erhebungsinstrumenten ein relevantes Problem. Hinzu kommt, dass auch bei gut deutsch sprechenden, aber in einem anderen Kulturkreis aufgewachsenen Menschen nicht unbedingt vorausgesetzt werden kann, dass verständliche Fragen- und Antwortvorgaben von in der ehemaligen UdSSR sozialisierten Menschen gleich verstanden und beantwortet werden wie von Menschen aus dem deutschen Kulturkreis (Deutscher Bundestag 14. Wahlperiode, 2000, Glier and Erim, 2004, Ditte et al., 2006). Beispiele hierfür, die selbstverständlich auch für alle anderen fremdsprachigen Patienten gelten, könnten in Schmerzfragebögen häufig verwendete Termini wie Ruhe-, Belastungs- oder Maximalschmerz sein, ebenso Begriffe wie Beschwerden, Beeinträchtigung und vor allem Konstrukte, in denen direkt Bewertungen vom Patienten gefor

7 dert werden wie eine Frage nach Mängeln in der Betreuung oder nach einer auf Schulnoten basierenden Benotung des behandelnden Krankenhauspersonals. Möglicherweise unterscheiden sich hierbei Patienten, die sehr jung nach Deutschland gekommen sind, von denen, die später migriert sind und entsprechend eine längere Sozialisation in der russischen Kultur durchlebten (Ditte et al., 2006). Eine besondere Herausforderung bei einer interlingualen Fragebogenübertragung ist die adäquate Translation und kulturelle Adaptierung unter Berücksichtigung der hierfür geltenden Regeln (Rahman et al., 2003, Beaton et al., 2000, Guillemin et al., 1993, Herdmann et al., 1998), die in vielen anderen Validierungsstudien flächendeckend Verwendung finden (Caminiti et al., 2010, Lohrer und Nauck, 2009, Ferreira et al., 2008). Erstens sollte die Fragestellung so formuliert werden, dass sie dem Bildungsniveau, z.b. dem Sprachstil bei Kindern als Zielgruppe (Nikishina et al., 2001, Ruperto et al., 2001), und der sozialen Schichtzugehörigkeit der Befragten angepasst ist (Ferrer et al., 1996). Zweitens ist auch auf den kulturellen Hintergrund zu achten (Osthus et al., 2006). Beispielsweise wurden bei einer transkulturellen Adaptierung einer brasilianischen Fragebogenversion aus dem Englischen Sportarten wie Baseball und Frisbee, die im Angloamerikanischen populärer sind als im brasilianisch portugiesischen Sprachraum, durch - 3 -

8 das in Brasilien mehr bekannte Fischen und Federballspielen ersetzt (Orfale et al., 2005). Auch sonstige Abläufe des täglichen Lebens, wie das Vorhandensein von Supermärkten, Kinos und Unterführungen (Kotov et al., 2005) können die Gewohnheiten einer Sprache in verschiedenen Ländern, z.b. Französisch in Kanada und Frankreich (Truchon et al., 2006), stark prägen. Für die Erfassung der schmerztherapeutischen Versorgung russischsprachiger Patienten in deutschen Krankenhäusern gibt es, soweit uns ersichtlich ist, keine Instrumente. Daher wurde der im Projekt Schmerzfreies Krankenhaus (SFK) benutzte deutsche Erhebungsbogen für Patienten auf operativen und konservativen Stationen (Maier et al., 2010 in press) übersetzt und in einer prospektiven Erhebung an russischen Patienten zusammen mit einer Kontrollgruppe deutschsprachiger Patienten validiert. Bei der Sicherung der psychometrischen Qualität erfolgte auch die Prüfung der Konstruktvalidität. Hierzu wurde bei jenen Items, die nach einer ersten Auswertung von deutsch- und russischsprachigen Patienten unterschiedlich beantwortet wurden, geprüft, inwieweit für dieses unterschiedliche Antwortverhalten eine unterschiedliche Betreuungsqualität oder Translations- und Adaptationsdefizite oder kulturell geprägte Unterschiede verantwortlich sein könnten. Zur Konstruktprüfung wurden zwei Hypothesen herangezogen

9 Unsere 1. Hypothese lautete, dass bei korrekter Übersetzung und transkultureller Adaptation in beiden Sprachgruppen die Schmerzintensität bei effektiver Behandlung signifikant niedriger ist als bei einer ineffektiven Therapie. Zweitens nahmen wir an, dass bei schlechteren Noten für die Schmerztherapie auch höhere Schmerzintensitäten angegeben werden. Wenn sich diese Zusammenhänge in beiden Sprachgruppen bestätigen, wäre dies ein Hinweis dafür, dass die russische Fragebogenvariante die gleiche Validität für die Qualitätsbewertung in der Akutschmerztherapie im Krankenhaus besitzt wie die deutsche Ursprungsfassung. 2. Methodik 2.1 Inhalt des Fragebogens Der mehrdimensional aufgebaute SFK Fragebogen beinhaltet zentrale Fragen nach Ruhe-, Belastungs- und Maximalschmerz sowie dem seelischen und körperlichen Befinden, die auf einer elfteiligen numerischen Ratingskala von 0 10 beurteilt werden sollen. Weiterhin sind auch Items zur schulnotenbasierten Bewertung der allgemeinen Schmerztherapie sowie der einzelnen beteiligten Berufsgruppen (Ärzte, Pflege, das Krankenhaus insgesamt) integriert. Zusätzlich wurden die Behandlungsdauer und -diagnosen, die häusliche und aktuelle Schmerzmedikation sowie die Intensität, Lokalisation und die Dauer der behandlungsre

10 levanten Schmerzen neben begleitenden Beschwerden (z.b. Übelkeit, Luftnot etc.) sowie besonderen Schmerzanlässen (z.b. Krankengymnastik, Lagerung etc.) erfasst. Die Zufriedenheit der Patienten wurde bezüglich medikamentöser und nichtmedikamentöser Methoden (z.b. Atemübung, Lagerung) ebenfalls miterhoben. Ferner wurden die Informationsqualität über mögliche Interventionen, die Verhaltensweise bei und die Reaktionszeit des Personals auf mögliche bestehende Schmerzen erfragt (Auszug aus dem deutschen und russischen SFK Fragebogen für konservative Patienten, siehe Anhang). In einem Kennbogen wurden Alter, Familienstand, Berufstätigkeit und Schulbildung, sowie die Schmerzmedikation mit Applikationsart (z.b. oral, i.v.) und Zeitschema (z.b. regelmäßig, bei Bedarf) und die aktuelle Behandlungsdiagnose aus den Krankenakten eruiert. Zunächst wurde der Erhebungsbogen in einer konservativen und operativen Variante nach Berücksichtigung der international üblichen Regeln in Anlehnung an andere große Validierungsstudien (Osorio et al., 2009, Novato et al., 2008, Nilsson et al., 2008) in folgenden Schritten ins Russische übertragen: 1. Initialer Übersetzungsprozess 2. Erstellung einer vorläufigen russischen Fragebogenvariante 3. Rückübersetzung durch russischkundige muttersprachlich deutsche Übersetzer - 6 -

11 4. Erstellung der endgültigen Fragebogenvariante Die Erstübersetzung der deutschen Ursprungsfassung führten zwei muttersprachlich russische Übersetzerinnen unabhängig voneinander durch. Beide wiesen sehr gute Kenntnisse der russischen und deutschen Sprache auf und waren im medizinischen Bereich tätig (Autorin, als Studentin der Medizin und eine ehemalige Russischlehrerin, aktuell in Deutschland zur Altenpflegerin umgeschult). Nach Abgleich der beiden Varianten erfolgte die Rückübersetzung der vorläufigen russischen Fassung durch zwei muttersprachlich deutsche Personen mit sehr guten russischen Sprachkenntnissen (Lehrer für Russisch, Englisch und Französisch und Assistenzärztin in Weiterbildung, aktuell Fachärztin für Radiologie). Abweichungen vom Wortlaut der Rückübersetzung der Ursprungsfassung wurden von einer Expertengruppe aus zwei erfahrenen, der SFK Arbeitsgruppe angehörenden Mitarbeiterinnen zusammen mit den Erstübersetzerinnen analysiert, und die endgültige Fassung erstellt. Die Differenzen zwischen der Erst- und Rückübersetzung beruhten teilweise auf technischen Unterschieden wie Verwendung der Grammatik, des gewählten Tempus und unterschiedlichen Fragelängen. Problematischer waren Differenzen, die der semantischen und der konzeptionellen Ebene zuzuordnen sind. Ein typisches Beispiel war der Begriff Beschwerden oder auch andere Ausdrücke/ Bezeichnungen, die in einem anderen Kontext zum jeweils erlebten und dem antizipierten medizi

12 nischen Versorgungssystem standen. Andere Probleme resultierten daher, dass ein solcher Fragebogen meist Worte für körperliche Vorgänge benutzt, die von Deutschen unschwer medizinisch-physiologisch Vorgängen zugeordnet werden (z.b. Stuhlgang ), wo dann die Wahl eines adäquaten russischen Begriffes bisweilen schwierig war (Beispiele Tab. A1). Das deutsche sechsstufige Schulnotensystem wurde trotz der Differenz zur russischen fünfstufigen Notenskala mit umgekehrter Polung (5 = sehr gut, 1 = ungenügend) beibehalten, um eine bessere Vergleichbarkeit zum Kontrollkollektiv zu ermöglichen. Weiterhin waren viele der russisch sprechenden befragten Patienten bereits seit einigen Jahren in Deutschland sesshaft und mit dem deutschen Schulnotensystem möglicherweise in der alltäglichen Anwendung vertrauter. Nachdem eine Pilotuntersuchung bei russischen Patienten bei der direkten Befragung außer wenigen Rechtschreibfehlern, die revidiert wurden, keine Verständnisschwierigkeiten erzeugte, wurde die russische Fragebogenvariante mit 22 Items im Bogen für konservativ behandelte Patienten und 21 Items für operativ Behandelte in einem prospektiven Studienansatz mit der deutschen verglichen. Der Studienplan wurde der zuständigen Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt und bewilligt (Amendment zu ; 2204)

13 2.2 Erhebungsablauf Es wurden fünf verschiedene Kliniken (Kreiskrankenhaus Gummersbach GmbH, Hümmling Krankenhaus Sögel (St. Bonifatius Verein in Lingen e.v.), Krankenhaus Ludmillenstift, Klinikum Stadt Soest ggmbh, Alfried Krupp Krankenhaus Steele (das frühere Evangelische Krankenhaus Lutherhaus ggmbh), zwei von ihnen gehörten zum SFK Projekt, ausgewählt, in denen häufiger russische Patienten behandelt werden. Die Befragung erfolgte unter Wahrung der Anonymität, von März bis Mai 2007 bei insgesamt 45 russischen Patienten (N= 6-12 / Klinik) jeweils in einem Zeitraum von sieben bis vierzehn Tagen. 12 deutsche Patienten wurden im gleichen Zeitraum befragt, die übrigen 33 Patienten der Kontrollgruppe wurden anhand bestimmter Auswahlkriterien (siehe unten) aus der Gesamtpopulation der im SFK Projekt erfassten ca Patienten bestimmt. Demographische Daten und Diagnosen sind Tab. A2 zu entnehmen. 2.3 Russische Patienten In den fünf Kliniken wurden im oben genannten Befragungszeitraum alle russisch sprechende operative Patienten am ersten oder zweiten postoperativen Tag und konservativ Behandelte auf internistischen und neurologischen Stationen mit einbezogen

14 Einschlusskriterien: Alter 18 Jahre Beherrschen der russischen Sprache (Hilfestellung beim Lesen und Schreiben, falls erforderlich) ausreichende verbale Kommunikationsfähigkeit und Verständnis der Aufklärung schriftliche Einwilligungserklärung Weiterhin wurden eine Selbsteinschätzung der Sprachkenntnisse in Deutsch und Russisch, die Aufenthaltsdauer in Deutschland sowie das Herkunftsland erfasst (Tab. A3). 2.4 Procedere Nach umfassender mündlicher Aufklärung und schriftlicher Einwilligung erhielten die Patienten den russischen Fragebogen. Patienten, die Lese- oder Schreibschwierigkeiten aufwiesen, wurde Hilfe angeboten. Danach ist jeder Patient nochmals auf Verbesserungsvorschläge oder Verständnisschwierigkeiten angesprochen worden. 2.5 Kontrollkollektiv Für jeden russischen Patienten wurde eine Kontrollperson primär nach einer vergleichbaren Diagnose, dann nach der Altersgruppe (<30; 30 65; >65) und zuletzt nach dem Geschlecht aus dem SFK- Projekt ausgewählt. Bei mehreren geeigneten Patienten wurde per Zufallsgenerator entschieden, wer in die Vergleichsgruppe eingeschlossen wurde

15 In den beiden Projektkliniken konnten die Kontrollpatienten innerhalb der Klinik ausgewählt (N = 17; 37,8%), in einer Klinik direkt miterhoben (N = 12; 26,7%) und der Rest der Kontrollen (N = 16/36, 5%) aus dem Gesamtkollektiv des SFK Projektes selektiert werden. 2.6 Auswertung Die Digitalisierung der Daten erfolgte mittels Microsoft Access und Excel, die statistische Auswertung mit SPSS for Windows. Im Anhang ist die deutsche und russische Fassung des SFK Fragebogens für konservative Patienten einsehbar. 2.7 Statistik Formale Vergleichsparameter Vergleiche zentraler Items zwischen dem russischen und deutschen Fragebogen wurden bei kategorialen Variablen mittels des X²-Tests, bei metrischen Variablen mit zwei Stichproben mittels des t-tests, bei mehr als zwei Stichproben varianzanalytisch durchgeführt. Die Scorewerte für Ruhe-, Belastungs- und Maximalschmerzen wurden auf Gleichheit zwischen den beiden Sprachgruppen sowie zwischen den Parametern Geschlecht, Behandlungstyp, Alter, Schulbildung, Familienstand und Beruf geprüft. Die vier letztgenannten wurden ebenfalls auf ihre Häufigkeitsverteilung in den Sprach-, Geschlechts und Behandlungsgruppen getestet. Auch die

16 Items seelisches und körperliches Befinden sowie die Noten für die einzelnen Berufsgruppen (Ärzte, Pflegende, das Krankenhaus insgesamt) und die Note für die Schmerzbehandlung wurden auf Unterschiede zwischen deutsch und russisch sprechenden Patienten untersucht. Weiterhin wurden Häufigkeiten der Schmerzanlässe ausgezählt und verglichen. Zusätzlich verglich man die beiden Sprachgruppen hinsichtlich der Analgetikagabe (Kennbogenangaben) und des Schmerzempfindens im Sinne der Behandlungsqualität (effektive Behandlung: mit Ja auf die Frage nach der Wirksamkeit der erhaltenen Schmerzmedikation beantwortet vs. nicht effektive Behandlung: mit Nein, Ja, aber nicht ausreichend genug, Ja, aber nicht ausreichend lange wirksam auf die Frage nach der Wirksamkeit der erhaltenen Schmerzmedikation beantwortet), unterschieden Konvergente und divergente Validität Zur Prüfung konvergenter und divergenter Validität wurden Korrelationsanalysen für die drei Schmerzscores, die Noten, das seelische und körperliche Befinden als zentrale Items des Fragebogens mittels des Pearson Korrelationskoeffizienten im Vergleich für beide Sprachgruppen durchgeführt. Beim Validitätskoeffizienten bedeuten Korrelationswerte zwischen 0,4 und 0,6 eine mittlere Korrelation. Werte > 0,6 gelten als hoch (Bortz und Döring 2002, Lienert und Raatz, 1998)

17 2.7.3 Faktorenanalyse Die faktorielle Struktur des Fragebogens wurde mittels einer Hauptkomponentenanalyse mit anschließender Varimax Rotation für russische und deutsche Patienten ermittelt und miteinander verglichen. Aus Gründen der Praktikabilität wurden nur die inhaltlich wichtigen, mindestens ordinalskalierten Items, also die drei Schmerzscores, das körperliche und seelische Befinden, sowie Noten und häufig genannten Beschwerden, wie Luftnot, Übelkeit etc. eingeschlossen. Als Faustregel gelten Faktorladungen < 0,6 als gering (Bortz und Döring, 2002) Konstruktvalidität Zur Konstruktvalidität überprüfte man die eingangs genannten Hypothesen, dass ineffektiv behandelte Patienten höhere Schmerzintensität aufweisen als effektiv Behandelte. Dabei wurde zwischen einer effektiven Behandlung, die mit Ja auf die Frage nach der Wirksamkeit der erhaltenen Schmerzmedikation beantwortet wurde und einer nicht effektiven Behandlung, die die restlichen Antwortmöglichkeiten enthielt ( Nein, Ja, aber nicht ausreichend genug, Ja, aber nicht ausreichend lange wirksam ), unterschieden. Zusätzlich wurde varianzanalytisch die Abhängigkeit der drei Schmerzscores von der Note für die Schmerztherapie und den beiden Sprachgruppen überprüft. Die Note für die Schmerztherapie wurde zuvor von der 6-stufigen Ausprägung (1 = sehr gut bis 6 = mangelhaft) in eine zweistufige

18 Variable transformiert, um eine ausreichende Patientenanzahl für die einzelnen Stufen zu erreichen. Die Noten 1 und 2 wurden dabei zur Bewertung gut und die Noten 3 bis 5 zu schlecht zusammengefasst. Note 6 wurde von keinem Patienten angegeben. Die Annahme, dass mit steigenden Schmerzwerten schlechtere Noten in beiden Sprachgruppen vergeben werden, wurde mit dem Joncksheere Terpetra Test auf das Vorhandensein monotoner Trends überprüft. Da bei der Übersetzung das deutsche Schulnotensystem beibehalten wurde, untersuchte man die Vergabe der Schulnoten in Abhängigkeit von der Lebensdauer in Deutschland, dem Alter und den deutschen Sprachkenntnissen auf Unterschiede hin. Dabei wurden russische Patienten in zwei Gruppen eingeteilt, in lang (Cutoff bei mehr als 20 % der verbrachten Lebensdauer in Deutschland bezogen auf das Alter) und kurz in Deutschland lebend. Bei Deutschkenntnissen, gemessen auf einer numerischen Ratingskala von 0-10 (0 = gar nicht, 10 = sehr gut) erfolgte der Split bei > 4. Beide Kriterien mussten erfüllt sein. 3. Ergebnisse 3.1 Vergleichsparameter Die untersuchten Vergleichsparameter (Tab. A4) zeigten nur wenige Unterschiede. Lediglich beim Belastungsschmerz gaben russische Patienten um ca. zwei Scorewerte signifikant höhere Schmerzen an (Abb. A1). Dieser Unterschied setzte sich bei getrennter Analyse des Gesamt

19 kollektivs nach Geschlecht und Behandlungstyp nur bei konservativen Patienten (4,4±3,3 vs. 2,4±2,7) (operativ 4.1±2,2 vs. 2,8±2,7) sowie männlichen Patienten (4,0±2,2 vs. 2,3±2,6) (weiblich 4,6±3,3 vs. 3,0±2,8) durch. Zweitens zeigte sich bei allen Noten, mit Ausnahme der Note für die Schmerztherapie, dass russische Patienten im Schnitt besser bewerten als Deutsche, wobei nur die Benotung für Ärzte (1,4±0,7 vs. 1,8±0,8) signifikant unterschiedlich war. Weiterhin vergaben konservative Patienten für Ärzte signifikant schlechtere Noten als operative, sowohl im gesamten Patientenkollektiv (1,8±0,9 vs. 1,4±0,6) als auch getrennt nach den beiden Sprachgruppen (D: 2,0±1,0 vs. 1.7±0,7; R: 1,6±0,8 vs.1,2±0,4). Insgesamt bewerteten Männer und Frauen Ärzte gleich (W:1,5±0,6 vs. M:1,7±0,9). Zog man in die Auswertung zusätzlich die Sprachgruppe mit ein, zeigte sich ein signifikanter Unterschied zwischen den russischen und deutschen Männern. Dabei bewerteten russische Männer die Ärzte besser (1.3±0,7) als deutsche (2,0±0,9), während bei Frauen kein Unterscheid bestand (1,6±0,7 vs. 1,6±0,6). Bei der nachgeordneten statistischen Bewertung der Faktoren Geschlecht und Behandlungstyp (operativ/ konservativ), manifestierte sich bei der Gesamtnote für die Schmerztherapie und dem seelischen und körperlichen Befinden, ähnlich der Note für die Ärzte, eine signifikant bessere Bewertung durch operative Patienten

20 Beim Ruheschmerz gaben weiterhin männliche Patienten sprachunabhängig signifikant weniger Schmerzen an (1,5±1,8) als weibliche (2,5±2,6). Bei der Häufigkeitsverteilung (Tab. A5) für die Parameter Altersgruppe, Schulbildung, Familienstand fanden sich zwischen den beiden Sprachgruppen keine Unterschiede. Signifikante Unterschiede beim Geschlecht und bei der Behandlungsgruppe traten unsystematisch vereinzelt auf. Auch für die Schmerzitems ergaben sich varianzanalytisch keine signifikanten Unterschiede. Jedoch war bei den beiden Sprachgruppen ein gegenläufiger Trend der Schmerzskalenwerte in den Altersgruppen festzustellen, der nicht signifikant wurde. Während die Schmerzwerte bei deutschen Patienten mit höherer Altersgruppe niedriger ausfielen, stiegen sie bei russischen Patienten an (Abb. A2). Da russische Patienten beim Belastungsschmerz signifikant höhere Werte angaben, jedoch trotzdem bessere oder zumindest gleiche Noten im Vergleich verteilten, wurde die Häufigkeit der Belastungssituationen, bei denen Schmerzen aufgetreten sind (siehe Frage 19a., SFK Fragebogenauszug im Anhang), nachdem sie vorher zu neun inhaltlich passenden Gruppen zusammengefasst wurden (Tab. A6), auf Unterschiede hin geprüft. Es ergab sich für Lagewechsel (14 vs. 4), sowie für Krankengymnastik/ physikalische Anwendung (7 vs. 0) eine signifikant höhere Häufigkeit für russische Patienten und für Waschen/ Körperpflege bei deutschen Patienten (3 vs. 0) (Abb. A3, Tab

21 A6). Der Unterschied für die ersten beiden Anlässe beruhte hauptsächlich auf der operativen Behandlungsgruppe (1. Anlass p = 0,011 und 2. Anlass p = 0,075). Für die Behandlungsqualität (Tab. A7), die sich durch die Kombination aus Analgetikagabe und Schmerzfreiheit charakterisiert (effektive Behandlung: mit Ja auf die Frage nach der Wirksamkeit der erhaltenen Schmerzmedikation beantwortet vs. nicht effektive Behandlung: mit Nein, Ja, aber nicht ausreichend genug, Ja, aber nicht ausreichend lange wirksam auf die Frage nach der Wirksamkeit der erhaltenen Schmerzmedikation beantwortet), ergab sich in beiden Sprachgruppen kein Unterschied (p = 0,819; Tab. A7). Jedoch ergab sich eine signifikant schlechtere Behandlungsqualität konservativer im Vergleich zu operativen Patienten in der Gesamtgruppe (p = 0,001), wobei in der konservativen im Vergleich zur operativen Behandlungsgruppe mehr Patienten nicht behandelt (18 vs. 5), dafür jedoch weniger schlecht behandelt (20 vs. 36) waren. Dieser Unterschied setzte sich aber entsprechend nur in der russischen Behandlungsgruppe durch. Beide Geschlechter waren gleich betroffen. 3.2 Konvergente und divergente Validität In der Zusammenschau aller Korrelationsfaktoren (Tab. A8) zeigten sich in beiden Sprachgruppen gleichgerichtete Beziehungen zwischen den drei verschiedenen Schmerzarten (Ruhe-, Belastungs- und Maximalschmerz), dem körperlichen und seelischen Befinden und den Noten

22 für die Schmerztherapie, die Ärzte, die Pflegenden und das Krankenhaus insgesamt mit überwiegend vergleichbar hohen oder niedrigen Korrelationswerten. Bei deutschen wie russischen Patienten korrelierten beispielsweise die drei Schmerzwerte mittelmäßig hoch untereinander. In einem ebenso engen Zusammenhang standen in beiden Sprachgruppen die Schulnote für die Schmerztherapie mit den drei Schmerzwerten sowie untereinander die Noten für die einzelnen Berufsgruppen. Analog dazu ergab sich für beide Sprachgruppen eine niedrige Korrelation zwischen der Benotung für die einzelnen Berufsgruppen (Ärzte, Pflegende, Krankenhaus insgesamt) und den Schmerzen, dem seelischen und körperlichen Befinden sowie der Note für die Schmerztherapie. Lediglich bei deutschen Patienten bestand ein schwacher Zusammenhang zwischen der Note für die Pflegenden und dem seelischen Befinden sowie der Note für das Krankenhaus und die Schmerztherapie. Die größte Abweichung war die enge Korrelation der Schmerztherapienote mit der Einschätzung des körperlichen und seelischen Befindens bei russischen Patienten, die in der deutschen Sprachgruppe fehlte. Entsprechend korrelierten die Schmerzscores und das Befinden bei russischen Patienten enger als bei deutschen

23 3.3 Faktorenanalyse Die Faktorenanalyse (Tab. A9, Abb. A4) ergab bei einer Varianzaufklärung um 80% in beiden Sprachgruppen (Deutsch: 82%; Russisch 78%) eine siebenfaktorielle Struktur mit fast identischer Faktorbeladung. In beiden Stichproben bildeten die Schmerzitems sowie die Note für die Schmerztherapie den ersten Faktor, den man als Element zur Erfassung der allgemeinen Schmerzsituation bezeichnen kann. Faktor zwei wurde als Bewertungselement bei russischen Patienten zu gleichen Anteilen aus allen Noten gebildet. Bei den Deutschen hatte die Note für Ärzte mit einer Ladung von 0,54 eine geringere Bedeutung. In beiden Untersuchungsgruppen spielte die Note für die Schmerztherapie mit einer Ladung von < 0,5 eine relativ untergeordnete Rolle. Die häufigsten gastrointestinalen Beschwerden, Übelkeit und Erbrechen, bildeten den dritten Faktor. Bei russischen Patienten stellten sich die vier restlichen Faktoren relativ eindeutig als Dimensionen zur Erfassung der psychischen, pulmonalen und allgemeinen Befindenssituation sowie des Schluckens dar. In der deutschen Untersuchungsgruppe hing der psychische Faktor noch zusätzlich eng mit Schlafproblemen und Verstopfung/ Blähungen/ Durchfall zusammen. Mit einer ähnlich hohen Beladung (0,7) gingen in den pulmonologischen Faktor bei deutschen im Gegensatz zu russischen Patienten die Angst und mit seiner höchsten Ladung (0,5)

24 zu diesem Faktor das seelische Befinden ein. Beim Befindensfaktor spielte dafür das seelische Befinden bei Deutschen nur eine geringe Rolle. Weiterhin lud in der deutschen Erfassungsgruppe die Niedergeschlagenheit/ Traurigkeit/ Depression bedeutsam auf den Faktor Schlucken im Gegensatz zu den russischen Patienten. 3.4 Konstruktvalidität In beiden Sprachgruppen hatten effektiv behandelte Patienten, die die Wirksamkeit von verabreichten Analgetika als gut empfanden, auch insgesamt weniger Schmerzen. Diese Patienten gaben beispielsweise beim Maximalschmerz niedrigere Werte an (deutsch: 3,5±2,4; russisch: 3,6±2,2), als ineffektiv Behandelte (deutsch 7,3±2,0; russisch 6,7±2,7). Die Varianzanalyse (Tab. A10) zeigte, dass auf Schmerzen nur der Faktor Behandlungseffektivität einen signifikanten Einfluss hat, während die Sprachgruppe keine Rolle spielt. Entsprechend ergibt Eta² für die Behandlungseffektivität die größte Varianzaufklärung bei allen drei Schmerzitems. Dieser Effekt ist bei deutschen Patienten stärker ausgeprägt (Abb. A5) und setzte sich in allen drei Schmerzscores durch. Für das russische Patientenkollektiv wird beim Ruhe- (2,6±2,3 vs. 3,8±3,1) und Belastungsschmerz (4,6±2,3 vs. 5,5±3,4) das übliche Signifikanzniveau unterschritten. Es ergibt sich jedoch eine gleichgerichtete Tendenz. Weiterhin wurde die Abhängigkeit der Schmerzscores von den Faktoren Gesamtnote für die Schmerzbehandlung und

25 Sprachgruppe varianzanalytisch untersucht, wobei russische Patienten, wie schon oben beschrieben, signifikant höhere Werte für den Belastungsschmerz angaben als die deutschen (4,2±2,8 vs. 2,6±2,7 p= 0,011; Tab. A4). Für den Haupteffekt Note fand sich bei allen drei Schmerzarten ein signifikanter Unterschied (p < 0,05), wobei bei schlechten Noten systematisch höhere Schmerzwerte vergeben wurden (Ruheschmerz 1,7±1,9 vs. 4,8±2,9; Belastungsschmerz 3,2±2,6 vs. 6,0±3,0; Maximalschmerz 3,4±2,4 vs. 6,8±2,2). Die in der Graphik (Abb. A6) sichtbaren monotonen Trends für die Schmerztherapienote setzten sich für alle drei Schmerzarten signifikant (Tab. A11), bis auf den Maximalschmerz bei russischen Patienten, durch. Hier wurde die Monotonie durch einen Werteabfall bei der Note zwei gestört. Weiterhin wird aus der Abbildung deutlich, dass russische Patienten bei größeren Schmerzen trotzdem bessere Noten vergaben. Ein Vergleich der oben definierten Kulturkreise (Cutoff: > als 20% der Lebensdauer in Deutschland und Deutschkenntnisse auf der NRS > 4) innerhalb der russischen Patientengruppe zeigte keinen Unterschied (p = 0,131, Tab.13) bezüglich der Notenvergabe. Auch hier wird die Tendenz zur besseren Notenvergabe bei dem eher russisch orientierten Kulturkreis wiederum deutlich

26 4. Diskussion In der vorliegenden Studie konnten wir eine russische Version des deutschen SFK Fragebogens erstellen und diese trotz des kleinen Kollektivs und Einschränkungen in der Methodik (siehe unten) validieren. Der russische SFK Fragebogen kann nach Analyse der psychometrischen Eigenschaften als hinreichend valides Instrument betrachtet werden und erlaubt die Evaluation schmerztherapeutischer Versorgung russischsprachiger Patienten in deutschen Krankenhäusern. In Anlehnung an andere, große Validierungsstudien (Bouhassira et al., 2004, Hüppe et al., 2005, Schmidt et al., 2006, Nussbaum et al., 2001 Tian et al., 2009) untersuchten wir wichtige Aspekte der wesentlichen statistischen Gütekriterien (Bortz und Döhring, 2002, Lienert und Raatz, 1998, Bühl und Zöfel, 2005, Zöfel, 2002), insbesondere der Validität. Inhaltlich erwies sich der russische Fragebogen als praktikabel und bediente sich großer Akzeptanz, da nur wenige Anpassungen in der Pilotphase (Rechtschreibung und Grammatik) vorgenommen werden mussten und keiner der Patienten auf Nachfrage oder im Fragebogen Unklarheiten angegeben hatte. Da der deutsche Fragebogen nicht validiert ist, können methodisch folglich nur Vergleiche zwischen der kleinen deutschen und russischen Patientengruppe angestellt werden. Aus dem bis auf einige Ausnahmen gleichartigen Antwortmuster in beiden Sprachgruppen lässt sich eine qualitative