MRSA- Management in der ambulanten Pflege- Ein Erfahrungsbericht aus Berlin

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1 MRSA- Management in der ambulanten Pflege- Ein Erfahrungsbericht aus Berlin Barbara Loczenski/ Berliner Pflegeberatung, Krankenschwester, Diplom- Pflegepädagogin, Pflegesachverständige (TÜV cert) Wundmanagerin, RbP, Berlin

2 Input eigene Erfahrungen Versorgungsvielfalt Unbefriedigendes Materialmanagement Meist besteht große Unsicherheit in der konkreten Umsetzung vor Ort, man erfüllt Vorgaben so gut es geht Kreuzkontamination vielfach möglich Personal in ambulanter Situation in Umsetzung des Eigenschutzes oft nicht ausreichend konsequent, d. h. Vernachlässigung desselben! Aufklärung/ Information/ Compliance Angehörige oder beteiligte Professionen z. T. nicht gegeben Zusammenarbeit Hausarzt problematisch- defizitär, nicht situationsgemäß

3 MRSA- Empfehlungen RKI/ häusliches Milieu Merkblätter für Ärzte Stand 2/ Prävention im häuslichen Milieu: Es ist üblich, dass Patienten mit noch bestehender MRSA- Besiedlung nach Hause entlassen werden das Ansteckungsrisiko ist in der Regel nicht sehr hoch, durch Kuss-/ Körperkontakte kann es zu einer passageren Besiedlung von Familienmitgliedern kommen, welche für diese in der Regel keine Bedrohung darstellt. Personen mit offenen Wunden, Hautläsionen, bekannten Dispositionen ist eine Distanzierung bis zur erfolgreichen Sanierung geboten,. Sanierung MRSA- besiedelter diabetischer Ulzera meist nicht möglich, fachkundige Wundbehandlung und sorgfältiges Abdecken Risiko besteht für stark immunsuppremierte Personen, Distanzierung geboten, Sanierungsversuche von Patienten/ kolonialisierten Angehörigen, die selbst in stationären Bereichen tätig sind, sollte vom Hausarzt veranlasst werden Schwangere,..bei bekannten Trägerstatus nach Eintritt MuSchu >> Abstriche Genitalbereich, ggf. Sanierungsversuch,..

4 NLGA / MRSA ambulantstand 2/ in der privat- häuslichen Versorgung sind keine besonderen Vorkehrungen zu treffen,..eine gute Körper-/ Wäsche und sorgfältige Händehygiene sind zu empfehlen,.. es sind die Grundregeln der Hygiene einzuhalten,..insbesondere die Händehygiene, die Versorgung zum Schichtende, wenn möglich nicht durch MA mit Hautläsionen,.. das Personal ambulanter Pflegedienste/ Arztpraxen ist nicht stärker infektionsgefährdet, wenn folgendes konsequent beachtet und umgesetzt wird: a) Berücksichtigung allg. Maßnahmen und Hygienemaßnahmen b) Information über MRSA Trägerschaft c) Therapie/ Sanierungsmaßnahmen hygienische Maßnahmen sollten in Hygieneplan MRSA zusammengefasst sein: Info MRSA- Betreuungsteam >Info MRSA bei Verlegung >Fortsetzung von Therapie/ Sanierungsmaßnahmen > allg. Hygienemaßnahmen: Händehygiene, Einmalhandschuhe, ggf. Schutzkleidung, patientengebundene Verwendung von Pflegehilfsmitteln, adäquate Reinigung/ Wäsche/ Abfallentsorgung, etc.

5 DGKH- Empfehlung/ Management ambulante Krankenpflege Stand 2002 Räumlich funktionelle Anforderungen: Kein Besuch von Gemeinschaftseinrichtungen, Sauna, etc./ Distanzierung von Säuglingen, abwehrgeschwächten Schutz vor Kontamination: Information Betreuungsteam/ Angehörige über Hygiene-/ Vorsichtsmaßnahmen Hygienemaßnahmen: hyg HD, Handschuhe, ggf. Schutzkleidung anlegen, gezielte Flächendesinfektion während Sanierung Personalscreening bei verstärktem Auftreten von MRSA, oder persistierende Kolonisation Sanierungsversuch durchführen, unter Berücksichtigung der Begleitmaßnahmen ACHTUNG!!! DGKH-EMPFEHLUNG wurde aktualisiert, und auf der Pflegemesse vorgestellt, kostenloser download möglich:

6 Input ambulante Pflege Fragebogenaktion in 2007 insgesamt 380 Sozialstationen befragt freiwillige Beteiligung, Auswertung von 50 Sozialstationen (Berliner Bereich) Spektrum der Sozialstationen von normale Versorgung bis Intensive- Care nebst Nebenleistungen Krankenversicherung/ Pflegeversicherung/ hauswirtschaftliche Leistungen/ Familienhilfe, etc.

7 Fragebogen 18 Fragen, rund um MRSA- Management: > Informationsweiterleitung Klinik- ambulant > Schnittstellenmanagement (Therapie/ Abstriche/ Erfolge) > MRSA- Management durch ambulante Pflege > Informationsmaterial MRSA- Management für Hausarzt/ interdisziplinär/ pflegende Angehörige? > Erfahrungen der Zusammenarbeit mit Hausärzten > Erfahrungen Abstrichmanagement ambulant > Umgang Dienstkleidung/ persönliche Schutzausrüstung > Schulungsbedarf Offene Fragen, z. T. vorgegebene Antwortmöglichkeiten, aber immer auch die Möglichkeit einer individuellen Antwort eingeräumt Anonym zurücksenden 50 Antworten konnten für Auswertung genutzt werden

8 Ergebnisse Kein Unterschied zwischen Management von kolonialisierten/ infizierten MRSA -Klienten Schwerpunkt Versorgungsvariabilität Schwerpunkt Informationsmanagement Schwerpunkt Kommunikation Schwerpunkt MRSA- Hygiene - Standard Schwerpunkt Schulungsbedarf Schwerpunkt Dienstkleidung Schwerpunkt Kosten

9 Unsicherheit/ Versorgungsvariabilität Versorgungsvariabilität: Vermummung mittels Schutzkleidung versus Privatkleidung Unsicherheit: unterschiedliche Vorgaben seitens der Arbeitgeber/ der behandelnden Ärzte/ der Bereitstellung von Eigenschutzmaterialien Kosten Pflege Schutzkleidung Handschuhe Händedesinfekt keine Beantwortung Hygienemaßnahmen Pflegepersonal/ Hauswirtschaft Schutzkl. Unsicherheit durch MRSA in Medien 5 0 Hauswirtschaft

10 Unsicherheit/ Versorgungsvariabilität Unsicherheit/ Versorgungsvariabilität = Unzufriedenheit? Vorschläge zur Erweiterung, die von den Betroffenen kamen: > mehr Info vor Ort > Merkblätter für Ärzte/ bet. Professionen > Betreuung durch Hygieneverantwortliche Zufriedenheit/ erbrachte Maßnahmen ja nein erweitern

11 Informationsdefizite MRSA- Information in Überleitung klappt nur bedingt, meist verzögert Information über Sanierungs-/ Therapieversuche unzureichend Hinweis verl. Einrichtung Info Therapie/ San. ja nein ja nein manchmal manchmal

12 Informationsdefizite Betroffene/ Angehörige unzureichend aufgeklärt Beteiligte Professionen unzureichend informiert Peripheres Personal der Pflegedienste vor Ort Aktueller Empfehlungsstand seitens der Ärzte

13 Kommunikationsprobleme Kommunikationsstrukturen in der Patientenüberleitung Kommunikationsstrukturen innerhalb der ambulanten Pflege Compliance- Problem im therapeutischen Dreieck Arzt - ambulante Pflege Patient

14 Compliance negativ schwierig bedingt gut sehr gut ja nein in Arbeit 0 20 Zusammenarbeit Arzt/ Sozialstation 10 0 Info Hygienestandard für Arzt

15 Input Hausärzte/ Fachärzte Thematik ist nicht relevant, da MRSA ja Hospitalkeim ist, und keine Krankenhaus-/ Heim-/ Hausbesuche getätigt werden Sanierungen/ Kontrollen in häuslicher Situation nicht unbedingt notwendig Hygienemaßnahmen wie im Krankenhaus Sozialstationen treten im Regelfall nicht an die Ärzte heran, um Hygienevorgaben aufeinander abzustimmen Krankenkassen regeln alle gleich, stellen sich im Regelfall bei verordnungsfähigen Materialien/ Leistungen/ Therapeutika nicht quer Schutzkittel/ Desinfektionsmittel gehen zu eigenen Lasten Arbeitsschutz, nicht abrechnungsfähig Abstriche = Serviceleistung, nicht gesondert abrechnungsfähig

16 Hygienestandards die meisten Pflegestationen haben Hygienestandard für Management MRSA, - einrichtungsspezifisch? Hygienestandards oft nicht mit Verordnungsmöglichkeiten der Hausärzte abgestimmt/ bzw. mit Abrechnungsmodalitäten der Kassen Zusammenarbeit klappt dort gut, wo gegenseitige Akzeptanz (nicht automatisch Kommunikation) zwischen Arzt und ambulante Pflege gewährleistet ist ja nein in Arbeit 0 Hyg- Standard

17 Umsetzung Hygiene ja nein meistens manchmal Umsetzbarkeit der Empfehlung: Versorgung am Ende der Tour Zufriedenheit/ erbrachte Maßnahmen ja nein erweitern

18 Schulungsbedarf Schulungsbedarf Sozialstation ja nein Aktualisierter Schulungsbedarf von Seiten der Mitarbeiter der Sozialstationen gegeben! Schulungsbedarf auch von Seiten der versorgenden Hausärzte notwendig bezüglich Compliance

19 Dienstkleidung ja nein Schwachstelle Dienstkleidung : Privatkleidung versus Arbeitskleidung 0 Dienstkleidung Ablegen Dienstkleidung nach Verlassen der Wohnung ja nein Kreuzkontamination durch Dienstkleidung/ Privatkleidung gegeben Kreuzkontamination begünstigt durch Rahmenbedingungen der ambulanten Pflege

20 Dienstkleidung privat Aufbereitung der so genannten Dienstkleidung in der ambulanten Pflege Aufbereitung Dienstkleidung andere Regelungen keine Antwort Es fehlt an klaren, verbindlichen Vorgaben, von denen die Mitarbeiter auch wissen!

21 Positiv: positive / negative Ergebnisse Mitdenkende verlegende Einrichtungen geben Material für Wochenendbedarf mit Gut 1/3 der Sozialstationen hält Infoblatt für Angehörige bereit, gut 1/5 für die behandelnden Ärzte Gut 70% der Sozialstationen geben an, das Personal über Eigenschutzmaßnahmen zu belehren am Rande Negativ: Einige wenige Mitarbeiter von Pflegediensten können die Notwendigkeit von Abstrichuntersuchungen, deren Lokalisation und Häufigkeit nach Therapieoder Sanierungsende nur unzureichend benennen.

22 Input Kasse Im Rahmen der Verträge zwischen Sozialstation und Kasse ist geregelt, dass Sozialstation Materialien zum Eigenschutz selber bereitstellen muss! Zahlen ggf. auf Antrag bis zu 31 zusätzlich, wenn nicht schon Betrag durch pflegende Angehörige ausgeschöpft ist Wenn ärztliche AO vorliegt, gehen verordnungsfähige Kosten ggf. zu Lasten des Arztbudgets

23 Input Kosten Kosten, die im Rahmen der MRSA- Sanierung im häuslichen Bereich für ggf. notwendige Materialien anfallen: Einmalhandschuhe 100 Stück = ca. 3.- Mundschutz 50 Stück = ca. 6.- Einmalkittel Stück = ca. 4,50 Kopfhaube 100 Stück = ca Überschuhe 100 Stück = ca Händedesinfektions- Mittel 500 ml = 3.50 Flächendesinfektions- Mittel 1000 ml = 7.- Instrumentendesinfektions- Mittel 1000 ml = 10.- demgegenüber stehen max monatl. Sponsoring durch die Kassen

24 Fazit Ergebnisse entsprechen im Wesentlichen den Ergebnissen von W. Popp et al: Hygiene in der ambulanten Pflege: Erfassung bei Anbietern, Bundesgesundheitsblatt : , online publiziert 12/06 es fehlt z. T. in der ambulanten Pflege an fachkompetentem Know How, z. B. durch Hygieneverantwortliche Es fehlt an einrichtungsspezifischen Hygieneplänen/ Vorgaben Zusammenarbeit zwischen Hausarzt und ambulanter Pflege könnte besser sein, es bestehen fachliche Defizite auf Seiten der Ärzte in Pflegefragen Kooperation mit anderen Dienstleistern (Sanitätshäusern/ Physiotherapeuten, etc) mühsam Hygienemaßnahmen vor Ort, wie auch Eigenschutzmaßnahmen (Schutzkleidung, Einmalhandschuhe, Händedesinfektion) sind zum Teil nur bedingt realisierbar Problematik Dienstkleidung

25 Probleme an der Basis wie auch in Epidemiolog. Bulletin ( März 09) Veröffentlichung zur Bedeutung regionaler Netzwerke MRSA Probleme an der Basis: > Unterschiede in der Auffassung des Problems > Fehlen angemessener Abrechnungsziffern > Probleme der Kostenübernahme > Abstrafung Engagierter > Kommunikationsprobleme > Probleme der Sanierung innerfamiliär > Unsicherheit, Panik, Überreaktionen

26 Fazit Schluss mit Verharmlosung der MRSA- Thematik im ambulanten Bereich Ambulante Pflege/ Home- Care stellen durch die vielen Hausbesuche auch idealen Multiplikator für Kreuzkontamination dar; müssen sich dieser Problematik auch stellen, und Strategien entwickeln Sozialstationen können das Problem nicht alleine lösen, auch wenn sie noch so viel Eigeninitiative zeigen, aufgrund der Abhängigkeiten in unserem Gesundheitssystem Lösungsstrategien müssen langfristig angelegt werden, um Situation zu verbessern, durch Infragestellen und Evaluieren der bisherigen Strategien >>>Schwachstellen- und Schnittstellenmanagement optimieren

27 Lösungsansätze Ebene Sozialstation: QM-Hygiene/ Arbeitssicherheit/ Dienstkleidung > Hygiene- Beauftragte, Schulung Eigenschutz, Schulungsmaßnahmen Hygiene, Hygiene- Audits bei Mitarbeitern, Regelungen für Dienstkleidung!!! Ebene Finanzierung: Regelungen für Kasse/ Arzt > unabhängig von 31 - Faktor, und Budgetierungen Ebene Verantwortlichen: Kooperation von Arzt und Ambulanter Pflege > Compliance- /Kommunikationsdefizite beheben/ Überleitung weiter optimieren > Verbindlichkeiten der Hygienepläne der Sozialstation auch für den Arzt/ Home Care und andere verpflichtend > aktualisierte bzw. einheitliche Vorgaben von RKI/ ÖEGD z.b. orientiert an aktualisierter Empfehlung der DGKH

28 Danke Den vielen Pflegenden/ Beschäftigten in der ambulanten Pflege für Informationsinput Den beteiligten Sozialstationen/ Ärzten/ Krankenkassen für die Bereitschaft Auskunft zu geben und Ihnen fürs Zuhören!