Im Mittelpunkt stehen also eine

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1 Optimierungspotenzialinder ntensivversorgungheben Wie eine ntensiv-reorganisation mit dem Lean-Hospital-Ansatz gelingen kann Dr.med.Dipl.ng.ReneMorar Partner, Christoph Mutter, Diplom-Volkswirt Partner, Dr. med. Stefan Knapp MHBA, Seniorberater und Projektmanager m Mittelpunkt stehen also eine Differenzierung der Patienten und ihrer Bedürfnisse sowie eine adäquate Zuordnung der für ihre Behandlung jeweils benötigten Ressourcen. Dafür ist es zunächst entscheidend, das vorhandene Patientengut zu analysieren und passende Betreuungsstrukturen aufzubauen. Bezüglich der Kosteneffizienz ist dabei auch zu untersuchen, wie sich die Erlös Kosten Relation bzw. der Deckungsbeitrag der ntensivstation darstellen und welche Deckungsbeiträge die einzelnen ntensivfälle generieren. Daran anschließend stellt sich die Frage, welche DRGs, die eine Unterdeckung aufweisen, tatsächlich eine intensivmedizinische Betreuung benötigen. Nur die Kliniken, die es schaffen, Patientenmix, Strukturen und Kosten passend zueinander zu gestalten, können mit den gegebenen DRG- Vergütungen auskommen oder gar Überschüsse erzielen (Abbildung 2, nächste Seite). Der intensivmedizinische Bereich ist bekanntermaßen einer der kostenaufwändigsten Bereiche im Krankenhaus. Aus diesem Grund ist eine effiziente Ressourcennutzung angezeigt, um das z.t. nicht lenkbare, notfallmäßige Patientenklientel optimal versorgen zu können. EsistnichtnuraufdengezieltenEinsatzvon Personal und Ressourcen zu achten, sondern vorallemgehtesauchumdie richtigenpatienten am richtigen Ort. Es gilt herauszufinden, welche Patienten intensivmedizinische Betreuung benötigen und welche anderen Konzeptionen eine ebenso geeignete medizinische Versorgung gewährleisten. Eine moderne, differenzierte und spezialisierte, an die individuelle Situation angepasste Betreuungsstruktur ist unerlässlich(abbildung 1). Dr. med. Regina Baumgärtner-Voderholzer, MBA, Seniorberaterin und Projektmanagerin Michael Mehner Pflege- und Gesundheitsmanager B. A., Berater CMK Krankenhausbera-tung GmbH m Nachfolgenden wird unter Berücksichtigung eines realen Projekts dargestellt, wie man auf der Basis des Lean Hospital-Ansatzes in fünf Schritten eine Reorganisation erfolgreich um-setzen kann. Erster Schritt: DEFNE Ziel(e) definieren Die Ausgangslage im Beispiel- Krankenhaus einem freigemeinnützigen Haus der Zentralversorgung war gekennzeichnet durch eine Unterdeckung des ntensivbereichs in der nek- Kalkulation in Höhe von rd. -1,0 Millionen Euro (bei einem Gesamtetat von rund 70 Millionen Euro). Die Zielsetzung der Geschäftsführung lautete, die Unterdeckung um mindestens 50 Prozent zu reduzieren. Ebenso war im Fokus, die medizinische Qualität weiterhin sicherzustellen und mit dem neuen Konzept flexibel auf zukünftige Entwicklungen reagieren zu können. Diese Konzeption sollte den Anforderungen an eine höher differenzierte und spezialisierte Betreuungsstruktur (z.b. Einführung einer MC-Station) gerecht werden unddamitdieklinikzueinemmodernen abgestuften Versorgungskonzept vom High Care-Bereich bis hin zur Low Care-Einheit weiterentwickeln. Zweiter Schritt: MEASURE Ziele messbar machen Beim Lean Hospital-Ansatz geht es v.a. darum, Ausgangswerte und erreichte Verbesserungen zu messen und zu überwachen. Auch primär qualitative Ziele sollen nach Möglichkeit operationalisiert und messbar gemacht werden. n Bezug auf das Ziel Strukturqualität könnte dies z.b. lauten: Unser ntensivbereich kann 43

2 Dritter Schritt: ANALYZE Analyse Abb. 1: Abgestuftes medizinisches Konzept das definierte Patientenspektrum (definiert z.b. anhand Hauptdiagnosen und Schweregraden,...) behandeln, analog dazu für das Ziel Prozessqualität beispielsweise: Unser ntensivbereich bietet jedem (intensivbedürftigen) Patienten sofort Platz und fachärztliche Betreuung. n gleicher Form sind die Ergebnisqualität und weitere Ziele exakt zu definieren. DabeiistesfürdiezukünftigeFlexibilität erforderlich, auch bei Veränderungen im Leistungsspektrum Ziele weiter einhalten zu können. Das notwendige Datenmaterial liegt dabei meist umfassend vor, muss aber entsprechend aufbereitet werden. m Beispielprojekt wurden v.a. die 21-Daten herangezogen und davon wiederum v.a. die OPS-Codes, Beatmungsstunden, PCCL, DRGs, Aufenthaltszeiten und Verlegungshistorien. Weitere verwendbare Daten sind Personalbesetzung und Schichtpläne, intensivmedizinische Einstufungen (TSS, SAPS ) oder Kostenträgerrechnungen. st eine Kostenträgerrechnung verfügbar, liefert diese bereits die nformationen, ob Unterdeckungen des ntensivbereiches vorliegen. Je nach Verfügbarkeit kann dies bis auf die Ebene einzelner DRG-Leistungen analysiert werden. Wichtig ist dabei jedoch, dass Aufwände und Kosten richtig zugeordnet sind, was sich oft genug als schwierig erweist. Abb. 2: Zusammenhang zwischen Kostenstrukturen und Erlössituation m dritten Schritt gilt es nun, die Problemursachen zu filtern und Ansatzpunkte zur Optimierung zu lokalisieren. Zunächst ist die grundlegende strategische Frage zu stellen, für welche Patienten bzw. Leistungsangebote die ntensivstation gebraucht wird. Die Antwort muss sich aus einer Leistungsportfolio-Planung ableiten, die mit den zuständigen Leistungsträgern reflektiert werden sollte. Nützlich können dabei Werkzeuge wie eine Prozess- und Ressourcenanalyse, eine Deckungsbeitragsrechnung, eine differenzierte Belegungsanalyse oder auch eine Marktanalyse sein. nsbesondere muss durch die Belegungsanalyse auch die Frage beantwortet werden, für welche Fälle gerade nicht die maximal aufwendige nfrastruktur einer ntensivstation benötigt wird. An dieser Stelle ist ggfs. eine Neudefinition bzw. Modifikation der Zielsetzung vorzu-nehmen, wie z.b. Neudefinition des ntensiv-leistungsspektrums, Konzeption einer MC oder Reduktion der Fehlbelegung um 30%. Helfen kann dabeiauchdertss28-score,umdas ntensiv-/mc-spektrum zu definieren und eine differenzierte Belegungssteuerung durchführen zu können. Dabei sollte immer bewusst sein, dass die Akutmedizin einer ntensivstation nur zum Teil lenkbar ist. Dennoch: Je bewusster und geplanter die Patientenversorgung erfolgt, desto effizienter ist die Versorgung und umso hochwertiger ist schlussendlich auch die medizinische Qualität. m Kern des ANALYZE-Schrittes hatessichbewährt,nachdenstrategischen Überlegungen typische organisationale Problemstellungen zu analysieren. m Hinblick auf Größe und Auslastung gilt es, das Verhältnis von Bettenzahl und Personaleinsatz zu ermitteln. Die Mindestbesetzung muss ebenso erfasst werden wie auffällige Auslastungsschwankungen. Was den Ressourceneinsatz betrifft, müssen sämtliche Schichten und Dienste erfasst und auf ihre Bedarfsorientierung überprüft werden. Auch Doppelvorhaltungen durch fehlende interdisziplinäre 44

3 ADRG Rang Code DRG-Text 1 K60D Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, mit schweren CC oder mit multiplen Komplikationen oder Ketoazidose, Alter 15 Jahre 2 K60E Diabetes mellitus ohne komplizierende Diagnosen, Alter > 10 Jahre, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne multiple Komplikationen, ohne Ketoazidose, ohne multimodale Komplexbehandlung bei Diabetes mellitus 3 F74Z Thoraxschmerz 4 O63Z Abort ohne Dilatation und Kürettage, Aspirationskürettage oder Hysterotomie 5 X64Z Andere Krankheut verursacht durch Verletzung, Vergiftung oder toxische Wirkung 6 X60Z Verletzungen und allergische Reaktionen 7 F70B Schwere Arrhythmie und Herzstillstand ohne äußerst schwere CC 8 F66B Koronararteriosklerose ohne äußerst schwere CC 9 X62Z Vergiftungen / Toxische Wirkungen von Drogen, Medikamenten und anderen Substanzen oder Folgen einer medizinischen Behandlung 10 F60B Akuter Myokardinfarkt ohne invasive kardiologische Diagnostik ohne äußerst schwere CC 11 V64Z Störungen durch anderen Drogengebraucht und Medikametenmissbrauch und andere Drogen- und Medikamentenabhängigkeit 12 Y63Z Verbrennungen, ein Belegungstag 13 G73Z Gastrointestinale Blutung oder Ulkuserkrankung mit äußerst schweren CC, mehr als ein Belegungstag 14 K62B Verschiedene Stoffwechselerkrankungen außer bei Para- / Tetraplegie, ohne komplizierende Diagnose 15 V63Z Störungen durch Opioidgebrauch und Opioidabhängigkeit 16 F71B Nicht schwere kardiale Arrhythmie und Erregungsleitungsstörungen ohne äußerst schwere CC 17 H62B Erkrankungen des Pankreas außer bösartige Neubildung mit akuter Pankreatitis, Alter > 15 Jahre oder Leberzirrhose und bestimmte nichtinfektiöse Hepatitiden ohne äußerst schwere CC 18 F72B nstabile Angina pectoris ohne äußerst schwere CC 19 E75C Andere Krankheiten der Atmungsorgane ohne äußerst schwere CC oder Beschwerden und Symptome der Atmung mit komplexer Diagnose 20 B76G Anfälle, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnostik und Therapie, ohne äußerst schwere oder schwere CC, ohne EEG, Alter > 5 Jahre, ohne komplexe Diagnose 21 E77G Andere nfektionen und Entzündungen der Atmungsorgane ohne komplexe Diagnose, ohne äußerst schwere CC, Alter > 0 Jahre, außer bei Para- / Tetraplegie 22 L64A Harnsteine und Harnwegsobstruktion mit äußerst schweren oder schweren CC oder Urethrastriktur, andere leichte bis moderate Erkr. der Harnorgane, mehr als ein Beleg.tag oder Beschw. und Symptome der Harnorgane oder Urethrozystoskopie 23 47B Revision oder Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose, ohne Arthrodese, ohne äußerst schwere CC, Alter > 15 Jahre, ohne komplizierenden Eingriff 24 B66D Neubildungen des Nervensystems, ein Belegungstag oder ohne äußerst schwere CC oder Stupor und Koma, nicht traumatisch bedingt, Alter > 0 Jahre 25 D66Z Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 26 F62C Herzinsuffizienz und Schock ohne äußerst schwere CC Gesamt Abb. 3: DRG mit Fehlbelegungspotenzial der ntensivstation nach aufgenommenen Fällen Qualifikation des Personals müssen erkannt werden. Zuletzt gilt es, sich über die Belegungssteuerung klar zu werden. Dazu muss bekannt sein, wie der Patientenmix aussieht, welche Fälle in welcher Anzahl vorhanden sind, die nicht die vorgehaltene Struktur erfordern und welcher Prozess jeweils dahintersteht. herzustellen, bietet sich z. B. die Methodik des shikawa-diagramms ( Fischgräten-Diagramms ) an. m Projektbeispiel waren vielfältige Aspekte ursächlich für die Schwächen. Zum einen machten die räumliche Trennung in drei separate Versorgungsbereiche eine getrennte Vorhaltung des Personals (ärztlich und pflegerisch) nötig. Zudem erwies sich die Patientensteuerung als verbesserungsbedürftig und es fehlte an Planungstools ebenso wie an angemessenen Prozessstandards. Organisa- m Projektbeispiel zeigte sich bei der Belegungsanalyse der in Abbildung 3 dargestellt Patientenmix. Es ist ersichtlich, dass ein hoher Anteil an Patienten mit geringem Schweregrad an Erkrankung auf der ntensivstation behandelt wurde. Die Aufnahme dieser Fälle fand oft an Wochenenden und nachts statt. Der Bereich diente somit als Auffang- und Pufferstation für überwachungsbedürftige Patienten, die nicht für die Normalstationen geeignet waren. Da keine Aufnahmestation im Haus vorhanden war, wurden zudem die Vergiftungen(Alkohol) auf der ntensivstation mitversorgt. nsgesamt fehlte die klare Konzeption und Definition des ntensivbedürftigen Patientenspektrums. Um Transparenz über Defizite und Ursache-Wirkungs-Ketten 45

4 Abbildung 4: Eisenhower-Darstellung torische Alternativen, wie etwa eine Notaufnahmestation oder eine MC-Station, gab es nicht. Auch die Erlös- und Kostenverrechnung war unzureichend. Nicht zuletzt fehlte die wichtige abteilungsübergreifende Kommunikation. Durch die Verwendung einer sog. Eisenhower-Darstellung können dann die strategische Bedeutung und Dringlichkeit der Defizite veranschaulicht und damit eine Priorisierung erreicht werden. Gleichzeitig wird deutlich, wo am effizientesten mit Maßnahmen zur Verbesserung angesetzt werden kann(abbildung 4). Schritt 4: MPROVE Verbessern Dieser Teil ist der entscheidende und zugleich schwierigste; denn ohne Umsetzung von Verbesserungsmaßnahmen kann es keine Erfolge geben. Da erfahrungsgemäß im Krankenhaus nicht einfach ein bestimmtes Schema übergestülpt werden kann, muss der Verbesserungsprozess richtig ablaufen. Entscheidend ist, die individuelle Situation und Strategie des Hauses wesentlich mit einzubeziehen, um ausreichende Akzeptanz v.a. von Seiten der Leistungsträger zu erreichen. Grundregel ist daher, die Akteure von Beginn an umfassend zu beteiligen. Damit wird aˆuch sichergestellt, dass das vorhandene Wissengenutztwird,unddashatwiederum höhere Motivation und Akzeptanz für Veränderungen zur Folge. n der gemeinsamen Optimierung ist vor diesem Hintergrund Folgendes wichtig: Mit einer transparenten Darstellung der Defizite und Ursachen ist zunächst Problembewusstsein zu erreichen. Dann müssen gemeinsam getragene Ziele vereinbart bzw. die zu Beginn definierten Ziele bestätigt werden. Dabei kommt es maßgeblich auch auf die Unterstützung durch die Geschäftsleitung und die medizinischen Leitung an. m weiteren Verlauf ist es wichtig, dass adäquat auf Hindernisse und Widerstände reagiert wird. Dies muss im Gespräch durch den Projektmanager bzw. den ggf. hinzu gezogenen neutralen externen Berater erfolgen. m Beispielprojekt standen z.b. die Frage zur Schaffung einer ntermediate Care-Einheit, die Art der Bestimmung des ntensivstationpflichtigen Patientenklientels sowie das Thema einer adäquaten Fallsteuerung im Mittelpunkt der Diskussionen. Eine große Rolle spielten im gemeinsamen Workshop auch die zukünftigen räumlichen Strukturen des ntensiv- und MC-Bereichs sowie die strukturell-organisatorische Form. Dar- Medizinische Fallvalidierung aller intensivmedizinischen Fälle mind. 1 Tag VD TS CM CM VWD NT kalkulat. Betten abs. rel. abs. rel. min. max. NT % , % 7,1 10,6 MC % , % 6,2 9,3 Sonstige Strukturen* 103 6% 81 0, % 0,4 0,6 Gesamt % , % 13,7 20,5 * Sonstige Strukturen: Notaufnahmestation, Normalstation, etc... Annahme. 85% Bettenauslastung Abb. 5: Medizinische Fallvalidierung 46

5 über hinaus mussten im Dialog Schichtmodelle entwickelt und differenziert abgestimmt werden. nsbesondere die Themen des Patientenklientels und der organisatorischen Gesamtverantwortung wurden teils hitzig diskutiert und erforderten ein hohes Maß an Kompetenz in Coaching und Moderation. Allgemein sind zur Optimierung im ntensivbereich die folgenden Aspekte zu berücksichtigen: Strukturen: Die Strukturen müssen auf der Basis der vorhandenen Ressourcen und Fallpotenziale optimiert werden, z.b. durch die Einführung einer ntermediate Care- Station. Abb. 6: Zielparameter vor und nach dem Projekt Ressourcen: Die Ressourcen müssen effizient geplant und eingesetzt werden. m Beispiel wurde durch Strukturoptimierung und eine kapazitätsgerechte Personalbedarfsbestimmung sowie die entsprechende Schichtplanung eine Personaloptimierung um vier Vollkräfte im ärztlichen Dienst und sieben Vollkräfte im Pflegedienst erreicht. Es sollte zudem eine abteilungsbezogene Kodierfachkraft eingesetzt werden, die TSS/SAPS- Dokumentation und eine begleitende Kodierung durchführen kann. Prozesse: m Betrieb der ntensivstation sind standardisierte Abläufe(SOP) von Vorteil. Die Organisation der Visiten muss optimiert, die Kompetenzen und Zuständigkeiten von Notaufnahme und Aufwachraum eindeutig festgelegt werden. Von zentraler Bedeutung kann ein klares Konzept zur Beatmungsentwöhnung sein. Der besondere Aufwand für isolationspflichtige Patienten (z. B. MRSA) sowie die wachsenden Anforderungen von Hygienerichtlinien müssen einbezogen werden. Der TSS-28-Score kann zur Definition des TS/MC-Spektrums eingesetzt werden. Entscheidend in unserem Beispielprojekt waren die zielgerichtete Bestimmung der notwendigen Bettenkapazitäten und die klare Definition des Patientenguts. Dafür galt es, neben der genannten Definition ebenso die Kapazitäten real und möglichst validiert zu bemessen(abbildung 5, Seite 46) Schritt 5: CONTROL Steuerung Für das Projektcontrolling ist es wichtig, die Projekt- Ergebnisse fortlaufend zu messen. Dem Lean Hospital-Ansatz entsprechend muss eine laufende Überwachung der Zielwerte erfolgen, um die Nachhaltigkeit der Optimierung sicherzustellen. Daher ist es sinnvoll, entsprechende Messgrößen und angemessene Berichtsformen zu entwickeln. Es bietet sich die mplementierung eines bereichsspezifischen Management- Cockpits mit den wichtigsten Kennzahlen an. Die laufende Kontrolle des Ressourceneinsatzes und ein adäquates Belegungscontrolling (zentraler Belegungsmanager, TS-Leitung) sind hierbei entscheidende Erfolgsfaktoren. Die Überprüfung des konkreten Erfolgs in unserem Beispielprojekt zeigte, dass das Ziel der Verringerung der Unterdeckung der ntensivstation um 50 Prozent sogar übertroffen wurde (Abbildung6)! Fazit Die Strategie eines Krankenhauses definiert die benötigten Strukturen, und diese wiederum legen den Ressourcenbedarf unter Beachtung der Leistungsplanung fest. Die sich ergebenden Kosten müssen durch die Erlöse refinanziert und idealerweise übertroffen werden. Die Erlöse wiederum ergeben sich aus den behandelten Fällen bzw. dem Patientenmix. Auslastung und Fallsteuerung müssen also mit der Strategie (wie auch den Ressourcen) übereinstimmen. Mit dem vorgestellten Ansatz können Problempunkte gezielt identifiziert und angegangen werden. So lassen sich die Effizienzpotenziale heben, die benötigt werden, um dem zunehmenden Kostendruck zu begegnen und die kostspieligen und aufwendigen Strukturen im High-Care-Bereich für einen medizinischen Leistungserbringer zukunftsfähigzumachen. Für die Autoren: Christoph Mutter Karl-Ludwig-Straße Mannheim 47