Arbeitsgruppe Schilddrüse KSB. Schilddrüse Nebenschilddrüse

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1 Arbeitsgruppe Schilddrüse KSB Schilddrüse Nebenschilddrüse

2 Struma und Schilddrüsen-Knoten Struma Definition der Struma in CH (kein Jodmangelgebiet): >18ml (je 9ml pro Lappen) Differentialdiagnose (mit/ohne Knoten, mit Euthyreose/Hypothyreose oder Hyperthyreose möglich): Autoimmunthyreopathien, Jodmangel, Autonomes Wachstum, seltene andere Formen Diagnostik und Therapie (Verlaufsbeobachtung/medikamentös/nuklearmedizinisch oder chirurgisch) sollte mit einem Experten abgesprochen werden. Operationsindikation: bei Kompressionssymptomen, bei Knotenwachstum, zur Dignitätsabklärung oder aus kosmetischen Gründen 2 Struma-Grade Grad 0a Keine Struma Grad 0b Tastbare, aber nicht sichtbare Struma Grad I Tastbare und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma Grad II Sichtbare Struma Grad III Große sichtbare Struma Schilddrüsenknoten Das Prozedere für SD-Knoten ist gemäss dem Risiko für Malignität einzustufen. Der Entscheid zum weiteren Vorgehen wird von den involvierten Stellen zumeist interdisziplinär gefällt. Der grösste Teil (75 80%) der Schilddrüsenknoten ist gutartig. Risikofaktoren für Malignität: Alter <20J, >65J St. n. Halsbestrahlung, pos. FA für SD-Karzinom Wachsender Knoten, homolateraler vergrösserter Lymphknoten/Horner- Syndrom/Heiserkeit Sonomorphologie inkl. Grösse des Knotens Szintigraphisch kalter Einzelknoten auffällige FNP- Zytologie Thyreoglobulin >10fach über der oberen Norm

3 Algorithmus aufgrund Grösse und Risikofaktoren bei euthyreotem solitärem Schilddrüsenknoten: Euthyreoter Schilddrüsenknoten (TSH >0.6 und <4 U/L) Sonographie Knoten <1 cm sonographische Kontrolle in 6 Monaten Knoten >1 cm FNP je nach Klinik/Szinti/ Risikofaktoren Sonografisch suspekter Knoten >1,5 cm FNP notwendig Sonographie Schilddrüse: Angabe Gesamtvolumen (Norm: jeder Lappen 8-10ml) Dimension des grössten und zweitgrössten Knotens Falls gleichzeitig FNP: Tc/Quickbestimmung vorgängig notwendig 3 FNP Schilddrüse: Keine FNP bei TSH<0.1(falsch-positive Zytologie mit Kernatypien) Anmeldung der FNP auf Radiologie, OAK vorher aufheben, Tc-Aggregationsblocker weiter Bei multiplen Knoten: FNP des dominanten Knotens Indikationen für FNP der Schilddrüse: malignitätsverdächtige Knoten >1 cm Entlastungspunktion bei großen Schilddrüsenzysten Diagnostisch unklare Fälle Weitere Prozedere-Festlegung nach Sono u/o FNP: zusammen mit betreuendem Experten

4 Chirurgische Therapie: Präoperative Vorbereitung: Labor: totales Kalzium Thyreoglobulin (Verlaufsparameter bei SD-Karzinom) Stimmbandüberprüfung durch ORL-Arzt Operation in Euthyreose Allgemeines zur Operation: Operation mit Lupenbrille und unter Recurrensmonitoring Schonung der Epithelkörperchen mit Belassen in situ oder Replantation in SCM. 4 Operative Verfahren: Hemithyreoidektomie oder totale Thyreoidektomie +/- Lymphknotenentfernung OP nach Dunhill (Hemithyreoidektomie und Strumektomie der Gegenseite oder subtotale Resektion) in ausgewählten Fällen: Enukleation, resp. Knotenexzision. Postoperativ: Nach totaler Thyreoidektomie T4-Substitution nach Erhalt des definitiven histopathologischen Befundes beginnen. Hauptsächliche Komplikationen: Recurrensparese (abhängig von Operationsart resp. Ausmass), < 3%. passagere oder definitive Hypokalzämie (Hypoparathyreoidismus) Schilddrüsen-Zysten Relative Indikationen für operative Therapie: Sonographisch komplexe Zyste mit soliden und zystischen Anteilen, oder unscharfer Begrenzung Sehr grosse, wachsende Zyste (>4cm) bei Rezidiven mit klinischen Beschwerden (lokale Verdrängungssymptome) oder kosmetischen Aspekten

5 Schilddrüsen-Karzinom Inzidenz: In Autopsien bis zu 20%, in biopsierten Knoten in 5%; Inzidenz des klinisch relevanten Schilddrüsenkarzinoms <0.005% / Jahr (ca. 1: /Jahr), Mortalität <6/1 Mio Formen: Form Häufigkeit Bemerkungen Papilläres Karzinom 75% Bei <1cm und als Zufallsbefund postop.: keine weiteren Massnahmen Follikuläres Karzinom 10% In FNP keine Diskriminierung von Karzinom vs Adenom möglich Hürthlezell-Karzinom 3% Speichert kein Radiojod, etwas schlechtere Prognose als papilläres SD Karzinom Medulläres Karzinom 5% Verlaufsparameter und bei diagnostischem Verdacht: Calcitoninmessung Anaplastisches Karzinom 1% Foudroyanter Verlauf andere 1% Lymphom; Metastasen (Lungen-, Mamma-, Nierenkarzinome); Sarkom (selten) 5 Chirurgisches Vorgehen bei SD-Karzinom: Indikation: Gegeben durch Zytologie(FNP) oder Histologie-Befund Operation: Meist totale Thyreoidektomie. Bei präoperativ unklarer Situation: Hemithyreoidektomie und Abwarten der Histologie. Cave: Follikuläres Karzinom im Schnellschnitt nicht sicher beweisbar (erst nach vollständiger histopathologischer Aufarbeitung sind die Malignitätskriterien wie Kapseldurchbruch und Gefässeinbrüche sicher nachweisbar) Nach Bestätigung der Malignität: Restthyreoidektomie mit zentralem Lymphknotensampling, bei positivem LK-Befund Lymphadenektomie in den lateralen Kompartimenten sowie mediastinal. Eingeschränkt radikales Vorgehen mit Hemithyreoidektomie: bei kleinem papillärem Karzinom <10 mm. Postoperativ: Kontrolle totales Kalzium. Radiojodstudium. Vorgehen interdisziplinär besprechen. In der Regel Radiopiodtherapie ab Stadium pt1a.

6 Hyperthyreose Labor: TSH -, ft4 und/oder ft3 (subklinische Hyperthyreose: ft4/ft3 noch normal). Weitere Laborveränderungen: Glucose / Na+ / Ca2+ (jeweils nur diskret) Differentialdiagnose: Funktionelle Autonomie Klinik: mit/ohne Struma oder Knoten, keine SD-AK Therapie: ablatives Verfahren anstreben, Thyreostatika möglich (meist nur übergangsweise bis Ablation) 6 Autoimmunthyreopathie (M. Basedow) Klinik: mit/ohne Struma (selten Knoten), 60% endokrine Orbitopathie, z.t. Myxoedem, teilweise auch andere Autoimmunstörungen (in 5% Sprue). Primäre Therapie: Experte beiziehen, insbesondere bei endokriner Orbitopathie Thyreostatika: initial hochdosiert, Erhaltungsdosis 18 Monate; Rezidiv in ca. 50% nach Absetzen Therapie bei Rezidiv u/o Unverträglichkeit Thyreostatika: Radiojod v.a. bei kleiner Struma Chirurgie v.a. bei grosser Struma (>50ml) oder Knoten Initialphase einer Thyreoiditis (unabhängig der Aetiologie der Thyreoiditis) Klinik: oft asymptomatisch (Ausnahme: DeQuervain mit Schmerzen und Druckdolenz), im Verlauf euthyreote Phase über 1 4 Wochen, mit Übergang Medikamentöse Therapie Generischer Name Handelsname Wirkprinzip Dosis pro Tag Carbimazol Néo- Hemmung der 3x5 20mg Mercazole T3/T4-Synthese (je nach Indikation Propylthiouracil Propycil Hemmung de 3x50-200mg (PTU) r T3/T4-Synthese (je nach Indikation) Propranolol Inderal Betablocker Initial 4x40mg, dann 1 4x10 40mg ev. 1x80-160mg LA

7 in Hypothyreose. Sonographisch: oft Septenbildung, ev. diskrete Vergrösserung der SD Therapie: falls symptomatisch: Betablocker in hyperthyreoter Phase (Thyreostatika ohne Wirkung); bei DeQuervain: NSAR, Steroide (0.5mg/kg) Seltene Ursachen Jodzufuhr/TSH-prod. Tumor, factitia, Schwangerschafts-Hyperthyreose, Struma ovarii, Amiodaron/ Lithium. Thyreotoxische Krise Klinik: Fieber, ZNS-Symptome (Agitation/Krämpfe, Delir, Koma), Nausea, HF>100/Min Therapie: Betablocker/Thyreostatika iv, Irenat, Jodgabe (Plummerung), später: ablative Verfahren Chirurgische Therapie Indikation: V.a. bei grosser Struma (>50ml), Rezidiv nach vorgängiger anderer Therapie Vorgehen: In der Regel totale Thyreoidektomie, allenfalls auch subtotale Resektion. Postoperativ: Ca2+-Bestimmung obligat. 7 Nuklearmedizinische Therapie und Anästhesie: siehe S.11 respektive S.13 Wichtigste NW Knochenmarksdepression, Hepatopathie, Hypoprothrombinämie Knochenmarksdepression, (fulminante) Hepatopathie, Hypoprothrombinämie Bradykardie, neg. Inotropie, Bronchoobstruktion, Raynaud Bemerkungen Regelm. Kontrollen von Blutbild und Leberwerten, initial wöchentlich; Pat.-Instruktion: bei Fieber und Ikterus sofort Arzt beiziehen Regelm. Kontrollen von Blutbild und Leberwerten, initial wöchentlich; Pat.-Instruktion: bei Fieber und Ikterus sofort zum Arzt In SS und Stillzeit gegenüber Carbimazol bevorzugt zusätzlich hemmende Wirkung auf T4-Bildung, Ziel HF 60 80/Min. oder Euthyreose

8 Hypothyreose Labor: TSH, ft4 (subklinische Hypothyreose (ft4 noch normal) Weitere mögliche Laborveränderungen: Hb ( ), Na+ ( ), CK, LDH, tot. Chol. ( zuerst L-Thyroxin substituieren, danach erst Entscheid, ob Statin nötig) Differentialdiagnose Hypothyreose: 8 A) primäre Hypothyreosen Thyreoiditis (Hashimoto/silent/postpartal/DeQuervain/Infekte) Klinik: Beginn schleichend, Erholung nur bei DeQuervain/ Infekten und postpartaler Form zu erwarten, pos. TPO-Ak nur bei Hashimoto-Thyreoiditis: meist zu Atrophie führend, selten hypertrophe Form mit eventuell Knotenbildung Therapie: Substitution mit L-Thyroxin ab TSH >8 auch wenn asymptomatisch; Beginn mit niedriger Dosierung cave: Bei polyglandulärem Autoimmunsyndrom mit M. Addison muss vor der T4-Substituition das Cortison substituiert werden St. n. SD-Operation, Radiojod oder Bestrahlung Medikamentös (Thyreostatica/Amiodaron/Lithium/ Interferon) Klinik/Therapie: falls nicht durch Thyreostatika bedingt: Knoten/Struma möglich SD-Resistenzen Klinik/Therapie: atypische Laborkonstellation Jodmangel Klinik: oft mit Struma, in CH praktisch nicht mehr vorkommend, bei Patienten aus Ausland daran denken, Diagnose mit Jodmessung im 24h Urin Therapie: Substitution mit Jod B) sekundäre Hypothyreose Verschiedene zentrale Ursachen (Hypophysenpathologie, hochdosierte Steroide) Klinik: oft oligosymptomatisch, meist TSH an unterster Norm und ft4 erniedrigt Therapie: Ursache beseitigen, Substitution

9 Substitution mit Schilddrüsenhormon Generischer Handelsname Wirkprinzip Dosis Wichtigste Bemerkungen Name /Tag NW Levothyroxin Eltroxin -LF Synthetisch 1x Symptome Einnahme Euthyrox hergestelltes der Hyper- unzerkaut, Tirosint T4 0.2mg thyreose nüchtern bei zu 30 Min. vor rascher Essen und Dosissteigerung mit 1h Abstand zu Eisen/Kaffee/ Soja (sonst ungenügende Resorption) 9

10 Laborwerte mit Differentialdiagnose Ausser TSI, MAK, Tg und TAK (einige Tage, da externe Analysen) werden alle Werte in der Regel innert 4h vom Zentrallabor KSB geliefert Parameter Einheit untere Norm obere Norm TSH mu/l ft3 pmol/l ft4 pmol/l TRAK (=TSI) U/l 0.4 TPO-AutoAk (=MAK) WHO Units 100 Thyreoglobulin (Tg) μg/l 60 Tg-AutoAK (TAK) WHO Units 140 Cave: Referenzwerte können je nach verwendetem Assay leicht ändern (siehe schriftlicher Befund). 10 Typische differentialdiagnostische Konstellationen a) TSH hoch und ft4 tief/normal Ursachen: Primäre Hypothyreose durch Hashimoto-Thyreoiditis Interferon, Lithium, Thyreostatika, Amiodarone post SD-Chirurgie/Radiojodtherapie chronischer Jod-Mangel nach Low T3 idiopathische Thyreoiditis b) TSH tief und ft4/ft3 an unterer Norm Ursachen: Low T3 Syndrom, Euthyroid sick syndrome, zentrale Hypothyreose c) TSH supprimiert und ft4 oder ft3 an oberer Norm oder erhöht Ursachen: M. Basedow, Initialphase einer Thyreoiditis, Autonomie, medikamentös d) TSH normal, ft4 normal Euthyreose

11 Nuklearmedizin Allgemein: keine Schwangerschaft 6 Monate nach Radiojod je nach Applikation der Radioioddosis Isolation 1 5 Tage vor Radiojodstudium und Therapie jeweils Dosisfindung (Thyreostatika mind. 5 Tage absetzen) Indikationen zur Schilddrüsenszintigraphie: Frage nach kalten Schilddrüsenknoten >1 cm Differentialdiagnose bei Hyperthyreose Therapiekontrolle beim SD-Karzinom (nicht beim medullären SD-Karzinom oder Hürthlezellkarzinom, da kein Radioiod aufnehmend) Erfolgs-/Verlaufsdokumentation nach Therapie oder bei unbehandelten fokalen Autonomien Ablatives nuklearmedizinisches Verfahren: Zerstörung der Thyreozyten durch J131. Postinterventionell Thyreostatika bei Hyperthyreose weitergeben unter regelmässiger TSH-Kontrolle, da langsame Destruktion. Im Verlauf Übergang in substitutionsbedürftige Hypothyreose, oft erst nach mehreren Wochen bis Monaten. Weitere nuklearmedizinische Spezialverfahren (Merkblätter) sind auf der Website des KSB einsehbar. 11

12 Verschiedenes Euthyroid sick syndrome Klinik: Keine, da physiologische Reaktion (oft auf Intensivstation, bis 2 Wochen lang nach schwerer Krankheit). Therapie: keine SD-Werte bei schwer kranken Patienten anhand folgender Graphik beurteilen: rt3 12 Serum hormone concentration TSH FT4 T4 T3 Normal range Mild Moderate Severe Recovery Schwangerschaft Therapieziel: ft4 / TSH im mittleren Normbereich. Eine Unterfunktion ist problematischer als eine Überfunktion Vor Schwangerschaft sollte TSH bekannt sein Am häufigsten: β-hcg assoziierte Hyperthyreose bis maximal 20. SSW: meist keine Therapie notwendig Autoimmunthyreopathien verbessern sich in der SS oft spontan, Medikamente müssen angepasst werden Plazentagängig und in Muttermilch nachweisbar: ft4 und ft3, Thyreostatica, TRAK, TSH nur partiell. Das Kind ist ab der 12. Woche bis 1 2 Wochen nach Geburt von den Schilddrüsenhormonen der Mutter abhängig Thyreostatica einsetzbar nach Rücksprache mit Experten

13 Anästhesie/perioperative Situationen Vorgehen je nach präoperativen Werten und Klinik: a) ft4 oder ft3 erhöht: Operation verschieben falls elektiv, sonst Experte beiziehen b) TSH supprimiert (subklinische Hyperthyreose) oder ft4 erniedrigt: Experte beiziehen Medikamente mit Einfluss auf SD-Laborkonstellation Amiodarone, hochdosierte Steroide, Dopamin, Heparin, Phenytoin, Carbamazepin, Sertralin, Retinoide, hochdosiertes Furosemid, Lithium, Interferon-α Radiologische Untersuchungen und Schilddrüse Bei allen jodhaltigen KM: vorher TSH messen. Bei SD-Krankheiten oder Hyperthyreose: potentielle Exazerbation nach KM-Gabe, Störung ev. nuklearmedizinischer Untersuchungen. Bei dringender Indikation für KM sollte ein Experte vorher beigezogen werden. 1 2 Tage nach KM-Gabe kann eine diagnostische SD-Szintigraphie noch durchgeführt werden, danach muss 3 Monate zugewartet werden. 13

14 Nebenschilddrüsen Parameter Einheit untere Norm obere Norm Totales Kalzium mmol/l Intact PTH pmol/l Differentialdiagnose Nomogramm inaktives PTH (pmol/l) normale Parathyroideafunktion Normwerte des totalen Kalziums / Parathormons Hyperparathyreoidismus Hypoparathyreoidismus totales Kalzium (mmol/l) Falls Albumin erniedrigt: Umrechnungsformel: Albuminkorrigiertes totales Ca2+ (mmol/l) = gemessenes totales Ca2+ (mmol/l) x Albumin (g/l) + 1 DD Hyperkalziämie: a) Erniedrigtes intact PTH: Tumor, Thiazide, osteoblastische Knochenmetastasen, Produktion von PTH related peptide, Vit.-D-assoziert, Sarkoidose, multiples Myelom, Intoxikation b) Erhöhtes intact PTH: primärer Hyperparathyreoidismus (Adenom/Karzinom/ Hyperplasie), tertiärer Hyperparathyreoidismus (nach sek. Hyperparathyreoidsmus bei Niereninsuffizienz), Lithiumtherapie, familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie (falls Kalzium im 24h Urin sehr niedrig) DD Hypokalziämie: a) erniedrigtes intact PTH: Malabsorbtion (vor allem äthylisch bedingt), Magnesiummangel, postoperativ, seltene Ursachen (autoimmun, angeboren)

15 Therapie der chronischen Hypokalzämie: Kalzium oral, 1-3g/Tag, falls Hypoparathyreoidismus (siehe Kurve): zusätzlich Rocaltrol x/Tag. b) erhöhtes intact PTH: Niereninsuffizienz (ab Krea-Clearance <50ml/min), Vit. D-Mangel (Diagnose mit 25-OH-Vit. D), Nebenschilddrüsen-Resistenzsyndrome Primärer Hyperparathyreoidismus: Indikationen für Operation: absolut unumstritten: symptomatischer HPT, jüngere asymptomatische Patienten, bei Komplikationen (Osteoporose/aktives Nierensteinleiden, Niereninsuffizienz, Hypercalziämie persistierend >2.8mmol/L) im weiteren auch klar zu empfehlen beim asymptomatischen HPT, da oft unspezifisch oder «retrospektiv» symptomatisch, und um Spätschäden (Herz-Kreislaufsystem, Skelett, Nieren u.a.m.) und Gefahr der akuten Hyperkalzämie zu verhindern. Operatives Vorgehen bei Radio-guided Parathyreoidektomie: Präoperative Tracermarkierung unmittelbar vor Eingriff. Radio-guided Parathyreiodektomie mit intraooperativer Parathormonbestimmung. 15 Minuten nach Adenomentfernung: Messung des Parathormons. Bei normwertigem Parathormon und entsprechendem SS-Befund kann Operation beendet werden. Bei 4-Drüsen-Befall (Hyperplasie): totale Parathyreoidektomie mit Autotransplantation eines NSD-Anteiles in SCM (mit Clipmarkierung). Analoges Vorgehen beim sekundären Hyperparathyreiodismus. 15 Vorgehen bei NSD-Karzinom Je nach histopathologischem Befund. Therapie der postoperativen akuten Hypokalzämie: Infusion mit 10 Ampullen Kalzium Sandoz 10% (90mg Ca++) iv in 1L Glucose 5% mit 50ml/h, 2-4stdl anpassen (Kalzium tot <2 50ml/H, >2.4 10ml/h). Bei Vorbehandlung mit Bisphosphonaten und/oder schwerem Vit D Mangel: hungry bone Syndrom möglich (Experte beiziehen bei hohem Kalzium Bedarf postop)

16 Konservatives Management ohne OP: Monitorisierung Calcium/Krea/UST alle 3-6 Monate ausreichende Hydrierung essentiell, rasche Exazerbation bei Infekten u/o Dehydratation möglich genügend Salzzufuhr 1 2-Jährlich Knochendichte-Messung Ev. Therapie mit Mimpara Bei Osteoporose: Bisphosphonate, mind. 1g Kalzium /Tag Evaluation der Kalziumzufuhr: 1g Kalzium/Tag (=Ziel bei nicht chirurgischem Management) enthalten in: 100g Hartkäse 4.5 dl Joghurt 200g Weichkäse 1.2kg Quark 200g Sardinen 1 kg Vollkornbrot 8dl Milch 2l Mineralwasser (Valser/Adelbodner/Aproz) Autoren Leporello = Experten Schilddrüse/Nebenschilddrüse im KSB Juli 2013 Prof. Dr. med. Thomas Kocher, CA Chirurgie, chirurgie@ksb.ch Dr. med. Huber Thomas, LA Chirurgie, chirurgie@ksb.ch Prof. Dr. med. Egbert Nitzsche, CA Nuklearmedizin, nuklearmedizin@ksb.ch Dr. med. Martin Unterweger, LA Radiologie, radiologie@ksb.ch Prof. Dr. med. Gad Singer, CA Pathologie, pathologie@ksb.ch Dr. sc.nat. Hans-Ruedi Schmid, Leiter Zentrallabor, laborleitung@ksb.ch Dr. med. Michael Egloff, OA Medizin, medizin@ksb.ch Dr. med. Lukas Villiger, Konsiliararzt Endokrinologie/Diabetologie, info@diamon.ch Dr. med. Mirjam Faulenbach, stv. Konsiliarärztin Endokrinologie/ Diabetologie, info@diamon.ch Bei komplexen Fragen telefonische Beratung oder interdisziplinäre Besprechung, Anmeldung möglich über medizin@ksb.ch