Psychotherapie bei Persönlichkeitsst. nlichkeitsstörungen. Hildesheim, 2011

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1 Psychotherapie bei Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen Hildesheim, 2011 Peter Fiedler Psychologisches Institut der Universität Heidelberg 1

2 Das Diagnosogenik-Problem Das Problem der kategorial-negativen Stigmatisierung: Empirisch gesichertes Haupt-Problem heute: Der Bauch-Diagnostiker Kategorial-Diagnosen werden oft zu schnell und ohne hinreichende Datenbasis gestellt Klinische Diagnosen sind unzuverlässig! (z.b. Zimmerman, 1994; Mestel, 2006; Fiedler, 2006) (nur z.b.) die Epidemiologie der Narzisstischen Persönlichkeitsstörung mittels SKID II Bevölkerungsstudien: 0,2 % Klinik-Untersuchungen: 0,2 % In Kliniken vergebene (Eindrucks-)Diagnosen: zwischen 10 % und 20 % 2

3 Verhalten Persönlichkeitsstörungen: Probleme der Diagnostik Denken Symptomatik Person Delikt 3

4 ICD-10 Diagnostische Leitlinien Allgemeine Kriterien: 1992/1993 Die Zustandsbilder sind nicht direkt auf Hirnschädigungen oder Hirnkrankheiten oder auf eine andere psychiatrische Störung zurückzuführen und erfüllen die folgenden Kriterien: 1. Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in Beziehungen zu anderen. 2. Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt. 3. Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend. 4. Die Störungen beginnen immer in Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. 5. Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. 6. Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden. 4

5 ICD-10 Diagnostische Leitlinien Allgemeine Kriterien: nicht hinreichend beachtet, obwohl im DSM und in der ICD gefordert Die Zustandsbilder sind nicht direkt auf Hirnschädigungen oder Hirnkrankheiten oder auf eine andere psychiatrische Störung zurückzuf ckzuführen und erfüllen die folgenden Kriterien: 1. Deutliche Unausgeglichenheit in den Einstellungen und im Verhalten in mehreren Funktionsbereichen wie Affektivität, Antrieb, Impulskontrolle, Wahrnehmen und Denken sowie in Beziehungen zu anderen. 2. Das abnorme Verhaltensmuster ist andauernd und nicht auf Episoden psychischer Krankheiten begrenzt. 3. Das abnorme Verhaltensmuster ist tiefgreifend und in vielen persönlichen und sozialen Situationen eindeutig unpassend. 4. Die Störungen beginnen immer in Kindheit oder Jugend und manifestieren sich auf Dauer im Erwachsenenalter. 5. Die Störung führt zu deutlichem subjektiven Leiden, manchmal erst im späteren Verlauf. 6. Die Störung ist meistens mit deutlichen Einschränkungen der beruflichen und sozialen Leistungsfähigkeit verbunden. 5

6 vom DSM-III über die ICD-10 bis zum DSM-IV: die heutige Epidemiologie-Generation: das Stabilitätskonzept tskonzept gerät t ins Wanken die 2-Jahres-Stabilität der unterschiedlichen Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen liegt bei bis 40 bis höchstens 50 % (Shea et al., 2002) (schwankt jedoch zwischen Störungen; Beispiele:) die 2-Jahres-Stabilität bei zwanghafter Persönlichkeitsstörung beträgt nur etwa 20 % (Shea et al., 2002) Borderline-Persönlichkeitsstörungen (Zanarini et al. 2004): 60 % nach 2 Jahren 50 % nach 4 Jahren 25 % nach 6 Jahren 10 % nach 8 Jahren (Paris et al., 2006) (deshalb wird unter Forschern allgemein immer davon gesprochen, dass Borderline jenseits des 40. Lebensjahres nur noch selten zu finden sei) 6

7 vom DSM-III über die ICD-10 bis zum DSM-IV: die heutige Epidemiologie-Generation: das Stabilitätskonzept tskonzept gerät t ins Wanken Collaborative Longitudinal Personality Study (Clark, 2005, 2007): orientiert an Kriterien-Zahlen, nicht an Diagnosen (wichtig, denn bereits ein Kriterium mehr oder weniger entscheidet pro/contra Diagnose) Mit zunehmender Zeit nach Erst-Diagnostik sinkt die Zahl erfüllter Kriterien kontinuierlich und z.t. beträchtlich: Erstdiagnose / Basislinie: Patienten mit PSt-Diagnose erfüllen durchschnittlich 71% der Kriterien ihrer Störungen (teils komorbid) 6 Monate später: 55% 1 Jahr später: 2 Jahre später: 48% (d.h. zumeist keine PSt mehr) 42% (d.h. erst recht keine PSt mehr) 32 Prozent der Patienten mit ursprünglicher PSt-Diagnose erfüllen nach 2 Jahren nur noch 2, 1 oder keines der Kriterien ihrer ursprünglichen Störungen Forderung wurde lauter: zukünftig dimensionale Beurteilungen! 7

8 Struktur und Vulnerabilität Zielvariable: erfahrungsoffene Selbstsicherheit normorientiert rigide << Ambivalenz >> stimmungsabhängig unkontrolliert Vernunft-Orientierung Struktur Vulnerabilität Gefühls hls-orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität / Selbstsicherheit Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Selbst sichernd, wachsam gefühlsorientiert, erfahrungsoffen Seit Sullivan, 1952; ausführlich in Millon, T. (1996). Disorders of Personality. New York: Wiley. Fiedler, P. (2003). Integrative Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. 8

9 Beziehung und Interaktion rechthaberisch, dominierend selbstbezogen, lenkend persönlicher Unabhängigkeit Autonomie Selbst-Orientierung << Konflikt >> Beziehung Interaktion Bindung Objekt-Orientierung Orientierung Zielvariable: sozial bezogene Autonomie sozialer Geborgenheit loyal, anhänglich unterwürfig, nachgiebig Seit Sullivan, 1952; ausführlich in Millon, T. (1996). Disorders of Personality. New York: Wiley. Fiedler, P. (2003). Integrative Psychotherapie bei Persönlichkeitsstörungen (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe. 9

10 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial Autonomie kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Objekt-Orientierung Orientierung Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Persönliche Stile und Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen 10

11 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie schizoid 1 3 negativistisch paranoid 4 6 histrionisch dissozial zwanghaft 3 5 narzisstisch Borderline emotional instabil Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung dependent vermeidend schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Komorbiditäts ts-chart: : Borderline 11

12 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial Autonomie kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch spontan-sprunghaft Borderline Bindung sozialer Geborgenheit loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Objekt-Orientierung Orientierung Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Persönliche Stile und Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen 12

13 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid 0,8 1,8 scharfsinnig paranoid 0,4 3,4 abenteuerlich dissozial 0,6 2,0 kritisch, skeptisch negativistisch 0,4 5,0 expressiv histrionisch 2,5 5 Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung gewissenhaft zwanghaft 5,0 4,5 loyal-anhänglich dependent 6,7 4,6 selbstbewusst narzisstisch 0,2 0,2 selbstkritisch vermeidend 1,1 15 spontan-sprunghaft Borderline 2 14 ahnungsvoll Schizotypisch 5 3,5 Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Fiedler, P. (2007). Persönlichkeitsstörungen (6., völlig neue Aufl.). Weinheim: Beltz-PVU 13

14 Wann kann und darf die Diagnose einer Persönlichkeitsst nlichkeitsstörung vergeben werden? Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen sollten und dürfen nur dann vergeben werden, wenn die betreffende Person selbst unter ihrer Persönlichkeit leidet (Vor-Kriterium: DSM/ICD) und / oder: wenn die betreffende Person wegen ihrer Persönlichkeitseigenarten ihre existenziellen Verpflichtungen nicht mehr erfüllt (z.b. deutlich gesunkenes psychosoziales Funktionsniveau; Vor-Kriterien DSM/ICD) was zumeist ( und / oder ) heißt: wenn die betreffende Person mit Ethik, Recht oder Gesetz in Konflikt geraten ist und wenn deren Probleme mit der Persönlichkeit begründet werden können (nur in diesem Fall brauchen die Patienten die Diagnosevergabe nicht zwingend teilen) und / oder: wenn Persönlichkeit( sstil oder sstörung) das Risiko der Entwicklung oder Verschlechterung einer psychischen Störung impliziert: Depression, Dissoziation, Suizidalität etc.. (in diesem Fall besteht Aufklärungspflicht dem Patienten gegenüber) 14

15 Wann kann und darf die Diagnose einer Persönlichkeitsst nlichkeitsstörung vergeben werden? Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen sollten und dürfen nur dann vergeben werden, wenn die betreffende Person selbst unter ihrer Persönlichkeit leidet (Vor-Kriterium: DSM/ICD) und / oder: wenn die betreffende Person wegen ihrer Persönlichkeitseigenarten ihre existenziellen Verpflichtungen nicht mehr erfüllt (z.b. deutlich gesunkenes psychosoziales Funktionsniveau; Vor-Kriterien DSM/ICD) was zumeist ( und / oder ) heißt: wenn die betreffende Person mit Ethik, Recht oder Gesetz in Konflikt geraten ist und wenn deren Probleme mit der Persönlichkeit begründet werden können (nur in diesem Fall brauchen die Patienten die Diagnosevergabe nicht zwingend teilen) und / oder: wenn Persönlichkeit( sstil oder sstörung) das Risiko der Entwicklung oder Verschlechterung einer psychischen Störung impliziert: Depression, Dissoziation, Suizidalität etc.. (in diesem Fall besteht Aufklärungspflicht dem Patienten gegenüber) 15

16 F0 organisch psychische Störungen F1 psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen F2 schizophrene, schizotype und wahnhafte Störungen F3 affektive Störungen F4 neurotische, Belastungs- und somatoforme Störungen F5 Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren F60 spezifische Persönlichkeitsstörungen F61 kombinierte Persönlichkeitsstörungen F62 andauernde Persönlichkeitsänderungen F63 abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle F64 Störungen der Geschlechtsidentität F65 Störungen der Sexualpräferenz F60.0 paranoide Persönlichkeitsstörung F60.1 schizoide Persönlichkeitsstörung F60.2 dissoziale Persönlichkeitsstörung F60.3 emot.-instabile Persönlichkeitsstörung F60.30 impulsiver Typ F60.31 Borderline Typ F60.4 histrionische Persönlichkeitsstörung F60.5 anankastische (zwanghafte) Persönlichkeitsstörung Ausfaltungsstruktur in der ICD-10 F6 Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen F7 Intelligenzminderung F8 Entwicklungsstörungen F9 Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend F66 psychische Verhaltensstörungen in Verbindung mit der sexuellen Entwicklung und Orientierung F68 andere Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen F60.6 ängstliche (vermeidende) Persönlichkeitsstörung F60.7 abhängige (asthenische) Persönlichkeitsstörung F60.8 andere spezifische Persönlichkeitsstörungen 16

17 Achse V Achse IV Achse III Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus Psychosoziale und kontextuelle Belastungsfaktoren Körperliche Störungen und Zustände Achse II Persönlichkeitsstörungen (und geistige Behinderungen) paranoid schizoid schizotypisch antisozial Borderline histrionisch narzißtisch selbstunsicher dependent zwanghaft depressiv negativistisch Achse I Klinische Störungen und Syndrome Störungen durch psychotrop. Substanzen Eß-Störungen Multiaxiale Diagnosesystematik des DSM-IV( IV(-TR) * * * Schizophrenie Angststörungen Schlafstörungen Stimmungsstörungen Sexuelle Störungen Somatoforme Störungen Dissoziative Störungen * * * usw. * * * 17

18 Hier orientieren sich die US- Amerikaner an der ICD 10 (außer Kapitel V) Achse V Achse IV Achse III Globalbeurteilung des psychosozialen Funktionsniveaus Psychosoziale und kontextuelle Belastungsfaktoren Körperliche Störungen und Zustände Achse II Persönlichkeitsstörungen (und geistige Behinderungen) Beachte! ICD-10: F62.1 Persönlichkeits nlichkeitsänderung nderung... nach psychischer Erkrankung (DSM:)... in der Folge eines medizinischen Krankheitsfaktors paranoid schizoid schizotypisch antisozial Borderline histrionisch narzißtisch selbstunsicher dependent zwanghaft depressiv negativistisch Achse I Klinische Störungen und Syndrome Störungen durch psychotrop. Substanzen Eß-Störungen Multiaxiale Diagnosesystematik des DSM-IV( IV(-TR) * * * Schizophrenie Angststörungen Schlafstörungen Stimmungsstörungen Sexuelle Störungen Somatoforme Störungen Dissoziative Störungen * * * usw. * * * 18

19 Gleichzeitigkeitsdiagnosen PAR SZD STP HIS NAR DIS BOR SUP DEP ZWA NEG Majore Depression Zwangsstörung Panikstörung Soziale Phobie Einfache Phobie Somatoforme St. Alkohol/Drogen Anorexie Bulimie Schizophrenie die Sorgenkinder!! unter 10 % % % über 30 % 19

20 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität erhöhtes htes Vulnerabilitäts ts-risiko für r Entwicklung von Symptom-St Störungen: Phobien, Ängste, Dissoziative und Zwangsstörungen, Somatoforme Störungen, Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen wichtig weiter: sekundär beobachtbare Hilflosigkeitsdepression, Selbstverletzungen und Suizidalität 20

21 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Und das sind die zu erwartenden nur noch 5 (!) DSM-V-Pers Persönlichkeitsstörungen!!! 21

22 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität erhöhtes htes Vulnerabilitäts ts-risiko für r Entwicklung von Symptom-St Störungen: Phobien, Ängste, Dissoziative und Zwangsstörungen, Somatoforme Störungen, Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen wichtig weiter: sekundär beobachtbare Hilflosigkeitsdepression, Selbstverletzungen und Suizidalität 22

23 In der Behandlung bei Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen: Ressourcen-Orientierung und -Aktivierung In der Problemanalyse und Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen steht die Aktivierung persönlicher Ressourcen im Vordergrund: Schritt 1: Positive Funktionsanalyse der bisherigen Persönlichkeitsstile (Vorsicht: keine Reaktanz provozierende Stigmatisierung!) Schritt 2: Suche nach interpersonellen Problemen und Konfliktbereichen, in denen sich die bisherigen Persönlichkeitsstile als nicht hinreichend erwiesen haben Schritt 3: Anreicherung und Ausgestaltung der Persönlichkeit Therapieprinzipien: (bio-)psycho-soziales Konfliktmanagement; Beratung, Coaching und Supervision des Patienten. 23

24 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität erhöhtes htes Vulnerabilitäts ts-risiko für r Entwicklung von Symptom-St Störungen: Phobien, Ängste, Dissoziative und Zwangsstörungen, Somatoforme Störungen, Akute und Posttraumatische Belastungsstörungen wichtig weiter: sekundär beobachtbare Hilflosigkeitsdepression, Selbstverletzungen und Suizidalität 24

25 Innovation Exposition; Vorsicht bei erhöhter hter Vulnerabilität Der innere Teufelskreis angstvollen t! Erlebens Teufelskreise bei Vulnerabilität! Unbedingt z.b. Fiedler gegenwärtige (2008). Dissoziative Probleme, Störungen und Hintergrundbelastungen Konversion (3. Aufl.). Beltz-PVU und bekannte Rückfallursachen R beachten! evtl. Hypo-Cortisolismus = Erhöhung hung der Vulnerabilität = Symptomverstärkung rkung körperliche Symptome Wahrnehmung Hilflosigkeit und Erwartungsangst sekundär: Depression Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich phobophobisch nach Innen Vermeidung sym- ptomauslösender sender Situationen innerer Kampf gegen Symptome physiologische Veränderungen Angst vor der Symptomatik Angst Gedanken Gefahr z.b. Fiedler (2008). Dissoziative Störungen und Konversion (3. Aufl.). Weinheim: Beltz-PVU 25

26 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Stabilisierung bei hoher Aktivierung: Fürsorgliche F Therapie! Therapeut als Modell für f vernünftige nftige Lösungen: Psychoedukation first! Coaching,, Training, Beratung; Kontext-Analysen; Lebensplanung! 26

27 Gleichzeitigkeitsdiagnosen PAR SZD STP HIS NAR DIS BOR SUP DEP ZWA NEG Majore Depression Zwangsstörung Panikstörung Soziale Phobie Einfache Phobie Somatoforme St. Alkohol/Drogen Anorexie Bulimie Schizophrenie unter 10 % % % über 30 % 27

28 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität erhöhtes htes Depressionsrisiko (zumeist: Verstärker rker-verlust-depression): dependent,, zwanghaft, schizoid, paranoid, negativistisch, narzisstisch 28

29 Zunehmende Selbstentfremdung Stress Dysphorie Depression: Patienten und Therapeuten verwechseln häufigh Der Dysphorie innere Dysphorie Teufelskreis / Depression depressiogenen mit negativen Gefühlen hlen Erlebens Kuhl & Kaschel (2004). richtig Psychologische ist vielmehr: Rundschau, 55, Depression negative Emotion Depression = Stress-Erleben (= keine Emotion) = fehlende Mentalisierung evtl. Hyper-Cortisolismus = zunehmende Selbstentfremdung = Stupor / Dysphorie körperliche Symptome Wahrnehmung Depression aktiviert depressiogenes Denken zunehmend: Verlust von Gefühl ohne Gefühl: kein Handeln möglich m physiologische Veränderungen Stress-Erleben: Kampf gegen negative Gefühle Gedanken Gefahr Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen Angst 29

30 Emotionstherapie Allgemeines Behandlungskonzept: und Achtsamkeit: Der innere Die Psychotherapie Teufelskreis der depressiogenen Selbstentfremdung Erlebens Emotions- und realitätsfokussierte tsfokussierte Psychotherapie Kuhl & Kaschel (2004). Psychologische Rundschau, 55, Aktivierung, Achtsamkeit, Akzeptanz, Wertschätzung tzung Keine Löschung oder Bagatellisierung realistischer Sorgen! Teasdale/Segal (2000; 2002); de Jonge (2001); Young (2004); Greenberg (2006) evtl. Hyper-Cortisolismus = zunehmende Selbstentfremdung = Stupor / Dysphorie körperliche Symptome Wahrnehmung Depression aktiviert depressiogenes Denken zunehmend: Verlust von Gefühl ohne Gefühl: kein Handeln möglich m physiologische Veränderungen Stress-Erleben: Kampf gegen negative Gefühle Gedanken Gefahr Selbst- Aufmerksamkeit verschiebt sich nach Innen Angst 30

31 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit Autonomie einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit Objekt-Orientierung Orientierung loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Vorrangig: Stress-Management Empathie first > > Selbst-/Identit /Identitäts-Findung anregen Gefühlsorientiert (auch: Sport-,, Tanz-,, Kunst-Therapie) Coaching später! 31

32 Stresserleben versus Vulnerabilität [bei Depression] [bei Angst -Symptomen] vorrangig: vorrangig: Gefühls hls-aktivierung Gefühls hls-stabilisierung und: und: Emotions-Förderung Emotions-(-De De-)-Regulierung durch: durch: Emotionen stimulierende Therapie Habituation/Exposition; Symptom ptom- und Achtsamkeit Akzeptanz und -Selbstkontrolle Für r beide Seiten der Polarisierung günstig g sind: Stress sowie Vulnerabilität gleichzeitig senkenden Maßnahmen: Achtsamkeitstraining, Sport, Tanz- und Kunsttherapie Kluge Lebensberatung bei existenziellen Krisen, extremen Belastungen und ungelösten Konflikten Behandlungsperspektiven 32

33 Bei Selbstverletzungen und zur Abschätzung der Suizidalität sind zwingend psychosoziale Faktoren zu beachten!!! Allgemeine Belastungen ( im Hintergrund der Symptomstörungen): Einsamkeit, soziale Zurückweisungen ckweisungen, Alleinsein Arbeitsplatzprobleme Arbeitslosigkeit Familiäre Konflikte Finanzielle Schwierigkeiten Gerichtliche Anklagen / Verurteilungen Interpersonelle Verluste (durch Tod, Trennung oder Scheidung)... und auffällig auch: Immer wieder vollendete Suizide bei vorzeitiger Entlassung aus einer Klinik wegen Verletzung von Klinikregeln bzw. Beendigung einer Behandlung durch Therapeuten bei nicht hinreichender Compliance. Quellen: Comprehensive Psychological Autopsy Studies; sowie: Interviewstudien bei Selbstverletzung und nach Suizidversuch (Links & Kolla, 2006) 33

34 Beziehungsgestaltung bei schwankender Compliance, Selbstverletzungen und Suizidneigung Wichtiges Arrangement (1): Ambulant: Telefonkontakt ermöglichen! Bereits konzeptuell verankert in der Borderline-Behandlung Behandlung (DBT / Linehan, Bohus) Wichtiges Arrangement (2): Maximale Stützung tzung und FürsorgeF durch Therapeuten und ein gezieltes Sich-Kümmern um die Patienten vor allem: zwischen den Sitzungen! Blinde LöschungsversucheL schungsversuche von vermeintlich therapiehinderlichen Verhaltensweisen (etwa durch Nichtbeachtung oder Ärgerbekundungen) können verheerende Folgen haben:.. 10 % vollendete Suizide nach Borderline-Diagnose! (Fonagy & Roth, 2004; Schmidtke,, 2005) 34

35 Selbst-Orientierung persönlicher Unabhängigkeit einzelgängerisch schizoid scharfsinnig paranoid abenteuerlich dissozial Autonomie kritisch, skeptisch negativistisch expressiv histrionisch gewissenhaft zwanghaft selbstbewusst narzisstisch emotional-instabil Borderline Bindung sozialer Geborgenheit loyal-anhänglich dependent selbstkritisch vermeidend ahnungsvoll schizotypisch Objekt-Orientierung Orientierung Vernunft-Orientierung Selbstkontrolle Sinnstabilität/Selbstsicherheit Gefühl hl-orientierung Selbstaktualisierung Sinnfindung / Spontaneität Persönliche Stile und Persönlichkeitsst nlichkeitsstörungen 35

36 Literatur (6. neue Aufl., 2007) (nach der 1. Aufl. (3. neue Aufl. 2008) (2004) 2. neue Aufl. 2005) und seit 2010 gibt es zwei Taschen- Bücher: Peter Fiedler Verhaltenstherapie mon amour Mythos Fiktion Wirklichkeit (2006) 200 S. 5, S. 24,95 36

37 Immer nur Probleme? Nein! Positive Funktionsanalyse: vermeintlich störende bzw. regressive Verhaltensweisen und schlechte Gewohnheiten bei vorhandener Ich-Dystonie Funktionsbestimmung und die Suche nach Alternativen!! Alternative 3 Alternative 2 Alternative 1 Sinn, Funktion, Motiv Problemhandlung Symptom Abgelehntes Verhalten bestimmen (was soll geändert werden?) Trennung von Sinn (Motiv) und Verhalten (Empathie >> Akzeptanz >> Positivierung = Verantwortung zuweisen! Sic!) Neue Handlungen für f r gute Sinnhaftigkeit (Motive) entwickeln Neue Alternativen bewerten Eine neue Alternative aussuchen und erproben (evtl. aber auch bisherige Strategie beibehalten!!! ) Merke: Das können die Patienten übrigens selbst! Ressourcen- orientierung 1 37