Universität Zürich Sozialökonomisches Institut

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1 Hottingerstr. 12 CH-8032 Zürich Tel Fax index2.html Managed Care ein internationaler Vergleich mit Lehren für die Schweiz Peter Zweifel Professor Eine Studie im Auftrag der VEREINIGUNG PHARMAFIRMEN IN DER SCHWEIZ (VIPS) Endbericht Prof. Dr. Peter Zweifel Dipl.-Vw. Johannes Schoder Universität Zürich Zürich, Mai 2007

2 INHALTSVERZEICHNIS 1 Management Summary Einleitung und Zielsetzungen Analytischer Rahmen und Kriterien für die Beurteilung von Gesundheitssystemen Die Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen als analytischer Rahmen Kriterien für die Beurteilung Definition von Managed Care Managed-Care-Strukturen Managed-Care-Prozesse Auswahl und Organisation der Leistungserbringer Alternative Vergütungsformen Prozesse zur Qualitätssicherung und Kostenkontrolle Bewertungsmatrix für die einzelnen Managed-Care-Formen Der Beitrag von Managed Care zur Performance des Gesundheitswesens: Deutschland Die drei Vertragsbeziehungen des deutschen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von Managed Care Bewertung von Managed Care in Deutschland Deutschland: Zusammenfassende Würdigung Der Beitrag von Managed Care zur Performance des Gesundheitswesens: Niederlande Die drei Vertragsbeziehungen des niederländischen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von Managed Care Bewertung von Managed Care in den Niederlanden Niederlande: Zusammenfassende Würdigung Der Beitrag von Managed Care zur Performance des Gesundheitswesens: Schweden Die drei Vertragsbeziehungen des schwedischen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von Managed Care Bewertung von MC in Schweden Schweden: Zusammenfassende Würdigung

3 5.4 Der Beitrag von MC zur Performance des Gesundheitswesens: Grossbritannien Die drei Vertragsbeziehungen des englischen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von Managed Care Bewertung von MC in Grossbritannien Grossbritannien: Zusammenfassende Würdigung Der Beitrag von MC zur Performance des Gesundheitswesens: USA Die drei Vertragsbeziehungen des amerikanischen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von MC Bewertung von Managed Care in den USA USA: Zusammenfassende Würdigung Lehren für die Schweiz Die drei Vertragsbeziehungen des schweizerischen Gesundheitswesens Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von MC Lehren für die Schweiz Ergebnisse A Anhang Literaturverzeichnis

4 Abkürzungsverzeichnis BMG Bundesministerium für Gesundheit BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung BVA Bundesversicherungsamt (CH); Bundesversicherungsanstalt (DE) CDSMP Chronic Disease Self Management Programme DCG Diagnostic Cost Groups DMP Disease-Management-Programme DRG Diagnosis Related Groups EBM Einheitlicher Bewertungsmassstab EPP Expert Patient Program GKV Gesetzliche Krankenversicherung GP General Practitioners Fund Holder HAM Hausarztmodell HEDIS Health Plan Employer Data and Information Set HMO Health Maintenance Organization HTA Center for Health Technology Assesment IPA Independent Practice Association KV Kassenärztliche Vereinigung KVG Krankenversicherungsgesetz (Bundesgesetz über die Krankenversicherung) MC Managed Care MVZ Medizinisches Versorgungszentrum NCQA National Committee for Quality Assurance NHS National Health Service NICE National Institute for Clinical Excellence PBMO Pharmaceutical Benefit Management Organization PCG Pharmacy Cost Groups PCT Primary Care Trust PKV Private Krankenversicherung PPO Preferred Provider Organization PPS Prospective Payment System SGB Soziales Gesetzbuch SHA Strategic Health Authorities TARMED Tarif Médical 3

5 1 Management Summary Problemstellung Die steigenden Gesundheitsausgaben sind in vielen Ländern zum beherrschenden gesellschaftspolitischen Problem geworden. Die Frage der Finanzierung und Finanzierbarkeit des Gesundheitswesens, des Zugangs zu den Möglichkeiten des medizinisch-technischen Fortschritts und der medizinischen Grundversorgung sind von hoher Brisanz für den sozialen Frieden eines Landes und stellen eine Herausforderung für die politischen Systeme dar. Die Schweiz hat eines der teuersten Gesundheitswesen weltweit. Der Frage, wie eine qualitativ hochwertige Versorgung auch in Zukunft für alle gesichert werden kann und wie das öffentliche Gesundheitswesen dafür zu organisieren und finanzieren ist, müssen sich vor allem die Politiker stellen. Denn es braucht auch Steuergelder für andere gesellschaftliche Aufgaben wie Verteidigung, Bildung oder Verkehr. Letztlich müssen sich aber auch die Bürger darüber klar werden, wie weit sie bereit sind, Einkommen abzugeben, um (über Steuern und Versicherungsbeiträge) Spitäler auszustatten und für die Prämienverbilligungen, zu Gunsten der Bedürftigen und ungünstigen Risiken, aufzukommen. In verschiedenen Ländern wird versucht, das Leistungs-Kosten-Verhältnis im Gesundheitswesen durch die Einführung neuer Versorgungsformen zu verbessern. Dazu gehören prominent die Managed-Care (MC)-Konzepte. In der Schweiz wurden durch das Krankenversicherungsgesetz 1996 die gesetzlichen Rahmenbedingungen für MC geschaffen. Die Grundidee besteht darin, die Krankenversicherer vermehrt zu klugen Einkäufern (prudent purchasers) von medizinischen Leistungen zu machen. Diese Grundidee wird auch in anderen Ländern bei unterschiedlichen politischen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen verfolgt. Die vorliegende Studie soll Aufschluss darüber geben, wie die verschiedenen MC- Instrumente in Deutschland, den Niederlanden, Schweden, USA und Grossbritannien eingesetzt werden. Ein erstes Ziel ist, den Beitrag von MC zur Performance im jeweiligen Gesundheitswesen abzuschätzen. Das zweite Ziel besteht darin, diese Erkenntnisse auf die spezifisch schweizerischen Gegebenheiten zu beziehen, um die Frage Was kann die Schweiz daraus lernen? beantworten zu können. Zentrale Erkenntnisse aus den Länderstudien Vorab wurden die üblichen Performance-Kriterien der Wirtschaftstheorie auf die drei Vertragsbeziehungen, die das Gesundheitswesen charakterisieren, angewandt. Die Anwendung dieser Kriterien auf Deutschland, die Niederlande, Schweden, Grossbritannien und die USA zeigt, dass ähnliche MC-Konzepte je nach institutionellen Rahmenbedingungen unterschiedliche Ergebnisse herbeiführen können. 4

6 In Deutschland haben fehlende Anreize zur Teilnahme an MC-Modellen auf Seiten der Patienten und Leistungserbringer sowie die starke Reglementierung der Krankenkassen durch Gesetze und Verordnungen zur Folge, dass die Umsetzung und Verbreitung von MC-Konzepten nur sehr zögerlich erfolgt. Die bestehenden MC-Elemente können so wenig zu einer verbesserten Performance des Gesundheitswesens beitragen. In den Niederlanden hingegen müssen für MC-Instrumente wie selektives Kontrahieren oder Gatekeeping nicht erst besondere Verträge abgeschlossen werden, sie sind vielmehr Teil der konventionellen Versorgung. Die Rahmenbedingungen sind so gesetzt, dass Anreize sowohl auf der Angebots- als auch auf der Nachfrageseite bestehen, MC-Modelle anzubieten bzw. daran teilzunehmen. Damit kommt es zu einem stärkeren Wettbewerb zwischen den Akteuren und einer Verbesserung der Performance des Gesundheitswesens. Man könnte vielleicht meinen, dass es in seinem staatlich gesteuerten Gesundheitswesen keine MC-Elemente gibt. Dies trifft jedoch weder auf Schweden noch Grossbritannien zu. Im Falle Schwedens hilft im Bereich E-Health das IT-Netzwerk Sjunet, die in der Radiologie herrschenden Knappheiten über Teleradiologie abzubauen. Zudem werden bestimmte Leistungen der Spitäler systematisch bewertet und die Ergebnisse jedermann zugänglich gemacht. Ein ähnlich innovatives Element hat Grossbritannien mit seinen Disease-Management- Programmen. Der National Health Service schuf das Expert Patient Program, das die chronisch Kranken stärker in die Behandlung mit einbezieht. Dadurch werden Wissen und Erfahrung der Betroffenen genutzt. Die Ergebnisse zeigen, dass nicht nur Kosten eingespart werden, sondern auch der Gesundheitszustand der Betroffen verbessert wird. Die längste Erfahrung im Bereich MC haben die USA, die als Vorbild und Vorreiter dienen. Für viele Arme (Medicaid) und Alte (Medicare), aber auch Angestellte, stellen MC- Verträge jedoch keine Alternative unter mehreren dar. Sie werden praktisch vom Staat oder Arbeitgeber gezwungen, eine MC-Versorgung zu akzeptieren. Deshalb kam es auch Ende der 1990er Jahre zum MC backlash. Seither gibt es vermehrt Versuche, den Betroffenen etwas mehr Wahlfreiheit einzuräumen, mit der Folge, dass die Gesundheitsausgaben wieder stärker ansteigen. Lehren für die Schweiz Die Schweiz ist nach den USA und neben den Niederlanden dasjenige Land mit dem höchsten Anteil an MC. In der Schweiz herrschen aber andere Rahmenbedingungen als in allen untersuchten Ländern. Denn die gezielte Prämienverbilligung gewährleistet den Zugang zu einer umfassenden medizinischen Versorgung auch für wirtschaftlich Schwache, dies mit freier Wahl des Krankenversicherers. MC ist lediglich eine weitere Alternative der medizinischen Versorgung und gehört nicht wie in den USA oder den Nieder- 5

7 landen zum vorherrschenden (und oft vorgeschriebenen) Versicherungsprodukt oder ist wie in Grossbritannien ein einheitlich durchgesetztes Element des nationalen Gesundheitsdienstes. Es bleibt den Bürgern überlassen, welches Versorgungsprodukt sie kaufen wollen. Allerdings können die Krankenversicherer die mit MC erzielten Einsparungen nur zum Teil an ihre Kunden weitergeben. Da die damit verbundenen Einschränkungen mit bis zu einem Drittel der Durchschnittsprämie kompensiert werden müssten [vgl. Zweifel et al. (2006)], ist dies ist für die Mehrheit der Schweizer zu wenig, um freiwillig eine MC- Alternative zu wählen. Die beste Förderung von MC besteht darin, die Krankenversicherer aus dem Vertragszwang mit den Leistungserbringern zu entlassen, ihre Prämienkalkulation zu deregulieren und sie noch mehr dem Wettbewerb auszusetzen. Daneben gilt es den Leistungskatalog regelmäßig auf sein Kosten-Nutzen-Verhältnis zu überprüfen, damit eine hohe Effizienz des Gesundheitswesens über die Zeit hinweg garantiert werden kann. Weiterer Nachholbedarf besteht im Bereich der Prozessoptimierung, namentlich mit Hilfe von Informations- und Kommunikationstechnologien wie in Schweden oder Grossbritannien. Damit steht nicht nur den Leistungserbringern die für die Behandlung benötigte Information unmittelbar zur Verfügung, sondern auch die Bürger können bei der Wahl ihres Versicherungsvertrags die Qualität der MC-Leistungserbringer besser beurteilen. Schliesslich bietet MC bei der Versorgung chronisch Kranker besondere Vorteile, die in der Schweiz noch wenig genutzt werden. Hier könnten die Niederlande als Vorbild dienen, wo sich einerseits chronisch Kranke zu eigenen Versichertengruppen zusammenschliessen können und andrerseits der Risikoausgleich Krankenversicherer mit Chronikern so stark begünstig, das es zu einem Wettbewerb um ungünstige Risiken kommt. Insgesamt bleibt aber festzuhalten, dass das Schweizer Gesundheitswesen dank dem Recht der Krankenversicherer mit neuen Vertragsformen in Wettbewerb zu treten und der damit verbundenen Orientierung von MC an den Präferenzen der Versicherten im internationalen Vergleich gut abschneidet. Darüber hinaus ist der Zugang zu einer umfassenden medizinischen Versorgung dank der gezielten Prämienverbilligung auch für wirtschaftlich Schwache gewährleistet. 6

8 2 Einleitung und Zielsetzungen Als die großen Herausforderungen für das Gesundheitswesen und die Gesellschaft zeigen sich immer mehr der demographische Wandel und vor allem der medizinisch-technische Fortschritt. Verschärft wird diese Entwicklung durch den wachsenden Wohlstand und den Trend zum Wohlfahrtsstaat sowie den damit verbundenen Erwartungen und Forderungen der Menschen. Diese Entwicklungen wirken sich in starkem Masse auf das Gesundheitswesen, seine Leistungsfähigkeit und seine Finanzierbarkeit aus. Die Problemlösungsversuche werden in der einschlägigen Literatur mit den folgenden drei Entwicklungsphasen beschrieben, die als three waves bezeichnet werden [vgl. Schut und van de Ven (2005), S. 59]: 1. Die Einführung einer allgemeinen Versicherungspflicht mit einem garantierten Leistungskatalog in einer Grundversicherung; 2. Budgetierung als Instrument der Rationierung, um das Wachstum der Gesundheitsausgaben zu begrenzen; 3. Marktorientierte Reformen zur Implementierung von mehr Wettbewerb im Gesundheitswesen, mit mehr Wahlmöglichkeiten für Versicherte, Deregulierung der Angebotsseite sowie Modellen der integrierten Versorgung, stets mit dem Ziel einer effizienteren Bereitstellung von medizinischen Leistungen. Ziel der ersten Phase war, möglichst allen Bürgern einen umfassenden Krankenversicherungsschutz zu garantieren. Die Folge dieser Massnahme waren stark ansteigende Gesundheitsausgaben und Finanzierungsprobleme. Durch regulierende Eingriffe des Staates wurde in der zweiten Phase mit Budgetierung des Leistungskataloges und mit Kostenkontrollen versucht, den Kostenanstieg zu steuern. Die mehr oder weniger offene Rationierung verursachte beispielsweise in den Niederlanden und Grossbritannien Versorgungsengpässe und Wartelisten für bestimmte Behandlungen sowie Qualitätsprobleme wegen fehlender Anreize. In der dritten Phase wird die Lösung dieser Probleme in marktorientierten Reformen gesehen, die auf mehr Wettbewerb setzen, um Anreize zur effizienten Nutzung von Gesundheitsleistungen zu schaffen, nicht zuletzt in der Hoffnung die Gesundheitsausgaben in den Griff zu bekommen. Zu den wichtigsten Konzepten der marktorientierten Reformen gehören die Managed- Care (MC)-Programme, die seit einigen Jahren in verschiedenen Ländern entsprechend 7

9 den jeweils gegebenen Rahmenbedingungen zur Kostenreduktion und Steuerung eingesetzt werden. Vor diesem Hintergrund ergeben sich für diese Studie die folgenden Zielsetzungen: 1. Erarbeitung eines Kriterienkatalogs zur Beurteilung eines Gesundheitssystems; 2. Bewertung der MC-Formen, wie sie in Deutschland, den Niederlanden, Schweden, Grossbritannien und den USA existieren, anhand des Kriterienkatalogs; 3. Einschätzung des Beitrags, den MC in der Schweiz zur Verbesserung der Performance des Gesundheitswesens leisten kann. Dieser Bericht ist wie folgt gegliedert: Im 3. Kapitel werden die Kriterien zur Beurteilung eines Gesundheitssystems beschrieben und begründet. Der gewählte Ansatz geht auf ein verbreitetes Konzept zur allgemeinen Bewertung von Wirtschaftssystemen zurück [vgl. z.b. Fritsch et al. (2003), S. 14 ff.] und wird in modifizierter Form auf das Gesundheitswesen übertragen. Kapitel 4 beschreibt das definitorische Grundgerüst für MC. In Kapitel 5 werden die Gesundheitswesen in Deutschland, den Niederlanden, Schweden, Grossbritannien und den USA vorgestellt sowie die MC-Elemente im jeweiligen System beschrieben. Schliesslich werden die im 3. Kapitel eingeführten Kriterien zur Bewertung der MC-Elemente angewendet. Kapitel 6 enthält eine Beschreibung des schweizerischen Gesundheitswesens und den aktuellen Stand der Reformbemühungen bezogen auf MC. Darauf aufbauend werden die erfolgsversprechenden MC-Elemente von Kapitel 5 zusammengefasst und Möglichkeiten der Übertragung auf die Schweiz geprüft, im Sinne von, was kann die Schweiz in Sachen MC vom Ausland lernen? 8

10 3 Analytischer Rahmen und Kriterien für die Beurteilung von Gesundheitssystemen 3.1 Die Vertragsbeziehungen im Gesundheitswesen als analytischer Rahmen Ein Gesundheitswesen lässt sich durch die in Abb. 1 dargestellte Dreiecksbeziehung kennzeichnen. Die teilnehmenden Akteure sind die Bürger (die mit einer bestimmten Wahrscheinlichkeit zu Patienten werden), die Krankenversicherer (bei einem öffentlichen Gesundheitsdienst übernimmt der Staat diese Rolle) sowie die Leistungserbringer (Ärzte, Spitäler, Hersteller von Hilfs- und Heilmitteln). Abb.1 : Die vertraglichen Beziehungen im Gesundheitswesen Arzt/ Leistungserbringer Zahlung Leistung Bürger/ Patient Zahlungsversprechen Leistungsversprechen Beiträge Versicherungsschutz Krankenversicherer/ Öffentl. Gesundheitsdienst Quelle: In Anlehnung an Zweifel (2005) Aus dieser Darstellung geht hervor, dass der Begriff Vertragsbeziehung in einem weiteren Sinne gemeint ist. Immerhin besteht zwischen den Politikern und ihren Wählern so etwas wie ein Vertrag: Löst ein Politiker seine Versprechen (z.b. bezüglich eines nationalen Gesundheitsdienstes) nicht ein, läuft er Gefahr wegen Nicht-Erfüllung seines Wahlauftrags sein Mandat zu verlieren. Im Mittelpunkt eines jeden Gesundheitssystems steht jedoch die Beziehung zwischen Leistungserbringer und Patient. Von den Leistungserbringern wird erwartet, dass sie ihre Fähigkeiten und Kenntnisse stets für und nie gegen die gesundheitlichen Interessen ihrer Auftraggeber einsetzen. Diese Sachwalterbeziehung wird aber nur im Idealfall sämtlichen Interessen des Patienten gerecht werden können. Allein schon deshalb, weil der Patient lieber weniger als mehr für Krankenversicherungsbeiträge und ärztliche Leistungen aufwendet, während das Einkommensinteresse des Arztes in die entgegengesetzte Richtung zielt. Dieser Konflikt erhält durch die Informationsasymmetrie zu Lasten des Patienten die besondere Problematik. Der Patient kann meist nur schwer beurteilen, ob das Behandlungsergebnis dank der Leistung des Arztes oder wegen zufälliger Einflüsse zustande gekommen ist. Es ist für ihn also sehr schwierig, eine Bezahlungsform zu finden, die den Leis- 9

11 tungserbringer zu einem hohen Einsatz motiviert. Der Arzt kann seinerseits von dieser Informationsasymmetrie Gebrauch machen und medizinisch nicht unbedingt notwendige Leistungen verschreiben, ohne mit Konsequenzen rechnen zu müssen [vgl. Finsterwald (2004), S. 51 ff.]. Hier setzt das MC-Konzept an. Es sucht die Lösung der Probleme durch die Informationsasymmetrie darin, dass die Interessen der Leistungserbringer (namentlich der Ärzte als sogenannte Gatekeeper) neu ausgerichtet werden. 3.2 Kriterien für die Beurteilung Im Folgenden soll der Kriterienkatalog zur Beurteilung eines Gesundheitssystems erarbeitet werden. Ausgangspunkt bildet die Theorie der Wirtschaftssysteme, in der fünf Kriterien unterschieden werden, um die Performance sowohl zu einem bestimmten Zeitpunkt wie auch über die Zeit hinweg beurteilen zu können [vgl. Fritsch et al. (2003), S. 14 ff.]. 1. Erstellung und Verteilung des Angebots an Waren und Dienstleistungen entsprechend den Präferenzen der Konsumenten Dieses Kriterium fordert, dass das Maß an individueller Bedürfnisbefriedigung im Rahmen der jeweiligen Faktorausstattung und der jeweiligen Einkommensverteilung maximiert wird. 2. Lenkung der Produktionsfaktoren in ihre jeweils produktivste Verwendungsmöglichkeit Gemäss dieses Kriteriums sollen die Produktionsfaktoren bei gegebenem Produktionsvolumen und gegebener Produktionstechnik so eingesetzt werden, dass die Gesamtkosten der Produktion minimiert bzw. die mit einer bestimmten Faktorausstattung erzielbare Wertschöpfung maximiert wird. Die Aufteilung der Produktionsfaktoren auf die Verwendungsmöglichkeiten wird dabei als Faktorallokation bezeichnet. 3. Anpassung an sich ändernde Rahmenbedingungen Dieses Kriterium verlangt, dass sich die Anbieter an sich durch den Wettbewerb ändernde Rahmenbedingungen (z.b. Veränderungen der Nachfragestruktur oder der Produktionstechnik) zügig anpassen. 4. Dynamische Effizienz Über die Zeit hinweg bleibt weder die Menge der verfügbaren Güter und Leistungen noch die Menge der Produktionsverfahren konstant. Dynamische Effizienz verlangt, dass der technologische Wandel, der diese Erweiterungen möglich macht, auch wirklich stattfinden kann, damit ein höheres Niveau der Bedürfnisbefriedigung erreicht wird. 10

12 5. Verteilung des Einkommens entsprechend der Marktleistung Eine leistungsgerechte Entlohnung bzw. die Verhinderung nicht-leistungsgerechter Einkommen ist erstrebenswert, da sonst die Erfüllung der anderen vier Kriterien gefährdet wird. Wenn beispielsweise die Produzenten ein Einkommen erzielen, ohne sich rasch an sich ändernde Rahmenbedingungen anzupassen (Kriterium Nummer 3), haben sie kaum einen Anreiz, dies zu tun. Die genannten Kriterien lassen sich, wie die folgenden Ausführungen zeigen, auch auf das Gesundheitssystem übertragen [vgl. Zweifel (2006)]. ad 1. Präferenzgerechte Versorgung Die Leistungen des Gesundheitswesens sind auf die Wünsche der Versicherten/ Patienten abgestimmt. Im Gesundheitswesen ergibt sich allerdings die Schwierigkeit, dass die Präferenzen für Gesundheitsleistungen stark vom Gesundheitszustand der Individuen abhängen. Ökonomisch gesprochen ist die Zahlungsbereitschaft für bestimmte Gesundheitsleistungen hoch im Falle einer entsprechenden Erkrankung und gleich Null in allen sonstigen Fällen. Risikoaverse Individuen werden gegen die Unsicherheit des Krankheitseintritts und des Ausmasses einer möglichen Erkrankung einen Versicherungsvertrag abschliessen. Sie können ihren Präferenzen über die Art der medizinischen Behandlung Ausdruck verleihen, indem sie entsprechend ausgestaltete Versicherungsverträge kaufen. Dies erfordert jedoch die Existenz unterschiedlicher Versorgungsmodelle, beispielsweise in Form von integrierten Versorgungssystemen zusätzlich zur konventionellen medizinischen Versorgung. Dieses Kriterium beinhaltet auch die Qualitätsdimension einer medizinischen Leistung. Denn die Zahlungsbereitschaft für im Vertrag eingeschlossene medizinische Leistungen der Versicherten spiegelt auch ihre Präferenz für Qualität aus ihrer Sicht wider, die allerdings mit der medizinischen nicht übereinzustimmen braucht. So haben sogenannte Marktexperimente ergeben, dass die Schweizer Versicherten mit rund 14 Prozent der durchschnittlichen Krankenversicherungsprämie kompensiert werden müssten, um die Konzentration der stationären Versorgung in grösseren Einheiten hinzunehmen. Bei Frauen ist die Kompensationsforderung sogar noch höher 1 [Zweifel et al. (2006)]. ad 2. Produktionstechnische Effizienz Dieses Kriterium fordert, dass die präferenzgerechten Leistungen zu den geringst möglichen Kosten bereit gestellt werden. Dies gilt sowohl für die Bereitstellung der medizinischen Leistungen durch die Ärzte als auch für die Versicherungsleistungen durch die Krankenversicherer. 1 Offenbar weil ihnen besonders bei einer Mutterschaft der Spitalaufenthalt im kleinen Spital vor Ort wichtiger ist als die niedrigere medizinische Behandlungsqualität. 11

13 ad 3. Anpassungsfähigkeit Das Kriterium der Anpassungsfähigkeit verlangt, dass Präferenzen und Produktionsmöglichkeiten immer wieder durch Umstellungen in der Produktion aufeinander abgestimmt werden. Einerseits ist mit Veränderungen der Präferenzen zu rechen, andererseits fordert der rasch voranschreitende technische Fortschritt im Gesundheitswesen laufend Anpassungen. Neue Versicherungsmodelle müssen auf Knappheiten reagieren und Anreize zu einer effizienten Allokation von Gesundheitsleistungen geben. Die Anpassung an Knappheiten im Gesundheitswesen wird jedoch häufig durch die fehlende Signalfunktion der Preise stark verzögert, da Tarife bis heute in den meisten Systemen erst nach langen Honorarverhandlungen angepasst werden. ad 4. Dynamische Effizienz Mit der dynamischen Effizienz sind Produkt- und Prozessinnovationen angesprochen. Produktinnovationen statten die Leistungen mit neuen Eigenschaften aus; die erhöhte Zahlungsbereitschaft der Patienten ermöglicht höhere Absatzpreise und Kosten der Leistungserstellung. Dagegen geht es bei den Prozessinnovationen darum, eine gleich bleibende Leistung zu reduzierten Kosten herzustellen. Dynamische Effizienz verlangt, dass beide Innovationsarten in einem ausgewogenen Verhältnis zueinander stehen. Im Gesundheitswesen ist diese Mischung allerdings zu Gunsten der Produktinnovation verzerrt. Verantwortlich dafür ist die Krankenversicherung in ihrer heutigen Ausgestaltung. Für den Patienten kostet das neue und das herkömmliche Behandlungsverfahren nämlich (fast) nichts. Ausserdem gibt es keine Erfahrungstarifierung, die eine überdurchschnittliche Inanspruchnahme von Leistungen durch einen höheren Beitrag im folgenden Jahr ahnden würde, etwa wie in der Autohaftpflicht-Versicherung. Die Leistungserbringer ihrerseits wissen, dass sie mit kostensenkenden Prozessinnovationen keine Patienten gewinnen können, weil jene an den Kostensenkungen gar nicht partizipieren [vgl. Zweifel (2003), S. 196]. ad 5. Leistungsgerechte Einkommensverteilung Dieses Kriterium besagt, dass es keine Einkommen geben soll, die nicht auf Leistung beruhen. Denn sonst würden im Gesundheitswesen auch jene Leistungserbringer belohnt, die sich nicht an den Präferenzen der Patienten orientieren, nicht zu einem optimalen Kosten-Nutzen-Verhältnis produzieren, es an Anpassungsfähigkeit mangeln lassen oder die falsche Mischung von Produkt- und Prozessinnovationen verfolgen. Damit gefährdet eine Einkommensverteilung, die (z.b. wegen Schutz vor Konkurrenz) nicht auf Leistung beruht (sogenannte Renten zulässt), die Erreichung der vorher genannten Kriterien [vgl. Zweifel (2005), S. 25 ff. sowie Becker und Brändle (2006), S. 3 ff.]. 12

14 Tab. 1: Die Kriterien zur Bewertung von Gesundheitssystemen Nr. Kriterium Beschreibung 1 Präferenzgerechte Versorgung 2 Produktionstechnische Effizienz Die Leistungen des Gesundheitswesens sind auf die Wünsche und Anforderungen der Versicherten/ Patienten abgestimmt. Die präferenzgerechten Leistungen werden zu den geringst möglichen Kosten bereitgestellt 3 Anpassungskapazität Die Versicherer und Leistungserbringer passen sich an veränderte Knappheiten zügig an 4 Dynamische Effizienz Es kommt zu Produkt- und Prozessinnovationen in einem ausgewogenen Verhältnis 5 Leistungsgerechte Einkommensverteilung Verteilungspolitische Eingriffe schaffen keine dauerhaften monopolistischen Renten, welche die Erfüllung von (1) bis (4) gefährden Quelle: In Anlehnung an Zweifel (2005) Diese Effizienzkriterien sollen im Länderkapitel (Kapitel 5) auf die in Kapitel 3.1 genannten Vertragsbeziehungen angewendet werden. 13

15 4 Definition von Managed Care 4.1 Managed-Care-Strukturen Für den Begriff Managed Care (MC) gibt es bislang keine allgemein akzeptierte Definition. Im Wesentlichen handelt es sich bei MC um organisatorische Innovationen mit dem Ziel, das Verhalten von Patienten und Leistungserbringern so zu steuern, dass sich die Gesundheitsausgaben bei gleicher Behandlungsqualität reduzieren lassen. Auf Seiten der Patienten kommt es zu Einschränkungen bei der Arzt- oder Spitalwahl, um den teilnehmenden Leistungserbringern ein hohes Behandlungsvolumen garantieren zu können. Die Leistungserbringer müssen ihrerseits im Interesse dieser Ziele Einschränkungen ihrer Therapiefreiheit akzeptieren. Vielfach geht damit auch eine Beteiligung am Erfolg der MC-Organisation einher, damit die Leistungserbringer einen Anreiz zur Kosteneindämmung erhalten. In der Regel bedingt dies eine Abkehr von der Einzelleistungsvergütung zu Gunsten von im voraus ausgehandelten Pauschalen [vgl. Breyer et al. (2005), S. 431 ff.]. Im weiteren Verlauf der Studie wird zwischen MC-Strukturen und MC-Prozessen unterschieden. Im Folgenden sollen zunächst die wichtigsten MC-Strukturen und darauffolgend die zum Einsatz kommenden MC-Prozesse vorgestellt werden. Der Ursprung von MC liegt in den USA, wo sie die dominierende Versicherungsform darstellt. Mehr als 70 Prozent der Bevölkerung (mit Krankenversicherungsschutz) haben eine Versicherungsform gewählt, die MC-Elemente enthält [vgl. Quinn (1998)]. Nach amerikanischen Vorbild lassen sich die folgenden MC-Strukturen unterscheiden [vgl. Lehmann (2003), S. 28 ff]. 1. Health Maintenance Organization (HMO) Die HMO ist die umfassendste Umsetzung von MC. Die MC-Organisation übernimmt die Bereitstellung und Finanzierung einer gesamten medizinischen Versorgung. Dabei haben sich folgende Formen durchgesetzt. Staff-Model: Ärzte im Angestelltenverhältnis mit fixem Salär, evtl. Erfolgsbeteiligung über ein Bonus-Malus-System; Group-Model: Ärzte sind als Partner Eigentümer einer oder mehrerer Gruppenpraxen, die mit der HMO Behandlungsverträge abschließen. Die Vergütung erfolgt meist über Capitation (pauschale Pro-Kopf-Abgeltung) oder ausgehandelte Einzelleistungsverträge. 2. Preferred Provider Organization (PPO) Die PPO stellt eine weniger restriktive Alternative zu den HMOs dar. Die PPOs bauen aus geeigneten Leistungserbringern ein Netzwerk von Ärzten, häufig auch Spitälern, Apotheken, Labors, Physiotherapeuten und weiteren Anbietern von medizinischen Ge- 14

16 sundheitsleistungen auf. Durch die Auswahl besonders effizienter Anbieter versuchen sie einen Spareffekt zu erzielen, den sie den Versicherten in Form von geringeren Prämien weitergeben. Wenn die Versicherten im Krankheitsfall Leistungserbringer ausserhalb des Netzes wählen, müssen sie i.d.r. eine erhöhte Kostenbeteiligung tragen. 3. Independent Practice Association (IPA) Bei einer IPA handelt es sich um einen Verbund von lokalen Leistungserbringern (i.d.r. Hausärzten). Wie bei der PPO müssen die Versicherten für fremde Leistungserbringer eine deutlich höhere Kostenbeteiligung übernehmen. Im Unterschied zu den PPOs fungieren die beteiligten Ärzte als Gatekeeper und bestimmen bzw. steuern den Verlauf der Behandlung. Die Honorierung erfolgt i.d.r. über Capitation. 4.2 Managed-Care-Prozesse In den MC-Strukturen kommen im Wesentlichen die folgenden MC-Prozesse zum Einsatz [vgl. Glied (2000), S. 711 ff] Auswahl und Organisation der Leistungserbringer Die Auswahl der Leistungserbringer wird auch als selektives Kontrahieren bezeichnet. Dies bedeutet, dass der Krankenversicherer nicht gezwungen ist, bei Inanspruchnahme eines beliebigen Arztes oder Spitals durch den Versicherten die Kosten zu übernehmen; er vergütet nur die Leistungen der Vertragspartner der MC-Organisation. Dadurch wird die Wahlfreiheit des Versicherten bei der Auswahl des Leistungserbringers, je nach Vertragstyp, eingeschränkt [vgl. Amelung et al. (2000), S. 57 ff]. Die MC-Organisation kann ihr Leistungsangebot durch die Auswahl der Leistungserbringer sowie die Koordination der Leistungen (auch von nachgelagerten Behandlungen wie Rehabilitation) optimieren Alternative Vergütungsformen In der traditionellen Versicherungsform ist die Verantwortung für das medizinische und für das ökonomische Ergebnis der Gesundheitsversorgung getrennt. Die Leistungserbringer müssen keine ökonomische Verantwortung übernehmen; sie interessiert deshalb nur die Qualität der erbrachten Leistung. Die herkömmliche Einzelleistungsvergütung schafft sogar Anreize für Leistungen, die nicht zwingend notwendig sind und sogar gesundheitsschädigend sein können [vgl. Breyer et al. (2005), S. 331 ff]. Demgegenüber sind die Versicherer an einem günstigen Leistungs-Kosten-Verhältnis interessiert, zumindest falls sie durch den Wettbewerb an die Präferenzen ihrer Kunden gebunden sind. Doch das Interesse der Politiker an niedrigen Gesundheitsausgaben veranlasst sie, der Kostenseite dieses Verhältnisses mehr Bedeutung beizumessen. Um interne Interessenkonflikte zu vermeiden führen MC-Organisationen medizinische und ökonomische Verantwortung 15

17 zusammen. Dabei wird die Vergütung zum Steuerungsinstrument [vgl. Lehmann (2003), S. 33 ff]. Im Wesentlichen werden dabei die folgenden Vergütungsformen unterschieden. Gehalt: Die Leistungserbringer erhalten für ihre erbrachten Leistungen ein festes Gehalt. Kopfpauschale (Capitation): Die Leistungserbringer erhalten für jeden behandelten Versicherten eine vorab festgelegte Pauschale, aus der grundsätzlich alle erbrachten Leistungen zu finanzieren sind. 2 Fallpauschale (meist auf sogenannten DRGs 3 basierend): Die Leistungserbringer (Spitäler, Ärzte eher selten) erhalten für jeden behandelten Fall eine Pauschale. Die Fallpauschale ist nach dem vorhersehbaren Aufwand differenziert, also beispielsweise nach Diagnosen, Alter, Krankheitsschwere oder Risikofaktoren [vgl. Amelung et al. (2000), S. 75] Prozesse zur Qualitätssicherung und Kostenkontrolle 1. Gatekeeping Gatekeeping geht davon aus, dass jede Behandlungsepisode (mit Ausnahme von Notfällen) mit einem Besuch bei einem Allgemeinarzt beginnen soll. Die Entscheidung, ob die notwendigen Leistungen vom Allgemeinarzt selbst erbracht oder ein Facharzt konsultiert werden soll bzw. ein Spitalaufenthalt notwendig ist, liegt beim Gatekeeper (vgl. dazu auch das Hausarztmodell). Der Gatekeeper soll einen koordinierten und sektorübergreifenden Behandlungsablauf sicherstellen (ähnlich den Aufgaben eines Disease Managers). Dadurch sollen unnötige und u.u. teure fachärztliche und/oder stationäre Leistungen vermieden werden. Es lassen sich zwei Arten der Vergütung unterscheiden: Der klassische Gatekeeper übernimmt nur Schleusenwärter-Funktionen und wird nach Einzelleistung vergütet. Dagegen trägt der capitated Gatekeeper noch einen Teil des finanziellen Risikos mit, weil die Kosten der Behandlung die Kopfpauschale übersteigen können [vgl. Amelung et al. (2000), S. 99 ff]. 2. Disease Management Unter Disease Management wird die Identifikation von Risikopatienten mit dem gleichen Krankheitsbild sowie die gezielte Behandlung dieser Patienten (i.d.r. unter Anwendung von Behandlungsrichtlinien, Guidelines) verstanden. Beispiele sind Krankheitsbilder wie Diabetes und Asthma, bei denen bei falscher Behandlung und mangelnder Koordination der Therapie gravierende Konsequenzen für die Patienten mit oft hohen Folgekosten drohen. Da solche Krankheiten häufig eine Behandlungskette auslösen, zielt Disease 2 Ggf. auch verschriebene nicht selbst ausgeführte Leistungen. 3 Die Diagnosis Related Groups wurden erstmals in den USA eingeführt und bezeichnen ein ökonomischmedizinisches Klassifikationssystem nach dem Patienten anhand ihrer Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen eingeteilt werden. 16

18 Management darauf ab, an den Schnittstellen der Kette den Informationsfluss zwischen den beteiligten Leistungserbringern zu verbessern und unter Vorgabe von Behandlungsrichtlinien Fehlbehandlungen zu vermeiden. In den USA sind Pharmaunternehmen oft federführend bei der Initiierung und Erarbeitung von Disease-Management-Programmen, da die Medikation meist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung ist [vgl. Seitz und Fritz (2005), S.52 ff.]. 3. Guidelines Ziel dieses Konzepts ist eine Standardisierung der medizinischen Leistungserstellung. Fallweise Entscheidungen sollen durch generelle Entscheidungs- bzw. Massnahmenvorgaben ersetzt werden. Sowohl im Disease Management als auch im Case Management (s.u.) spielen solche Behandlungsrichtlinien eine wichtige Rolle. Die Behandlungsrichtlinien können durch den regelmässigen Austausch von Erfahrungen und Behandlungsprotokollen der teilnehmenden Ärzte erstellt werden. Ausserdem lassen sich aus der Evidence Based Medicine Standards für die Behandlung herleiten [vgl. Lehmann (2003), S. 38 ff. und Amelung et al. (2000), S. 106]. 4. Formularies Die sogenannten Formularies sind Vorgaben der MC-Organisation an die Leistungserbringer in Form von Positiv- und Negativlisten, welche die erstattungsfähigen Medikamente definieren. Positivlisten schreiben explizit vor, welche Medikamente im Erkrankungsfall einzusetzen sind und von der Krankenversicherung erstattet werden. Negativlisten schliessen unwirksame oder unwirtschaftliche Medikamente explizit von der Erstattung durch die Krankenversicherung aus. Oft werden die Positivlisten von spezialisierten Unternehmen entwickelt, die auch den Einkauf der Medikamente abwickeln, den sogenannten Pharmaceutical Benefit Management Organization (PBMOs). Sie wurden ursprünglich als Einkaufsgenossenschaften der MC-Organisationen gegründet. Ihre Vorteile liegen in zwei Bereichen: Skalenerträge: Wenn eine PBMO die erste Liste erstellt hat, kann sie weitere Listen zu geringeren Kosten erstellen; Bündelung der Einkäufe: Eine PBMO kann die Medikamente im Auftrag mehrerer Krankenversicherer einkaufen oder die Zahl der Lieferanten eines einzelnen Krankenversicherers reduzieren. Beides führt zu höheren Bestellmengen, was in aller Regel mit niedrigeren Einkaufspreisen honoriert wird. 17

19 In den 1990er Jahren wurden viele dieser Unternehmen von Pharmaunternehmen aufgekauft, um den direkten Zugang zu den Absatzmärkten nicht zu verlieren. Dieser Trend hat sich in den letzten Jahren wieder umgekehrt [vgl. Schweitzer (2007), S. 95] Case Management Im Unterschied zum Disease Management konzentriert sich Case Management nicht auf bestimmte Krankheitsbilder, sondern auf kostenintensive Behandlungsfälle. Im Case Management übernimmt eine spezielle Instanz die Betreuung und Steuerung der einzelnen Fälle. Sie begleitet diese durch die Behandlungskette und versucht dabei, das Leistungs-Kosten-Verhältnis zu optimieren. In der Praxis sind Case Management und Disease Management nicht immer eindeutig zu unterscheiden, weil sich auch der Case Manager häufig als Verwalter und Koordinator eines Patienten bestimmter krankheitsspezifischer Leitlinien des Disease Managements bedient [vgl. Amelung et al. (2000), S. 139]. 6. Utilization Review und Management Auf der Basis individueller Fallbetrachtung wird beim Utilization Review die Angemessenheit der medizinischen Leistungen beurteilt. Die Leistungserbringer müssen durchgeführte oder geplante Leistungen externen Begutachtern offen legen, was ihre Diagnoseund Therapiefreiheit einschränkt [vgl. Amelung et al. (2000), S. 139]. 7. Qualitätsmanagement Aufgabe des Qualitätsmanagement ist es Anreizsysteme und Organisationsmodelle zu entwickeln, die auf eine Sicherung und Steigerung von Qualität ausgerichtet sind. Alle modernen Ansätze des Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen enthalten die folgenden Elemente [vgl. Amelung et al. (2000), S. 146]: Die Definition von Qualität sowie Bestimmung der Methoden zur Messung von Qualität; Die Erfassung der Erwartungen der Versicherten/ Patienten und ihre Berücksichtigung bei der Leistungserstellung (Kundenorientierung); Techniken und Methoden zur Motivierung der Mitarbeiter, die Qualität kontinuierlich zu verbessern und sich mit den Unternehmenszielen zu identifizieren (Mitarbeiterorientierung); Techniken und Methoden der Prozesskontrolle bei der Erstellung von Gesundheitsleistungen (Qualitätssicherung). 4 In der Zeit in der Medco (eine PBMO) im Besitz von Merck lag änderten sich deren Positivlisten stark zu Gunsten von Merck Medikamenten. Nicht zuletzt aufgrund von Rechtsklagen, die Medco beschuldigten Merck Medikamente zum Nachteil der Patienten auf die Positivliste gesetzt zu haben, gab Merck seine Beteiligungen an Medco wieder auf [vgl. Schweitzer (2007), S. 95]. 18

20 Das vom amerikanischen National Committe for Quality Assurance (NCQA) erstellte Informationssystem HEDIS (Health Plan Employer Data and Information Set) stellt eine Form des Qualitätsmanagements dar. Es stellt vergleichbare Indikatoren zur Beurteilung der Qualität von MC-Organisationen bereit und erhöht so die Transparenz im Gesundheitswesen. Zu den erhobenen Indikatoren gehören die Effektivität der Versorgung, die Kosten der Versorgung, der Zugang zu Versorgungsleistungen und die Zufriedenheit mit den Leistungserbringern [für eine ausführliche Darstellung vgl. NCQA (2007)]. 19

21 5 Bewertungsmatrix für die einzelnen Managed-Care-Formen In diesem Kapitel werden die MC-Formen wie sie in Deutschland, den Niederlanden, Schweden, Grossbritannien und den USA existieren, anhand der fünf Kriterien aus Kapitel 3.2 bewertet. Tabelle A2 im Anhang fasst die wichtigsten Eckdaten dieser Länder zusammen. Aus ihr geht hervor, dass (abgesehen von der Bevölkerungsgrösse) speziell Deutschland und die Niederlande ähnlich sind, was einen Vergleich erleichtert. Zur Bewertung der MC-Formen sind zunächst die gesetzlichen Rahmenbedingungen zu analysieren. Dazu werden in einem ersten Schritt das Gesundheitswesen der zu untersuchenden Länder vorgestellt. Die Abbildungen A1 bis A6 sollen dabei für ein besseres Verständnis der jeweiligen Systeme sorgen. 5.1 Der Beitrag von Managed Care zur Performance des Gesundheitswesens: Deutschland Das Gesundheitswesen in Deutschland (vgl. Abbildung A1) ist durch ein gegliedertes Versicherungssystem charakterisiert. Neben den Trägern der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) existieren noch Träger der Privaten Krankenversicherung (PKV). Während die GKV umlagefinanziert ist, handelt es sich bei der PKV um kapitalfinanzierte Unternehmen, die i.d.r. gewinnorientiert sind. Auch die im Februar 2007 verabschiedete Gesundheitsreform ändert an dieser Grundstruktur nichts. Im Folgenden wird das deutsche Gesundheitswesen anhand der drei grundlegenden Vertragsbeziehungen und unter Einbeziehung der neuen Elemente aus der Gesundheitsreform 2007 beschrieben Die drei Vertragsbeziehungen des deutschen Gesundheitswesens A) GKV - Versicherter/ Patient In Deutschland gibt es keine umfassende Pflichtversicherung wie in der Schweiz. Ab einem Bruttojahreseinkommen von aktuell Euro ( CHF) haben die Bürger die Möglichkeit, aus der GKV auszutreten und einen Vertrag mit einem Unternehmen der PKV abzuschliessen. 5 Da mehr als 90 Prozent der Bevölkerung in der GKV versichert ist 6, beschränkt sich die weitere Darstellung auf die GKV. Die in der GKV versicherten Bürger können unter mehr als 200 gesetzlichen Krankenkassen frei auswählen. Die Finanzierung erfolgt bislang über einkommensabhängige Beiträge (12 bis 15,5 Prozent des Bruttoeinkommens), wobei die Hälfte des Beitrags vom Arbeitgeber einbezahlt wird. In der Gesundheitsreform 2007 wurde vereinbart, dass die Beiträge von Arbeitgeber und Arbeitnehmer ab 2009 nicht mehr direkt an die Krankenkassen, sondern (nach 5 Allerdings sieht die aktuelle Gesundheitsreform ab dem Jahr 2009 eine Pflichtversicherung, auch für Patienten deren Einkommen über der Pflichtversicherungsgrenze liegt, vor [vgl. BMG (2007)]. 6 In der GKV waren bislang die Kinder automatisch mitversichert. Mit der Gesundheitsreform werden die Kinder nun über Steuern finanziert. 20

22 niederländischem Vorbild vor der Reform 2006, vgl. Kapitel 5.2) in einen zentralen Fonds einbezahlt werden. 7 Aus diesem Gesundheitsfonds erhalten die Krankenkassen dann Zahlungen, abgestuft nach Zahl und Risikofaktoren ihrer Mitglieder. Reichen diese Zahlungen nicht aus, haben sie das Recht zusätzlich einkommensunabhängige Prämien zu erheben. Die Höhe dieser Zusatzprämie darf aber 1 Prozent des Bruttoeinkommens nicht übersteigen. Die Krankenkassen sind auch weiterhin verpflichtet, jeden Bürger zu gleichen Konditionen zu versichern [vgl. FAZ (2007)]. In der GKV haben die Versicherten i.d.r. keinerlei Einsicht in die Rechnungsstellung (Sachleistungsprinzip). Die Arztrechnung wird direkt an die Krankenkasse eingereicht und von ihr beglichen. 8 Der grösste Teil der angebotenen Leistungen der GKV ist als Regelleistung gesetzlich festgelegt [vgl. Steininger-Niederleitner (2003)]. B) GKV - Leistungserbringer Es kann nur Vertragsarzt der GKV werden, wer durch die regional zuständige Kassenärztliche Vereinigung zugelassen wurde. 9 Die Krankenkassen unterstehen einem Kontrahierungszwang gegenüber den zugelassenen Ärzten. Die Abrechnung im ambulanten Bereich erfolgt nicht zwischen Arzt und Krankenkasse, sondern zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Krankenkassen. Die beiden Vertragspartner legen die Gesamtvergütung für alle ärztlichen Leistungen auf Bezirksebene fest. Die Höhe der Gesamtvergütung ist gesetzlich auf die Steigerung des Arbeitseinkommens beschränkt. Der Punktwert gemäss dem Einheitlichen Bewertungsmassstab (EBM) ergibt sich erst nachträglich, wenn die Gesamtvergütung durch die Anzahl der erbrachten Punkte (Leistungen) dividiert wird [vgl. Breyer et al. (2005), S. 420]. Im stationären Bereich werden zwischen Krankenkassenverbänden und dem jeweiligen Spitalträger (i.d.r. die Landeskrankenhausgesellschaft) Verträge über diagnosebezogene Fallpauschalen und Sonderentgelte sowie ein Gesamtbudget geschlossen. Auf diesen Grundlagen rechnen die Spitäler mit der Krankenkasse des jeweiligen Patienten ab und erhalten dafür direkt die Vergütung [vgl. Steininger-Niederleitner (2003) und Breyer et al. (2005), S. 422]. C) Leistungserbringer - Versicherter/ Patient Im ambulanten Bereich ist der Patient in der Arztwahl nicht eingeschränkt. Der Zugang zum stationären Bereich ist nur durch ärztliche Überweisung möglich, Notfälle ausgenommen. In der GKV gibt es kaum Kostenbeteiligungen für ambulante 10 und stationäre 7 Der Fonds erhält zudem jährlich wachsende Steuerzuschüsse bis max. 14 Mrd. Euro im Jahr Dabei wird die Arztrechnung nicht in Geldeinheiten sondern in Punktwerten ausgewiesen (siehe Beziehung GKV-Leistungserbringer). 9 Soziales Gesetzbuch (SGB) V Ausgenommen ist der Zahnersatz, bei dem 50 Prozent der Kosten durch den Patienten zu bezahlen sind. 21

23 Leistungen sowie Arzneimittel [vgl. Steinigner-Niederleitner (2003)]. 11 Grundsätzlich unterliegen die Ärzte keinen Weisungen, d.h. sie können die Behandlung ihrer Patienten unter Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots selbst bestimmen. Das Gesetz verlangt jedoch, dass nur die medizinischen Leistungen verschrieben werden, die auch zweckmässig und wirtschaftlich sind. Was aber unter wirtschaftlich zu verstehen ist, wird nicht weiter definiert und liegt somit im Ermessen der Ärzte [vgl. Henke et al. (2004)] Gesetzliche Rahmenbedingungen und Verbreitung von Managed Care Erste Impulse zur Erhöhung der Effizienz durch MC gab das 2. GKV- Neuordnungsgesetz 1997 mit der Möglichkeit befristeter Modellvorhaben [für eine Evaluierung der damaligen Situation vgl. Zweifel (1998), S. 1 ff.]. Das Gesundheitsreformgesetz 2000 schuf die rechtlichen Rahmenbedingungen für die dauerhafte Umsetzung von MC-Konzepten in Form der sektorübergreifenden integrierten Versorgung. Allerdings wurden die komplizierten Regelungen zur integrierten Versorgung erst mit dem GKV-Modernisierungsgesetz 2004 in eine praktikable Form gebracht. Neben einer einprozentigen Anschubfinanzierung 12 für integrierte Versorgungsmodelle wurden die gesetzlichen Rahmenbedingungen für medizinische Versorgungszentren und Hausarztmodelle vereinfacht bzw. weiter konkretisiert. Darüber hinaus kam es zu Vereinbarungen über die Teilöffnung der Spitäler, so dass ambulante Leistungen auch in Spitälern erbracht werden können [vgl. Steinigner-Niederleitner (2003), S. 115 und Wiechmann (2003), S. 83 ff.]. Die Reformen sind im Anhang tabellarisch zusammengefasst. Im Zusammenhang von MC spricht man in Deutschland häufig auch von integrierter Versorgung, da die entsprechenden Verträge den Einsatz von MC-Konzepten regeln. Dabei wird unter integrierter Versorgung die Schaffung von Versorgungsstrukturen verstanden, welche die bisher strikte Aufgabenteilung zwischen dem ambulanten und stationären Bereich überwinden. Dadurch sollen bisher kaum mögliche Synergieeffekte der unterschiedlichen Sektoren genutzt werden [vgl. Fritz und Seitz (2005), S.57 und Wiechmann (2003)]. In der integrierten Versorgung können die Krankenkassen die Kassenärztlichen Vereinigungen umgehen und direkt mit den Ärzten und Spitälern Verträge abschliessen. Allerdings ist das selektive Kontrahieren auf Ärztegemeinschaften und Managementgesellschaften beschränkt. Ausserdem werden in der integrierten Versorgung neue Regelungen für die Vergütung ärztlicher Leistungen getroffen, wie die Übernahme der Budgetverantwortung durch die beteiligten Leistungserbringer, die auf diese 11 Bei Konsultation eines Arztes im ambulanten Bereich ist pro Quartal eine Praxisgebühr in Höhe von 10 Euro fällig. Im stationären Bereich ist eine Tagespauschale in Höhe von 9 Euro zu bezahlen, jedoch höchstens während 14 Tage. Die Zuzahlung bei den Arzneimitteln beträgt 10 Prozent des gesetzlich festgelegten Referenzpreises, jedoch max. 10 Euro. 12 Die Krankenkassen dürfen 1 Prozent der Gesamtvergütung der Kassenärztlichen Vereinigungen einbehalten, wenn sie integrierte Versorgungsmodelle anbieten. 22

24 Weise auch in die finanzielle Verantwortung genommen werden können. Die Teilnahme der Versicherten an Modellen der integrierten Versorgung ist freiwillig. Sie verzichten für mindestens ein Jahr auf die freie Arztwahl. Die erzielten Einsparungen können die Krankenkassen an die Versicherten und/oder an die beteiligten Leistungserbringer weitergeben [vgl. Wiechmann (2003), S. 90 ff. und BMG (2006)]. Bislang wurden integrierte Versorgungsverträge abgeschlossen [BQS (2007)]. Hausarztmodell In Deutschland bildet das Hausarztmodell die häufigste Ausprägung der integrierten Versorgung. Die Krankenkassen schliessen mit besonders qualifizierten Hausärzten Verträge ab. Die Versicherten nehmen auf freiwilliger Basis daran teil. Sie verpflichten sich für mindestens ein Jahr, immer zuerst stets ihren Hausarzt aufzusuchen, der sie durch alle Behandlungsprozesse begleitet und pro eingeschriebenen Patienten eine einmalige Fangprämie von 15 Euro erhält. Die Krankenkassen können ihren Versicherten, als Anreiz zur Teilnahme, eine Beitragsreduktion gewähren oder die Praxisgebühr (aktuell 10 Euro) erlassen. Da erste Untersuchungen gezeigt haben, dass fast keine Ersparnisse erzielt werden können (v.a. ungünstige Risiken entscheiden sich für ein Hausarztmodell; zudem fehlen Anreize zu Verhaltensänderungen) und die Einführung mit hohen Kosten verbunden ist (die BARMER rechnet mit Kosten in Höhe von 50 bis 60 Millionen Euro), weigern sich viele Krankenkassen, das Hausarztmodell einzuführen [vgl. Prognos AG (2005) und Ohlinger (2007)]. Sie werden deshalb in der neuen Gesundheitsreform verpflichtet, ihren Versicherten ein Hausarztmodell anzubieten. Von den etwa 24 Millionen Versicherten, die an einem Hausarztmodell teilnehmen können, haben sich bis jetzt etwa 20 Prozent dafür entschieden [BMG (2007) und Wiechmann (2003), S. 116 sowie Seitz und Fritz (2005)]. Medizinische Versorgungszentren Eine weitere Ausprägung der integrierten Versorgung sind die medizinischen Versorgungszentren (MVZ), in denen eine facharztübergreifende und intersektorale Zusammenarbeit organisiert wird. Im Prinzip handelt es sich bei einem MVZ um eine Health Maintenance Organization, jedoch ohne die Zusammenführung der medizinischen und ökonomischen Verantwortung [vgl. BMG (2007)]. Im Unterschied zur ambulanten Behandlung im Spital sind die MVZ in die Bedarfsplanung der Kassenärztlichen Vereinigungen einbezogen und werden über das ambulante Budget finanziert. Gegenüber ambulanten Gemeinschaftspraxen unterscheiden sich MVZ durch die Verpflichtung zur disziplinübergreifenden Versorgung. Derzeit (2006) gibt es 562 medizinische Versorgungszentren [vgl. Kassenärztliche Bundesvereinigung (2007) und BMG (2007) sowie Seitz und Fritz (2005)]. 23