Grundlagen des Case Managements

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1 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / Sandra Eggers, Dipl.-Sozialarbeiterin, Sozialpädagogin; Aurelia Römer-Kirchner, Dipl.-Sozialarbeiterin, Sozialpädagogin; Professor Dr. Roland Schmidt E 3300 Grundlagen des Case Managements 1 Case Management und Care Management Der Ablauf des Case Managementprozesses Case Management und Versorgungssteuerung Handlungsleitende Prinzipien von Case Management Funktionen des Case Managements Formen der institutionellen Anbindung von Case Management Case Management im Krankenhaus Case Management im Kontext von Clinical Pathways Case Management im Kontext von Pflegeüberleitung und Entlassungsplanung Zusammenfassung 56 8 Professionalisierung des Case Managements Literatur Schlagwortübersicht Care Management 1, 3, 7, 24 Case Management 1 gemeindebasiert 39 f., 42 krankenhausbasiert 39, 41 f., 46, 56 Compliance 5, 43 Definition 2 DRG-Systeme 41, 47, 56 Empowerment 31, 54 Evaluation 3 f., 17 f., 22 f. Finanzierung 40 42, 56 Integrierte Versorgung 42 Krankheitserleben 53 Linking 14, 32 Mikro-Allokation 27 f. Monitoring 15, 32 Patientenperspektive 53 f. Primary Nursing 48 Qualifikation 48, 50, 57 Rationalisierung 6, 11, 21, 26, 30 Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 1 von 28

2 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / Versorgungsplanung 6, 13, 15, 26 Vorklärung 9 Weiterbildung 59 Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 2 von 28

3 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 1 Case Management und Care Management / 1 Case Management und Care Management 1 Case Management 1 fokussiert die Herstellung von Kontinuität in der Klientenversorgung mittels Fallmanagement. Care Management hingegen zielt ab auf eine problem- bzw. indikationsbezogene Optimierung der Versorgungsstrukturen insbesondere bei komplexen gesundheitlichen und kostenintensiven Erkrankungen, die mit Risiken von Unter-, Über- oder Fehlversorgung für bestimmte Patientengruppen verbunden sind. Diese Optimierung soll erreicht werden in der Akutversorgung durch die bedarfsgerechte Integration von Leistungen unterschiedlicher Professionen und Versorgungsinstanzen, in der Langzeitversorgung Chronischkranker durch Förderung der Selbstpflegekompetenz und Erschließung von Umweltressourcen, um Folgen von Schädigung und Funktionsstörungen, die sich als Beeinträchtigungen basaler und instrumenteller Aktivitäten des täglichen Lebens und der Teilhabemöglichkeiten auswirken, zu kompensieren und stationäre Behandlung zu vermeiden. 2 3 Der Case Manager stellt den Bedarf fest, identifiziert potentiell wirksame Interventionen und stimmt diese mit dem Patienten und seinen Versorgungspräferenzen oder im Falle kognitiver Einschränkungen mit Betreuer oder Bevollmächtigten ab. Er übernimmt die Koordination aller sozialen, pflegerischen und ggf. auch medizinischen Leistungen im Gesamtbereich des Versorgungskontinuums. Dadurch soll eine qualitativ hochwertige und kosteneffiziente Gesundheitsversorgung erreicht werden. Gemäß der Definition der Case Management Society of American (CMSA) von 1995 ist Case Management ein Prozess der Zusammenarbeit, in dem eingeschätzt, geplant, umgesetzt, koordiniert und überwacht wird und Optionen und Dienstleistungen evaluiert werden, um dem gesundheitlichen Bedarf eines Individuums mittels Kommunikation und mit den verfügbaren Ressourcen auf qualitätvolle und kostenwirksame Ergebnisse hin nachzukommen. 2 Case Management in der (Langzeit-) Pflege umfasst zumindest sechs Phasen in einem geregelten Ablaufprozess (zu Details der Fallsteuerung vgl. Rn ): Erkennen von Hochrisiko- bzw. kostenintensiven Patienten, Durchführung eines Assessments, Planung der Versorgung, Beschaffung, Erbringung und Koordination von Dienstleistungen, Überwachung der Gesamtorganisation zur Sicherstellung optimaler Ergebnisse und Evaluation. Case Management ist immer Mehreres zugleich: ein System, eine Technologie, eine Funktion, ein Prozess und eine Dienstleistung. Der Case Manager ist für eine Einzelperson genau das, was das Care 1 Empfehlenswerte Internet-Adressen zum Case Management sind und die Homepage der Deutschen Gesellschaft für Care und Case Management (DGCC) 2 Deutsche Übersetzung der CMSA-Definition nach Wendt, W.-R.: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen: Eine Einführung, Freiburg 2001, S.154. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 3 von 28

4 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 1 Case Management und Care Management / Management für eine bestimmte Patientenpopulation darstellt. Case Management und Care Management stehen jedoch nicht gegeneinander, vielmehr durchdringen sie sich Care Management im Case Management: Erschaffung, Erbringung und Koordination von Leistungen haben lokal eine angemessene Versorgungsstruktur zur Voraussetzung, wenn Qualität und Effizienz erhöht werden sollen. Örtliche Versorgungsdefizite können mittels Case Management transparent gemacht, gleichwohl aber nicht kompensiert werden. Dies ist durch Evaluation und öffentliche Rechenschaftslegung zu erreichen. Evaluation ist primär auf die individuelle Ebene konzentriert. Sie kann aber auch in einem weiter gefassten Verständnis dazu verwandt werden, um sämtliche Fälle in einer definierten Zeitspanne auszuwerten. Auf diese Weise wird ersichtlich, ob und wo im Gemeinwesen Versorgungslücken bestehen, die Einbußen an Qualität und Effizienz nach sich ziehen. Case Management im Care Management: Versorgungsprogramme für risikobehaftete Patientengruppen rationalisieren Versorgungsabläufe nach dem jeweiligen Stand allgemein anerkannter fachlicher Erkenntnisse. Damit ist aber noch nicht die Compliance des Klienten gesichert, die vor allem in der Langzeitversorgung von Gewicht ist: Chronisch Kranke müssen in vielen Fällen ihre Lebensmuster nach der Krankheit ausrichten, damit ihnen eine wirksame Selbstversorgung möglich ist und sie die unweigerlich und häufig auftretende Verschlimmerung der Beschwerden unter Kontrolle bringen können. 3 Es geht hierbei um die Sicherung eines hohen Maßes an Eigenverantwortung des Klienten für die alltägliche erfolgreiche Handhabung seines Leidens. Sektoren- oder systemübergreifende Maßnahmen zur Optimierung der Versorgungsplanung zielen auf zwei Problembereiche: Zum einen bestehen situative Anforderungen an ein angemessenes Zusammenwirken ärztlicher, therapeutischer, pflegerischer und sozialarbeiterischer Instanzen, die bei der Bewältigung von Schädigungen und ihren Folgen im Einzelfall involviert sind. 4 Ziel ist es, die in einen Haushalt bedarfsnotwendigen, oftmals unverbundenen Hilfen mittels systematisierter Kommunikation zu organisieren (z.b. unter Nutzung moderner Kommunikationstechnologie). Zum anderen wirken Abstimmungsprobleme negativ bei institutionellen Übergängen im Laufe einer Patientenkarriere. Kommunikationserfordernisse umfassen hier sowohl die Vermeidung von Brüchen beim Wechsel von Sektoren (z.b. Krankenhaus-Rehabilitationseinrichtung) als auch die Motivierung der Mitwirkungsbereitschaft des Patienten über die Zeit hinweg. 5 Ziel ist hier die Kommunikation zwischen nacheinander tätig werdenden Instanzen untereinander und gegenüber dem Patienten in Versorgungsfragen zu optimieren (z.b. im Rahmen von Entlassungsplanung und Überleitungspflege). Es geht also nicht allein um die Rationalisierung von Versorgungsabläufen, sondern auch um die Verschränkung institutioneller und lebensweltlicher Perspektiven, die angezeigt ist, damit sich die von Professionellen und Patienten erwarteten Effekte tatsächlich einstellen können. 7 Case Management und Care Management also die Steuerung des Falls und die Steuerung des Versorgungssystems sind eng verwoben. Dies drückt sich nicht zuletzt auch darin aus, dass Managed 3 Morof Lubkin, I.: Chronisch krank sein. Implikationen und Interventionen für Pflege- und Gesundheitsberufe, Bern/Göttingen/Toronto/ Seattle 2002, S.685 f. 4 Kauss, Th. u.a.: Vernetzung in der ambulanten geriatrischen Versorgung die Schlüsselstellung des Hausarztes, Münster Höhmann, U. / Müller-Mundt, G. / Schulz, B.: Qualität durch Kooperation. Gesundheitsdienste in der Vernetzung, Frankfurt/M Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 4 von 28

5 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 1 Case Management und Care Management / 8 Care-Instrumente, die in unterschiedlichen Gesundheitssystemen Nordamerikas und Europas angewandt werden, beide Perspektiven kombinieren (vgl. Tabelle 1). Oder anders formuliert: Das eine ist ohne das andere nicht zu haben. Case Management, so Wolf Rainer Wendt, war von Anfang an darauf angelegt, einen Versorgungszusammenhang per Integration von Diensten (service integration) herzustellen und zu sichern. 6 Tab. 1: Managed Care-Instrumente Selektives Kontrahieren (Kontraktmanagement mit Blick auf Kosten und Qualität) Gatekeeping (z.b. Hausarztmodell) Utilization Review (externe Begutachtung der Angemessenheit des Einsatzes medizinischer Leistungen) Disease Management (Konzentration auf kostenintensive Patientengruppen mit Gefahr von Unter-, Überund Fehlversorgung) Case Management (Fallführung bei komplexen und teuren Erkrankungen) Guidelines (festgelegte Diagnose- und Behandlungsabläufe) Vorgaben bei Arzneimittelversorgung (Positiv-/Negativlisten) Vergütungssysteme (ambulant: Gehalt angestellter Ärzte / Einzelleistungsvergütung / Kopfpauschalen (Capitation); stationär: Kopfpauschalen / Tagespauschalen / Fallpauschalen) Qualitätssicherung (um der Gefahr einer Verschlechterung der Qualität im Zuge einer Kostensenkungsstrategie entgegen zu wirken) 6 Wendt, W. R.: Die generelle Rolle und Bedeutung von Case Management in Humandiensten, in: Case Management 1/05, S. 4. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 5 von 28

6 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 2 Der Ablauf des Case Managementprozesses / 2 Der Ablauf des Case Managementprozesses 9 Die Ablauforganisation des Case Managements 13 ist unterteilt in eine Vorklärung 14 (so die Bezeichnung von Wendt) und den Managementprozess im engeren Sinn. Man unterscheidet im Vorfeld des Case Managementprozesses drei Funktionen auf denen vorab Abklärungen zu treffen sind: Outreaching : Klärung der Reichweite und Zuständigkeit des Case Managements (konzeptionellmethodische Ebene) sowie des Zugehens auf Patienten bzw. der Erreichbarkeit für Patienten (individuelle Ebene). Case Finding : Klärung des individuellen Zugangs und Anspruchs zum Case Management (organisatorisch, rechtlich) sowie Festlegung der Indikationen (medizinisch-pflegerisch), die Case Management auslösen, und Auswahl geeigneter Screening-Instrumente um über Inklusion oder Exklusion entscheiden zu können (infrastrukturelle Ebene). Intaking : Regelungen zur und Entscheidung über Fallaufnahme von Klient und Case Manager (Aushandlung der Rahmenbedingungen sowie Kontraktschließung zu Rechten und Pflichten zwischen Patient und Case Manager) auf der Klientenebene. Access : Regelungen zur Übergabe eines Patienten an das Case Management in dem Fall, in dem die genannten Funktionen durch andere Instanzen durchgeführt werden und der Case Manager erst nach dem Intaking involviert wird. 10 Effektivität des Case Managements hat zur Voraussetzung, dass auf den genannten Ebenen fachlich stimmige, für Patienten nachvollziehbare und vorsorgungsstrukturell konsistente Entscheidungen getroffen werden. Vorfeldklärung bedeutet auch, dass ein Element der Versorgungssteuerung vor den Ablaufprozess im engeren Sinne geschaltet ist. 15 Die Ausgestaltung ist teilweise optional, teilweise leistungsrechtlich vorgezeichnet: Handelt es sich z.b. um ein Case Management, das unabhängig von den bestehenden Versorgungsstrukturen (also: solitär) realisiert wird, sind v.a. Outreach und Access substantiell, da man über keinen eigenen Zugang zur Zielgruppe verfügt. Dies stellt sich im Falle einer case-managementgestützen Krankenhausentlassung völlig anders dar. In diesem Fall erfolgt im Kontext von Behandlungspfaden die Identifizierung derjenigen Risikopatienten (-gruppen), für die eine besondere Form der Überleitung durchzuführen ist. 13 Wissert, M.: Tools und Werkzeuge beim Case Management: Outreaching Case Finding Intaking. Aufgaben der Fallsteuerung und der Systemsteuerung, in: Case Management 1/06, S Die Terminologie dieser Phase wird in der Fachliteratur von den unterschiedlichen Autoren nicht identisch beschrieben. Mitunter wird sie auch als Klärungsphase oder Klientenidentifikation bezeichnet. 15 Vgl. mit Blick auf das Outreach Wendt, W. R.: Die generelle Rolle und Bedeutung von Case Management in Humandiensten, in: Case Management 1/05, S Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 6 von 28

7 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 2 Der Ablauf des Case Managementprozesses / Nochmals anders würden Vorfeldregelungen im Falle eines case-managementgestützten Betreuungsmanagements aussehen, da hier die Aufgabenkreise für die die Betreuung eingerichtet wird, im Sinne einer Bedarfsfeststellung durch das Vormundschaftsgericht vorab definiert sind. Hier werden bereits im Vorfeld Entscheidungen getroffen, die in anderem Kontext erst nach Einleitung des Managementprozesses im engeren Sinn zu treffen sind. 11 Bereits an dieser Stelle wird deutlich, was allgemein zu konstatieren ist: Der Case Managementprozess ist grundsätzlich offen, um in jeweils spezifischen Settings situations- und problemadäquat adaptiert zu werden. Solche Adaptionen können dazu führen, dass der Ablauf des Managementprozesses an bestimmten Phasen verkürzt wird und somit auch die Reichweite des Case Managements begrenzt ist. Handelt es sich z.b. um eine case-managementgestützte Krankenhausentlassung, konzentriert sich das zu erreichende Ziel auf einen fachlich zu verantwortenden, mit dem Patienten, seinen primären Bezugspersonen und den anschließend tätig werdenden Leistungserbringern abgestimmten Transfer vom stationären in den ambulanten Sektor. Case Management wird hier eingesetzt, um diese Brücke zu schlagen und nicht um eine angemessene und kommunizierte Langzeitversorgung zu sichern. Die Begrenzung der Reichweite bildet sich unmittelbar in der Ausgestaltung des Managementprozesses im engeren Sinn ab. 12 Dieser Managementprozess im engeren Sinn beginnt nach Abklärung der Reichweite und Tiefe des Auftrags (vgl. Schaubild 1). Je nach Setting, in dem Case Management implementiert wird, existieren hierfür institutionelle Vorgaben oder es besteht das Erfordernis, die Reichweite mit dem Patienten abzustimmen. Auf dieser (mitunter auch vertraglich fixierten) Basis erfolgen 1. die Bedarfsfeststellung zumeist instrumentengestützt und sowohl Ressourcen als auch Defizite erfassend und 2. hierauf aufbauend die (a) Identifizierung gegebener Risikofaktoren (z.b. mit RAI HC oder (b) der diagnostische Prozess (z.b. mit Hilfe der NANDA-Pflegediagnosen 17 je nachdem, wie man den Ablauf des Case Management-Prozesses pflegefachlich realisiert. Wenn Bedarfskonstellationen und Versorgungsprobleme transparent geworden sind, ist es fachlich erforderlich, geeignete Interventionen möglichst optional zu identifizieren. Dies erfolgt heute noch vielfach erfahrungsorientiert, wird aber perspektivisch stärker auch evidenzbasiert vorgenommen werden (müssen). 13 Die Versorgungsplanung ( Planning ) hat eine fachliche Expertise zum Ausgangspunkt (Vorschlag zu einem Versorgungsplan), die die Grundlage für den nun zentralen Abstimmungsprozess zwischen Case Manager und Patienten (und ggf. seinen primären Bezugspersonen) bildet. In dieser Aushandlung ist die gemeinsame Entscheidungsfindung zwischen den Polen (objektiver) fachlicher Erfordernisse und (subjektiven) individuellen Versorgungspräferenzen zentral. Denn: Interventionen, die Patienten ablehnen 16 Garms-Homolová, V. (Hrsg.): Assessment für die häusliche Versorgung und Pflege. Resident Assessment Instrument RAI HC 2.0, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2002; vgl. auch unseren Beitrag Vom Assessment zum Hilfeplan. Case Management und Pflegebudget im Management Handbuch Pflege. 17 NANDA International: NANDA-Diagnosen. Definition und Klassifikation , Bern Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 7 von 28

8 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 2 Der Ablauf des Case Managementprozesses / oder nicht wünschen, werden keine oder kaum Wirkung zeitigen. Hierzu bietet sich eine Grundhaltung der Beratung an, die in der Versorgung chronisch kranker Menschen als Shared desicion-making allmählich auch hierzulande Raum greift. 18 Also: die Findung einer gemeinsam geteilten Entscheidung über das, was zu tun ist. Eingeschlossen sind hier die gemeinsame Festlegung realistischer Ziele, deren Dimensionierung und Operationalisierung sowie die Beratung und Festlegung geeigneter und vom Klienten aktiv mit getragener Interventionen. Assessment und Planning repräsentieren den Schlüsselprozess im Ablauf des Case Managements Die Durchführung (Linking) erstreckt sich dann auf die Organisation der Hilfen. Dies schließt die erforderliche und gewährte informelle Unterstützung primärer Bezugspersonen und bürgerschaftlicher Hilfen sowie personenbezogene Dienstleistungen im Spektrum von Behandlung, Therapie, Pflege und Betreuung ein. Je nach Kontext wird das Case Management ggf. auch aktiv bei Verhandlung und Abschluss vertraglicher Konditionen mit Dienstleistern. Voraussetzung hierfür ist die Kenntnis der lokalen Versorgungsstrukturen sowie der Aufbau und die Pflege von Netzwerken. 19 Ist die Versorgungssituation anschließend angemessen organisiert, konzentriert sich das Case Management im Monitoring auf die Supervidierung der (abgestimmten) Leistungserbringung gemäß den vertraglichen Vereinbarungen zu Quantität und Qualität der bezogenen Dienstleistungen. Hier übernehmen Case Manager qualitätssichernde Funktionen im Hinblick auf den Versorgungsprozess und das Schnittstellenmanagement. Ebenfalls ist in dieser Phase des Managementprozesses die anwaltschaftliche oder Advocacy-Funktion von besonderer Bedeutung. Sie steht hier für ein gezieltes methodisches Vorgehen zur Durchsetzung von Interessen der Klienten bzw. Patienten gemäß vertraglicher Vereinbarungen, zur Erschließung von informellen und/oder gesellschaftlich bereit gestellten Ressourcen sowie zur Sicherung von Ansprüchen. In dieser Phase wird der Kontakt gehalten, auch um zu beobachten, ob sich der Bedarf des Patienten zwischenzeitlich ändert wobei im Falle einer Änderung ein Re-Assessment mit angepasster Versorgungsplanung durchzuführen ist und ob sich Zufriedenheit mit der Versorgungssituation und (relatives) Wohlbefinden des Patienten einstellt. Abb. 1: Der Ablauf des Case Managementprozesses im Überblick I. VORKLÄRUNG Outreaching Case Findung Intaking II. MANAGEMENTPROZESS IM ENGEREN SINN Assessment Planning (Versorgungsplanung) Kontraktmanagement/Linking (Durchführung des Versorgungsplans) 18 Scheibler, F. / Pfaff, H. (Hrsg.): Shared Decision-Making. Der Patient als Partner im medizinischen Entscheidungsprozess, Weinheim/München 2003; Scheibler, F. / Schwantes, U. u.a.: Shared decision-making, in: G + G Wissenschaft 1/05, S Mennemann, H.: Case Management auf der Systemebene Aufbau von Netzwerken, in: Case Management 1/06, S Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 8 von 28

9 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 2 Der Ablauf des Case Managementprozesses / Monitoring (Draufsicht) Evaluation (Zielerreichungsgrad und ggf. öffentliche Rechenschaftslegung) Die Evaluation schließlich ist gekennzeichnet durch zwei Perspektiven. Zum einen geht es auf der individuellen Ebene um die Auswertung des Zielerreichungsgrades oder auch um die Ermittlung der Gründe der Zielverfehlung. Zum anderen ist auf Ebene des Gemeinwesens ggf. die populationsbezogene Auswertung allgemeiner gesundheits- und pflegepolitischer Ziele (z.b. Vermeidung von Heimaufnahmen aus allein sozialer Indikation oder Vermeidung von Drehtüreffekten in einer definierten Zeitspanne und im Vergleich zu früher) im Zusammenhang der öffentlichen Rechenschaftslegung des Ertrags des Case Managements vonnöten. Die Dokumentation des Case Management-Prozesses umfasst die Schritte vom Assessment bis zur Evaluation. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 9 von 28

10 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 3 Case Management und Versorgungssteuerung / 3 Case Management und Versorgungssteuerung 19 Case Management ist neben der zuletzt skizzierten Methode individueller Fallsteuerung (Mikro-Ebene) auch eine Strategie zur Optimierung organisatorischer Abläufe in sozialwirtschaftlichen Betrieben (Meso-Ebene) und Erfüllung vorgegebener gesundheits- und sozialpolitischer Zielsetzungen (Makro-Ebene). Die Zuordnung von Case Management als ein vornehmlich auf den Einzelfall abhebender Prozess der Hilfegestaltung, wie dies in der älteren Methodenliteratur zum Case Management mitunter getan wurde, repräsentiert längst nicht mehr den Stand der Kunst im Case Management. 27 Anders formuliert: Soll Case Management Wirksamkeit entfalten können, ist eine Weiterentwicklung der Vorsorgungsstrukturen intern und extern zwingend erforderlich Beim Case Management handelt es sich daher um ein individualisiertes Management in einem Versorgungsregime. 28 Case, also der Fall, steht hier nicht für den Menschen, sondern für eine spezifische, problembehaftete Lebenssituation, die sich präzise umschreiben lässt und die mittels zielgerichteter Intervention positiv beeinflusst werden soll. Dabei handelt es sich immer um komplexe und kostenrelevante Probleme, die den Aufwand der Initiierung des Case Managementprozesses legitimieren. Case Management ist niemals auf alle, sondern immer auf fachlich definierte Situationen insbesondere Risikolagen wie drohende stationäre Unterbringung auf Dauer bezogen. Solche Situationen sind Gegenstand des ziel- und lösungsorientierten professionellen Handelns von Case Managern. Case Management auf der Meso- und Makro-Ebene gründet weiterhin auf der Überzeugung, dass Rationalisierungsprozesse auf der Mikro-Ebene durch bessere Abstimmung (1) zwischen privaten Ressourcen und Dienstleistungen, (2) durch höhere individuelle Passgenauigkeit von Dienstleistungen und (3) durch bessere Koproduktion (Mitwirkung) des Patienten in der Lage sind, zwei Intensionen parallel zu verfolgen: eine Erhöhung der Versorgungs- und damit auch der Lebensqualität sowie ein gezielterer Einsatz der (knappen) gesellschaftlich bereit gestellten Ressourcen innerhalb der Systeme Sozialer Sicherung. 22 Ein Beispiel für die Wirkung des Einsatzes von Case Management auf der Ebene der Versorgungsorganisation: Kathleen A. Bower (The Center of Case Management, South Natick, USA) berichtet 29, dass Case Management im Gesundheitswesen dann eingesetzt wird, wenn es sich um Patienten mit besonderen Risiken handelt; das sind ca. 10 bis 15 Prozent aller Patienten. Die Ergebnisse 27 Wendt, W. R.: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen. Eine Einführung, Freiburg i.br. 2001, S. XIV ff. 28 Wendt, W. R.: Case Management in Deutschland. Viel gelobt, noch zu wenig praktiziert, in: Blätter der Wohlfahrtspflege 2/04, S Bower, K. A.: Case Management: A Strategy for Clinical and Cost Outcomes, Vortrag, gehalten im Rahmen des Münchner Pflegekongresses am 14. Oktober Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 10 von 28

11 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 3 Case Management und Versorgungssteuerung / (Outcomes) des Einsatzes von Case Management werden im Vergleich zu Krankenhäusern ohne Case Management an folgenden Benchmarks festgemacht: Von 100 Risikopatienten ohne Case Management müssen 63 Personen vorübergehend stationär behandelt werden, mit Case Management ist dies nur in 32 Fällen erforderlich (Benchmark: Krankenhauseinweisung). Die durchschnittliche Verweildauer von Risikopatienten, die vorübergehend im Akutkrankenhaus behandelt wurden, lag ohne Case Management bei 7,0 Tagen und sank mit Case Management auf 5,6 Tage (Benchmark: Krankenhausverweildauer). Ohne Case Management erfolgten bei 100 Risikopatienten im Laufe der häuslichen Versorgung 27 Notaufnahmen, mit Case Management sank deren Zahl auf 17 (Benchmark: Notfälle). Hierzulande fehlen entsprechende Erkenntnisse aus der Versorgungsforschung zu Wirkungen des Case Managements noch. 23 Ein Beispiel für die Wirkung von Case Management auf der Ebene gesundheitspolitischer Strategien: Angela von Bargen und Dagmar Eckolt stellen den Erfolg des Einsatzes von Case Management im Rahmen der Privaten Krankenversicherung dar. 30 Vor dem Hintergrund der Einführung der G-DRGs wurden in der Allianz Private Krankenversicherungs-AG seit Anfang 2002 in zwei Regionen Case Manager (hier genannt: Patientenbegleiter) eingesetzt, die telefonisch oder schriftlich Versicherte (N= 1.200) beraten. Voraussetzung war, dass die ärztliche Behandlung und Therapiefreiheit sowie freie Arztund Krankenhauswahl durch die Patientenbegleiter nicht berührt werden. Folgende Ziele konnten erreicht werden: Eine Senkung der durchschnittlichen Fallkosten um knapp über EUR pro Person durch verbesserte sektorenübergreifende Koordination. In einer Zufriedenheitsstudie gaben 96 Prozent der Kunden an, im erneuten Krankheitsfall die Patientenbegleiter wiederum in Anspruch nehmen zu wollen. Die Akzeptanz der Patientenbegleiter bei Sozialdiensten und Ärzten der Krankenhäuser hat sich nach anfänglicher Skepsis positiv verbessert. 24 Ein individualisiertes Management erfordert eine Veränderung des Versorgungsregimes. Der Einsatz der Methode Case Management auf der Mikro-Ebene ist umso wirksamer, je abgestimmter der organisatorische Kontext und je passförmiger die (gesundheitspolitisch) vorgegebenen Ziele sind. Anders formuliert: Wird Case Management nur als Methode verstanden und unter konventionellen ( nicht mitwachsenden ) Rahmenbedingungen (Care Strukturen) eingesetzt, besteht die Möglichkeit, dass die erzielbaren Ergebnisse nur in Grenzen überzeugen können. Sinnvollerweise kann man Case Management 30 von Bargen, A. / Eckolt, D.: Case Management in der PKV Wildern in fremden Revieren oder sinnvolle Ergänzung, Vortrag, gehalten im Rahmen des Münchner Pflegekongresses am 14. Oktober Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 11 von 28

12 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 3 Case Management und Versorgungssteuerung / wie eingangs bereits postuliert nicht vom Care Management trennen. Dies unterstreicht auch die neuere Fachliteratur zum Case Management allgemein 31 und im Gesundheitswesen speziell Lörcherbach, P.: Einsatz der Methode Case Management in Deutschland: Übersicht zur Praxis im Sozial- und Gesundheitswesen, Vortrag, gehalten auf dem Augsburger Nachsorgesymposium am 25. April 2003; Wendt, W. R.: Case Management in Deutschland. Viel gelobt, noch zu wenig praktiziert, in: Blätter der Wohlfahrtspflege 2/04, S Roppelt, C. u.a.: Das Ziel: Komplette Systemsteuerung. Erfahrungen der Frankenwaldklinik Kronach mit Case Management, in: Krankenhaus Umschau 7/04, S Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 12 von 28

13 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 4 Handlungsleitende Prinzipien von Case Management / 4 Handlungsleitende Prinzipien von Case Management Im Case Management werden drei Prinzipien (vgl. Tabelle 2) verknüpft. Zuerst soll die Effizienz und Effektivität (Prinzip I) von Behandlung, Therapie, Pflege und Betreuung erhöht werden. Effizienzsteigerung bezieht sich dabei auf das Verhältnis zwischen Einsatz von Mitteln und dem daraus resultierenden Ertrag und die Messung, ob im Vergleich zu anderen Anbietern kostengünstig gearbeitet wird (Motto: Dazu muss man die Dinge r i c h t i g tun ). Mehr Effektivität ist gerichtet auf die Wirksamkeit und Leistungsfähigkeit von Diensten und Maßnahmen sowie das Ausmaß in dem beabsichtigten Wirkungen von Hilfen eintreten (Motto: Man muss die r i c h t i g e n Dinge tun ). Damit ist die Versachlichung bzw. Rationalisierung der Entscheidungsfindung (Prinzip II) von Fachkraft und Klienten angesprochen. Um auch in existentiellen Krisensituationen eine vernünftige, also zielorientierte Entscheidung treffen zu können, ist es erforderlich durch Assessment und abgestimmte Versorgungsplanung zu entscheiden, welche Maßnahmen dringlich sind, welche Maßnahme bei der Bearbeitung ggf. Priorität hat und im welchem Umfang geholfen werden kann und soll. 27 Ziel ist die effektivere Nutzung bereit gestellter gesellschaftlicher Ressourcen durch Verzicht auf Maßnahmen oder personenbezogene Dienstleistungen, die zur Zielerreichung nicht erforderlich sind (Unter- Über- und Fehlversorgung), und durch die Optimierung von Handlungsabläufen. Tab. 2: Prinzipien des Case Managements Prinzip I: Steigerung von Effektivität und Effizienz Prinzip II: Rationalisierung der Versorgung Prinzip III: Mikro-Allokation gesellschaftlicher Ressourcen 28 Case Management ist zudem positioniert zwischen dem Lebens- und Selbstmanagement des Klienten einerseits und dem Sozial- bzw. Gesundheitsmanagement andererseits. Die Mikro-Allokation, die das Case Management individuell bedarfsbezogen und unter Einbezug vorhandener personeller Ressourcen leistet, erfüllt gesundheits- und sozialpolitisch folgende Aufgaben: die Ausbalancierung von Subsidiarität und Solidarität sowie eine Ressourcenkontrolle und anwaltschaftliche Interessenvertretung. Damit ist zugleich ein Spannungsfeld skizziert, das durch die unterschiedlichen Funktionen des Case Managements und durch die jeweilige organisatorische Anbindung mal zusätzlich an Schärfe gewinnt, mal leichter zu überbrücken, nie aber in toto aufzuheben ist. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 13 von 28

14 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 5 Funktionen des Case Managements / 5 Funktionen des Case Managements Die organisatorischen Funktionen des Case Managements betreffen, das ist implizit bereits deutlich geworden, die Verschränkung des Bedarfs und der Ressourcen/Potentiale des Klienten mit den Angeboten und Leistungen, die das System Sozialer Sicherung gewährt (gesellschaftlich bereit gestellte Ressourcen). Case Management ist Ressourcenmanagement. Klassische inhaltliche Funktionen sind: Advocacy oder sozialanwaltschaftliche Funktion (ausgerichtet auf den Einzelfall mit ggf. Aufdeckung von Versorgungslücken), Broker Funktion (das Organisieren/Beschaffen/Aushandeln von Verträgen als Makler von Dienstleistungen ), Gate-Keeper-Funktion (Kontrolle und Einschränkung des ungehinderten Zugangs zu gemeinschaftlich finanzierten Dienstleistungen bei Wahrnehmung der Aufgabe von Rationalisierung und Rationierung von Dienstleistungen) Im Bereich der Langzeitpflege (Long-term Care) kommt nach Michael Wissert 39 infolge der besonderen Bedeutung von Bewältigungsformen (Coping-Strategien) bei chronischer Erkrankung und Pflegebedürftigkeit eine (neue) vierte Funktion hinzu: der Support (i.s. sozialer Unterstützung und Motivierung des Klienten, am Prozess der Rehabilitation mitzuwirken). Dies erklärt sich aus dem Umstand heraus, dass im Falle von chronischer Krankheit und Pflegebedürftigkeit Bewältigung seltener assimilativ erfolgt, sondern i.a.r. eher adaptiv. D.h. betroffene Menschen passen ihre Lebensziele und Wünsche den veränderten Umständen an und hegen nicht länger die Erwartung, dass durch Veränderung der Rahmenbedingungen, also der Umwelt, ein Gewinn an Wohlbefinden erzielt werden kann. Support bezeichnet den Prozess der Ermutigung durch Case Manager und primäre Bezugspersonen, nochmals z.b. rehabilitative Anstrengungen durch aktive Mitwirkung auf sich zu nehmen. Empowerment ist dabei Teil der Strategie, Möglichkeiten der Bewältigung im sozialen Umfeld aufzuzeigen und ihre Nutzung zu motivieren. Ob die Advocacy-, Broker- oder Gate-Keeper-Funktion stärker ausgeprägt ist, hängt zum einen davon ab, in welchem institutionellen Kontext Case Management realisiert wird. Die Advocacy-Funktion steht z.b. dort im Zentrum, wo Case Management relativ unabhängig von Leistungsträgern und erbringern organisiert ist (z.b. Koordinierungstellen für ambulante geriatrische Rehabilitation in Berlin). Die Broker- Funktion wird insbesondere im Falle eines leistungsträgerverbundenen Case Managements fokussiert (z.b. Patientenberater der Krankenversicherung), während Gate-Keeper-Funktionen durch Leistungserbringer ausgeübt werden, die mit Case Management-Funktionen betraut sind (z.b. Hausarztmodelle). Gleichwohl sind zum anderen die genannten klassischen Funktionen auch in der Ablauforganisation des Case Managements enthalten und sind in unterschiedlichen Phasen gewichtet oder zurück gesetzt. Die Advocacy-Funktion wird z.b. im Monitoring durch die Kontrolle der Vertragskonformität der Leistungserbringung hervorgekehrt. Die Broker-Funktion wiederum tritt im Linking in den Vordergrund und das Gate-Keeping kennzeichnet das Planing, in dem eine Priorisierung einzuleitender und mit dem Patienten abzustimmender gesundheitlicher Dienstleistungen erfolgt. Die Kompetenz, diese Funktionen zu differenzieren und ihren jeweils besonderen Stellenwert im Managementprozess zu realisieren, ist Teil der Professionalisierung des Case Managements. 39 Wissert, M.: Unterstützungsmanagement als Rehabilitations- und Integrationskonzept bei der ambulanten Versorgung älterer, behinderter Menschen, Aachen Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 14 von 28

15 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 6 Formen der institutionellen Anbindung von Case Management / 6 Formen der institutionellen Anbindung von Case Management Bei der Institutionellen Anbindung sind drei Grundtypen zu differenzieren: das trägerneutrale Case Management, das bei Leistungsträgern (z.b. Krankenkasse) angesiedelte Case Management und das beim Leistungserbringer (einem Dienst, einer Einrichtung) vorgehaltene. Für alle drei Typen existieren Beispiele. Trägerneutrales Case Management kann realisiert werden z.b. als eigene Struktur (z.b. Koordinierungsstellen in Berlin; Beko-Stellen in Hessen und Rheinland-Pfalz), in Anbindung an Sozialstationen mit besonderer Funktion (z.b. Informations-, Anlauf und Vermittlungsstellen -IAV-Stellenin Baden-Württemberg; Ambulante-Hilfe-Zentren -AHZ- in Rheinland-Pfalz) oder als kommunales Angebot (so das Modellprogramm Regionales Case- und Care-Management in der Altenhilfe in Hamburg, angebunden an den bezirklichen Sozialdienst). Case Management als Funktion eines Einzelbetriebes oder eines Verbundes umschließt Verbünde von Leistungserbringern (z.b. Gerontopsychiatrischer Verbund Charlottenburg, Berlin, Psychiatrisches Case Management in München-Süd), Formen Integrierter Versorgung von Chronischkranken (Praxisnetz Nürnberg-Nord, Nürnberg) oder Arztnetze auf der Grundlage von Strukturverträgen nach SGB V (Ärztenetz Lüchow-Dannenberg) sowie das Case Management als zusätzliche (neue) Funktion eines Leistungserbringers (z.b. Erweiterung der Aufgaben des Hausarztes im BDA-Manual Demenz) oder auch einzelbetriebliche unternehmerische Entscheidungen für ein Dienstleistungsmanagement (wie im Kuratorium Wohnen im Alter oder in Krankenhäusern). Case Management von Kostenträgern zur Lösung der Schnittstellenprobleme in der Versorgung bezieht sich auf Initiativen von Krankenkassen mit z.t. flächendeckender Wirkung (z.b. Patientenberatung bei besonderen Indikationen mit hohem gesundheitlichen Risiko für den Versicherten und mit erheblichen Gesundheitsaufwendungen im Falle von Unter- oder Fehlversorgung), und, in ersten Ansätzen, von Pflegekassen z.b. beim Aufbau eigener Beratungsstrukturen für Versicherte in der Häuslichen Pflege. Die Diskussion darüber, welche der genannten Formen institutioneller Anbindung von Case Management passend ist, ist nach wie vor offen und kontrovers. Doris Schaeffer und Michael Evers 41 erörtern aus pflegewissenschaftlicher Perspektive Vor- und Nachteile trägerneutralen bzw. trägerverbundenen (Leistungserbringer, Leistungsträger) Case Managements (vgl. Tabelle 3). Anzumerken ist, dass das trägerneutrale Case Management in der Vergangenheit häufig an kommunalen Strukturen angebunden war, was wiederum die Frage provozierte, wie die Neutralität der Kommune durch ihre Rolle als Sozialhilfeträger tatsächlich gewährleistet ist. Dort, wo wiederum im kommunalen Raum das Case Management bei Leistungserbringern (z.b. an Sozialstationen) angedockt wurde mit der Verpflichtung zu trägerneutraler Beratung, mündete dies, wie im Falle der rheinland-pfälzischen Ambulanten-Hilfe-Zentren (AHZ), in vor den Verwaltungsgerichten ausgetragenen Konflikten dann, wenn bestimmte Gruppen von Leistungserbringern (dort: privat-gewerbliche ambulante Pflegedienste) per se als AHZ-Träger ausgeschlossen wurden Ewers, M. / Schaeffer, D.: Einleitung: Case Management als Innovation im deutschen Sozial- und Gesundheitswesen, in: Ewers, M. / Schaeffer, D. (Hrsg.): Case Management in Theorie und Praxis, Bern/Göttingen/Toronto/Seattle 2000, S So das Oberverwaltungsgericht (OVG) Rheinland-Pfalz in drei Urteilen vom 17. Dezember 2004, wo es dem Land untersagt wurde, nur Investitionskosten von Sozialstationen zu fördern, die Träger eines AHZ sind. Auch das Bundessozialgericht (BSG) befasst sich in einem Urteil zum rheinland-pälzischen Landespflegegesetz (Az: B 3 P 9/00 R vom 28. Juni 2001) mit der wettbewerbsneutralen Einrichtung und Förderung von Koordinierungsstellen für Pflegebedürftige. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 15 von 28

16 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 6 Formen der institutionellen Anbindung von Case Management / 38 Tab. 3: Grundformen institutioneller Arrangements CM-Grundform Vorteile/Potentiale Nachteile/Gefahren neutrale Instanz Trennung von Leistungserbringung und -steuerung Vermittlung von Information und Orientierung Krisenanfälligkeit Dominanz von SA/SP (ohne Pflegekompetenz) Fehlende Messung der Ergebnisse durch Leistungserbringer weniger Informationsvermittlung, mehr Versorgungssteuerung (Ziel: keine Reibungsverluste) gezielte Überleitung zwischen Versorgungssegmenten Kooperations- und Koordinationsbedarf werden unterhalb ärztlicher Ebene angesiedelt Fallsteuerung und Versorgungssteuerung werden ärztlichen Verantwortungen entzogen aufgrund der nachgeordneten Position von SA/SP bleibt ärztliches Handeln ausgenommen (daher: Desintegration und Diskontinuität durch Kostenträger durch Kostenträger Entwicklung von Alternativen zu Hospitalisierung und Medikalisierung Zugangssteuerung und Kontrolle des Versorgungsgeschehen eingeschränkte Kompetenz, CM auf rechtliche und administrative Funktionen konzentriert keine Überwindung der sektoralen Zuständigkeit innerhalb z.b. der Krankenkassen Beeinflussung des Inanspruchnahme-verhaltens Chance einer patienten- und ergebnisorientierten Fallsteuerung ungenutzt Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 16 von 28

17 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 7 Case Management im Krankenhaus / 7 Case Management im Krankenhaus Hilfe und Unterstützung von Menschen mit gesundheitlichen und sozialen Problemen muss mehrdimensional und komplex bedacht werden. Die Notwendigkeit von Case Management zeigt sich in der Komplexität von Lebensproblemen, in der chronischen Belastung von Menschen und in der Komplexität von Versorgungssystemen. 45 Bei chronisch kranken Menschen erfolgt die individuelle Fallsteuerung überwiegend vom ambulanten Sektor aus. Man spricht dann von einem gemeindebasierten Case Management. Die Kontinuität der Versorgung wird durch ambulante Instanzen sichergestellt bei ggf. vorübergehender stationärer Behandlung. Beim krankenhausbasierten Case Management übernimmt das Krankenhaus die Steuerungsfunktion und koordiniert die Versorgung auch weit über die akutstationäre Versorgungsphase hinaus. 46 Bislang ist es sieht man von Modellprojekten ab 47 nicht möglich, Case Management in der Regelversorgung nach SGB V und SGB XI zu refinanzieren. Dieser Umstand bewirkte, dass die fachliche Empfehlung, Case Management in der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung zu implementieren, und die faktische Verbreitung, die Case Management im Versorgungsalltag fand, deutlich differieren. Im Kontext wissenschaftlicher Politikberatung haben sich Gremien mehrfach für eine individuelle Fallsteuerung bei Patienten mit komplexem und kostenintensivem Bedarf ausgesprochen. 48 Gleichwohl gelang es nur dort, wo Landesregierungen (vorübergehend) entsprechende sozial- und pflegepolitische Impulse setz(t)en eine Struktur gemeindebasierten Case Managements landesweit und trägerneutral aufzubauen. Dieses Engagement ist in manchen Fällen konstant (Rheinland-Pfalz, Berlin), in anderen hingegen wurde durch die Verlagerung der Finanzierungsverantwortung auf die kommunale Ebene die flächendeckende Struktur zur Disposition gestellt (Baden-Württemberg, Hessen). Impulse, Case Management aufzugreifen, gingen zuletzt von der Neuordnung der Krankenhausfinanzierung (allmählicher Übergang zu G-DRG) aus. Krankenhäuser entwickeln inzwischen vermehrt das Interesse, ein krankenhausbasiertes Case Management 45 Eggers, S. / Rasper, K.: Dienstleistungsmanagement im Setting Wohnstift. Zur Konzeptionalisierung von Case Management im Spektrum Wohnen mit Service, Oldenburg 2004, S Ewers, M.: Krankenhausbasiertes Case Management als Baustein einer integrierten Versorgung, in: Badura, B. / Iseringhausen, O. (Hrsg.): Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation. Beiträge zur Versorgungsforschung, Bern 2005, S Eine Übersicht zu Projekten von Case Management und Vernetzung mit Blick auf die Versorgung älterer Menschen bieten Kofahl, C. / Dahl, K. / Döhner, H.: Vernetzte Versorgung für ältere Menschen in Deutschland, Münster/Hamburg/London So z.b. Deutscher Bundestag. Referat Öffentlichkeitsarbeit (Hrsg.): Enquete-Kommission Demographischer Wandel. Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik, Berlin 2002, S. 545 f., S. 616 f.; Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend (BMFSFJ): Vierter Bericht zur Lage der älteren Generation, Berlin 2002, S. 311 f. und indirekt auch der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen: Koordination und Qualität im Gesundheitswesen. Gutachten Kurzfassung, Berlin 2006, S. 56. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 17 von 28

18 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 7 Case Management im Krankenhaus / zur Optimierung interner Versorgungsabläufe einzusetzen (Case Management im Kontext von Clinical Pathways) und Übergänge in andere Sektoren des Gesundheitswesens oder in das System der Langzeitpflege zu systematisieren (Case Management im Kontext von Überleitung bzw. Entlassungsplanung). Hierbei handelt es sich in beiden Varianten um ein durch den Leistungserbringer im Rahmen üblicher Entgelte finanziertes Case Management, das mal eigenständig, mal aber auch in Kooperation mit Dritten realisiert wird. 42 Dieser leichte Trend weg vom gemeindebasierten hin zum krankenhausbasierten Case Management, der die Krise öffentlicher Haushalte ebenso spiegelt wie die wettbewerblichen Impulse im Gesundheitswesen, könnte nochmals an Schub erhalten, wenn im Zuge der angekündigten Novellierung der Integrierten Versorgung ( 140 a-d SGB V) demnächst Case Management eine Finanzierungsbasis finden sollte. 49 Die Konzeption eines ärztlich induzierten Case Managements, wie sie das Praxisnetz Nürnberg Nord (PNN) im Rahmen der Integrierten Versorgung umgesetzt hat, positioniert das Case Management im Sektorenübergang vom Krankenhaus in die ambulante Versorgung zur Ergänzung koordinationsärztlicher Leistungen (Triage von Patient, Koordinationsarzt und Home Care Nürnberg als Träger des Case Managements) So die Eckpunkte zu einer Gesundheitsreform vom 4. Juli 2006 von CDU/CSU und SPD. Es bleibt abzuwarten, in welcher Form diese Vereinbarung rechtlich umgesetzt wird. Auch ist zu berücksichtigen, dass bei Verträgen zur Integrierten Versorgung Vertragsfreiheit besteht. Das heißt, die Vertragspartner müssen Einvernehmen auch über das Case Management erzielen. 50 Frommelt, M. / Trippel, C.: Ärztlich induziertes Case Management im Praxisnetz Nürnberg Nord, in: Case Management 2/05, S. 73. Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 18 von 28

19 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 7 Case Management im Krankenhaus / 7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways / 7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways Bei Clinical Pathways (Klinische Pfade) handelt es sich um einen netzartigen, Berufsgruppen übergreifenden Behandlungsablauf auf evidenzbasierter Grundlage also leitliniengestützt, der Patientenerwartung, Qualität und Wirtschaftlichkeit gleichermaßen berücksichtigt. Nach Angaben des Deutschen Krankenhausinstituts e.v. haben im Jahr 2005 rund 10 Prozent der hiesigen Krankenhäuser Klinische Pfade implementiert. 57 Klinische Pfade stellen die Handlungsabläufe im Krankenhaus abteilungs- und funktionsbereichsübergreifend dar. Die Behandlungsleistung wird interdisziplinär und Sektoren der Patientenversorgung übergreifend dargelegt (Soll-Leistung mit Festlegung standardisierter Abläufe in Diagnostik, Behandlung und Pflege). Es erfolgt ein Abgleich der Ist-Situation mit dem optimierten Ablauf (Soll-Pfad) unter Einbeziehung der Kostenkalkulation. Klinische Pfade werden in Zeitabständen evaluiert und ggf. angepasst. Sie stellen sowohl für das Krankenhaus als auch die Patienten Transparenz mit Blick auf Abläufe her. Es wird erwartet, dass dadurch auch die unabdingbare Mitwirkung von Patienten an der Erreichung des Behandlungsziels (Compliance) im Allgemeinen positiv beeinflusst werden kann. Klinische Pfade stellen Steuerungsverfahren dar und sind orientiert an bestimmten Patientenpopulationen, Krankheitsbildern und Interventionen. Case Management hingegen zeichnet sich im Kern aus durch eine auf den Einzelfall ausgerichtete Perspektive. Ein Case Management, das Klinische Pfade ergänzt, nutzt vor allem denjenigen Teilgruppen von Patienten, die aufgrund der Komplexität ihrer Problem- und Bedarfslagen mit standardisierten Versorgungsprozessen (...) nicht adäquat versorgt werden können. Derzeit ist davon auszugehen, dass in Abhängigkeit von dem jeweils ausgewählten Krankheitsbild oder Gesundheitsproblem ca % einer Patientenpopulation für ein individuelles Case Management in Frage kommen. 58 Klinische Pfade, dies wird ebenso aus der Praxis berichtet, können im Idealfall bis zu 80 Prozent des Patientenanteils innerhalb einer homogenen Patientengruppe abdecken, die weiteren 20 Prozent verursachen aber in der Regel die höchsten Versorgungskosten und sollten gerade deshalb effizient gemanagt werden. 59 Ein klinische Pfade ergänzendes Case Management fokussiert also die besondere Situation. Auch aus pflegewissenschaftlicher Perspektive wird eine solche Kombination von Klinischem Pfad und Case Management argumentiert: Clinical Pathways sollten so konzipiert sein, dass sie über die medizinische Perspektive hinaus greifen und eine Anpassung an den individuellen Pflegebedarf zulassen. Dies impliziert v.a. die Integration von Assessmentinstrumenten der Pflege, eine assessmentgestützte Interventionsplanung und die Erprobung von Case-Management-Ansätzen, die in anderen Ländern bereits breiter implementiert sind. 60 Ein krankenhausbasiertes Case Management kann als integraler Bestandteil der direkten Patientenversorgung organisiert werden oder aber als besondere Stabsstelle, 57 Heinsen, A. u.a.: Der Klinische Pfad eine gelungene Verbindung von Qualitätsmanagement und Prozesskostenrechnung, in: das krankenhaus 1/06, S Ewers, M., a.a.o. 59 Krusch, A. u.a.: Clinical Pathways und Case-Management als DRG-Managementinstrumente. Bericht über ein Pilotprojekt am Klinikum München-Bogenhausen, in: das krankenhaus 2/06, S Hellige, B. / Stemmer, R.: Klinische Behandlungspfade: Ein Weg zur Integration von standardisierter Behandlungsplanung und Patientenorientierung?, in: Pflege 3/05, S Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 19 von 28

20 / E Versorgungsmanagement / E 3300 Grundlagen des Case Managements / 7 Case Management im Krankenhaus / 7.1 Case Management im Kontext von Clinical Pathways / angebunden an bestehende Funktionsbereiche oder als eigenständige Case-Management-Abteilung. Was wann zu präferieren ist, hängt vom hausspezifischen Aufgabenprofil und damit vor allem von der Reichweite des Case Managements ab. Also dem Umstand, ob individuelle Fallsteuerung allein im Zentrum steht oder ob sie erweitert ist um Elemente der Systemsteuerung (Verbesserung der internen Organisation und Steigerung von Effizienz, Effektivität und Qualität) und des Versorgungsmanagements für die Bevölkerung der Region (bei Engagement des Krankenhauses im Rahmen Integrierter Versorgung) Roppelt, C. u.a., a.a.o., S. 586, S Klinikwissen: 2008 by Verlagsgruppe Hüthig Jehle Rehm GmbH Seite 20 von 28