Klinisches Risikomanagement mit Schwerpunkt Patientensicherheit

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1 Klinisches Risikomanagement mit Schwerpunkt Patientensicherheit Die moderne Medizin wird immer komplexer und die Arbeitsdichte in Kliniken nimmt weiter zu. Deshalb werden Maßnahmen zur Einrichtung und Unterhaltung eines wirksamen klinischen Risikomanagements immer wichtiger. Nach der jüngst verabschiedeten Qualitätsmanagement- Richtlinie für Krankenhäuser (KQM-RL) des G-BA sind zudem zur Weiterentwicklung der Patientensicherheit für jedes Krankenhaus verbindliche Mindeststandards für Risikomanagement- und Fehlermeldesysteme festgelegt worden, die es einzuhalten gilt. Nutzen Sie dieses neue Kursangebot, um Ihre Führungskräfte und Mitarbeiter zu hochqualifizierten klinischen Risikomanagern auszubilden! Ihr Nutzen als Teilnehmer Nach dem Kurs können Sie die Einführung oder den Ausbau eines klinischen Risikomanagements in Ihrem Krankenhaus wirksam unterstützen. Sie lernen, Risiken für die Patientensicherheit in klinischen Prozessen zu erkennen, zu analysieren, zu bewerten, darzustellen und angemessene Maßnahmen zur Bewältigung umzusetzen bzw. die Umsetzung zu unterstützen. Ihre neu erworbenen Kompetenzen können Sie sowohl innerhalb Ihres Krankenhauses als auch als externer klinischer Risikomanager einsetzen. Mit erfolgreichem Abschluss der Prüfungsleistungen zu diesem Kurs weisen Sie durch eine anerkannte Personenzertifizierung Ihre Qualifikation als Experte für klinisches Risikomanagement nach. als Krankenhaus Der Einsatz professioneller klinischer Risikomanager in Ihrem Krankenhaus unterstützt Sie dabei, die verschärften Anforderungen an ein funktionsfähiges klinisches Risikomanagement zu erfüllen. Methoden Wir legen großen Wert auf Interaktion zwischen Lehrenden und Teilnehmern sowie innerhalb der Teilnehmergruppe. Daher setzen wir - neben Referaten und Impulsreferaten - folgende Methoden ein: Blitzlichtrunden, Murmelgruppen, Kleingruppenarbeit, praktische Übungen, Simulation.

2 Inhalt Anhand der Anforderungen des "Patient Safety Curriculum Guide" der WHO und des Lernzielkatalogs des Aktionsbündnisses Patientensicherheit erhalten Sie in 14 Kurstagen praxisbezogenes Wissen und Fähigkeiten zu den folgenden Themengebieten: Einführung - Einführung klinisches Risikomanagement - Management zwischen Produktion und Protektion - Kompetenzmodell und Wertemodell - Zertifizierungsschema Grundlagen des Qualitätsmanagements Das Lenken und Leiten einer Organisation im Fokus der Qualität ist eine der wesentlichen Herausforderungen im Krankenhaus. Hierbei geht es auch darum, die Komplexität klinischer Prozesse und ihrer Wechselwirkungen mit Sekundärprozessen zu verstehen und zu beherrschen. Wir beschäftigen uns auf Basis gesetzlicher Vorgaben und der Europäischen Norm mit der Frage, wie ein Qualitätsmanagementsystem aufgebaut sein sollte, damit ein möglichst hoher Nutzen erzielt werden kann. - Einführung klinisches Risikomanagement - Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser (KQM-RL) - EN Grundsätze des Qualitätsmanagements - Definition der Qualität in der Gesundheitsversorgung - Qualitätsmerkmale der Gesundheitsversorgung - Definition des klinischen Risikos - Prozessorientierter Ansatz klinischer Prozesse und von Prozessen zur Verbesserung - Allgemeine Anforderungen und Dokumentationsanforderungen von Qualitätsmanagementsystemen - Verantwortung der Leitung und die sich hieraus ergebenden Anforderungen - Anforderungen an das Management von Ressourcen - Anforderungen an die Realisierung der Dienstleistung in der Gesundheitsversorgung - Anforderungen an die Prozesse zur Messung, Analyse und Verbesserung

3 Klinisches Risikomanagement Risikomanagement kann als planvoller Umgang mit Risiken verstanden werden. Hierzu bedarf es grundlegender Kenntnisse hinsichtlich des Aufbaus eines RM-Systems und seiner Abläufe. Die Kenntnis konkreter Methoden, wie zum Beispiel der Beschreibung von Eintrittswahrscheinlichkeit und Auswirkungen, ist ebenfalls eine wichtige Voraussetzung für das RM-System. Wir beschäftigen uns auf Basis einer international angewendeten Norm (ONR 49001) mit den folgenden Themen: - Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser (KQM-RL) - Grundlagen aus Aktiengesetz und Haushaltsgrundsätzegesetz - Fragenkatalog Institut der Wirtschaftsprüfer - ONR Risiko und klinisches Risiko - Sicherheit und Risiko - Risikomanagementsystem - Risikomanagementprozess - Risikobeurteilung und Risikobewältigung - Risikoeigner - Methoden der Identifikation - Risikoliste und Risikolandschaft - Methoden zur Beschreibung der Eintrittswahrscheinlichkeit - Methoden zur Beschreibung der Auswirkungen (klinisch, ökonomisch, gesellschaftlich) - Risikokriterien - Risikomatrix - Risikoinventur - Berechnung eines Risikoraumes anhand klinischer Beispiele - Methoden zur Risikobewältigung - Vorlage zur Risikobeurteilung Patientensicherheit In diesem Modul erarbeiten wir ein Verständnis des Konzeptes Patientensicherheit und stellen auch den Zusammenhang zur (gesundheits)- ökonomischen Sicht dar. - Studienlage - Kosten, Nutzen und Risiko - Nationale und internationale Definitionen - Konzept des dynamischen Nichtereignisses

4 Unerwünschte Ereignisse Die Systematik unerwünschter Ereignisse wird in diesem Abschnitt vermittelt. - Kritisches Ereignis - Unerwünschtes Ereignis - Never events des National Quality Forum Unsichere Handlungen Das Verständnis unsicherer Handlungen hinsichtlich ihrer Systematik und Entstehung ist Voraussetzung für mögliche präventive Maßnahmen bzw. Bewältigungsversuche. - Fehlerklassifikationen - Ausführungsfehler - Planungsfehler - Theorien der Fehlerentstehung - Fehler beim Problemlösen - Regelverstöße und Grenzverschiebungen Systemisches Konzept Menschen arbeiten in der sie umgebenden organisationalen Matrix. Folglich müssen wir zur Förderung der Patientensicherheit verstehen, wie unsichere Handlungen und unerwünschte Ereignisse in dieser Matrix entstehen können. Menschen werden in ihrer Dualität als Problemverursacher und gleichzeitig Problemlöser erkannt. - Personen- vs. Systemfokus - Fehlerkette - Modell nach Reason - Copingfähigkeiten - Beitragende Faktoren nach Vincent - Barrierekonzept - Einführung in die Systemtheorie (Luhmann, Simon) Informationsquellen In diesem Modul lernen Sie nationale und internationale Informationsquellen, Institutionen und Initiativen kennen. Die Bedeutung des Internets für die Recherche von Informationen rund um das klinische Risikomanagement und die Patientensicherheit wird dargestellt. - Fachzeitschriften - Fachgesellschaften - Institutionen - Initiativen

5 High Reliability Organizations (HRO) Hochzuverlässigkeitsorganisationen leben eine informierte Sicherheitskultur und zeichnen sich durch besondere Merkmale aus. Sie lernen diese Merkmale kennen und prüfen deren Übertragbarkeit auf klinische Organisationen und Prozesse. - Human Factors Engineering-Ansatz - Normal Accident-Theorie - Komplexe Interaktionen - Konzept der Kopplung - Ultrasichere Systeme Beteiligung von Patienten und ihres Umfeldes Die Beteiligung von Patienten und ihrer Angehörigen kann eine wirksame Barriere zur Prävention und Reaktion auf unsichere Handlungen und unerwünschte Ereignisse bedeuten. - Nationale und internationale Initiativen - Beispiel: Josie King Story (Video) - Maßnahmen zur Integration der Patienten und ihres Umfeldes in das Sicherheitskonzept - Patientenidentifikation Sicherheitskultur Sicherheitskultur kann man nicht einführen. Man kann nur Rahmenbedingungen definieren und die Entwicklung einer Sicherheitskultur fördern. Sie lernen wichtige Grundlagen zu diesem Thema im Kontext zu der Frage, warum Veränderungsprozesse erfolgreich sein können oder auch nicht. - Kulturbegriff in klinischer Medizin, sozialen Systemen und der Systemtheorie - Entstehung, Aufbau & Reifegrade - Drei-Schichten-Modell nach Schein - Sicherheitskultur nach Reason - Veränderungsprozesse - Soziale Einstellungen, Verhaltensmuster und Verantwortlichkeit - Messung und Einschätzung - Fragebögen - Safety Organizing Scale (SOC) - Manchester Patient Safety Framework (MaPSaF)

6 Critical Incident Reporting System (CIRS) Die Qualitätsanforderungen an CIRS und ihre Rolle im klinischen Risikomanagement werden erarbeitet. - Kontext zur Patientensicherheit, EN und ONR Anforderungen der Qualitätsmanagement-Richtlinie Krankenhäuser (KQM-RL) - Ebenen Krankenhaus, Bundesland, National - Grundlagen zur Planung und Umsetzung (ABPS und WHO) Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz Die Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz ist als goldene Stunde ärztlicher Fortbildung eine wichtige Maßnahme zur Förderung der Patientensicherheit. Sie verfolgt einen präventiven Ansatz und bedarf hierzu eines systematischen Vorgehens, welches in diesem Abschnitt vermittelt wird. - Qualitätskriterien - Kontext zur Patientensicherheit, EN und ONR Was wird von wem vorgestellt? - Format - Vorbereitung - Ablaufregie - Rolle des Moderators - Schriftliche Unterlagen und Vertraulichkeit - Audit und Evaluation - Leitfaden der Bundesärztekammer (falls dieser zum Termin vorliegt) Auditierung Ein modernes Audit-Verständnis geht weit über die Prüfung auf Konformität mit Anforderungen hinaus. Der Nutzen für die Organisation, Mitarbeiter und Patienten steht eindeutig im Vordergrund. Dies gilt insbesondere für gezielte Patientensicherheits-Audits, mit denen sich dieses Modul beschäftigt. - Grundlagen - Bezüge zur EN und ONR Planung eines Auditverfahrens - Audittypen - Auswertung - Random Safety Audit - Patient Safety Leadership Walkrounds [Konzept Institute for Healthcare Im-provement (IHI)]

7 Sichere Arzneimitteltherapie Das Instrumentarium der modernen Arzneimitteltherapie ist als einer der bedeutendsten Fortschritte der gesundheitlichen Versorgung anzusehen. Gleichzeitig bietet sie als häufigste Therapieform eine Vielzahl von Risiken, zu deren Prävention Sie in Ihrer zukünftigen Tätigkeit im klinischen Risikomanagement beitragen sollen. - Risiken im Prozess - Sound alike - Look alike - ISMP-Liste Confused Drug Names - Do not use-liste der Joint Commission - 5R der WHO - Unsichere Handlungen, beitragende Faktoren und Barrieren - Hochrisikoarzneimittel (WHO) - Verbindung zur chirurgischen Checkliste - Arzneimittel mit zeitkritischer Indikation (CAP, Sepsis, perioperative Prophylaxe, maligne Hyperthermie) - Checkliste Arzneimitteltherapiesicherheit des ABPS - Grundsätze für die Fehlerreduktion nach Vincent - Konzept Aufnahmeapotheker und Apothekervisite - Bezüge zur EN und ONR Auditierung Systemanalyse klinischer Zwischenfälle Die Komplexität der meisten unerwünschten Ereignisse und ihre Möglichkeiten zur Prävention erschließen sich nur durch eine systematische Analyse, die nicht die eine Ursache oder Fehlhandlung sucht. Es gilt vielmehr, diejenigen Faktoren herauszuarbeiten, die in bestimmten Situationen zu Entscheidungen und Handlungen geführt haben und die sich im Nachhinein als falsch herausgestellt haben. - London-Protokoll von Taylor-Adams & Vincent - Kommunikationsmatrix - Personen-Ort-Matrix - Hindsight Bias - Analyse eines Schadensfalles anhand eines Videos der WHO zur Verwechslung von Vinchristine und Methotrexat

8 Peer Review Das Peer-Review-Verfahren ist die systematische Version einer Urform klinischer Qualitätssicherung. Es verbindet die Konzepte von Qualitätsentwicklung und Lernen auf individueller und organisationaler Ebene. Lernen Sie, wie der offene Informationsaustausch zwischen Fachkollegen aus anderen Einrichtungen auf Augenhöhe über Aspekte guter Patientenversorgung ein Lernen voneinander ermöglicht. - Grundlagen - Konzept - Bezüge zur EN und ONR Planung und Durchführung - Leitfaden der Bundesärztekammer Checklisten In vielen Risikobranchen ist es schon lange etabliert, die Beschränkungen der menschlichen Informationsverarbeitung durch die Anwendung von Checklisten zu kompensieren. Um dieses sinnvolle Vorgehen angemessen auf medizinische Prozesse übertragen zu können, lernen Sie wichtige Grundlagen zur Gestaltung, Einführung und Anwendung von Checklisten kennen. - Konzepte - Sichere Gestaltung - Typ Flow - Typ Read and Do - Umsetzung und Einführung - Emotional attraktive Ziele vs. Ausfüllen von Checklisten - Chirurgische Sicherheitscheckliste - Checkliste zur Zählkontrolle

9 Messung, Analyse und Verbesserung Daten sind erforderlich, um einen Systemzustand zu beschreiben und die Wirksamkeit von Maßnahmen zu überwachen. Auch zur Überwachung von Risiken können Daten erhoben werden. Die grafische Darstellung von Daten ist eine wichtige Kompetenz klinischer Risikomanager. - Datenquellen (EQS, Routinedaten, CIRS, Audits, Global Trigger Tool) - Sequenz Datum-Information-Entscheidung - Funnel Plot - Regelkarten - Cumulative Sum Chart (CUSUM) - Variable Life Adjusted Display (VLAD) - Praktische Übungen am Beispiel der ambulant erworbenen Pneumonie Der sich verschlechternde Patient Wer hat nicht schon einmal eine solche Situation erlebt, bei der später der Gedanke kam, ob man die klinische Entwicklung eines Patienten hätte nicht schon früher erkennen können oder sogar müssen? Wäre die Verlegung auf die Intensivstation oder die Reanimation vermeidbar gewesen? Dieses Modul widmet sich einem bedeutsamen Risiko für die Patientensicherheit dem innerklinischen medizinischen Notfall. - Prävention und Reagibilität - Early Warnings Scores (EWS) - Medical Emergency Teams (MES) - Between the flags-programm (Australien) - Erfolgsfaktoren innerklinischer Reanimation

10 Kommunikation und Teamarbeit Das Modul Kommunikation und Teamarbeit vermittelt Ihnen Wissen und Kompetenzen bezüglich dieser Human Factors für sichere Patientenversorgung. Sichere Behandlung setzt gute Kommunikation voraus - sowohl zwischen Behandelnden und Patienten als auch innerhalb des Versorgungsteams. Kommunikationsprobleme sind einer der wichtigsten Fehlerfaktoren, der informationsbezogene Prozessen und Beziehungsaspekte umfasst. Gelingende Kommunikation bedeutet im Wesentlichen, Informationen ohne Verluste zu übermitteln, adäquat zu interpretieren und dabei vertrauensvoll und respektvoll in Beziehung zueinander zu handeln. Der erste Teil des Moduls zielt auf einfach vermittelbare, effektive Kommunikationsregeln ab, die wenig geübt werden müssen und mit geringer Emotionalität für die Beteiligten verbunden sind. Im zweiten Teil des Moduls steht sichere Teamarbeit im Fokus. Teamarbeit ist ein Schlüssel zu sicherer Behandlung, früher Fehlererkennung und Schadensminimierung. Teams arbeiten im Spannungsfeld von Individuen und Organisationen, die den Individuen das Arbeiten möglich machen. Gemeinsame mentale Modelle, die Gestaltung von Teambesprechungen, Modelle strukturierter Entscheidungsfindung im Team (z. B. FOR-DEC) sind wichtige Themen, die mit Übungen vertieft werden. - Grundlagen der Kommunikationsprozesse - Einfache Kommunikationsregeln, mit denen Informationsflüsse eindeutig gestaltet werden können - Grundlagen der Teamarbeit und deren wichtige Auswirkungen auf die Patientensicherheit - Erfolgsfaktoren von Teamarbeit - Methoden zur Gestaltung von sicherer Teamarbeit

11 Simulation in der Medizin und Crew Resource Management (CRM) In diesem Modul des Kurses zum klinischen Risikomanager lernen Sie die Möglichkeiten der Simulation in der Medizin kennen. In einem Impulsreferat erhalten Sie einen Überblick zum Einsatz von Simulation in verschiedenen Fachgebieten. Ebenso werden der aktuelle Stand der Technik (was ist möglich) dargestellt und Perspektiven für die Zukunft (weitere Entwicklung der Technik, Bedürfnisse aus der Sicht der Medizin) erläutert. Im zweiten Teil des Moduls erleben Sie in einem praktischen Kurs das Konzept des Crew Resource Management (CRM). 70% bis 80% aller Zwischenfälle in der Medizin basieren auf menschlichen Fehlleistungen. Dazu werden Ihnen psychologische Hintergründe und Wissen zu Einflussfaktoren menschlicher Leistung - vor allem im Kontext der Tätigkeit im Krankenhaus - von einer Psychologin vermittelt. In praktischen Übungen lernen Sie Verhaltensweisen und Strategien, die in kritischen Situationen hilfreich sind. Adressiert werden die nicht-technischen Fertigkeiten, die in Zwischenfallsituationen besonders wichtig sind: Situative Aufmerksamkeit, Teamarbeit, Aufgabenverteilung sowie Entscheidungsfindung. In Simulationsszenarien werden diese Strategien intensiv praktisch trainiert. - Anwendungsgebiete von Simulation in der Medizin - Typische menschliche Fehler bei der Bewältigung von Zwischenfällen - Nicht-technische Fertigkeiten, die für die Bewältigung kritischer Situationen von Bedeutung sind - Anwendung nicht-technischer Fertigkeiten in kritischen Situationen

12 Human factors Human factors sind normale psychische Prozesse, die mit Faktoren des Arbeitssystems in Wechselwirkung treten. Diese Wechselwirkungen können bei allen Menschen zu schwerwiegenden Fehlern mit dramatischen Konsequenzen führen. Ein fundiertes Verständnis der Human factors ist daher für die Prävention und auch die Analyse von Zwischenfällen unerlässlich. - Ebenen - SHELL-Modell - Organisationsfaktoren - Rolle der Psyche - Bias - Fixierungsfehler - Rolle von Erwartungen - Situationsbewusstsein - Workload und Fehler - Hazardous attitudes - Strategien für Entscheidungen (FOR-DEC, SAFE, SBAR) - IMSAFE - Kommunikationsmodelle - Read back - Standardisierte Kommunikation - Call outs - SBAR - Briefings - Debriefings - Speak up - Human Factors am Beispiel eines Zwischenfalls in der Anästhesie

13 Abschluss/Personenzertifizierung Der Kurs schließt mit einer Personenzertifizierung als klinischer Risikomanager mit Schwerpunkt Patientensicherheit ab. Dazu werden von Austrian Standards folgende Prüfungsleistungen abgenommen und bewertet: Durchführung einer Schulung zum Thema Patientensicherheit in Ihrem Krankenhaus Projektarbeit zum Transfer des erworbenen Wissens und der Kompetenz in klinische Versorgungs-, Unterstützungs- oder Leitungsprozesse Mündliche Prüfung an einem separaten Prüfungstag Zielgruppe Führungskräfte und Mitarbeiter aller Berufsgruppen aus Krankenhäusern und von Krankenhausträgern, die im klinischen Risikomanagement tätig sind oder dies anstreben