Bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen haben wir den Blick fürs Wesentliche. Beratungs- und Dienstleistungsangebot im Kontext der

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1 Bei der Prüfung von Krankenhausrechnungen haben wir den Blick fürs Wesentliche. Beratungs- und Dienstleistungsangebot im Kontext der DRG-Rechnungsprüfung

2 Die Kompetenz innovas positioniert sich als Full-Service-Anbieter im Bereich der DRG-Rechnungsprüfung. Das Prüfteam der innovas umfasst rund 35 Experten, darunter zahlreiche Ärzte verschiedener Fachrichtungen. Die zunehmende Professionalisierung der Kodierung seitens der Leistungserbringer und das durch die stationären Versorger dominierte Vorschlagswesen beim InEK reduzieren zunehmend die Prüfansätze der Kostenträger. Gleichzeitig deuten die Ergebnisse zahlreicher Potenzialanalysen bei gesetzlichen wie privaten Krankenversicherern darauf hin, dass erhebliche Potenziale in der medizinisch-inhaltlichen Prüfung liegen. Der Aufbau bzw. die Erweiterung entsprechender Qualifikationen stellt für Krankenversicherer jedoch immer wieder eine Herausforderung dar. Die innovas arbeitet ausschließlich im Auftrag der Kostenträger, prägt durch eine aktive Beteiligung am InEK-Vorschlagswesen die Weiterentwicklung des DRG- Systems in den vergangenen Jahren als einziger Interessenvertreter der Kostenträger und kann als DRG- Full-Service-Anbieter wie kein zweites Unternehmen Synergien aus Softwareentwicklung, Beratungs-, Schulungs- und Abrechnungsdienstleistungen zum Vorteil der Kunden schaffen. Dienstleistungen Rechnungsprüfung nach formalen Kriterien Begutachtung hinsichtlich medizinisch-inhaltlicher Kriterien Direktinterventionen bei stationären Versorgern Jährlich überprüfen Experten der innovas über DRG-Rechnungen und erstellen rund ärztliche Gutachten. Die Erfolgsquote bei Beanstandungen im direkten Kontakt mit Leistungserbringern beträgt dabei rund 80-85% - dies belegt die außerordentliche Güte der Prüfung. Schulungs-, Coaching- und Beratungsleistungen Strategie-, Organisations- und Prozessberatung Regelwerksberatung Mitarbeiterqualifikation Pro Jahr leisten innovas-mitarbeiter über Beratungs-, Schulungs- und Coachingtage im DRG-Kontext. Software KOLUMBUS DRG KOLUMBUS Analyse KOLUMBUS Controlling KOLUMBUS PEPP KOLUMBUS AMBO KOLUMBUS DRG und PEPP Grouper zertifiziert durch das InEK Erweitertes medizinisches Regelwerk Insgesamt werden DRG-Rechnungen von über 90 Kostenträgern mittels Produkten der innovas geprüft dies entspricht rund einem Viertel aller Krankenhausabrechnungen in Deutschland.

3 Das Dienstleistungsmodell Die DRG-Rechnungsprüfung im Auftrag der Kunden durch die innovas umfasst die qualifizierte Unterstützung in allen Prüfstufen bei hoher Flexibilität und maximaler Kundenorientierung. Übernahme der operativen Rechnungsprüfung innovas übernimmt die DRG-Rechnungsprüfung als Dienstleistung im Sinne einer teilweisen oder vollständigen Prozessübernahme. Dabei wird stets Wert auf einen Know-how-Transfer gelegt es können so kooperative Ansätze in der Zusammenarbeit mit den Kunden angeboten werden, die eine Aufgabenteilung in allen drei Prüfstufen zwischen den Mitarbeitern des Kunden und der innovas zulassen. Der Umfang der von Kunden in Anspruch genommenen Leistungen umfasst ein breites Spektrum. Es reicht von der vollständigen Übernahme der gesamten DRG- Rechnungsprüfung über die temporäre Unterstützung bei Kapazitätsengpässen bis hin zur selektiven Prüfung ausgewählter, medizinisch sehr komplexer Fälle. Der Einsatz von Produkten der innovas in der Rechnungsprüfung stellt dabei keine notwendige Voraussetzung dar. Produktkunden können im laufenden Prüfprozess Fälle exportieren und vollautomatisch pseudonymisiert und inklusive des Fallumfeldes an einen ärztlichen Berater der innovas zur medizinischen Begutachtung weiterleiten. Nach erfolgter Expertenprüfung wird der Fall zurückübertragen und fügt sich nahtlos in den Prüfprozess im Hause unserer Kunden ein. Stufe 1 Maschinelle Prüfung Stufe 2 Fachprüfung Stufe 3 Fallbegutachtung Maschinelle Prüfung durch KOLUMBUS DRG Prüfung der Fälle mit Verdacht auf Fehlkodierung durch geschulte DRG-Leistungsmanager Ärztliche Prüfung und Begutachtung anhand der Krankenhausunterlagen Rechnungslegung (abschließend) Formale Prüfung (z. T. abschließend) Medizinisch-inhaltliche Prüfung (Vorprüfung) Erstellung einer Arbeitsliste für die Fachprüfung (Stufe 2) oder die Fallbegutachtung (Stufe 3) Fallerfassung/Fallimport Freigabe zur Auszahlung der Fälle ohne Fehlkodierung Fallabschluss und Kürzung bei bestätigten Fällen Anforderung und Prüfung von weiterführenden Krankenhausunterlagen (bei Bedarf) Fallübergabe zur Fallbegutachtung (Stufe 3) Anforderung der Schweigepflichtsentbindung Anforderung von Behandlungsunterlagen nur PKV Freigabe zur Auszahlung der Fälle ohne Fehlkodierung Erstellen einer Begutachtung bei einer Fehlkodierung Kommunikation mit den Krankenhäusern (Durchsetzung der Beanstandung) Unterstützung bei Widerspruch Gezielte Anforderung weiterer Behandlungsunterlagen nur PKV

4 Im Rahmen alternativer Dienstleistungsangebote greift innovas anforderungsgerecht in einzelne Prüfschritte ein, um die Durchsetzung von Beanstandungen zu maximieren. Direktintervention Krankenhaus Federführung oder Unterstützung bei der Verhandlung von auffälligen Abrechnungsfällen mit Krankenhäusern Durchführung und Unterstützung bei der Vorauswahl geeigneter Fälle Der Einsatz von Ärzten mit fundierter DRG-Expertise und Praxiserfahrung im aktiven Verhandlungsmanagement mit dem Krankenhaus führt zu hoher Akzeptanz und in der Folge erfahrungsgemäß zu einer signifikanten Steigerung der Retaxierung bei minimalem Aufwand. MDK- Vorselektion für GKV-Unternehmen Begutachtung kassenseitig vorselektierter Fälle für die MDK-Prüfung Ziel: deutliche Reduktion von negativ begutachteten Fällen ohne Rechnungskürzung und Vermeidung der damit verbundenen Aufwandspauschale 2nd opinion Auszugsweise Zweitbegutachtung durch innovas- Spezialisten nach erfolgter Erstprüfung durch den Kostenträger Ziel: Steigerung der Retaxierungsquote durch Identifikation von Fällen, die ohne diesen Prozess nicht aufgegriffen worden wären Der Kunde erhält das Prüfpotenzial als Ergebnisliste mit allen relevanten Informationen nebst Fragestellungen zum Prüfgrund (für die MDK-Begutachtung bzw. die Beanstandung innerhalb der PKV, Beihilfe etc.) Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem medizinschklassifikatorischen Bereich

5 Das Schulungs- und Coachingangebot innovas unterstützt zielgerichtet den sukzessiven Kompetenzaufbau Ihres DRG- Prüfteams. Erfahrene Prüfer und Mediziner transferieren durch praxisnahe Schulungen Wissen nachhaltig in Ihr Unternehmen. DRG-Grundlagenschulungen Einführung in das DRG-System (z.b. Gesetzesgrundlagen, Institutionen, Definitionen) Einführung in die Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) Darstellung von besonderen Fallkonstellationen (z.b. Fallzusammenführung) DRG-Jahreswechselschulungen Darstellung und Analyse der Änderungen im G-DRG-System im Vergleich zum Vorjahr Auswirkung der Systemänderungen auf die Rechnungsprüfung Inhalte der neuen Kodierrichtlinien Schwerpunktschulung Medizinische Rechnungsprüfung für Nichtmediziner Vertiefte Darstellung des G-DRG-Systems anhand der Definitionshandbücher bzw. medizinischer Fallbeispiele Vertiefte Darstellung von speziellen und typischen medizinischen Fallkonstellationen Erstellung von Kriterien zur Beurteilung der abrechnungsrelevanten Kodierqualität Medizinisches Grundwissen für Nichtmediziner (z.b. zu Herz-Kreislauf-System, Endokrinologie, Onkologie, Muskel- und Skeletterkrankungen) Vermittlung von medizinischem Grundwissen für abrechnungsrelevante Fragestellungen Themenspezifische Prüfschwerpunkte, z. B. typische Kodierungsfehler mit hohem Einsparpotenzial Darstellung von Schulungsinhalten anhand praktischer Beispiele (falls gewünscht unter Einbeziehung von Beispielfällen aus der täglichen Praxis) Fachcoaching für Rechnungsprüfer/innen Zielgruppenspezifisches Coaching für Einzelpersonen oder Kleingruppen (Beratung am konkreten Abrechnungsfall) Coaching durch medizinische Berater mit umfangreicher Erfahrung in der DRG-Rechnungsprüfung Hoher Lernerfolg durch individuelle Beratungssequenzen DRG-Leistungsmanager/in in der Krankenhausrechnungsprüfung (IHK) Schulungskonzept in mehreren Blöcken mit hohem Praxisbezug Fokus auf medizinisch-klassifikatorische Grundlagen innerhalb der DRG-Rechnungsprüfung Vermittlung durch interdisziplinäres Team aus ärztlichen und medizinischen Beratern mit langjähriger DRG-Expertise Individuelle Schulungs- und Coachingmodule zu ausgewählten Themen in der DRG-Rechnungsprüfung

6 Das Spektrum der DRG-Fachberatung innovas begleitet Kunden bei der Optimierung des DRG-Bereichs von der Analyse bis zur Umsetzung. Strategie-, Organisations- und Prozessberatung Analyse und Optimierung der Aufbau- und Ablauforganisation in der DRG-Prüfung sowie der technischen Unterstützung Evaluation und Gestaltung des Controllings, Berichtswesens und Erfolgsmessung fachlich-technische Unterstützung bei der Integration von Rechnungsprüfungssystemen in die Kundenorganisation Regelwerksberatung Abbildung der kundenindividuellen Rechnungsprüfungsstrategie im Regelwerk Erstellen von kundenindividuellen Prüfregeln anhand von regelmäßigen Potenzialanalysen und der Analyse bestehender Regeln Erstellen von themenbezogenen Prüfrichtlinien, z. B. Identifikation auffälliger Fallkonstellationen Offenlegung der Prüffälle, bei denen eine Erlösrealisierung nach gesetzlichen Vorgaben durchführbar ist Beispiel Insourcing Ein Insourcing der DRG-Rechnungsprüfung erfordert ein umfassendes Maßnahmenpaket, welches viele der dargestellten Einzelangebote umfasst - von der Gestaltung der Aufbau- und Ablauforganisation über den Know-how-Aufbau der kundeneigenen Mitarbeiter bis hin zur zeitweisen Kompensation der Produktivitätsdellen im Übergangszeitraum. innovas verfügt über entsprechende Insourcing-Erfahrung und unterstützt Kunden beim Aufbau einer eigenen, erfolgreich arbeitenden DRG-Rechnungsprüfung umfassend und nachhaltig. DRG-Potenzialanalyse Retrospektive Prüfungen des Falldatenbestands mit der firmeneigenen Expertensoftware KOLUMBUS DRG Ausweisen des Einsparpotenzials, nachvollziehbar aufgeschlüsselt nach Prüfbereichen innovas GmbH Theodor-Heuss-Ring Köln Telefon +49 (0) Telefax vertrieb@innovas.de